Лечението на рака на простатата е сложен и комплексен процес, който изисква много внимателна и прецизна преценка на състоянието на конкретния пациент. Независимо от метода, преди да се започне каквото и да е лечение е препоръчително, дори задължително, пълното изясняване на стадия на заболяването, което изисква да се направят всички нужни за целта изследвания – простатна биопсия, KAT, костна сцинтиграфия и др., защото диагнозата рак на простатата, не винаги означава лечение и още по-малко операция.
Важно е да отбележим, че рака на простатата има бавно развитие – средното време на удвояване на туморната маса е от 2 до 4 години. Провеждани са проучвания, които показват, че 10-годишната преживяемост при пациенти с нисък Gleason Score е 87% [1], “лекувани” само с активно наблюдение. Това ни дава основание в редки случаи, при избрани пациенти да предложим изчаквателно поведение или т.нар. активно наблюдение. Най-често това са млади пациенти, в много ранен стадий, които се страхуват от евентуалните усложнения на радикалното лечение и при които то може да се отложи до появата на повишена туморна активност (повишаване на PSA, задълбочаване на хистологичната картина – Gleason Score).
Лечението на рака на простатата може да бъде хирурично, лъчелечение или хормонално. Много често се налага комбиниране използване на методите.
От друга страна, целта на лечението може да бъде радикално, т.е. тотално премахване на простатата или палиативно т.е. цели да очраничи развитието на процеса, но без да го премахва. Показанията за радикално или палиативно лечение са много актуален и много спорен проблем на съвременната урология, тъй като все още няма единно становище по въпроса за избора на лечение – радикално или палиативно. Както и в други подобни статии в urology.bg, отнасящи се до лечението на даден проблем ние ще се придържаме към препоръките на ЕAU.
Преди да се спрем на отделните методи искаме да споменем няколко т.нар. “постулата”, отнасящи се за лечението рака на простатата:
-Доказването на костни или лимфни метастази е много лош прогностичен признак и подлага на съмнение опитите за радикално лечение.
-Не може да се обсъжда каквото и да е лечение, без налична патолого-анатомична диагноза, т.е. хистология, доказваща рак.
-Радикално излекуване може да се постигне само с радикална простатектомия или лъчетерапия.
-Не се препоръчва радикално лечение на пациенти в стадий Т4 и/или N1 и/или M1. Имайки предвид бавното развитие на рака на простатата (време за удвояване от 2-4 години), радикално хирургично лечение се препоръчва само на пациенти имащи предполагаема преживяемост поне 10 години. (Не е удачно да се оперира пациент на 90 години с прекарани 2 инфаркта.)
След премахване на простатната жлеза, поради липса на простатна тъкан, PSA (простатно специфичен антиген) при пациента спада до 0 или стоиности близки до нея и трябва да остане така, ако няма рецидив на заболяването или развитие на метастази. Редовното следене на PSA е основен метод за контрол и всяко негово покачване при пациент след радикална простатектомия тряба да е сигнал за рецидив.
Поради значителния обем информация, касаеща лечението на рака на простатата, ще разделим темата на 3 статии, отнасящи се до всеки един от методите.
Хирургичното лечение на рака на простатата е т.нар. радикална простатектомия. При нея се премахва, както цялата простата (между пикочния мехур и уретрата), така и семенните мехурчета, като се отстраняват и съответните лимфни възли.
За пълнота на статията, ще представим съвсем схематично етапите на операцията:
Операцията започва с отстраняване на простатата, която се отделя от напред от уретрата, а назад от пикочния мехур.
След това се прави анастомоза (връзка) между остатъка от уретрата и пикочния мехур, за да се възстанови континуитета на пикочните пътища.
Важно е да се направи всичко възможно, за да се съхранят уретралния сфинктер и всички нервни структури, за да се запази континенцията (възможността за “стискане”, задържане на урината) при пациента.
Показанията за радикална простатектомия според Европейската Асоциация по Урология (ЕАU) са :
- Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години.
- Стадии на заболяването не по-висок от Т2 N0 M0, Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (т.е. без наличие на метастази и експанзия на процеса извън простатната капсула).
-Опционално:
-при пациенти в стадий Т1а и очаквана преживяемост поне 15 години или Gleason Score 7
-при пациенти в стадий Т3а и Gleason Score<8 и PSA>20 ng/ml., но оперативното лечение в този стадии е понягога обезкуражително, поради повишен риск от позитивни оперативни гранци, лимфни и далечни метастази.[2,3]
При пациенти с локализиран карцином, радикалната простатектомия е метода на избор. Проведени проучвания, показват следните резултати [4]:
-10-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 75 %
-5-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 84 %
Разбира се радикалната простатектомия, както всяка друга оперативна интервенция има своите усложнения, които понякога са особено мъчителни за пациентите. Ще цитираме честотата на някои от тях, според данни на EAU:
-Импотенция – от 29 до 100 %
-Лека инконтиненция (невъзможност за задържане на урината) – от 4 до 50 %.
-Тежка (пълна) инконтиненция – от 0 до 15 %<
-Уринарна фистула – от 0 – 15 %
-Пери-оперативна смъртност – от 0 до 2 %
Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод. При лапароскопията през 3-5 дупки по около 0.5-1 см., със специални инструменти, снабдени с камера се прави абсолютно същото както при класическата операция. По отношение на радикалната простатектомия в Европа и САЩ това е мотода на избор. Той предлага няколко предимства пред класическата операция, както чисто хирургични – директен достъп върху жлезата, много по-добра видимост – увеличаваща оптична система и отличен контрол на всички нервни и съдови структури.
От друга страна, поради липса на разрез, значително се съкращава следоперативния болничен престой, значително намаляване на болковия синдром и най-важното намаляване на броя на усложненията.
Този метод непрекъснато се доразвива, като най-модерните лапароскопски системи, са снабдени с оптични системи и камери, които предоставят на оператора HD образ на oперативното поле, с много повече подробности отколкото директното наблюдение. Представяме ви снимки от ендоскопския образ, получен със системата IMAGE 1 HD®, на фирмата Karl-Storz, на които ясно личи прекрасния образ, които предоставят:
През последните години се разработи, разви и въведе, особено в САЩ, т. нар. Робото-асистирана простатектомия, при която лапароскопските инструменти представляват робот, който оператора командва от разстояние използвайки специална контролна конзола. Най-разпространената е системата da Vinci® Surgical System, на фирмата Intuituve Surgical®, САЩ.
Основното преимущество на робота пред класическата лапароскопия е в използваните инструменти, които позволяват абсолютна свобода на движение по-добра дори отколкото ръката на хирурга при отворената операция.
Робото-асистираната радикална простатектомия обединява в себе си най-доброто от “отворената” техника и лапароскопията – увеличен и подобрен образ, директен достъп до простатата, инструменти позволяващи свобода на движение по-добра от ръката на хирурга. Като следствие от всичко това се постига подобряване на резултатите както по отношение радикалност, така и по отношение на усложненията, като болничния престой се съкращава средно до 1-2 дни!
За съжаление, тази апаратура е изключително скъпа – както за закупуване – цена около 2 милиона долара, така и за поддръжка, която могат да си позволят само най-големите центрове в САЩ и Европа. В България от 1 година е инсталирана Da Vinci® система, в УМБАЛ “Д-р Георги Странски” гр. Плевен, но все още се използва основно в областта на гинекологията.
Допълнителна информация за рака на простатата.
e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg
Рекламно съобщение
Баща ми е на 77г.От три години ходиме по уролози два пъти годишна.Всяка година изследвания,вкл.биопсии и всички поставят диягноза хиперплазия,а то е било рак.Едва пред три месеца,когато започнаха болки в краката и не възможност да ходи се разбра ,че ракът е напреднал с метастази в костите.Късно е за операция.Човека загуби тегло,начина си на живот,не може да стане от леглото.Все още поне се храни.Лекарите го подлагат на хормонално и лъче терапия,но всяко ходене на процедури е мъчение,да не говорим за организацията в онкодиспансера.човека не може да седи,а тръбва да чака изследвания на кръвта 4 часа,след това кардиограма и ехограф,съпроводени с пренасянето му почни на ръце,за да му влеят система за 5 мин.Къде се продава това лекарство зомета,да го купя и да се спре с това унижение и мъчение.Егати здравната система.Ако си плащахме ,сигурно щяха да ни чакат с количка пред болницата и да го настанят на легло за вливанията.Бог да ни пази от лекари и здравна каса.
Здравейте Люси Василева,
Проблемите в българското здравеопазване са много и смятам, че имате пълно право да се оплаквате, но мисля че не сте избрала подходящото място. Повярвайте ми, напълно разбирам защо сте недоволна от системата, здравната каса, ние лекарите също, но за съжаление докато се оплаквате в сайтове и форуми, нищо няма да се промени. А след като смятате, че “бог трябва да ви пази” и от българските лекари, в това число и от мен, просто няма как да ви отговоря каквото и да било друго, освен да търсите отговори на въпросите си някъде другаде, защото когато искате нещо, за което в никакъв случай не съм ви длъжен, би трябвало да спазите поне малко благоприличие и да се въздържите да не ме обиждате.
Уважаеми д-р Василев,
7 месеца след простатектомия все още съм с инконтиненция когато ходя. Когато лежа и ли седя нямам проблем и задържам урината. Правя упражненията Кегел, но без ефект. Изглежда не са запазени нервите по време на операцията. Мога ли да ползвам някакви лекарства за задържане на урината? Очаквам с нетърпение компетентния Ви отговор.
Здравейте Ivan Stefanov,
За съжаление много е вероятно да се е случило точно това усложнение – прекъсната или травмирана инервация на сфинктера, тъй като ако не беше така то до сега щяхте да имате значително подобрение в задържането, което е компрометирано при почти всички пациенти първият месец след операцията. Проблема е, че няма лекарства, които да възстановят вече прекъснат нерв. Възможно е с прием на антимускаринови препарати, които намаляват контрактилитета на пикочния мехур да се постигне известно облекчение, но то ще е много слабо или липсващо. Другата алтернатива е изкуствен сфинктер, но цената им е доста висока (няколко хиляди лева – честно казано нямам точна информация) и съответно в България нямаме голям опит с тях, тъй като пациентите, които могат да си го позволят го правят в чужбина.
Успех!
Имам карцином на простатата, умерено диферинциран и е в начална фаза на развитие.PSA е 7.4.Препоръчаха ми радикална простатектомия.Къде мога да направя лапароскопска операция и на каква цена.
Здравейте Пламен Славчев,
На този етап рутинно и успешни лапароскопски операции за рак на простата се извършват от Д-р Щолценбург (Германия) в частната Hill Clinic в София. За цената, ще трябва да се обернете към тях, но до колкото съм запознат варира около 20000 лв.
Успех!