Рак на Простатата – Обща част

Ракът на простатата се представя като един от основните медицински проблеми на мъжката популация. Само в Европа, всяка година се диагностицират 2,6 милиона нови случая. Той представлява 11% от всички случаи на рак при мъжете и 9% от смъртните случаи, дължащи се на рак при тях. Смята се, че 80% от мъжете над 80 години имат рак на простатата. Тези цифри са фрапиращи, но ги цитираме, за да наблегнем на важността на проблема.

Развитието на рака на простатата е под влияние на мъжките полови хормони, но точния, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за рака на простатата са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, риска за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с рак на простатат, увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Обсъжда се и влиянието и на околната среда, защото честтота на заболяването е много по-висока в САЩ, Швеция и др. държави, отколкото в Китай и Япония.

В същността си, ракът на простатата е аденокарцином (жлезист), който се развива от жлезистите клетки на ацините изграждащи жлезата, които в следствие на недостатъчно добре проучени причини, претърпяват различно по степен раково израждане. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-добре е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление, съществуват и варианти, когато раковите клетки са толкова “изродени” (недиференцирани), че изобщо не приличат на нормалните. Тогава, прогнозата е лоша. За степенуване на тежестта на раковото израждане на клетките е въведена системата Gleason Score, която дава цифрова оценка на степента на диференциация и до голяма степен предопределя бъдещия терапевтичен подход:

-Gleason Score от 2 до 4 – високодиференциран карцином – добра прогноза

-Gleason Score от 5 до 7 – умеренодиференциран карцином

-Gleason Score от 8 до 10 – нискодиференциран карцином – не добра прогноза

Според разпространението на рака в самата жлеза, в съседните тъкани и органи, или наличието на далечни метастази, през 2002 година е въведена т. нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификацията. За да не ви отегчаваме, ще представим съкратен вариант:

Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не се вижда и не се палпира – открива се само биопсично или случайно при хистологично изследване

Т2 – Туморът засяга само простатата

Т3 – Туморът преминава извън простатната капсула

Т4 – Туморът е фиксиран или инвазира съседните структури и органи – п. мехур, ректум, тазова стена.

N0 – липса; N1 – наличие на лимфни метастази

М0 – липса; М1 -наличие на далечни метастази

Например: Gleason 8 и Т3N1М1 - означава, ниско-диференциран карцином, който излиза извън простатат, с доказани лимфни и далечни метастази.

Схема на TNM класификацията

Рака на простатата е “коварно” заболяване. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика, която много често наподобява тази на ДПХ (смущения в уринирането), което е основната причина много често това заболяване да се диагностицира в късен и напреднал стадий, когато надеждата за тотално (радикално) излекуване е много малка. Характерно е ранното метастазиране в тазовите лифни възли и много често в плоските кости – ребра, тазови кости, гръбначен стълб и др.

Именно по тази причина е особено важно активното търсене, активния скрининг на мъжете над 50 години, дори и при най-малкото подозрение.

За диагностициране на рака на простатата са въведени различни, образни, кръвни и биопсични изследвания.

Ректалното туширане е най-лесният и най-бързият метод, с който опитния уролог, много бързо може да се ориентира какво е състоянието на простатата.

Дълги години, уролозите са разчитали изключително много на него при диагностициране на рака на простатата. Именно по тази причина, все още урологичния преглед много често се отъждествява от пациентите с “бъркане в дупето”.

Недостатъка на това изследване е, че то има много ниска чувствителност – т.е. с него много често се пропуска заболяването. Смята се, че с него може да се “опипа” само карцином с обем по-голям от 0.2 мл. и то разположен близо до ректума, което го прави удобен, но несигурен метод. Въпреки това, всеки съмнителен при туширане участък, според EAU  трябва да се счита за абсолютна индикация за простатна биопсия, тъй като 18 % от случаите на открит рак на простатата се дължат на ректалното туширане [1].

През 1979 г., след дълго търсене е изолиран антиген (протеинова молекула) от простатната тъкан, който е специфичен само за нея. PSA – Рrostatic Specific Antigen e единствения специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това “изследване” в рутинната практика е едно от най-значимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на ракът на простатата. Казано накратко, “PSA e спасил живота милиони мъже”.

Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан, и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а НЕ “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA не означават задължително карцином на простатата и обратното – ниските му стойности не гарантират липса на карцином. Но въпреки това, изследването му е изключителна помощ за уролога, тъй като най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.

За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване  задължително трябва да се подозира и рак на простатата. Нивото на PSA като самостоятелно излседване има най-добра предиктивна способност по отношение на рака на простатата от ректалното туширане и трансректалната ехография [2].

С напредването на развитието на медицинската техника, се разработиха множество трансректални ехографски сонди, с които можем директно да наблюдаваме жлезата и да получим прекрасен (дори 3D) образ, тъй като от нея ни дели единствено стената на ректума. Това е т. нар. “модерно” ректално туширане. Трансректалната ехография не е от особено значение за ранната детекция на рака на простатата [3], но метода намира своето широко приложение при „прицелната“ простатната биопсия под ехографски контрол. На снимката по-долу е показана 3D-трансректална ехография на простатата, където с бели стрелки са отбелязани два съмнителни за рак участъка.

ЕAU препоръчва комбинираното използване и на трите метода, което повишава много самостоятелната им диагностична чувствителност до 75 %[4].

Всяко “съмнително” състояние,  открито с което и да било от по-горните методи – напипана бучка в простатата при ректалното туширане, повешена стойност на PSA > 4 ng/ml, която не се повлиява от проведено лечение или съмнителен участък на ехографията, би трябвало да бъдат последвани от простатна биопсия, тъй като преди започване на каквото и да било лечение е задължителна сигурна морфологична диагноза, а това е единствения метод, който почти сигулно ни дава диагнозата рак на простатата.

Обикновенно биопсията се понася добре от пациентите и не носи особени рискове.

Модерните ехографски апарати са снабдени с трансректални сонди, които позволяват извършване на “прицелна” биопсия под ехографски контрол, което значително подобрява чувствителностатта на метода, като намалява риска от фалшиво негативен резултат, когато пункционната игла до мине “покрай” тумора.

На снимката по-долу е представен случай на простатна биопсия, когато биопсичната игла минава покрай туморния участък – „Фалшиво негативна“ проба.

Простатната биопсия е основнея метод, който ни идва на помощ в случаите на стоиности на PSA в т. нар. “Сива” зона от 4 до 10 ng/ml., когато раковото огнище е толкова малко, че не може да се открие нито с ректално туширане, нито чрез трансректална ехография, т.е. в ранен стадий, при който радикалното му лекувание е напълно възможно.

КАТ (скенер) и Магтитния резонас, са изследвания, които си използват по-скоро, за стадиране на заболяването, при вече налична положителна простатна биопсия. Те дават възможност да се прецени, дали заболяването е локализирано само в простатта или засяга и други органи (т.е. TNM). (Допълнотелна информация за КАТ и Магнотен резонанас)

На снимката по-долу е представен магнитно-резонансен образ на просатата – ясно личи туморния процес инвазирал жлезата.

Важно е да споменем още едно изследнване, което е задължително за стадиране на заболяването, а именно костната сцинтиграфия. При нея, след вкарване на радиоактивен изотоп в тялото, който преференциално се натрупва в костните метастази и с помощтта на специален уред (гама-камера) се правят поредица от снимки, на които много ясно се виждат костните метастази. Наличието на костни метастази, много често коренно променя терапивтичното поведение, за това извършването на костна сцинтиграфия е задължително, преди да се започне лечението. На снимката по-долу е представена гамакамерна-сцинитграфия на случай с множество костни метастази в костите.

Лечението на рака на простатата много зависи от стадия на заболяването. Практикуват се различни терапевтични подходи, както и множество хирургични, хормонални, радиологични методи, включително и активно наблюдение, на които ще се спрем в отделна статия.

Очакваме вашите допълнителни въпроси и коментари по темата. Те са важни за нас.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография