Рак на пикочния мехур – обща част

Ракът на пикочния мехур е едно от най-често срещаните малигнени заболявания в индустриално развитите страни (заема четвърто място след ракът на простатата, белите дробове и дебелото черво), и представлява приблизително 5-10% от всички ракови заболявания в Европa, САЩ. Заболеваемостта от рак на пикочния мехур нараства с възрастта и е почти 3-4 пъти по-чест при мъжете от жените. Пикът на заболяването е около 60-65 години, но през последното деситилетие се забелязва “подмладяване” и нерядко се срещат и значително по-млади пациенти.
В България според Националния онкологичен институт, за 2007 година има 1284 заболели и 464 починали от карцином на пикочния мехур, но смятаме, че тези данни са значително занижени поради липса на адекватна статистика през последните години в българското здравоопазване.

Ракът на пикочния мехур в 96 % от случаите произхожда от клетките на т.нар. преходно-клетъчен епител, който покрива отвътре стената на пикочния мехур. От тук произлиза и името им – преходноклетъчен карцином. Съществуват и други видове тумори на пикочния мехур, но тъй като те са много по-редки, в тази статия ще се спрем само на преходноклетъчния карцином.
Както и при другите видове рак, така и тук, раковите клетки могат да се различават в по-малка или в по-голяма степен от нормалните (т.нар. Grading), от което зависи прогнозата на заболяването. Колкото клетките са по-различни от нормалните, т.е. по-малко диференцирани, толкова прогнозата е по-лоша. През 2004 г. Световнат Здравна Организация и ISUP (International Society of Urological Pathology) препоръчва следната Grading красификация – степен на малигненост:
-Уротелна папилома
-Папиларна утотелна неоплазия с нисък малигнен потенциал (Вискодиференциран папиларен карцином) – по-добра прогноза
-Умеренодиференциран папиларен карином
-Нискодиференциран папиларен карцином – по-лоша прогноза

Както вече споменахме, туморите на пикочния мехур, произлизат от плоскоклетъчния епителен слой покриващ отвътре мехурната стена. С напредване на заболяването, те растат както навътре, към кухината на мехура, така и проникват и все по-дълбоко в стената му. Макроскопски, туморите на пикочния мехур варират много – от плоски и на широка основа, до ясно видими папиларни израстъци, които приличат на цветно зеле. Понякога стават толкова големи, че могат да изпълнят цялата кухина на мехура. С напредване на заболяването, освен хистологичния вариянт Grading, който споменахме по-горе, също голямо значение за преживяемостта има и дълбочината на раковата инвазията в мехурната стена – т. нар. Staging – стадиране. И при туморите на пикочния мехур е възприета през 2002 година TNM (Tumor Node Metastasis) – класификация. Представяме ви съкратен вариянт:

T – Първичен тумор
TX Не се открива първичен тумор
T0 Няма доказателство за първичен тумор
Ta Неинвазивен папиларен карцином
Tis Carcinoma in situ: ‘плосък тумор’ (CIS)
T1 Туморът прониква в субепителиалната съединителна тъкан
T2 Туморът прониква в мускулната тъкан на п. мехур
T3 Туморът прониква в около пикочно-мехурните тъкани:
T4 Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова, коремна стени
N – Лимфни възли
N0 Няма регионални лимфни метатстази
N1 Метастаза в единичен лимфен възел до 2 cm в най-големия си размер
N2 Метастаза в единичен лимфен възел по-голяма от 2 cm , но не по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
N3 Метастаза в лимфен възел по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
M – Далечни метастази
M0 Няма далечни метастази
M1 Далечни метастази

В тази класификация, особено внимание трябва да се обърне на Carcinoma in Situ – CIS. Това е плосък, непапиларен тумор, които засяга само най-повърхностния епителен слой. Той може да съществува самостоятелно (10 %) или асоцииран с единични или множествени папиларни формации. Важно е да се знае, че този тумор притежава голям малигнен потенциал. Папиларните тумори, които са асоцирани с CIS имат по-лоша прогноза [4].

Туморите на пикочния мехур, в около 75-85% се диагностицират в ранен стадий, в който засягат само повърхностния слой на мехурната стена. Естественото развитие на повърхностните туморите е непредвидима при всеки отделен пациент. Статистиката показва, че 50-70% от туморите, ще рецидивират, най-често в следващите 12 месеца, въпреки лечението [1].
Риска от рецидив изключително много зависи от степента на малигненост (Grading) и от стадия на заболяването (TNM) – съответно колкото по-ниско дифиринциран е тумора, и по дълбоко навлиза в мехурната стена, толкова повече риска от рецидив и прогресия на заболяването се покачва. Също така, риска е по-голям при множествените, отколкото при единичните формации.

Основните рискови фактори за развитие на рак на пикочния мехур са тютютнопушенето; дългата експозиция към някои химикали от анилиновата промишленост – алфа-нафталин, бензин, аминофенол; камък в пикочния мехур. и др.

Най-честият и много често единствен симптом на това заболяване е кръвта в урината – хематурия. В повечето случаи тя е безболкова, появява се и изчезва спонтанно, без някакъв провокиращ фактор. Може да бъде както в началото на уринирането, така и в края, обилна с или без наличието на съсиреци, които понякога са толкова обилни, че водят до запушване на мехура и невъзможност за уриниране – ретенция. Болката е късен симптом и се появява при напредване на заболяването.
При напредване на стадия, туморът може да засегне и входното отвърстие на уретерите в мехура, и да се причини задръжка на урината в единия или двата бъбрека- хидронефроза, която да доведе и до тъпа болка в хълбока.
Възможни са и други общи симптоми, но най-важния за уролога си остава хематурията. Дори в урологичните среди циркулира израза: “Кръв в урината при възрастен мъж – задължително цистоскопия”.

Основните диагностични методи се разделят на 3 големи групи: образни, цитологични и ендоскопски. Важно е да отбележим, че от особено значение за изхода от заболяването е възможно най-ранната детекция на туморите на пикочния мехур. За това ще разгледаме най-използваните от тях, именно по отношение на способността им да открият и най-малките лезии в най-ранния стадий на заболяването.

Образни

-Ултразвуково изследване (ехография) – С технологичното усъвършенстване и развитие на този метод стана възможно откриването на повърхностните и мускулно-инфилтративните мехурни карциноми. Смята се, че с този могат да се открият е 90% от мускулно-инфилтративните тумори и само 10% при най-ранните стадии като CIS и Т1.

-Интравенозна урография (ВУГ)– големи туморни формации могат да бъдат визуализирани като дефект на мехурната стена или като дефект в изпълването. Чрез ВУГ също така могат да се открият дефекти в бъбречните чашки, легенче и уретера, както и налична хидронефроза, които да инидицират наличие на уретерен тумор. Изследванията показват, че само 60% от туморите на пикочния мехур могат да се докажат с този метод.

-Компютърна томография (КАТ) – методът показва туморите в лумена на пикочния мехур, разпространението им в околомехурните тъкани и мехурната стена. По този начин се определя и стадия (TNM) на заболяването. КАТ не помага при диагностцирането на повърхностните и мускулноинфилтративните тумори.

-Магнитен Резонанс (MR) – метода дава възможност за представяне на пикочния мехур, чрез срезове в три равнини – сагитална, фронтална и аксеална. Поради тези възможности и отличния мекотъканен контраст е особено ценен за определяне на стадия на туморния процес. Подходящ е за формации по-големи от 1,5 см.

Цитологични методи

Изследването отделената от мехура урина за ракови клетки е особено полезно при откриването на високо диференцирани тумори и CIS, но този метод се характеризира с много ниската си чувствителност – 44 %, т.е. има 66 % шанс да пропусне заболяването [2].

Ендоскопски методи

От ендоскопските методи, най-голямо значение има цистоскопията ( от Cysto – п. мехур и Scopia – наблюдение). Тя е основно и рутинно урологично иследване, при което със специален уред – цисктоскоп, снабден с оптична система, се влиза през уретрата и се наблюдава директно пикочния мехур отвътре. Определя си като “Златен стандарт” при диагностициране на рака на пикочния мехур.

Цистоскопията позволява да се докаже наличието дори на най-малките туморни формации и да се вземе биопсия за хистологично изследване от всеки съмнителен участък. Чувствителността на метода е близо 90%, като намалява по отношениа на ранните стадии и CIS – около 70% [1,2]. Цистоскопията е задължително изследване за определяне на локализацията, големината на тумора или туморите, което трябва да се направи преди започване на каквото и да е лечение.
Цистоскопията играе основна роля за проследяване на пациентите след лечение, и се препоръчва да се прави на всеки 3 месеца, през първата година, поради големия риск от рецидив на заболяването (50-70 %).

За подобряване на чувствителносттта на метода по отношение на най-ранните стадии и малките тумолни формации, са въведени т. нар. фотодинамични изследвания – PDD, при които, преди извършване на цистоскопията, мехура се вкарва специален “контраст”, който кара селективно туморните клетки да светят в червено, а нормалната тъкан в синьо.

Създаването на този визуален контраст значително улеснява окото на уролога и подобрява чувствителността на “обикновенната” цистоскопия по отношение на най-малките формации, и при PDD тя достига около 96-97 % [5,6].

Разбира се съществуват и други методи, като туморни маркери например, но те още са в етап на разработване и не са доказали своята клинична ефективност.

Отново се извиняваме за дължината на статията, но Туморите на пикочния мехур са едно от най-често срещаните онокоурологични заболявания, и смятаме, че е от особена важност да запознаем, пациентите с този проблем. Колкото и повърхностна да е стаията, беше невъзможно да се впишем в обещаните 1000 думи.

Очакваме вашите коментари и допълнителни въпроси по темата.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Публикувано: 27-11-2009 | Последна промяна: 18-02-2010

Подобни публикации:

• Цистопростатектомия – методи за уринна деривация, показания, предимства и недостатъци, резултати
• Цистоскопия