Представяме Ви кратък клип на Биполярна Трансуретрална „безкръвна“ резекция на простатната жлеза – TUR-P, по повод ДПХ (Аденом на простатната жлеза).

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в Клиника по Урология, Университетска Болница „Александровска“, София

Доброкачествена Простатна Хиперплазия

По тази причина лечението на ДПХ е една изключително актуална тема в днешно време и представлява основен проблем в урологичната практика. През последното десетилетие, освен изключителния напредък на фармацевтичните продукти, се разработиха и редица нови, високотехнологични хирургични методи за лечение на това състояние. При поставяне на диагнозата ДПХ, пациентът трябва да бъде насочен към уролог, тъй като адекватното лечение (консервативно или оперативно) може да бъде определено само от опитен специалист.

Лечението на аденома на простатата се разделя на две основни групи – консервативно и хирургично.

Консервативно лечение

Изчаквателно наблюдение

На пациентите трябва да бъде обяснено, че отслабването на струята на уринирането, появата на единични капки в края на микцията, нощното ставане са признаци на остаряването, които човек трябва да приеме. При по-силни оплаквания трябва да се избягват натоварвания като прекаляване с алкохол и неусетно напълване на пикочния мехур по време на работа. За да се предотвратят дразнещите състояния трябва да бъде регулирана чревната перисталтика, избягване на силни концентрати, газирани и много студени напитки. Движението се отразява благоприятно и намалява оттока на простатната жлеза.

Фитотерапия

Тя е най-старата медикаментозна терапия на простатната хиперплазия. Част от оплакванията на това състояние се повлияват благоприятно от противовъзпалителното и отпускащо действие на екстрактите от различни растения – преди всичко екстракти от палма (фитостерол), коприва, тиквени семки, африканска дива слива.

Лечение с алфа-блокери

Целта на това лечение е да се повлияе спазъма на гладката мускулатура на простатата. Проведените проучвания с различни алфа-блокери показват, че около 70% от пациентите лекувани по този начин се повлияват положително. Чрез използването на последната генерация високо селективни алфа-1-блокери (Алфузозин, Доксазозин, Тамсулозин) може значително да бъде намален процента на намаленстраничните ефекти на предишните ганерации от тази група медикаменти, засягащи кръвообръщението и изразяващи се в понижаване на артериалното налягане.

Лечение с инхибитори на 5-алфа-редуктазата

5-алфа-редуктазните инхибитори (Финастерид, Дутастерид) възпрепятстват образуването на 5-алфа-дихидротестостерон в простатата, който регулира растежа на простатната тъкан. При това лечение се стига до намаляване на концентрацията на дихидротестостерон и дълготрайно намаляване обема на простатата с около 30%. Важен факт за превенцията на карцинома на простатата е, че стойностите на ПСА спадат с около 50% при прием на 5-алфа-редуктазни инхибитори. Отслабването на оплакванията зависи от обема на простатата – по-големи простати (40 гр.) реагират по-добре на лечението.

Катетеризация

Тя е едновременно диагностична и терапевтична процедура при остро или хронично задържане на урината. При остра задръжка на урината фиксирането на трансуретрален катетър е задължителна терапевтична манипулация. С изпразването на мехура субективните оплаквания рязко изчезват. Често еднократната катетеризация е достатъчна за нормализирането на микцията. Само остро преразтегнатата, но неувредена мехурна мускулатура възстановява нормалната си функция. В тези случаи задръжката на урина може да се приема за еднократно събитие, след което да следва дългогодишен интервал, в който пациентът да не даде повторни оплаквания. Ако задръжката се повтаря това е индикация за оперативно лечение. При хронична задръжка на урината е нужно изпразването на мехура за по-продължителен период от време и се препоръчва коремен дренаж (Cystofix). Този метод има следните предимства – избягва се появата на уретрит, рискът от инфекция на пикочните пътища е по-малък, пациентът сам може да провери до каква степен е възможна отново спонтанна микция.

Оперативно лечение

Често повтарящата се остра или хронична задръжка на урината, високи стойности на остатъчната урина, дилатация на горните пикочни пътища, хематурията или рецидивиращите инфекции се определят като индикации за оперативно лечение. Целта на опретивното лечение е с отстраняването на препядствието на урината, което създава уголемената простатната жлеза, да се постигне нормализиране на мехурното изпразване.
Оперативното лечение от своя страна включва две основни групи методи – класически (“отворени”) и трансуретрални (“безкръвни”) методи:

Класически “отворени” операции

Най-разпространените от тях са супрапубична трансвезикална или ретропубична простатектомия – представляват отстраняване на простатата през мехура или директно през простатната капсула. Отворената енуклеация на простатната жлеза показва по-добри резултати от трансуретралната електроексцизия (ТУР–П) при пациенти с голям обем на простатата. След операцията урината най-често остава за няколко седмици макроскопски мътна и съдържа микроскопски изобилно левкоцити и бактерии. Простатното ложе се нуждае от това време за епителиализиране. Позитивен резултат от оперативното лечение е значително подобреното уриниране. Потентността (ерекцията) се запазва. Наблюдава се следоперативна ретроградна еякулация. Чувството за оргазъм е непроменено.

Електрорезекция на простатата (ТУР-П)

Това е златен стандарт за оперативно лечение на простатата. Представлява отстраняване на жлезата чрез високофреквентен ток. С помощта на специален инструмент (резектоскоп) с електрична бримка простатата се изрязва на малки ивици, които се елиминират с промивната течност от мехура през шафта на инструмента. ТУР-П представлява стандартен метод, с който се сравняват всички останали. При правилен подбор на пациентите и използване на модерни техники за резекция се постигат добри дългосрочни резултати и ниска смъртност. Напоследък се прилага резекция на простатата с биполарен ток.

Трансуретрална резекция на простатата

Трансуретрална инцизия на простатата (ТУИ-П)

Представлява инцизия на простатата в областта на мехурната шийка. За разлика от ТУР-П при този метод не се отстранява простатна тъкан. Концепцията на тази терапевтична техника се състои в това, мехурната шийка да бъде инцизирана в надлъжна посока с помощта на трансуретрално копие на 5, 7, 6 или 12 часа. Ефективността на този метод е добра, когато той бъде използван при пациенти с малък обем на простатата (<20 гр).

Усложнения

При ТУР–П съществува смъртност между 0,2% и 3,3% и инконтиненция значително под 3%. Импотентността не е често странично явление при ТУР-П, но по този въпрос са публикувани твърде малко обективни данни. Ретроградната (суха) еякулация се среща с висока честота и е без голямо значение за качеството на живот на пациентите. Рецидиви биха могли да намалят ефективността на тази терапия. След свалянето на катетъра могат да се появят симптоми за неудържима микция.
При отворената простатектомия трябва да се обърне внимание на инфекции на оперативната рана или пикочните пътища. Възможна е инфекция на епидидима и тестисите – орхиепидидимит. Ревизия на операцията е възможна при обилна следопаративна хематурия. Късно усложнение може да бъде образуването на некрози в уретрата със стриктури.
ТУР-Синдром – Това е рядко наблюдавано усложнение при ТУР-П. Влизането на промивни води в съдовата система (вени) води до излишък на течност и липса на натрий. Проявява се със състояние на обърканост, белодробен отток, мозъчен отток, хемолиза и бъбречна недостатъчност. За предотвратяване на синдрома оперативното време трябва да бъде ограничено като цяло до 60 минути.

Съвети към пациента след операцията – въздържане от полов живот до 4 седмици след операцията, избягване на запек, натоварване на перинеалната област (каране на колело), след оперативното лечение на ДПХ профилактичните прегледи за превенция на карцинома на простатата трябва да продължат.

Алтернативни и перспективни методи на лечение

Термотерапия

Трансректалната локална хипертермия с температури под 45 градуса е обективно безсмислен терапевтичен метод. Трансуретралната термотерапия (над 60 градуса) може да доведе до намаляване на обема на простатната хиперплазия чрез некротизиране на простатната тъкан. Резулататите в дългосрочен план подлежат на бъдещо уточняване.

Интрауретрални имплантати

Те представляват своеобразни тръбообразни метални мрежи, които са поставят в простатната част на уретрата, като я разширяват и по този начин могат да намалят обструкцията от простатата. Метода води често до дразнене на мехура и канала и се използва само при иноперабелни, но подвижни пациенти.

Лазерна терапия

Така наречената лазерна термокоагулация води до некротизиране на простатната тъкан. Тези методи се използват все още предпазливо и тепърва ще се изпробват поради несигурни резултати, проследени във времето.

Holmium-лазерна резекция

Тя прави възможно отстраняването на простатна тъкан и създаването на отворен простатен канал сравнимо с ТУР–П. Слабото кървене при този метод обещава това да бъде една по-ниско инвазивна манипулация. Предстои проследяването на такива пациенти.

Електровапоризация / Лазервапоризация – Тя представлява модификация на конвенционалната ТУР–П.

Криохирургия на простатата и балонна дилатация – Замръзяването под 190 градуса, както и балонната дилатация не се използват поради ред компликации и неефективност.

Автор на статията: Д-р Владислав Младенов дм.,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Лечението на рака на простатата може да бъде хирурично, лъчелечение или хормонално. Много често се налага комбиниране използване на методите.
От друга страна, целта на лечението може да бъде, радикално, т.е. тотално премахване на простатата или палиативно т.е. цели да очраничи развитието на процеса, но без да го премахва. Показанията за радикално или палиативно лечение, са много актуален и много спорен проблем на съвременната урология, тъй като все още няма единно становище по въпроса за избора на лечение – радикално или палиативно. Както и в други подобни статии в urology.bg, отнасящи се до лечението на даден проблем, ние ще се придържаме към препоръките на ЕAU.
Преди да се спрем на отделните методи искаме да споменем няколко, т.нар. “постулата”, отнасящи се за лечението рака на простатата:

-Доказването на костни или лимфни метастази, е много лош прогностичен признак, и подлага на съмнение опитите за радикално лечение.
-Не може да се обсъжда каквото и да е лечение, без налична патолого-анатомична диагноза, т.е. хистология, доказваща рак.
-Радикално излекуване може да се постигне само с радикална простатектомия или лъчетерапия.
-Не се препоръчва радикално лечение на пациенти в стадий Т4 и/или N1 и/или M1. Имайки предвид бавното развитие на рака на простатата ( време за удвояване от 2-4 години), радикално лечение се препоръчва само на пациенти имащи предполагаема преживяемост поне 10 години. (Не е удачно да се оперира пациент на 90 години с прекарани 2 инфаркта.)
След премахване на простатната жлеза, поради липса на простатна тъкан, PSA (простатно специфичен антиген) при пациента спада до 0 или стоиности близки до нея и така трябва да остане, ако няма рецидив на заболяването или развитие на метастази. Редовното му следене е основен метод за контрол и всяко негово покачване при пациент след радикална простатектомия, тряба да е сигнал за рецидив.
Поради значителния обем информация, касаеща лечението на рака на простатата, ще разделим темата, на 3 статии, отнасящи се до всеки един от методите.

Хирургичното лечение на рака на простатата е т.нар. радикална простатектомия. При нея се премахва, както цялата простата (между пикочния мехур и уретрата), така и семенните мехурчета, като се премахват съответните лимфни възли.
За пълнота на статията, ще представим съвсем схематично етапите на операцията:

Отпрепариране на простатата

Освобождаване на простатата от пикочния мехур

Внимателно отдрляне на жлезата от нервните снопове, за да се запази континенцията

След това се прави анастомоза (връзка) между остатъка от уретрата и пикочния мехур, за да се възстанови континуитета на пикочните пътища.

Анастомозиране на остатъка от уретрата с пикочния мехур

Важно е да се направи всичко възможно, за да се съхранят уретралния сфинктер и всички нервни структури, за да се запази континенцията (възможността за “стискане”, задържане на урината) при пациента.

Показанията за радикална простатектомия според Европейската Асоциация по Урология (ЕАU) са :
-Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години.
-Стадии на заболяването не по-висок от Т2 N0 M0,  Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (т.е. без наличие на метастази и експанзия на процеса извън простатната капсула).

-Опционално:

-при пациенти в стадий Т1а и очаквана преживяемост поне 15 години или Gleason Score 7

-при пациенти в стадий Т3а и Gleason Score<8 и PSA>20 ng/ml., но оперативното лечение в този стадии е понягога обезкуражително, поради повишен риск от позитивни оперативни гранци, лимфни и далечни метастази.[2,3]

При пациенти с локализиран карцином, радикалната простатектомия е метода на избор. Проведени проучвания, показват следните резултати [4]:

-10-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 75 %
-5-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 84 %
Разбира се радиклната простатектомия, както всяка друга оперативна интервенция има своите усложнения, които понякога са особено мъчителни за пациентите. Ще цитираме честотата на някои от тях, според данни на EAU:

-Импотенция – от 29 до 100 %
-Лека инконтиненция (невъзможност за задържане на урината) – от 4 до 50 %.
-Тежка (пълна) инконтиненция – от 0 до 15 %<
-Уринарна фистула – от 0 – 15 %
-Пери-оперативна смъртност – от 0 до 2 %

Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп, или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод. При лапароскопията през 3-5 дупки по около 0.5-1 см., със специални инструменти, снабдени с камера, се прави абсолютно същото както при класическата операция. По отночение на радикалната простатектомия, в Европа и САЩ това е мотода на избор. Той предлага няколко предимства пред класическата операция, както чисто хирургични – доректен достъп върху жлезата, много по-добра видимост – увеличаваща оптична система и отличен контрол на всички нервни и съдови структури.

Снимка на лапароскопска операция

От  друга страна, поради липса на разрез, значително се съкращава следоперативния болничен престой, значително намаляване на болковия синдром, и най-важното намаляване на броя на усложненията.
Този метод непрекъснато се доразвива, като най-модерните лапароскопски системи, са снабдени с оптични системи и камери, които предоставят на оператора HD образ на oперативното поле, с много повече подробности отколкото директното наблюдение. Представяме ви снимки от ендоскопския образ, получен със системата IMAGE 1 HD®, на фирмата Karl-Storz, на които ясно личи прекрасния образ, които предоставят:

През последните години се разработи, разви и въведе, особено в САЩ, т. нар. Робото-асистирана простатектомия, при която лапароскопските инструменти представляват робот, който оператора командва от разстояние използвайки специална контролна конзола. Най-разпространената е системата da Vinci® Surgical System, на фирмата Intuituve Surgical®, САЩ.

Основното преимущество на робота, пред класическата лапароскопия е в инструментите, които се използват, тъй като те дават абсолютна свобода на движение, по-добра отколкото ръката на хирурга при отворената операция.

Робото-асистираната радикална простатектомия, обединява в себе си най-доброто от “отворената” техника и лапароскопията – увеличен и подобрен образ, директен достъп до простатата, инструменти позволяващи свобода на движение по-добра от ръката на хирурга. Като следствие от всичко това, се стига до подобряване на резултатите както по отношение радикалност, така и по отношение на усложненията, като болничния престой се съкращава средно до 1-2 дни!
За съжаление, тази апаратура е изключително скъпа – както за закупуване -окло 2 милиона долара, така и за поддръжка, която могат да си позволят само най-големите центрове в САЩ и Европа. В България, от 1 година е инсталирана  Da Vinci® система, в УМБАЛ “Д-р Георги Странски” гр. Плевен, но все още се използва основно в областта на гинекологията.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Развитието на рака на простатата е под влияние на мъжките полови хормони, но точния, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за рака на простатата са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, риска за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с рак на простатат, увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Обсъжда се и влиянието и на околната среда, защото честтота на заболяването е много по-висока в САЩ, Швеция и др. държави, отколкото в Китай и Япония.

В същността си, ракът на простатата е аденокарцином (жлезист), който се развива от жлезистите клетки на ацините изграждащи жлезата, които в следствие на недостатъчно добре проучени причини, претърпяват различно по степен раково израждане. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-добре е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление съществуват и варианти, когато раковите клетки са толкова “изродени” (недиференцирани), че изобщо не приличат на нормалните. Тогава, прогнозата е лоша. За степенуване на тежестта на раковото израждане на клетките, е въведена системата Gleason Score, която дава цифрова оценка на степента на диференциация и до голяма степен предопределя бъдещия терапевтичен подход:

-Gleason Score от 2 до 4 – високодиференциран карцином – добра прогноза

-Gleason Score от 5 до 7 – умеренодиференциран карцином

-Gleason Score от 8 до 10 – нискодиференциран карцином – не добра прогноза

Според разпространението на рака в самата жлеза, в съседните тъкани и органи, или наличието на далечни метастази, през 2002 година е въведена т. нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификацията. За да не ви отегчаваме, ще представим съкратен вариант:

Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не се вижда и не се палпира – открива се само биопсично или случайно при хистологично изследване

Т2 – Туморът засяга само простатата

Т3 – Туморът преминава извън простатната капсула

Т4 – Туморът е фиксиран или инвазира съседните структури и органи – п. мехур, ректум, тазова стена.

N0 – липса; N1 – наличие на лимфни метастази

М0 – липса; М1 -наличие на далечни метастази

Например: Т3N1М1 и Gleason 8 – означава, ниско-диференциран карцином, който излиза извън простатат, с доказани лимфни и далечни метастази.

Схема на TNM класификацията

Рака на простатата е “коварно” заболяване. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика, която много често наподобява тази на ДПХ (смущения в уринирането), което е основната причина много често това заболяване да се диагностицира в късен и напреднал стадий, когато надеждата за тотално (радикално) излекуване е много малка. Характерно е ранното метастазиране в тазовите лифни възли и много често в плоските кости – ребра, тазови кости, гръбначен стълб и др.

Именно по тази причина, е особено важно активното търсене, активния скрининг на мъжете над 50 години, дори и при най-малкото подозрение.

За диагностициране на рака на простатат са въведени различни, образни, кръвни и биопсични изследвания.

Ректалното туширане е най-лесният и най-бързият метод, с който опитния уролог, много бързо може да се ориентира какво е състоянието на простатата.

Дълги години, уролозите са разчитали изключително много на него при диагностициране на рака на простатата. Именно по тази причина, все още урологичния преглед, много често се отъждествява от пациентите с “Бъркане в дупето”.

Недостатъка на това изследване е, че то има много ниска чувствителност – (т.е. с него много често се пропуска заболяването). Смята се, че с него може да се “опипа” само карцином с обем по-голям от 0.2 мл., и то разположен близо до ректума, което го прави удобен, но несигурен метод. Въпреки това, всеки съмнителен при туширане участък, според EAU  трябва да се счита за абсолютна индикация за простатна биопсия, тъй като 18 % от случаите на открит рак на простатата се дължат на ректалното туширане [1].

През 1979 г., след дълго търсене е изолиран антиген (протеинова молекула) от простатната тъкан, който е специфичен само за нея. PSA – Рrostatic Specific Antigen e единствения специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това “изследване” в рутинната практика е едно от най-значимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на ракът на простатата. Казано накратко, “PSA e спасил живота милиони мъже”.

Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан, и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а НЕ “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA, не означават задължително карцином на простатата, и обратното – ниските му стойности, не гарантират липса на карцином. Но въпреки това, изследването му, е изключителна помощ за уролога, тъй като най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.

За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване, задължително трябва да се подозира и рак на простатата. Нивото на PSA като самостоятелно излседване има най-добра предиктивна способност по отношение на рака на простатата от ректалното туширане и трансректалната ехография [2].

С напредването на развитието на медицинската техника, се разработиха множество трансректални ехографски сонди, с които можем директно да наблюдаваме жлезата и да получим прекрасен (дори 3D) образ, тъй като от нея ни дели единствено стената на ректума. Това е т. нар. “модерно” ректално туширане. Трансректалната ехография нама особено значение, за ранната детекция на рака на простатата [3], но метода намира своето широко приложение при „прицелната“ простатната биопсия под ехографски контрол.

Трансректална 3D Ехография - със стрелки е отбелязан съмнителния участък

ЕAU препоръчва комбинираното използване и на трите метода, което увеличава много отделната им диагностична чувствителност до 75 %[4].

Всяко “съмнително” състояние, при което и да било от тях – напипана бучка в простатата при ректалното туширане, повешена стойност на PSA > 4 ng/ml, която не се повлиява от проведено лечение или съмнителен участък на ехографията, би трябвало да бъдат последвани от простатна биопсия, тъй като преди започване на каквото и да било лечение е задължителна сигурна морфологична диагноза, а това е единствения метод, който почти сигулно ни дава диагнозата рак на простатата.

Обикновенно биопсията се понася добре от пациентите и не носи особени рискове.

Модерните ехографски апарати са снабдени с трансректални сонди, които позволяват извършване на “прицелна” биопсия под ехографски контрол, което значително подобрява чувствителностатта на метода, като намалява риска от фалшиво негативен резултат, когато пункционната игла до мине “покрай” тумора.

Простатна биопсия

Биопсичната игла минава покрай туморния участък - Фалшиво негативна проба

Простатната биопсия е основнея метод, който ни идва на помощ в случаите на стоиности на PSA в т. нар. “Сива” зона от 4 до 10 ng/ml., когато раковото огнище е толкова малко, че не може да се открие нито с ректално туширане, нито чрез трансректална ехография, т.е. в ранен стадий, при който радикалното му лекувание е напълно възможно.

КАТ (скенер) и Магтитния резонас, са изследвания, които си използват по-скоро, за стадиране на заболяването, при вече налична положителна простатна биопсия. Те дават възможност да се прецени, дали заболяването е локализирано само в простатта или засяга и други органи (т.е. TNM).

Магнитен резонанс - ялно личи туморния процес инвазирал простатата

Важно е да споменем още едно изследнване, задължително за стадиране на заболяването, а именно костната сцинтиграфия. При нея, след вкарване на радиоактивен изотоп в тялото, който преференциално се натрупва в костните метастази и с помощтта на специален уред (гама-камера) се правят поредица от снимки, на които много ясно се виждат костните метастази. Наличието на костни метастази, много често коренно променя терапивтичното поведение, за това извършването на костна сцинтиграфия е задължително, преди да се започне лечението.

Лечението на рака на простатата, много зависи от стадия на заболяването. Практикуват се различни терапевтични подходи, както и множество хирургични, хормонални, радиологични методи, включително и активно наблюдение, на които ще се спрем в отделна статия.

Очакваме вашите допълнителни въпроси и коментари по темата. Те са важни за нас.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Провокирани от липсата на единна класификация, диагностични алгоритми и терапевтични схеми, Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва на европейските уролози използването на класификацията на Националния Институт по Здравето на САЩ (NIH), като опит за унифицирането им на световно ниво.
До сега в термина “простатит” се включвха както острия и хроничния бактериален простатит, при които е доказан или се приема, че съществува инфекциозен причинител, така и “простатния синдром”, при който пациента се представя с клиниката на хрноничен простатит, но е невъзможно откриването на конкретния причинител.
За съжаление, при много малка част от пациентите с остър простатит, и особено в случаите с хроничен, е невъзможно доказването на конкретния причинител. В тази връзка, в случаите, когато при хронична “простатна” симптоматика, не се открива и не може да се докаже конкретния причинител, EAU и NIH, през 2007 г. въвеждат термина Хроничен Тазов Болков Синдром, обединяващ всички състояния на хронична простатна симптоматика, при които не се доказва конкретен причинител. Според новите препоръки, бактериалния простатит, трябва да се разграничи от ХТБС.

Те предлагат следната класификация:
1. Остър бактериален простатит
2. Хроничен бактериален простатит
3. Хроничен тазов болков синдром (ХТБС):
а) Възпалителен – при доказване на левкоцити в еякулата и/или простатния секрет и/или в урината.
б) Невъзпалителен – при липса на левкоцити в еякулата и/или простатния секрет и/или в урината
4. Асимптоматичен инфекциозен простатит

В тази статия ще се спрем на пръвите 2 състояния, остър и хроничен бактериален простатит, при които е доказано наличието причинител на заболяването. Тъй като темата за ХТБС е много обширна, на нея ще се спрем в отделна статия.

Според продължителносттта на симптомите, бактериалния простатит, се описва като остър и хроничен, когато продължителността на симптомите е по-дълга от 3 месеца.
Най-честите симптоми са:
1. Болка в :
-простатати/перинеума 46%
-тестисите 39%
-пениса 9 %
-пикочния мехур 6%
2. Често уриниране
3. Затруднено уриниране, със слаба струя и усилие от страна на пациента
4. Болка и парене по време на уриниране

Най-важното изследване, за диагностицирането на бактериалния простатит е количествено микробиологично изследване на урина, еякулат и простатен секрет както и съответното микроскопско изследване на последните, с цел търсене на левкоцити в тях, по повод на нововъведената концепция за ХТБС.

Най-честите причинители на простатита са:
-Escherichia coli (E. coli)
-Klebsiella
-Proteus mirabilis
-Enterococcus faecalis
-Pseudomonas aeruginoza
-Naiseria gonorrhoeae
-Trichomonas vaginalis (протозоа)
-Candida albicans (гъбичен причинител)

Участието на вътреклетъчните микрорганизми като Chlamidia Trachomatis все още се дискутира.

Възможни са няколко механизма на проникване в простатната жлеза:
1. Каналикуларен (най-честия) – при инфекция на уретрата (уретрит), по съседство, след колонизация на задната уретра, причинителите попадат в простатата.
2. По съседство от други органи – възможна е контаминация на простатат с бактерии от ректума, както чрез директна инвазия през стената на му, така и по лимфогенен път.
3. Хематогенен (кръвен) път – след прекарано инфекциозно или гнойно заболяване на друг орган, по кръвен път, причинителите попадат в простатата.

Тук е важно да споменем, че безразборните и непредпазени сексуални връзки, както и аноректалните сношения без употреба на презерватив, са основната причина за разпространение на заболяването сред младите мъже в активна полова възраст, и за съжаление долната граница засяга все по-млади и по-млади мъже, включително и деца.

Лечението на простатита много често е подценявано, както от лекарите, така и от пациентите, и една от причините за хронифициране на заболяването е недолекувания остър простатит. Почти всеки неправилно лекуван уретрит или остър простатит хронифицира. Трябва да се спазват трите основни постулата – подходящия препарат, в подходяща доза, за оптимален срок. Неспазването на, който и да било от тях, почти сигурно води до провал в лечението. Също така, е важно да споменен тенденцията при някои пациенти към самолечение, които на “своя глава” предприемат антибиотични курсове и поради тази причина в тази статия ще се спрем единствено на главните групи препарати, като представим тяхните плюсове и минуси, без да предлагаме, каквато и да е терапевтична схема.>

1. Тетрахинолони – отлична пенетрация в простатата, добра бионаличност, добра активност срещу типичните причинители и P. Aeruginosa, добра поносимост от пациентите, малко странични ефекти. Като минус ще отбележим тяхната фоточувствителност. Според EAU това са препаратите за първи избор.
2. Триметоприм – подобна характеристика като хинолоните, но относително скъпа цена и липса на активност към P. Aeruginosa и няко ентерококи.
3. Тетрациклини – те са евтини, добра активност с/у Хламидиите и Микоплазмите. Липса на активност към E. coli, P. Aeruginosa, противопоказани са при бъбречна и чернодробна недостатъчност.
4. Макролиди – активност към Хламидии.
5. Имидазолови препарати – това са химиотерапевтици със силно антипротозоино действие, както и с доказана висока активност към анаеробни причинители.

От друга страна, терапевтичния процес, може да се подпомогне и от допълнитерни медикаменти и процедури, при които въпреки че няма проведени клинични проучвания, много често подобряват и облекчават симптоматиката на пациента:
-прилагането на алфа-блокери
-хормонотерапия
-хипертермия, чрез т. нар. Трансуретрална Микровълнова Термотерапия (TUMT).
-простатен масаж

Също така, важно е да се обясни на пациентите, да спазват определен физически и хранителен режим – препоръчваме ограничаване на употребата на алкохол, лютиви храни, кафе, като субстанции имащи дразнещ ефект върху простатата. Спазване на лична хигиена и избягване на непредпазени сексуални контакти. Трябва да се изключи наличие на инфакция на постоянната партньорка, и ако се открие такава, да се приложи съответната терапия и нанея, за да се избегне “Пинг-Понг” ефекта – предаване на инфекцията един на друг.

Като финал на статията, която се оказа малко по-дълга от предвиденото, е важно да отбележим, че трябва да се обясни на пациента, че лечението на простатита, особено хроничния, е дълъг и труден процес, и той трябва да е наясно с факта, че при около 50 % от пациентите, ще се развие рецидив на болестта след спиране на лечението, защото без неговото съдийствие, всякакъв опит за лечение е обречен на провал.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари по темата! Пишете ни!

-Рецидивираща и неповлияваща се медикаментозно уринна задръжка (след направен опит да се махне катетъра)
-Повтарящи се уринарни инфекции
-Повтаряща се хематурия (кръв в урината) неподдаваща се на лечение с 5 -алфа редуктазни инхибитори
-Бъбречна недостатъчност
-Пикочно-мехурни камъни
-Значителното увеличаване на остатъчната урина
Ние прибавяме и още едно – тежки оплаквания, неповлияващи се от лекарства.

Благодарение на изключително интензивното развитие на медицинската техника, в момента урологията разполага с можество и различни методи на оперативно лечение на ДПХ. Те се свеждат до два основни вида – Ендоскопски и Отворени операции. В тази статия, ще се спрем на двата основни представители на всеки метод, които представляват 85-90% от всички оперативните интервенции по повод на аденом на простатата. Съществуват нови, модерни ендоскопски оперативни техники, използващи лазер, хипертермия и др., но тях ще опишем в друга статия, посветена на модерните тенденции в лечението на ДПХ.

ТРАНСУРЕТРАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА ПРОСТАТАТА  ( ТУР-П )

Това е най-използвания ендоскопски оперативен метод (75%). Този метод е определен като “Златен стандарт” за оперативно лечение на ДПХ.

ТРАНСУРЕТРАЛНА РЕЗЕКЦИЯ (схема 1)

ТРАНСУРЕТРАЛНА РЕЗЕКЦИЯ (схема 2)

Същественото при тази операция е, че тя се извършва през уретрата, която е естествен отвор на тялото, без да се правят допълнителни разрези и без да остават белези. Ето защо пациентите го наричат „БЕЗКРЪВЕН“. В канала на пениса се вкарва специален инструмент (резектоскоп), който е снабден с увеличаваща оптична система, достига се до простатата, и под визуален контрол, последната се изрязва (резицира) на малки парченца, които в края на интервенцията се евакуират пак през уретрата. Изрязва се само аденоматозната тъкан, която притиска уретрата, а капсулата на простата остава. За резекцията се използва специална бримка, която реже и коагулира (съсирва) простатата с помощта на електрически ток – монополярен или биполярен. Операцията завършва с фиксирането на уретрален катетър и промивна система на мехура за 2-3 дни, която служи за евакуиране на урината и съсиреците. След избистряне на урината – липса на кръв и съсиреци в нея, катетъра се сваля.

РЕЗЕКТОСКОП С РЕЗЕКЦИОННА БРИМКА

Евакуирани парчета от резецираната простата след ТУР-П

Преимущества на ТУР-П пред класическите “отворени” операции са:
-Използа есетествените отвори – няма допълнителни разрези и белези
-По-бързо следоперативно възстановяване
-По-кратък болничен престой
-По-прецизно отстраняване на хипрплазиралата тъкан
-Значително “по-щадящ” метод, подходящ при по-увредени пациенти

Основния недостатък на метода е, че той е подходящ само за малки простати, с размери не по-големи от 60-70 см3. (тъй като опретивното време е ограничено до 1 час) и липса на усложнения като големи камъни в пикочния мехур, дивертикули и др.

Разбира се, както всяка операция и при ТУР-П са възможни следоперативни усложнения, които сме длъжни да споменем (според данни на EAU):
-Смъртност < 2 % ( най-честата причина за която е т.нар. ТУР-П синдром)
-Нужда ог кръвопреливане – 2 – 5 %
-Инконтиненция (незадържане на урината) < 2.5%
-Стриктура на уретрата или на мехурната шийка = 3.8 %
-Ретроградна еякулация = 40 %
-Еректилни дисфункции = 6.5 %

Предлагаме ви и едно кратко филмче, направено от Екипа на Urology.bg,  което представя ТУР-П. Ясно се виждат стеснената уретра и пикочния мехур в дълбочина. Вижда се как уролога изрязва постепенно увеличената простата и разширява канала.

Надяваме се, че ви е било интересно и  че сме задоволили вашето любопитство.

КЛАСИЧЕСКА „ОТВОРЕНА“ АДЕНОМЕКТОМИЯ

При тази операция, след разрез на кожата и подлежащите тъкани в областта под пъпа, се прави малък отвор на пикочния мехур, през който с пръст се изважда (енуклеира) само аденоматозната тъкан, а не цялата простатна жлеза. И тук в края на операцията се фиксира уретрален катетър както и допълнителна тръбичка (цистостома), излизаща от пикочния мъхур и корема. Включва се промивна и система с цел по-добро евакуиране на съсиреците. Цистостомата обикновенно се маха на 4-5 следоперативен ден, при избистряне на урината, а уретралния кътетър около 10-15 ден.

Енуклеация на аденома (страничен изглед)

Края на операцията

Преимущества на метода:
С него е възможно отстраняването на големи простати – практически метода няма очраничение от размера на жлезата.
Показан е също и при големи мехурни конкременти и дивертикули, когато освен аденома се налага премахване на допълнителни усложнения.

Недастатъците реално се явяват плюсовете на ТУР-П:
-Разрез на кожата и пикочния мехур
-По-бавно следоперативно възстановяване
-По-дълъг болничен престой
-По-травмиращи

Както и при ТУР-П така и тук трявба да споменем възможните постоперативни усложнения:
-Смъртност < 0,25 %
-Нужда от кръвопреливане – 6.8-10 %
-Инконтиненция (незадържане на урината) < 4-11%
-Стриктура на уретрата или на мехурната шийка = 2.6 %
-Ретроградна еякулация = 80 %
-Еректилни дисфункции = 6.5 %

Важно е да отбележим, че и двете интервенции, представляват хирургически операции и при двете трябва да се спазват всички общо-хирургични принципи като:
-Предоперативна преценка на състоянито на пациента – кръвни изследвания, консултация с анестезиолог и интернист.
-Предоперативна подготовка
-Следоперативно активно наблюдение на пациента,
защото дори и по-малко инвазивни, тези манипулации крият всички рискове и усложнения на класическата хирургия.

Избора на опретивната техника зависи изцяло от преценката на Уролога, който след оценка на цялостното състояние на пациента, а не само на простата, избира най-подходящия за него, съобразявайки се с показанията и противопоказанията на всеки метод.

С риск да Ви отегчим, направихме тази статия малко по-дълга, но е абсолютно невъзможно да опишем с “Две думи” тези 2 основни хирургични метода, които представляват 85-90% от всички оперативните интервенции по повод на аденом на простатата.

Очакваме Вашите въпроси и коментари! Те са важни за нас.  Пишете ни!

е-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Аденома на простатата е доброкачествено заболяване, което засяга качеството на живота, а не неговата продължителност.Пациента усеща симптомите и именно те го подтикват да търси помощ, която да облекчи състоянието му. И ако те го измъчват и “Простатата го алармира”, то той трябва да бъде лекуван. Трябва да се има в предвид, че едни и същи симптоми се възприемат по различен начин от различни болни – при едни, леките симптоми са много притеснителни, докато други мъже изобщо не ги усещат. Също така, единствено обема на простатата, дори и да е значително увеличен, НЕ трябва да се възприема като индикация за каквото и да е лечение.
Освен това, много често пацинтите имат тенденция да предпочитат по-малко агресивното лечение с по-малко потенциално странични ефекти, дори и то да е по-слабо ефективно. Именно тук се проявява професионализма и “майсторлъка” на опитния уролог, който успява първо да си отговори на въпроса “Налага ли се изобщо някакво лечение?” и ако е така да предложи най-подходящото и ефективно такова, съобразено с изискванията и нуждите на конкретния пациент.
Както вече споменахме, фармацевтичните компании, непрекъснато се борят да измислят по-нови и по-добри лекарства за ДПХ. В интерес на истината, съществуват 3 големи групи медикаменти, които разбира се значително са еволюирали във времето – по-изчистено действие, по-малко странични ефекти, по-ниска цена.

1. α1 – блокери
Това са първите медикаменти въведени в урологичната практика за лечение на ДПХ през 1978 г. Запушването на уринарния ток при аденома на простатат има два компонента:
-Пасивен – резултат от уголемената простата
-Динамичен – резултат от увеличения тонус на гладката мускулатура на простатата и уретрата.
Блокирайки α1 – рецепторите, които са специфични за простатата, те отпускат гладкомускулните влакна в нея и намаляват динамичния компонент на обструкцията (запушването) на уринарния поток. Ефекта от тези лекарства е бърз – за няколко дни, пациента започва да чувства значително подобрение, но и нетраен – няколко дни след спирането им, състоянието им се връща в изходната позиция. Трябва да отбележим, че тези медикамнти действат симптоматично, т.е. не повлияват на развитието на аденома, а само облекчават симптомите.
Первите медикаменти от тази група са блокирали не само простатните α1, но също и α2-рецепторите в тялото и са имали много странични ефекти: хипотензия – спадане на кръвното налягане, замаяност, ретроградна еякулация. При модерните алфа1 суперселективни блокери – Tamsuluzin, Alfuzosinq, Terazosin, тези странични деиствия са сведени до минимум.

2. Инхибитори на 5 -α- редуктазата
Тази група лекарства, забавят или дори обръщат простатния растеж, намалямайки нивото на DHT, който е пряко отговорен за развитието на ДПХ, като концентрацията на тестостерона остава непроменена. Намалямайки обема на жлезата, те действат върху пасивната компонента на уринната обструкция. Ефекта при тях започва по-бавно, но за това пък е по-траен, в сравнение с алфа-блокерите. Също така тези препарати дават много малко странични ефекти. Възможно е намаляване на либидото (при 5-6% от пацинтите), импотенция (8%), намаляване на количеството на еякулата (3 %) и при по-малко от 1% увеличаване и напрегнасто на гърдите. Тези странични ефекти се приемат като минимални от пациентите. Представители: Finsteride, Dutasteride.

3. Фито- (билкови) препарати
Тази група е съставена от много и различни билкови екстракти, продавани под различни търговски марки и цени. Проведени са само няколко, краткосрочни клинчни проучвания, които доказват известна клинична ефективност на екстрактите от Serenoa repens и Pygeum africanum.
Трябва да се знае, че в България много се спекулира с билковите “лекарства”, защото много от тях минават под рубриката “Хранителни добавки” и по този начин избягват изискванията за провеждане на клинични изпитвания, и единствените “убедителни” доказателства за тяхното действие са твърденията на производителите им.

Завършваме статията с едно кратко обобщение:
Избора на лечение, било то активно наблюдение, медикаментозно или оперативно трабва да се вземе от уролога, след проведен обстоен преглед, уточняващ както обективното състояние на пациента, така и субективното му възприятие за болестта, съобразявайки се с неговите нужди и изисквания.

Очакваме Вашите въпроси и коментари. Пишете ни!

РЕЗУЛТАТИ от

- 0 до 7 – Леко изразена симптоматика

- 8 до 19 – Умерено изразена симптоматика

- 20 до 35 – Тежко изразена симптоматика

Този въпросник се попълва самостоятелно от пациента и дава количествена оценка на симптомите причинени от доброкачествената простатна хиперплазия. Всеки пациент с аденом на простатата има затруднено уриниране, слаба струя, често уриниране и други симптоми, но за нас е важно да знаем КОЛКО е затруднено уринирането, КОЛКО е слаба струята и т.н. и успяваме да се ориентираме по-лесно в тежестта на заболяването. Освен това, този „тест“ ни дава възможност да оценим резултатите от лечението – например в началото пациента е имал IPSS= 24 (тежко изразена симптоматика) и след 3 месеца лечение, той е вече 15 (умерено изразена симптоматика) – значи нашето лечение е помогнало. При пациента пак има слаба струя, често уриниране и т.н., но в много по-малка степен.

Призоваваме всички заинтересовани да отговорят на въпросника. Не се притесняваите, отнема само 2-3 минути и понякога има изненади!!!!

Очакваме с интерес вашите въпроси и коментари. Пишете ни!

Простатната жлеза, е част от мъжката пикочополова система. При млад мъж, простатата е с форма и размери на кестен – около 20 куб.см. Разположена е под пикочния мехур и пред ректума. Тя обгражда като маншон началото на  уретрата – канала, който отвежда урината навън от тялото. Тази позиция обяснява проблемите с уринирането свързани с простатата.
Простатата може да се раздели на 2 зони:
- централна зона – която обвива уретрата,
- периферна зона – останалата част
Простатата представлява съвкупност от жлезни елементи, наречени ацини (30-50 на брой). Тези ацини са съставени от поддържаща тъкан ( гладкомускулни влакна, кръвоностни съдове) и жлезисти елементи, които секретират простатния секрет. Секретът се отделя непрекъснато и се изхвърля чрез урината. При полова възбуда обемът му се увеличава. При еякулация секретът се смесва със сперматозоидите, идващи от тестисите и заедно със секрета на семенните мехурчета те образуват семенната течност – спермата. Просатания секрет представлява 25-35 % от обема на еякулата. Той играе основна роля в оплодителния процес, чрез активацията на спрематозидите, които преди да се смесят с него са неподвижни.

Причините за развитието на аденома на простатата все още на са напълно изяснени. Простатната жлеза се състои от 2 вида жлези – периуретрални (разположени около уретрата), и периферни, които практичестки изгаждат простатната жлеза. Аденомът на простатната жлеза, представлява доброкачествено, хиперпластично (увеличаване на броя) разрастване на периуретралните жлези, от където идва и името – доброкачествена простатна хиперплазия.  То няма нищо общо с рака на простатната жлеза, който представлява съвсем различно заболяване, с различна (почти липсваща) клинична картина, и със съвсем различна прогноза. Размера на простатата прогресивно нараства, за сметка на периуретралните жлези, и от нормалните 20 може да достигне до 100 и повече куб.см.

Два са основните фактори за болестното развитие – възраст и наличие на мъжки хормони – аденома на простатата не се среща при евнуси, а също така се наблюдава регресия на заболяването след премахване на тестисите. Смата се, че дериватът на тестостерона – 5-алфа-дихидротестостерон (DHT) е основният хормом, свързан с регулацията на простатния растеж, и чиято концентрация в човешки простатни жлези с хиперплазия е значително по-висока.

Разрастването на простата, води до притискане, стеснение на уретрата, която праминава през нея, което е причината за т.н. обструктивни симптоми – симптоми на запушване или симптоми свързвани с изпразването на пикочния мехур. Мускулатурата в стената на пикочния мехур, трябва да се „бори“ с все по-голямото съпротивление, за да се евакуира урината от него.

- Забавено начало на уринирането – много често уринирането не започва веднага и на пациентите им се налага да се напъват, да пускат водата от чешмата с надеждата да провокират уринирането. Този симптом е особено характерен сутрин след ставане.
-  Прекъсване на струята по време на уриниране.
- Слаба струя – понякога струята е по-тънка от обичайното – от тук произлиза и приказката, с която се шегуват възрастните мъже „Да гледаш надалеко и да пикаеш наблизо“.

- Остатъчна урина – след уриниране, пациента има чувството, че не се е „доизпикал“, че нещо е останало в пикочния мехур. Много често, след 10-15 минути, пациетните отново отиват да уринират. Понякога, остатъчната урина може да достигне значителни количества – 200-300….1000 ml. и повече.
- Ретенция на урината (задръжка на урината) -това е невъзможността за самостоятелно изпразване на пикочния мехур. Тя може да настъпи постепенно, с нарастване на количеството остатъчна урина = хронична задръжка, или внезапно с мъчителни и безполезни позиви за уриниране = остра зъдръжка, когато се налага катетеризиране.

Другата голяма група симптоми са т.нар. възпалитилни симптоми или такива свързани с резервоарната функция на пикочния мехур – с една дума, мехура не “понася” урината в него:

-Нощтно уриниране – това е много чест симптом, моного характерен за аденома на простатната жлеза. Много рядко имаме клинично изавен случай на ДПХ, без поне 2 ставания нощем.
-Често уриниране – особено през деня, в интервали по-малки от 2 часа.

При напредване на заболяването, в следствие на затруднената евакуаторна функция на пикочния мехур и застоя на урината в него се появяват и т.нар. усложнения от ДПХ. Това са конкременти в пикочния мехур, застой на урината в бъбреците, чести инфекции, кръв в урината и др., които много често налагат оперативно лечение.
Не всички симптоми са налични при всички пациенти. При едни преобладават обструктивните, при други възпалителните. За тази цел е създаден специален въпросник – Международен простатен симптоматичен индекс (IPSS), които се попълва от пациента и чрез който се предава количествена оценка (цифра) на всички описани по-горе симптоми. Той позволява до голяма степен да се стадира заболяването, както и в последствие за оценка на лечението.

Надяваме се тази статия да е била интересна и информативна за вас, без да ви отегчава. Разбира се, тя разкрива съсвсем малка част от проблематиката на аденома на простатната жлеза и не замества една урологична консултация. Проблемите с диагностиката и лечението на ДПХ ще разгледаме в следващи статии.

Очакваме вашите въпроси и коментари. Те са важни за нас!