Физиологична фимоза

Препуциума представлява кожна гънка, която покрива главата на пениса (гланса). При новородените, нормално той е дълъг, дебел и не особено еластичен, като отвора му е тесен – това е т.н. физиологична фимоза, която позволява пълното заголване на главата само при 4 % от новородените. Слепването между гланса и препуциума, възпрепядства заголването на главичката и това е нормално.

Нормален препуциум, който позволява свободното и безпроблемно заголване на главата на пениса

Физиологична фимоза при новороденото

Постепенно, с развитието и растежа на кърмачето и детето, под влияние на растежа на пениса и физиологичните ерекции при децата, започват два спонтанни процеса:
- Разделянето (отлепването) на препуциума от главичката на пениса
- Омекване, отпускане и разширяване на отвора на препуциума, който вече позволява пълното заголване на главичката.
Понякога, при уриниране може да се наблюдава подуване (балониране) на препуциума – това е нормално и освен че спомага допълнително за раздеянето на гланса от препуциума, показва че този процес вече е започнал.
Времето за завършване на тези процеси е варира много от едно дете до друго и е строго индивидуално. На възраст 6-7 години, при 90% ( 4 % при раждането) от момченцата тези процеси са завършили.

Етапи на постепенното отлепване и разширяване на препуциума

Насилственото отлепване на препуциума, може да доведе до микротравми, наранявания, който в последствие да са причината за развитие на инфекции, възпаления, фимоза, парафимоза и др. при юношата и мъжа.
За това, за отлепването на препуциума при кърмачетата и момченцета, не е нито нужно, нито желателно ( дори непрепоръчително), насилственото и агресивно заголване на главичката.
С месеците и годините, той сам, постепенно ще се отдели от гланса, препуциалния пръстен ще омекне и ще позволи заголването. При къпене на детето не се пропоръчва и е ненужно насилственото, форсирано заголване и опити за измиване „на всяка цена“ под все още недилатирания препуциум. Достатъчно е лекото и нежно заголване и изплакване само на вече свободната част. При съмнение, че е наличен някакъв проблем, най-добре се консултирайте със специалист-уролог, който да ви обясни,  каква е правилната стратегия за хигиена на пениса на детето.

През последните години показанията за лечение на фимозата при деца много се промениха и индикациите за оперативно лечение значително се стесниха.
Индикации за пластика на препуциума или циркумцизия:
- при налично стеснение на препуциума, възпрепядстващо заголването на гланса при момчета, след 7-8-ата година (училищтна възраст).
- при поява на заболявания на кожата на гланса и/или препуциума (balanitis xero-obliterans и granuloma pyodenum)
- при проблеми с уринирането, при възпаления и инфекции на кожата на гланса, препуциува или уритралния меатуса
- с цел предпазване от настъпване на парафимоза или неиното лечение

Съществуват ли други възможности хирургичното лечение?
Локалното прилажение на кортикостероиди на ниво на фимозния пръстен, за период не по-малък от 3 седмици, в някои случаи позволява омекването на пръстена, което позволява пълното заголване на кожата. Ефективността на това лечение е вариабилно от 67 до 92 %, и изисква перфектна колаборация между родителите и детето. В случай на неуспех, се прибягва към хирургично лечение.

Фимоза при възрастните

При един малък процент (1-2%) от момчетата на 18 години, препуциума остава в резлична степен недилатиран. Това е т.н. истниска фимоза (различна от физиологичната, която е нормалана фаза от развитието на пениса). Това е една от причините за фимоза при възрастните. Тя се открива най-често по-повод на проблеми при секс, когато пациента изпитва болка или има проблеми със заголването на гланса. Всъщност, тези пациенти винаги са имали трудности със заголването на главата, но този проблем става по-осезаем едва при първите сексуални контакти, особено когато фимозата се асоциира с къс френулум.

Другия тип фимоза при възрастните е придобитата, която се диагностицира при две обстоятелства:
- фимозата се съпровожда от остро възпаление. Заголването е било възможно до преди няколко дни. Най-частата причина е острия баланопостит, в следствие на полово-предавани инфекции, като сифилис, трипер, бленорагия и др.
- т.н. “студена” фимоза, която настъпва бавно и постепенно. При прегледа, препуциума е склеротичен и нееластичен. Две са основните възможности: дълга история за епизоди на подостри възпаления, дължщи се на лоша хигиена или диабет; или липса на възпалителни епизоди, когато говорим за склеро атрофичен баланит с придърпан и фиброзен препуциум, а главата е с белезникави петна.

Лечението на истинската фимоза е хирургично – циркумцизия (circumcisio) от латински circum – около и caeder – режа или „народното“ и име – обрязване.
Съществуват множество техники и методи за извършване циркумцизия, като всеки оператор избира конкретен метод според обстоятелствата. Описанието на различните оперативни техники за циркумцизия не е фокуса на тази статия, но за пълнота ще представим схематично някои от тях. Цлта на всички техники е да се премахне стеснения участък (пръстен) от препуциума.

Циркумцизия

Обикновено, резултатите от циркумцизията са отлични. Операцията се понася добре от пациентите, като болките са слаби и продилжават до 24 часа след интервенцията. Препоръчва се сексуално въздържание поне 20.

В ляво - необряза, в дясно обрязан пенис

Въпреки, че това е една рутинна урологична, пластична операция, към мнея винаги трябва да се подхожда сериозно, защото имайки предвид, органа който засягат, следоперативните усложнения се понасят много тежко от пациентите.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

E-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Варикоцеле

То засяга около 15% от мъжете в общото население. Интерeсно е да споменем, че при мъжете с безплодиe, варикоцеле се открива в около 40% от случаите.

Най-честата причина за разширение на тестикуларните вени е недостатъчност на клапния апарат на тези вени.

Нормален венозен клапен апарат - клапите разположени във вените пречат на кръвта да се връща обратно към тестиса.

Нарушен клапен апарат - кръват се стича безпрепядствено обратно в тестиса

Варикоцелето може да бъде двустранно или едностранно, като почти винаги е в ляво (при 90% от случайте), защото лявата тестикуларна вена се влива в бъбречната вена под прав ъгъл и е подложена на по-високо налягане от дясната вена. В резултат на това, от лявата страна по-вероятно е да се образува варикоцеле.

Какво всъщност уврежда варикоцелето?

Основната функция на тестисикуларния венозен кръвоток, които като маншон обвива артериите на тестиса е да охлажда артериалната кръв, която достига негоа. Варикоцелето и забавения венозон кръвоток, въздейства неблагоприятно върху този процес, в резултат на което се повишава скроталната температура, с последващо неблагоприятно въздействие върху сперматогенезата.

Оплаквания

По-голямата част от случаите на варикоцеле са асимптоматични – т.е. много мъже дори не подозират, че го имат, въпреки че голямото варикоцеле почти винаги причинява тежест в скроталната област или болка, особено след по-продължително стоене в изправено положение или активно спортуване.
При палпация варикоцелето се усеща като маса от разширени вени разположени над тестиса (усещането се описва като „торба с червеи”), които изчезват в легнало положение. Задължително се изследва за наличие на атрофия на тестиса.

Образни изследвания

• Скротална доплер ехография – дава възможност да проследим скоростта на венозния кръвоток на тестиса.
• Анализ на спермата: варикоцелето е свързано с намален или липсващ брой на сперматозоидите, намаляване на подвижността на сперматозоидите, и отклонения в морфологията, самостоятелно или в комбинация (олигоастенотератоспермия), за това се приема като една от най-честите причини за мъжкия инфертилитет.

Лечение

Лечение на варикоцелето се налага само в случай на инфертилитет и/или при наличие на болка, която притеснява пациента.

Хирургичното лечение се състои в лигиране (прекъсване) на тестикуларните вени, след което венозния кръвоток се отклонява по незасегнатите съдове. В зависимост от достъпа, вените могат да се лигират на по-ниско или на по-виско ниво:
• Ингвинална достъп.
• Субингвинален достъп
• Лапароскопски метод: вените се лигират ретроперитонеално.

През последните години, все по-често започна да се практикува, емболизация (запушване) на тестикуларната вена, вместо да се лигира. По този се постига същия резултат, като при класиеката оторена хирургия. При емболизацията, тънка тръбичка се вкарва в бедрената вена и се достига до тестикуларната вена, коато се запушва отвътре. Предимството на метода е, че няма разрез на кожата, по-малко следоперативни болки и по-бързо възстановаване.

Емболизация - с тънък катетър се влиза през дясната бедрена артерия и се достига до лявата тестикуларна вена

Емболизация - целта е да се запуши тестикуларната вена

Резултатите от лечението при двата метода са съпоставими (1-4)

-95% успеваемост;
-70% от мъжете имат подобрение на параметрите на спермата.

Усложнения след операция по повод варикоцеле

Като при всяка друга оперативна интервенция и при лечението на варикоцелето са възможни усложнения, но те са редки:
-Рецидив на варикоцелето
-Образуване на хидроцеле
-Атрофия на тестиса

Библиография

Очакваме Вашите допълнителни въпроси.

Статията е предоставена от   Д-р Димитър Орманов и „Анрология“

e-mail : info@andrology-bg.org