Ракът на бъбрека

Ракът на бъбрека произхожда от произхожда от епителните клетки на бъбречните каналчета.
Обикновено той има относително бавно развитие, очраничено първоначално в пределите на самия бъбрек, като може да достигне до много големи размери – над 15-20 см.
Характерно за туморите на бъбрека е ранното метастазиране по кръвен (венозен) път, първоначално в бъбречната вена, а в по-напреднали стадий е мъзможно “туморния тромб” да достигне и до дясното сърдечно предсърдие. По тази причина, най-честите далечни метастази са в белия дроб.

Стадиране туморите на бабрека?

Според разпространението на рака в самия бъбрек, в съседните тъкани и органи и/или наличието на далечни метастази, през 2002г. т.нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификация.
За да не ви отегчаваме, ще ви представим съкратен вариянт:

T1 Тумор ≤ 7 см., очраничен в пределите на бъбрека
T2 Тумор ≥ 7 см., очраничен в пределите на бъбрека
Т3 Туморът инвазира бъбречните съдове и/или надбъбрека и/или околобъбречната тъкан, но не преминава извън т.нар. капсула на Герота.
Т4 Туморът преминава извън капсулата на Герота.

За описание на хистологичният вариянт на рака най-често се използва т. нар. касификация по Furhman, която определя степента на малигненост.

Какви са симптомите на туморите на бъбрека?

Туморите на бъбрека имат бавно развитие, което често не дава оплаквания или те са много слаби. Най-честите симптоми са:
-кръв в урината (хематурия)
-болка в лумбалната област
-опипваща се туморна маса

Важно е да отбележим, че с развитието и разспространението на образните изследвания (осонвно ехографията), през последното десетилетие все повече тумори на бъбреците се откриват случайно. Пациентите нямат почти никакви оплаквания и туморът се открива при преглед по повод на някакво друго заболяване.

При 30 % от пациентите е възможно да се прояви т.нар. паранеопластичен синдром, включващ – отслабване на тегло (понякога дори кахексия), анемия, продължителна висока температура, повишена СУЕ и др.

Как се диагностицират туморите на бъбрека?

За диагностика на рака на бъбрека най-често се използват ехографията (ултразвук), Компютърна Аксиална Томография  - КАТ ( или скенер) или Магнитен Резонанс. Ехографията, като бързо и евтино, обикновено е “ориентировъчно” изследване и много често се използва за скрининг метод. Но за определяне на точните размери на тумора, формата, консистенцията му, както и отношенията му със съседните органи и анатомични структури, търсене на метастази и т.н., според EAU (Европейска Асоциация по Урология) се препоръчва КАТ или МР. Чрез тях много по-точно се определя стадия на заболяването (TNM), а от там и последващия терапевтичен подход.

Какво е лечението на туморите на бъбрека?

Лечението на рака на бъбрека е основно хирургично – премахване на целия бъбрек, заедно с туморната маса – т.нар. радикална нефректомия. При малки тумори (≤ 7 см.), локализирани в бъбрека е възможно да се направи и парциална резекция на бъбрека, като се отстрани само тумарната формация и се запази останалата част от органа. За съжаление, дори и при подобни размери запазването на бъбрека е невъзможно.

Химиотерапията, лечелечението или хормонотерапията не са ефективни по отношение на рака на бъбрека.
При пациенти, при който общото състояние и съпътстващите заболявания не позволяват оперативна интервенция или в случаи на много напреднали и неоперабилни тумори, като палиативен метод може да се приложи емболизация на бъбречната артерия. По този начин се прекъсва кръвотока към бъбрека, а така и към тумора, коета забавя значително развитието му.

През последните години, за оперативно лечение на тумори на бъбрека все по успешно се използват и ендоскопските методи – лапароскопска или робото-асистирана нефректомия или парциална резекция.

Бъбречно-клетъчният карцином е сред тези видове рак, които са чувствителни на лечение с медикаменти, стимулиращи на имунната система – т.нар. имунотерапия. Такива вещества са интерферонът и интерлевкин-2. Тяхното приложение обаче трябва да бъде добре обмислено и прецизирано, защото може да доведе до рискови странични ефекти.

Прогноза при рак на бъбрека

Има много фактори, които влияят на резултата след лечение за рак на бъбреците. Въпреки това, двата най-важни прогностични фактори стадия на заболяването и степента на малигненост. Основната концепция е, че колкото по-голям е туморът, толкова по-малка е вероятността за радикално излекуване. По-висока степен на малигненост също предполага по-нисък шанс за излекуване. Шанса за излекуване с дългосрочно проследяване е добре дефиниран за радикалната отворена и парциална нефректомия. Освен това, в дългосрочен план, по отношение на лапароскопската радикална нефректомия, резултатите показват, сходни данни с тези на класическата отворена хирургия.

Очакваме Вашите допълнителни въпросии коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Прочетете още статията за най-честите Доброкачествени тумори на бъбрека.

Библиография

Най-честите доброкачествени туморни формации на бъбрека са кистите. Те представляват хетерогенна група от заболявания, които имат една обща характеристика – наличие на кухина или кухини в бъбрека, ограничени от епител и изпълнени с течно съдържимо. Кистите могат да бъдат единични (солитарни) или множествени, вродени или придобити, при деца или възрастни, поликистоза, мултикистоза и др.

В тази публикация ще опишем единичните (солитарни) кисти на бъбрека, които са най-честите и „най-безобидните” от всички кистични заболявания. Честотата им варира от 0.1 до 4 % при децата и достига над 30 % при възрастните над 70 години. Те представляват течна, окръглена или овална колекция, обвита от тънка капсула, като размерите им варират от 2-3 до 8-10 см. и по-големи. Все още е неизвестен точният механизъм на възникване на кистите, като се смята, че се дължи на нарушение в оттичането на група от каналчетата на бъбрека. Съдържимото на кистите е бистра, жълтеникава течност, чийто състав наподобява първична урина. Често кистите се откриват случайно при някакво образно изследване направено по друг повод (най-често ехография) и обикновено не предизвикват никакви симптоми. „Простите” кисти са доброкачествени и обикновено налагат единствено периодично проследяване (веднъж годишно), за да се определи дали нарастват или не.

Проблема при тях е, че често те постепенно нарастват и когато достигнат по-големи размери (обикновено над 10 см), могат да се появят оплаквания, които са разнообразни – тъпи болки или тежест в областта на подребрието или кръста. Понякога кистата може да се инфектира, тогава болката в подребрието и в областта на бъбрека се усилва, температурата се покачва, може да се появи кръв в урината. При достигане на големи размери, кистата може да „притисне” и да доведе до атрофия на бъбречния паренхим, да доведе до нарушения в кръвоснабдяването на бъбрека, което от своя страна води до артериална хипертония. Лечение се налага единствено при големите кисти на бъбрека, които предизвикват дискомфорт, болка или други нарушения на бъбрека – то включва тяхното дрениране (пункция) или друга хирургична намеса. Най-често използваният метод за дрениране на кистите е тяхното пунктиране и аспириране през кожата, под ехографски контрол, като често се случва да се „източат” 200-300 и повече мл. При рецидивиращи кисти и такива, които не са подходящи (удобни) за пунктиране, може да се прибегне до оперативна интервенция, при която кистата се „изрязва”.

Друг доброкачествен тумор на бъбрека е ангиомиолипомът, който е съставен от анормални кръвоносни съдове, мускулни и мастни клетки (от където произлиза и името му – angio – кръвоносен съд, myo- мускул, lipo – мазнина) и обикновено се диагностицира чрез скенер, на който личи мастната тъкан в туморът. Най-често ангиомиолипомът не налага лечение, освен периодично наблюдение за установяване на неговата прогресия, ако има такава. При достигане на големи размери, тогава вече ангиомиолипомът може да стане по уязвим на травми и наранявания, което да доведе до вътрешен кръвоизлив. По тази причина, въпреки че това е доброкачествен тумор, при достигане на големи размери, може да се наложи хирургическа интервенция за премахването му или ангиографска манипулация, при която изкуствено се запушват (емболизация) хранещите го съдове.

Онкоцитомът е друг рядък доброкачествен тумор на бъбрека. За съжаление, чрез рутинните образни методи, той не може със сигурност да се различи от карциномът на бъбрека и по тази причина най-често се прибягва до оперативно лечение и диагнозата се поставя интраоперативно и/или хистологично.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Hа 9 април (петък) от 10 до 14 ч. специалистите, включително и Уролози от Aлександровска болница ще преглеждат безплатно пациенти от София и страната. За прегледите не е необходимо направление от личeн лекар, а само актуална медицинска документация (ако има в наличност), свързана с историята на заболяването – изследвания (рентгенови и клинични) и епикризи.

С цел оптимална организация, безплатните консултативни прегледи ще се извършват само по предварително записване в консултативните кабинети на съответните клиники т.е. в ДКЦ (поликлиниката) на александровска болница.
Кампанията на болницата се провежда традиционно за девета поредна година. под надслов „здравето е отговорност“ и се организира по повод 7 април – международния ден на здравето.

Урология – тел. 02/9230 202

За допълнителна информация натиснете ТУК

Стентовете се използват, за да осигурят проходимостта на уретера, в случай на неговото запушване. Стента преодолява “запушването” на уретера и подсигурява свободното оттичане на урината от бъбрека към пикочния мехур.
Също така, тези стентове много често се поставят преди извършване на екстракорпорална литотрипсия на големи бъбречни конкременти, като предпазна мярка против запушване на уретера при елиминирането на фрагментите. Стентовете са направени от хидрофилни силиконови смеси, които им позволяват да “увличат” урината и играят роля на уретерни протези.
След елиминиране на уретерното препядствие, стентовете трябва да бъдат извадени от тялото, защото след определен срок (максимум 6 месеца), по тях започват да се отлагат кристали от урината, което води от една страна на запушване на стента, а от друга представлява предпоставка за развитие на инфекции, тъй като бактериите много по-лесно полепват по тях. В случай, че нуждата от стент е по-продължителна, то той трябва да се подмени с нов.
Съществуват различни по дължина и дебелина стентове, с различна извивка, според конкретните изисквания и цели. Стента се поставя цистоскопски, най-често в условията на анестезия.
Обикновено пациентите понасят добре присъствието на тези “тръбички” в тялото им. Въпреки всичко, те все пак са “чуждо тяло” и могат да понякога да са причина за кръв в урината, тъй като “горния” край “дразни” бъбрека, особено при по-голяма физическа активност. Възможни са и фалшиви позиви за уриниране, които се дължат на дразненето на пикочния мехур от “долния” карай на стента.
При наличие на стент антирефлуксният механизъм на пикочния мехур изчезва, което позволява на урината да се “връща” обратно от мехура към бъбрека, което може да е причина за болки в лумбалната област от страната на стента, в случай на дълго “стискане” и силни напъни при уриниране.

В случай на непоносимост на стента и/или новопоявили се усложнения (болка, силно кървене, температура, болезнени позиви за уриниране и др.), Ви съветваме да се свържете с лекуващия Ви лекар.

Автор: Д-р Васил Василев

Като всяка нова и революционна методика, първите машини за разбиване на камъни (от т.нар. първа генерация) са имали много недостатъци – например при тях е можело да се използва само рентген за позициониране (прицелване) на камъка; невъзможност за разбиване на конкременти в уретера; за провеждане на процедурата се е налагало поставянето на спинална анестезия на пациента.

Литотриптор от първа генерация Dornier HM3®

Невъзможността за прицелване под ехографски контрол, нуждата от анестезия, както и ниската функционалност, водят до непрекъснато техническо усъвършенстване на метода. В резултат двайсет-годишно развитие и разпространение, модерните литотриптори от втора генерация са много по-малки и компактни, много по-евтини, с много по-голяма функционалност и ефективност, с възможност за локализиране на камъка както с рентгенова, така и ултразвукава система за визуализация, подпомогнати от софтуарен продукт, което от своя страна е довело до значително разширяване на индикациите и намаляване на контраиндикациите за ЕКЛТ.

Литотриптор от втора генерация Modulith SLX-F2-T® на фирмата Karl-Storz

Основата на Екстракорпоралната литотрипсия е да се фокусират ударни вълни върху конкремента, който се намира в тялото на пациета, без да предизвикват увреждане на околните тъкани. За разлика от тези от първа генерация, при модерните литортриптори, е възможно „разбиване на камъни“ както в бъбрека, така и по цялото протежение на уретера, включитерно и на камъни в пикочния мехур.
Показани за ЕКЛТ са почти всички бъбречни камъни, с размери по-малки от 2,5-3 см., почти всички уретерни, както и голяма част от мехурните, разбира се след преценка на цалостното състояние на пациента и конкретно на пикочо-отделителната система от специалист уролог, защото не бива да се забравя, че въпреки огромния напредък на метода, все пак съсществуват и противопоказания: бременност; нарушен коагулационен статус; активна инфекция; запушване на уретера; анатомични аномалии и др.

Един сеанс на ЕКЛТ продължава средно около 30 минути – приблизително 2,500 – 3000 удара, като се понася добре от пациентите и само в много редки случаи се налага поставянето на „упойка“ на по-чувствителни от тях. Често се налага провеждането на допълнителни сеанси в интервал не по-малък от 1 месец, понякога и повече, ако конкремента е с големи размери. При запушващи конкременти, локализирани в уретера или конкремент с особено големи размери, преди извършване на ЕКЛТ е препоръчително фиксиране на уретерен стент тип „Double J“, с цел превенция на запушването на уретера от множеството фрагменти от разбития камък.
Разрушения конкремент се елименира под формата на малки „песачинки“, което може в някои случаи (особено при по големите камъни) да предизвика болки, подобни на бъбречна колика. Възможно е и наличието на кръв в урината 1-2 седмици след процедурата. След всеки сеанс препоръчваме предписването на комбинация от медикаменти, както и увеличен прием на течности, с цел свеждане до минимум на тези неприятни състояния и улесняване елиминацията на фрагментите.

Въвеждането на Екстракорпоралната литотрипсия в рутинната урологична практика през последните 20 години, значително промени урологогичното ежедневие. В момента в България с този модерен метод се лекуват около 70-80% от всички пациенти с бъбречно-каменна болест, а в комбинаця с други методи (най-често ендоскопски), този процент нараства до 90. Благодарение на ЕКЛТ, случаите, при които се налага оперативна интервенция са все по-редки и не надвишават 5-10%.

Надяваме се, че темата поне малко е разяснила същността на този „революционен“ за урологията метод.

Очакваме вашите въпроси и коментари!

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Калциева литиаза

Най-често срещаната форма ( около 80 %), калциевата литиаза е характерна за всички възрасти, включително и за младите хора. Клациево-оксалатните (моно- или дихидрат) конкременти са рентгеново позитивни, сиви или черни на цвят, назъбени и се формират при различно Рh на урината – както алкално, така и кисело Ph.
Най-честите причини за образуването им са дехидратацията, повишен прием на Витамин Д, някои болести (хиперпаратиреоидизъм), медикаменти, хранителен режим богат на оксалати, нередовно приемане и на малки количества течности, продължително изпотяване, наследственост.

Уратна литиаза

Това са конкрементите съставени от пикочна киселина и представляват 5-10% от всички случаи. Характерното за тях е, че те са рентгеново негативни, което налага допълнителни процедури за визуализирането и лечението им.
Образуването на тези конкременти се дължи на състояния водещи до прекомерно излъчване на пикочна киселина в урината (хиперурикозурия) – увеличен хранителен внос на пурини, белтъци, алкохол; Подагра; цитостатично и/или лъчелечение, водещи до повишен клетъчен разпад. Хиперурикозорията не само благоприятства образуването на пикочно-киселинни конкременти, но и съдейства за агрегацията на кристали от калциев оксалат. В този случай конкрементите са смесени.

Магнезиево-амониев фосфат (Струвити)

Тези конкременти представляват 10-15% от случаите. Образуването им най-често се дължи на хронични или често повтарящи се бактериални бъбречни инфекции, които водят до алкализиране на урината и покачване на концентрацията на амониевите йони. Бактериите допълнително служат като органично ядро, върху което се отлагат кристалите и конкремента нараства. Противоположно на другите видове бъбречни камъни, те са по-често срещани при жените отколкото при мъжете.
Характерното за тези камъни, е че те имат тенденция да запълват бъбречните кухини и образуване на т.н. отливъчни или коралиформени конкременти, който най-често са безсимптомни и водят до прогресивното разрушаване на бъбречния паренхим.

Цистинови конкременти

Цистеинурията е наследствено заболяване, при което е налице дефект в механизъма на реабсорбцията на амино-киселините Цистин, Орнитин, Лизин и Аргинин в бъбреците, което от своя страна води до повишаване на тяхната концентрация в урината и благоприятства образуването на Цистиновите камъни.

Разбира се, съществуват и други видове конкременти, но те са значително по-редки от описаните по-горе (1-2%), както и различни комбинации между изграждащите ги вещества. Целта на тази статия е да ви запознаем с най-важните от тях, без да изпадаме в излишни подробности.

Очакваме Вашите въпроси и коментари и с удоволствие ще предоставим допълнителна информация на всеки желаещ.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Нефролитиазата е мултифакторно заболяване и причината за образуване на бъбречните камъни все още не е напълно изяснена. В основата си тя е резултат на кристализиране на минерални соли и киселини, чиято концентрация е силно повишена в урината. Процеса е същия, който наблюдаваме, когато разтворим сол във вода – след преминаване на определена концентрация, солта започва да кристализира. Именно по тази причина, по точното название на камъните на пикочо-отделителната система е конкременти.
Камъните се откриват по протежение на целия уринарен тракт: в бъбреците, в уретерите, в пикочния мехур, в уретрата. Според локализацията им ги разделяме на:

- Бъбречни конкременти – могат да са с различни размери и състав – от 2-3 мм. до огромни размери, изпълващи изцяло кухинната система на бърека – т. нар. отливъчни конкременти. Могат да са разположени в бъбречните чашки, в бъбречното легенче, единични или множествени. Важно е да се знае, че много често бъбречните конкременти не дават почти никакви симптоми или ако ги има те са много слаби и често са неглижирани от пациентите и в момента на диагностицирането им те са със значителни размери. Това е така, защото един път образуван, конкремента обикновенно има тенденция да нараства, а не обратното. За съжаление, все още често чуваме обяснения на пациенти като:

 “Ами аз знам от 3-4 години, че имам камък в бъбрека, но понеже не ме боли и до сега не съм ходил на лекар”!

Тежеста, болките в хълбока (лумбалната област), кръвта в урината (хематурия), са най-честите оплаквания от камъните в бъбреците.

- Уретерни конкременти - в някои случаи, конкремент образуван в бъбрека мигрира по хода на урината в уретера („тръбичката“, която свързва бъбрека с пикочния мехур) като по този начин го запушва и често предизвиква много силна болка, позната като Бъбречна Колика.  Много често тези конкременти се елминират спонтанно, но понякога се налага извършване на Екстракорпорална литотрипсия, в комбинация с медикаментозна терапия, за да се подпомогне изхвърлянето им.  Понякога се налага прилагането и на по-сложни методи – ендоскопски – например фиксиране на “Double J”-стент, за да се осигури нармалното функциониране на запушения бъбрек и др. Тук също, много често след преминаване на бъбречната криза, пациентите неглижират ситуацията, тъй като болката отминава, но конкремента все още запушва уретера и когато това състояние остане дълго време има реална опастност бъбрека да загуби функцията си!

- Конкременти в пикочния мехур – съществуват и конкременти в пикочния мехур, но те най-често се дължат на застой на урината в него – т. нар. остатъчна урина, която е следствие на затруднено изпразване на мехура. Най-честата причина за това е аденома на простатната жлеза, стриктури на уретрата и др., на които ще се спрем в други статии в сайта.

За диагностицирането на конкрементите в рутинната практика се използват:

1. Рентгенография на Бъбреци, Уретери и Мехур (БУМ) – при нея се откриват всички видове конкременти с изключение на уратните, тъй като те са рентгеново негативни и не се откриват на обикновена рентгенова снимка. За съжаление, сам по себе си този метод не е достатъчен за качествена преценка, тъй като не дава информация за състоянието на бъбрека. Както често се изразяване: „Не можем да съдим за състоянието на бъбрека по неговия къмък„.

2. Ултразвуково изследване (Ехография) – с него се откриват всички конкременти, включително и уратните. Също така дава и много добра информация за бъбрека – какво е състоянието на паренхима, има ли запушване (хидронефроза) и др. За съжаление с този метод можем да “видим” само бъбрека и началната част на уретера. Почти цялата останала дължина на уретера остава скрита.

В комбинация, двата метода са достатъчни за диагностициране и оценка на приблизително 90 % от случаите с литиаза, но и двата метода не дават информация за функцията на бъбреците.

3. Венозна Урография (ВУГ) или „Цветна снимка на бъбреците“ – това е един от малкото диагностични методи, които дават информация едновременно за структурата, така и за функцията на даден орган. По същество, при венозната урография на пациента се инжектира рентгеново контрастно вещество (най-често на йодна основа), което се извлича от кръвта и отделя от бъбреците. След инжектирането му,  се правят поредица от рентгенови снимки на 5-та, 10-та, 30-та и т.н. минути, на които се следи степента на отделяне на контраста от бъбрека. При по-късните снимки се изобразява много ясно както бъбречното легенче така и уретера, дори и пикочния мехур и дава възможност за откриване на конкременти, стеснения или анатомични аномалии на отделителната система.

4. Компютърна Аксиална Томография (КАТ или Скенер) – В същността си, скенера представлява едни много по-сложен и усъвършенстван рентгенов апарат, който прави серия от снимки на определената област, които в последствие се обработват с помощта на софтуеар (компютър), който дава изключително ясен и детайлен образ, както на цялата пикочоотделителна система, така и на съседните органи. По отношение на уролитиазата, скенера не е изследване на първи избор, тъй като при него има сериозно рентгеново натоварване! Изискването му е оправдано при “по – заплетените” случай, когато предишните 3 метода не могат да дадат отговор на всички въпроси за диагнозата.

5. Ендоскопски методи – при тях, чрез специална апаратура се достига до уретера, дори и до бъбрека, като се използват естествените отвори  и пътища на тялото. Предимството на тези методи е, че от диагностични много лесно могат да преминат в лечебни – например разбиване на конкремент в уретера чрез лазер. Разбира се, тези иследвания се налагат рядко, тъй като те изискват анестезия, болничен престой и крият известни рискове.

Като заключение ще направим малко резюме на статията, на което може да се гледа и като съвети към пациентите:

Бъбречно-каменната болест е много често срещано заболяване, особено в България, което в не малка степен се неглижира от пациентите поради липса на силно изразени симптоми. Съществуват различни видове камъни, както по състав, така и по локализация, едностранно или двустранно! Най-честата и клинична изява е бъбречната колика и/или тъпи болки, тежест в лумбалната област, епизоди на кръв в урината. Съществуват различни вариaнти на лечениe, като най-подходящия ще Ви препоръча специалист уролог, след обстоен преглед и преценка на състоянието на конкретния пациент!

От страх да не ви отегчим, тук спираме статията с уговорката, че тя представлява едно бегло докосване до темата, което по никакъв начин не може да замести един истински преглед.

С удоволствие очакваме и ще отговорим на всикчи Ваши допълнителни въпроси!

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg