Ракът на простатата

Защо ви представяме тази статия?

Защото рака на простатата е заболяване, което може да се лекува или контролира единствено и само в случаите, когато е открит рано и навреме. Ранната диагностика е от жизнено важно значение за успеха от приложеното лечение. За съжаление, в България мъжете все още не са достатъчно информирани за това заболяване и случаите, когато болестта се открива в напреднал стадии и когато радикалното излекуване е невъзможно не са рядкост. В ежедневната си работа, уролозите често се сблъскват със случай на пациенти, при които сиптомите са били налице в продължение на години, но са потърсили помощ едва когато вече е твърде късно.

Тази статия не претендира за някаква научна и медицинска стойност. Целта ни е чрез нея да повишим вниманието на мъжете към това заболяване, да им кажем, че риска от него съществува и никой не е застрахован.
Всички мъжете трябва да знаят, че риска нараства с напредване на възрастта. Заболяването е изключително рядко под 40 години и честотата му нараства с напредване на възрастта – от 29 % в шестото десетилетие до над 75 % в осмото. Смята се, че 80% от мъжете над 80 години имат рак на простатата. В допълнение ще наблегнем и на друг важен рисков фактор - фамилната обремененост. Родственик с това заболяване трябва допълнително да увеличи бдителността, защото наличието на баща или брат с рак на простатата, увеличава риска от с 2-3 пъти.

Рака на простатата е “коварна” болест. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика. В ранните стадии, когато болестта е лечима, най-често пациентите нямат оплаквания, а когато ги има те са много слаби и незначителни и много често наподобяват симптомите на доброкачествената простатна хиперплазия. Ето защо много често мъжете не им обръщат внимание и понякога дори прибягват към самолечение, като само малка част от тях се консултират с лекар. А откриването на болестта единствено в тези ранни стадии дава шанс за излекуване. Защото когато симптомите се появят или засилят – често вече е късно.
Целта ни е чрез тази статия, както и с други по темата, да кажем на мъжете, че рака на простатата е социално значимо заболяване и то не „ходи само по другите”. Той се лекува, но само ако е диагностициран навреме.

От преглед при специалист веднъж годишно се нуждаят всички мъже над 50-годишна възраст, независимо от това дали имат или нямат оплаквания.

Автор: Д-р Васил Василев,

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Ракът на пикочния мехур

При поставянето на диагнозата, приблизително 75-85% от пациентите са в стадий на повърхностно развитие на заболяването (ограничено само мукозата или субмукозата на мехурната стена), а именно Carcinoma in Situ (CIS) или T1 [3].

TNM - класификация

70-80 % от тези състояния се разрастват папиларно (екзофитно) и по правило са лесно различими и лечими ендоскопски. Но въпреки всичко, откриването им със стандартните ендоскопски методи е значително затруднено и несигурно, тъй като те лесно могат да бъдат оприличени на възпалителна или нормална тъкан [4], особено от по-неопитни оператори. От друга страна, тези лезии имат голямо значение за изхода на заболяването, тъй като те притежават голям малигнен (раков) потенциал и след диагностицирането  голяма част от тях, 36% (дисплазии) и съоветно 83% (CIS и Т1), крият риск от прогресиране в по-сериозен стадий на заболяването (мускулно-инвазивен карцином)[5], което значително променя както лечебната тактика, така и намалява значително шансовете за пълно (радикално) излекуване.

Именно ранното диагностициране на туморите на пикочния мехур в стадий, когато мехура е слабо засегнат и туморните формации са малки и повърхностни (не навлизат дълбоко в стената на мехура) е от най-голямо значение за последващото лечение и качеството на живота на пациента.

От друга страна, туморите на пикочния мехур се характеризират висока честотата на рецидивиране и въпреки адекватното лечение с Трансуретрална резекция (ТУ-ТУР) или Лазерна коагулация, 50 до 70% от пациентите в последствие развиват локален рецидив, а 10 до 20% прогресират до мускулно инвазивен стадий [3]. Причините за високата честота на рецивите са различни и това е много дискутирана и актулана тема. Приема се, че една от основните причини е пропуснатите по време на трансуретрална резекция малки туморни формации, които са много трудно отличими от нормалната тъкан, когато се използват конвенционалните методи за наблюдение.
Ето защо относително ниската чувствителност на стандартната цистоскопия за детекцията на ранните стадии на туморите на пиккочния мехур, става причина за непрекъснатото развитие на модерни ендоскопскиите методи, базиращи се на флуоресценцията.

През последните години се разработи Фотодинамичен метод (PDD – PhotoDynadmic Diagnostic) даващ възможност за флуоресцентно оцветяване на туморните формации на мехура. При Фотодинамично едндоскопско изледване се използва флуоресценцията за създаване на визуален контраст между нормалната и раковата тъкан. По този начин се получава своеобразна карта на пикочния мехур, представяща контрастно туморните формации. Чувствителността на метода достига до 96.6% [6].

Както се вижда на снимката, яркото контрастиране между неопластичната и нормалната тъкан значително улеснява уролога, който ясно вижда и най-малките формации, което допринася за по-ранното и прецизно диагностициране на туморите на пикочния мехур. С високата си чувствителност този метод позволява детекцията дори на най-малките туморни единици като дисплазии, CIS, Т1 и съответно радикалното им лечение.

Проведени клинични проучвания с прилагане на над 1000 PDD-контролирани биопсии на пикочния мехур показват значителна надежност на метода – чувствителност над 97%. [7]

През 1995 г. в Karl-Storz първи разработват и въвеждат в употреба специализирана ендоскопска апаратура за фотодинамична диагностика, предназначена за урологията -„D-LIGHT“ представляваща мощен светлинен източник в синия спектър (380-450nm) и ендоскопска оптика с вграден специален филтър, който значително подобрява контраста, като намалява ефекта от т.н. автофлуресценция и отразената синя светлина.

Като техническо изпълнение Фотодинамичната диагностика не се различава от класическата цистоскопия или класическата трансуретрална резекция, освен че 2-3 часа преди започване на манипулацията в пикочния мехур се инстилира 5-Аминолевулиновата киселина (5-ALA), която навлиза и се “натрупва” преференциално в туморните клетки и при осветяване със синя светлина (380-450nm) те флуоресцират в ярко червено.
Страничните ефекти от интравезикалното прилагане на 5-ALA са минимални. Проведени клинични проучвания доказват за липса на системна резорбция на 5-ALA [8].

PDD-цистоскопия – на монитора ясно се виждат и най-малките съмнителни участъци (посочени със стрелки)

В последните години големи надежди за радикалното лечение на карцинома на пикочния мехур се залагат на т. нар. PDD контролиран ТУ-ТУР. Високата чувствителност на метода дава възможност за ендоскопско лечение и на най-малките и трудно откриваеми плоски тумори. Използването на PDD по време на трансуретрална резекция дава реална възможност за по-точно прецизиране на туморните граници, а оттам и намаляване на броя на резидуалните неоплазми след манипулацията. Проучванията показват, че PDD-ТУР превъзхожда конвенционалния ТУР по отношение следните показатели [9]:
-време без рецидив – recurrence-free survival (RFS)
-честота на рецидивите
-липса на рецидив

Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва използването на Фотодинамичната диагностика в случаите, когато се подозира наличие на CIS, позитивно цитологично изследване или рецидивиращи нискодиференцирани тумори на пикочния мехур.

Качествата и преимуществата на фотодинамичната диагностика допринесоха метода да бъде въведен в рутинната урологична практика и да открие нови хоризонти в усъвършенстването на диагностицирането и лечението на туморите на пикочния мехур. Представяме ви кратко клипче на PDD – изследване, на което много ясно се вижда контраста между раковата (червено) и нормалната (синьо) тъкан, които с конвеционална цистоскопия с бяла светлина са неразличими.

За съжаление, поради високата цена на апаратурата, в България Фотодинамична диагностика се използва рутинно само в няколко урологични клиники, една от които е Клиниката по Урология на Александровска Болница, където само за поседните 4 години над 300 получиха възможността да се възползват от този метод.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Лечението на рака на простатата може да бъде хирурично, лъчелечение или хормонално. Много често се налага комбиниране използване на методите.
От друга страна, целта на лечението може да бъде радикално, т.е. тотално премахване на простатата или палиативно т.е. цели да очраничи развитието на процеса, но без да го премахва. Показанията за радикално или палиативно лечение са много актуален и много спорен проблем на съвременната урология, тъй като все още няма единно становище по въпроса за избора на лечение – радикално или палиативно. Както и в други подобни статии в urology.bg, отнасящи се до лечението на даден проблем ние ще се придържаме към препоръките на ЕAU.
Преди да се спрем на отделните методи искаме да споменем няколко т.нар. “постулата”, отнасящи се за лечението рака на простатата:

-Доказването на костни или лимфни метастази е много лош прогностичен признак и подлага на съмнение опитите за радикално лечение.
-Не може да се обсъжда каквото и да е лечение, без налична патолого-анатомична диагноза, т.е. хистология, доказваща рак.
-Радикално излекуване може да се постигне само с радикална простатектомия или лъчетерапия.
-Не се препоръчва радикално лечение на пациенти в стадий Т4 и/или N1 и/или M1. Имайки предвид бавното развитие на рака на простатата (време за удвояване от 2-4 години), радикално хирургично лечение се препоръчва само на пациенти имащи предполагаема преживяемост поне 10 години. (Не е удачно да се оперира пациент на 90 години с прекарани 2 инфаркта.)
След премахване на простатната жлеза, поради липса на простатна тъкан, PSA (простатно специфичен антиген) при пациента спада до 0 или стоиности близки до нея и трябва да остане така, ако няма рецидив на заболяването или развитие на метастази. Редовното следене на PSA е основен метод за контрол и всяко негово покачване при пациент след радикална простатектомия тряба да е сигнал за рецидив.
Поради значителния обем информация, касаеща лечението на рака на простатата, ще разделим темата на 3 статии, отнасящи се до всеки един от методите.

Хирургичното лечение на рака на простатата е т.нар. радикална простатектомия. При нея се премахва, както цялата простата (между пикочния мехур и уретрата), така и семенните мехурчета, като се отстраняват и съответните лимфни възли.
За пълнота на статията, ще представим съвсем схематично етапите на операцията:

Операцията започва с отстраняване на простатата, която се отделя от напред от уретрата, а назад от пикочния мехур.

След това се прави анастомоза (връзка) между остатъка от уретрата и пикочния мехур, за да се възстанови континуитета на пикочните пътища.

Важно е да се направи всичко възможно, за да се съхранят уретралния сфинктер и всички нервни структури, за да се запази континенцията (възможността за “стискане”, задържане на урината) при пациента.

Показанията за радикална простатектомия според Европейската Асоциация по Урология (ЕАU) са :
- Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години.
- Стадии на заболяването не по-висок от Т2 N0 M0,  Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (т.е. без наличие на метастази и експанзия на процеса извън простатната капсула).

-Опционално:

-при пациенти в стадий Т1а и очаквана преживяемост поне 15 години или Gleason Score 7

-при пациенти в стадий Т3а и Gleason Score<8 и PSA>20 ng/ml., но оперативното лечение в този стадии е понягога обезкуражително, поради повишен риск от позитивни оперативни гранци, лимфни и далечни метастази.[2,3]

При пациенти с локализиран карцином, радикалната простатектомия е метода на избор. Проведени проучвания, показват следните резултати [4]:

-10-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 75 %
-5-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 84 %

Разбира се радикалната простатектомия, както всяка друга оперативна интервенция има своите усложнения, които понякога са особено мъчителни за пациентите. Ще цитираме честотата на някои от тях, според данни на EAU:

-Импотенция – от 29 до 100 %
-Лека инконтиненция (невъзможност за задържане на урината) – от 4 до 50 %.
-Тежка (пълна) инконтиненция – от 0 до 15 %<
-Уринарна фистула – от 0 – 15 %
-Пери-оперативна смъртност – от 0 до 2 %

Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод. При лапароскопията през 3-5 дупки по около 0.5-1 см., със специални инструменти, снабдени с камера се прави абсолютно същото както при класическата операция. По отношение на радикалната простатектомия в Европа и САЩ това е мотода на избор. Той предлага няколко предимства пред класическата операция, както чисто хирургични – директен достъп върху жлезата, много по-добра видимост – увеличаваща оптична система и отличен контрол на всички нервни и съдови структури.

От  друга страна, поради липса на разрез, значително се съкращава следоперативния болничен престой, значително намаляване на болковия синдром и най-важното намаляване на броя на усложненията.
Този метод непрекъснато се доразвива, като най-модерните лапароскопски системи, са снабдени с оптични системи и камери, които предоставят на оператора HD образ на oперативното поле, с много повече подробности отколкото директното наблюдение. Представяме ви снимки от ендоскопския образ, получен със системата IMAGE 1 HD®, на фирмата Karl-Storz, на които ясно личи прекрасния образ, които предоставят:

През последните години се разработи, разви и въведе, особено в САЩ, т. нар. Робото-асистирана простатектомия, при която лапароскопските инструменти представляват робот, който оператора командва от разстояние използвайки специална контролна конзола. Най-разпространената е системата da Vinci® Surgical System, на фирмата Intuituve Surgical®, САЩ.

Основното преимущество на робота пред класическата лапароскопия е в използваните инструменти, които позволяват абсолютна свобода на движение по-добра дори отколкото ръката на хирурга при отворената операция.

Робото-асистираната радикална простатектомия обединява в себе си най-доброто от “отворената” техника и лапароскопията – увеличен и подобрен образ, директен достъп до простатата, инструменти позволяващи свобода на движение по-добра от ръката на хирурга. Като следствие от всичко това се постига подобряване на резултатите както по отношение радикалност, така и по отношение на усложненията, като болничния престой се съкращава средно до 1-2 дни!
За съжаление, тази апаратура е изключително скъпа – както за закупуване – цена около 2 милиона долара, така и за поддръжка, която могат да си позволят само най-големите центрове в САЩ и Европа. В България от 1 година е инсталирана  Da Vinci® система, в УМБАЛ “Д-р Георги Странски” гр. Плевен, но все още се използва основно в областта на гинекологията.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Ракът на пикочния мехур в 96 % от случаите произхожда от клетките на т.нар. преходно-клетъчен епител, който покрива отвътре стената на пикочния мехур. От тук произлиза и името им – преходноклетъчен карцином. Съществуват и други видове тумори на пикочния мехур, но тъй като те са много по-редки, в тази статия ще се спрем само на преходноклетъчния карцином.
Както и при другите видове рак, така и тук, раковите клетки могат да се различават в по-малка или в по-голяма степен от нормалните (т.нар. Grading), от което зависи прогнозата на заболяването. Колкото клетките са по-различни от нормалните, т.е. по-малко диференцирани, толкова прогнозата е по-лоша. През 2004 г. Световнат Здравна Организация и ISUP (International Society of Urological Pathology) препоръчва следната Grading красификация – степен на малигненост:
Уротелна папилома:
-Папиларна утотелна неоплазия с нисък малигнен потенциал (Вискодиференциран папиларен карцином) – по-добра прогноза
-Умеренодиференциран папиларен карином
-Нискодиференциран папиларен карцином – по-лоша прогноза

Както вече споменахме, туморите на пикочния мехур произлизат от плоскоклетъчния епителен слой, покриващ отвътре мехурната стена. С напредване на заболяването те растат както навътре към кухината на мехура, така могат да проникват и все по-дълбоко в стената му. Макроскопски, туморите на пикочния мехур варират много – от плоски и на широка основа, до ясно видими папиларни израстъци, които приличат на цветно зеле. Понякога стават толкова големи, че могат да изпълнят цялата кухина на мехура. С напредване на заболяването, освен хистологичния вариянт Grading, който споменахме по-горе, голямо значение за преживяемостта има и дълбочината на раковата инвазията в мехурната стена – т. нар. Staging – стадиране. И при туморите на пикочния мехур е възприета през 2002 година TNM (Tumor Node Metastasis) – класификация. Представяме ви съкратен вариянт:

T – Първичен тумор
TX – Не се открива първичен тумор
T0 – Няма доказателство за първичен тумор
Ta - Неинвазивен папиларен карцином
Tis - Carcinoma in situ: ‘плосък тумор’ (CIS)
T1 - Туморът прониква в субепителиалната съединителна тъкан
T2 - Туморът прониква в мускулната тъкан на п. мехур
T3 - Туморът прониква в около пикочно-мехурните тъкани:
T4 - Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова, коремна стени
N – Лимфни възли
N0 Няма регионални лимфни метатстази
N1 Метастаза в единичен лимфен възел до 2 cm в най-големия си размер
N2 Метастаза в единичен лимфен възел по-голяма от 2 cm , но не по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
N3 Метастаза в лимфен възел по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
M – Далечни метастази
M0 Няма далечни метастази
M1 Далечни метастази

В тази класификация, особено внимание трябва да се обърне на Carcinoma in Situ – CIS. Това е плосък, непапиларен тумор, които засяга само най-повърхностния епителен слой. Той може да съществува самостоятелно (10 %) или асоцииран с единични или множествени папиларни формации. Важно е да се знае, че този тумор притежава голям малигнен потенциал. Папиларните тумори, които са асоцирани с CIS имат по-лоша прогноза [4].

Туморите на пикочния мехур в около 75-85% се диагностицират в ранен стадий, в който засягат само повърхностния слой на мехурната стена. Естественото развитие на повърхностните туморите е непредвидима при всеки отделен пациент. Статистиката показва, че 50-70% от туморите, ще рецидивират, най-често в следващите 12 месеца, въпреки лечението [1].
Риска от рецидив изключително много зависи от степента на малигненост (Grading) и от стадия на заболяването (TNM) – съответно колкото по-ниско дифиринциран е тумора и по-дълбоко навлиза в мехурната стена, толкова повече риска от рецидив и прогресия на заболяването се покачва. Също така, риска е по-голям при множествените, отколкото при единичните формации.

Основните рискови фактори за развитие на рак на пикочния мехур са тютютнопушенето; дългата експозиция към някои химикали от анилиновата промишленост – алфа-нафталин, бензин, аминофенол; камък в пикочния мехур. и др.

Най-честият и много често единствен симптом на това заболяване е кръвта в урината – хематурия. В повечето случаи тя е безболкова, появява се и изчезва спонтанно, без някакъв провокиращ фактор. Може да бъде както в началото на уринирането, така и в края, обилна с или без наличието на съсиреци, които понякога са толкова обилни, че водят до запушване на мехура и невъзможност за уриниране – ретенция. Болката е късен симптом и се появява при напредване на заболяването.
При напредване на стадия, туморът може да засегне и входното отвърстие на уретерите в мехура и да се причини задръжка на урината в единия или двата бъбрека- хидронефроза, която да доведе и до тъпа болка в хълбока.
Възможни са и други общи симптоми, но най-важния за уролога си остава хематурията. Дори в урологичните среди циркулира израза: “Кръв в урината при възрастен мъж – задължително цистоскопия”.

Основните диагностични методи се разделят на 3 големи групи: образни, цитологични и ендоскопски. Важно е да отбележим, че от особено значение за изхода от заболяването е възможно най-ранната детекция на туморите на пикочния мехур. За това ще разгледаме най-използваните от тях, именно по отношение на способността им да открият и най-малките лезии в най-ранния стадий на заболяването.

Образни

-Ултразвуково изследване (ехография) – С технологичното усъвършенстване и развитие на този метод стана възможно откриването на повърхностните и мускулно-инфилтративните мехурни карциноми. Смята се, че с този могат да се открият  90% от мускулно-инфилтративните тумори, но само 10% при най-ранните стадии като CIS и Т1.

Ехографски образ - Тумора проминира в мехурната кухина

-Интравенозна урография (ВУГ) – големи туморни формации могат да бъдат визуализирани като дефект на мехурната стена или като дефект в изпълването. Чрез ВУГ също така могат да се открият дефекти в бъбречните чашки, легенче и уретера, както и налична хидронефроза, които да индицират наличие на уретерен тумор. Изследванията показват, че само 60% от туморите на пикочния мехур могат да се докажат с този метод. На снимката в дясно туморната формация личи ясно – посочена със стрелки.

-Компютърна томография (КАТ, Скенер) – методът показва туморите в лумена на пикочния мехур, както разпространението им в околомехурните тъкани и мехурната стена. По този начин се определя и стадия (TNM) на заболяването. КАТ не помага при диагностцирането на повърхностните и мускулноинфилтративните тумори.

Скенер на малък таз - със стрелки е отбелязана туморната формация, която проминира в мехура

-Магнитен Резонанс (MR) – метода дава възможност за представяне на пикочния мехур, чрез срезове в три равнини – сагитална, фронтална и аксеална. Поради тези възможности и отличния мекотъканен контраст той е особено ценен за определяне на стадия на туморния процес. Подходящ е за формации по-големи от 1,5 см. На сминката в дясно туморната формация се вижда много отчетливо – посочена с бяла стрелка.

Цитологични методи

Изследването отделената от мехура урина за ракови клетки е особено полезно при откриването на високо диференцирани тумори и CIS, но този метод се характеризира с много ниската си чувствителност – 44 %, т.е. има 66 % шанс да пропусне заболяването [2].

Ендоскопски методи

От ендоскопските методи най-голямо значение има цистоскопията ( от Cysto – п. мехур и Scopia – наблюдение). Тя е основно и рутинно урологично иследване, при което със специален уред – цисктоскоп, снабден с оптична система се влиза през уретрата и се наблюдава директно пикочния мехур отвътре. Определя се като “Златен стандарт” при диагностициране на рака на пикочния мехур.

Образ на тумор на мехура при Цистоскопия

Цистоскопията позволява да се докаже наличието дори на най-малките туморни формации и да се вземе биопсия за хистологично изследване от всеки съмнителен участък. Чувствителността на метода е близо 90%, като намалява по отношениа на ранните стадии и CIS – около 70% [1,2]. Цистоскопията е задължително изследване за определяне на локализацията, големината на тумора или туморите, което трябва да се направи преди започване на каквото и да е лечение.
Цистоскопията играе основна роля за проследяване на пациентите след лечение и се препоръчва да се прави на всеки 3 месеца, през първата година, поради големия риск от рецидив на заболяването (50-70 %).

За подобряване на чувствителносттта на метода по отношение на най-ранните стадии и най-малките тумолни формации, са въведени т. нар. фотодинамични изследвания – PDD, при които, преди извършване на цистоскопията в мехура се вкарва специален “контраст”, който оцветява селективно туморните клетки, които светят в червено, а нормалната тъкан в синьо.

Създаването на този визуален контраст значително улеснява окото на уролога и подобрява чувствителността на “обикновенната” цистоскопия по отношение на най-малките формации, като при PDD тя достига около 96-97 % [5,6].

Разбира се съществуват и други методи – като туморни маркери например, но те още са в етап на разработване и не са доказали своята клинична ефективност.

Отново се извиняваме за дължината на статията, но Туморите на пикочния мехур са едно от най-често срещаните онокоурологични заболявания и смятаме, че е от особена важност да запознаем по-обстойно пациентите с този проблем. Колкото и повърхностна да е стаията, беше невъзможно да се впишем в обещаните 1000 думи.

Очакваме вашите коментари и допълнителни въпроси по темата.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Развитието на рака на простатата е под влияние на мъжките полови хормони, но точния, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за рака на простатата са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, риска за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с рак на простатат, увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Обсъжда се и влиянието и на околната среда, защото честтота на заболяването е много по-висока в САЩ, Швеция и др. държави, отколкото в Китай и Япония.

В същността си, ракът на простатата е аденокарцином (жлезист), който се развива от жлезистите клетки на ацините изграждащи жлезата, които в следствие на недостатъчно добре проучени причини, претърпяват различно по степен раково израждане. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-добре е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление, съществуват и варианти, когато раковите клетки са толкова “изродени” (недиференцирани), че изобщо не приличат на нормалните. Тогава, прогнозата е лоша. За степенуване на тежестта на раковото израждане на клетките е въведена системата Gleason Score, която дава цифрова оценка на степента на диференциация и до голяма степен предопределя бъдещия терапевтичен подход:

-Gleason Score от 2 до 4 – високодиференциран карцином – добра прогноза

-Gleason Score от 5 до 7 – умеренодиференциран карцином

-Gleason Score от 8 до 10 – нискодиференциран карцином – не добра прогноза

Според разпространението на рака в самата жлеза, в съседните тъкани и органи, или наличието на далечни метастази, през 2002 година е въведена т. нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификацията. За да не ви отегчаваме, ще представим съкратен вариант:

Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не се вижда и не се палпира – открива се само биопсично или случайно при хистологично изследване

Т2 – Туморът засяга само простатата

Т3 – Туморът преминава извън простатната капсула

Т4 – Туморът е фиксиран или инвазира съседните структури и органи – п. мехур, ректум, тазова стена.

N0 – липса; N1 – наличие на лимфни метастази

М0 – липса; М1 -наличие на далечни метастази

Например: Gleason 8 и Т3N1М1 - означава, ниско-диференциран карцином, който излиза извън простатат, с доказани лимфни и далечни метастази.

Схема на TNM класификацията

Рака на простатата е “коварно” заболяване. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика, която много често наподобява тази на ДПХ (смущения в уринирането), което е основната причина много често това заболяване да се диагностицира в късен и напреднал стадий, когато надеждата за тотално (радикално) излекуване е много малка. Характерно е ранното метастазиране в тазовите лифни възли и много често в плоските кости – ребра, тазови кости, гръбначен стълб и др.

Именно по тази причина е особено важно активното търсене, активния скрининг на мъжете над 50 години, дори и при най-малкото подозрение.

За диагностициране на рака на простатата са въведени различни, образни, кръвни и биопсични изследвания.

Ректалното туширане е най-лесният и най-бързият метод, с който опитния уролог, много бързо може да се ориентира какво е състоянието на простатата.

Дълги години, уролозите са разчитали изключително много на него при диагностициране на рака на простатата. Именно по тази причина, все още урологичния преглед много често се отъждествява от пациентите с “бъркане в дупето”.

Недостатъка на това изследване е, че то има много ниска чувствителност – т.е. с него много често се пропуска заболяването. Смята се, че с него може да се “опипа” само карцином с обем по-голям от 0.2 мл. и то разположен близо до ректума, което го прави удобен, но несигурен метод. Въпреки това, всеки съмнителен при туширане участък, според EAU  трябва да се счита за абсолютна индикация за простатна биопсия, тъй като 18 % от случаите на открит рак на простатата се дължат на ректалното туширане [1].

През 1979 г., след дълго търсене е изолиран антиген (протеинова молекула) от простатната тъкан, който е специфичен само за нея. PSA – Рrostatic Specific Antigen e единствения специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това “изследване” в рутинната практика е едно от най-значимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на ракът на простатата. Казано накратко, “PSA e спасил живота милиони мъже”.

Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан, и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а НЕ “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA не означават задължително карцином на простатата и обратното – ниските му стойности не гарантират липса на карцином. Но въпреки това, изследването му е изключителна помощ за уролога, тъй като най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.

За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване  задължително трябва да се подозира и рак на простатата. Нивото на PSA като самостоятелно излседване има най-добра предиктивна способност по отношение на рака на простатата от ректалното туширане и трансректалната ехография [2].

С напредването на развитието на медицинската техника, се разработиха множество трансректални ехографски сонди, с които можем директно да наблюдаваме жлезата и да получим прекрасен (дори 3D) образ, тъй като от нея ни дели единствено стената на ректума. Това е т. нар. “модерно” ректално туширане. Трансректалната ехография не е от особено значение за ранната детекция на рака на простатата [3], но метода намира своето широко приложение при „прицелната“ простатната биопсия под ехографски контрол. На снимката по-долу е показана 3D-трансректална ехография на простатата, където с бели стрелки са отбелязани два съмнителни за рак участъка.

ЕAU препоръчва комбинираното използване и на трите метода, което повишава много самостоятелната им диагностична чувствителност до 75 %[4].

Всяко “съмнително” състояние,  открито с което и да било от по-горните методи – напипана бучка в простатата при ректалното туширане, повешена стойност на PSA > 4 ng/ml, която не се повлиява от проведено лечение или съмнителен участък на ехографията, би трябвало да бъдат последвани от простатна биопсия, тъй като преди започване на каквото и да било лечение е задължителна сигурна морфологична диагноза, а това е единствения метод, който почти сигулно ни дава диагнозата рак на простатата.

Обикновенно биопсията се понася добре от пациентите и не носи особени рискове.

Модерните ехографски апарати са снабдени с трансректални сонди, които позволяват извършване на “прицелна” биопсия под ехографски контрол, което значително подобрява чувствителностатта на метода, като намалява риска от фалшиво негативен резултат, когато пункционната игла до мине “покрай” тумора.

На снимката по-долу е представен случай на простатна биопсия, когато биопсичната игла минава покрай туморния участък – „Фалшиво негативна“ проба.

Простатната биопсия е основнея метод, който ни идва на помощ в случаите на стоиности на PSA в т. нар. “Сива” зона от 4 до 10 ng/ml., когато раковото огнище е толкова малко, че не може да се открие нито с ректално туширане, нито чрез трансректална ехография, т.е. в ранен стадий, при който радикалното му лекувание е напълно възможно.

КАТ (скенер) и Магтитния резонас, са изследвания, които си използват по-скоро, за стадиране на заболяването, при вече налична положителна простатна биопсия. Те дават възможност да се прецени, дали заболяването е локализирано само в простатта или засяга и други органи (т.е. TNM). (Допълнотелна информация за КАТ и Магнотен резонанас)

На снимката по-долу е представен магнитно-резонансен образ на просатата – ясно личи туморния процес инвазирал жлезата.

Важно е да споменем още едно изследнване, което е задължително за стадиране на заболяването, а именно костната сцинтиграфия. При нея, след вкарване на радиоактивен изотоп в тялото, който преференциално се натрупва в костните метастази и с помощтта на специален уред (гама-камера) се правят поредица от снимки, на които много ясно се виждат костните метастази. Наличието на костни метастази, много често коренно променя терапивтичното поведение, за това извършването на костна сцинтиграфия е задължително, преди да се започне лечението. На снимката по-долу е представена гамакамерна-сцинитграфия на случай с множество костни метастази в костите.

Лечението на рака на простатата много зависи от стадия на заболяването. Практикуват се различни терапевтични подходи, както и множество хирургични, хормонални, радиологични методи, включително и активно наблюдение, на които ще се спрем в отделна статия.

Очакваме вашите допълнителни въпроси и коментари по темата. Те са важни за нас.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография