Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а не “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA, не означават задължително карцином на простатата, и обратното – ниските му стойности, не гарантират липса на рак. Но въпреки това, изследването му, е изключителна помощ за уролога, тъй като, най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.

Изследването на PSA се прави в почти всяка клинична лаборатория и представлява вземане на кръв от вената. Резултатите обикновено са готови в рамките на часове, най-много 1-2 дни.

За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване, задължително трябва да се подозира и рак на простатата. [1].
При нива на PSA по-високи 4 ng/ml, ако урологът прецени за нужно, може да нозначи допълително проследяване и евентуално допълнителни изследвания – простатна биопсия, която е единственият начин положително да се идентифицира наличието на рак.

Напоследък в урологичната общтност се водят дебати по отношение ползата от PSA при използването за масов скрининг за рак на простатата, тъй той е много скъп и може да доведе до диагноза и лечение на рак на простатата, които никога не стават клинично значими, а и наличните доказателствата за по-нататъшното намаляване на смъртността от рак на простатата са неубедителни [2].

Решението, след определена възраст (50 години), да се започнат ежегодни PSA тестове трябва да бъде съвместно между пациента и уролога му.
Според препоръките на Еворпейската Асоциация по Урология (EAU), PSA в комбинация с ректално туширане трябва да се предложи на възраст от 45 години за мъжете с очаквана продължителност на живота продължителност най-малко 10 години. Най-скорошните проучвания показват, че допълнително изследване на PSA не е необходимо при мъжете по-вазрастни от 75 години, ако при първата му проверка нивото му е по-малко от 3 ng/ml. Това е така, защото риска от смърт от карцином на простатата при тези мъже е много нисък.

Автор: Д-р Васил Василев

Лечението на рака на простатата може да бъде хирурично, лъчелечение или хормонално. Много често се налага комбиниране използване на методите.
От друга страна, целта на лечението може да бъде, радикално, т.е. тотално премахване на простатата или палиативно т.е. цели да очраничи развитието на процеса, но без да го премахва. Показанията за радикално или палиативно лечение, са много актуален и много спорен проблем на съвременната урология, тъй като все още няма единно становище по въпроса за избора на лечение – радикално или палиативно. Както и в други подобни статии в urology.bg, отнасящи се до лечението на даден проблем, ние ще се придържаме към препоръките на ЕAU.
Преди да се спрем на отделните методи искаме да споменем няколко, т.нар. “постулата”, отнасящи се за лечението рака на простатата:

-Доказването на костни или лимфни метастази, е много лош прогностичен признак, и подлага на съмнение опитите за радикално лечение.
-Не може да се обсъжда каквото и да е лечение, без налична патолого-анатомична диагноза, т.е. хистология, доказваща рак.
-Радикално излекуване може да се постигне само с радикална простатектомия или лъчетерапия.
-Не се препоръчва радикално лечение на пациенти в стадий Т4 и/или N1 и/или M1. Имайки предвид бавното развитие на рака на простатата ( време за удвояване от 2-4 години), радикално лечение се препоръчва само на пациенти имащи предполагаема преживяемост поне 10 години. (Не е удачно да се оперира пациент на 90 години с прекарани 2 инфаркта.)
След премахване на простатната жлеза, поради липса на простатна тъкан, PSA (простатно специфичен антиген) при пациента спада до 0 или стоиности близки до нея и така трябва да остане, ако няма рецидив на заболяването или развитие на метастази. Редовното му следене е основен метод за контрол и всяко негово покачване при пациент след радикална простатектомия, тряба да е сигнал за рецидив.
Поради значителния обем информация, касаеща лечението на рака на простатата, ще разделим темата, на 3 статии, отнасящи се до всеки един от методите.

Хирургичното лечение на рака на простатата е т.нар. радикална простатектомия. При нея се премахва, както цялата простата (между пикочния мехур и уретрата), така и семенните мехурчета, като се премахват съответните лимфни възли.
За пълнота на статията, ще представим съвсем схематично етапите на операцията:

Отпрепариране на простатата

Освобождаване на простатата от пикочния мехур

Внимателно отдрляне на жлезата от нервните снопове, за да се запази континенцията

След това се прави анастомоза (връзка) между остатъка от уретрата и пикочния мехур, за да се възстанови континуитета на пикочните пътища.

Анастомозиране на остатъка от уретрата с пикочния мехур

Важно е да се направи всичко възможно, за да се съхранят уретралния сфинктер и всички нервни структури, за да се запази континенцията (възможността за “стискане”, задържане на урината) при пациента.

Показанията за радикална простатектомия според Европейската Асоциация по Урология (ЕАU) са :
-Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години.
-Стадии на заболяването не по-висок от Т2 N0 M0,  Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (т.е. без наличие на метастази и експанзия на процеса извън простатната капсула).

-Опционално:

-при пациенти в стадий Т1а и очаквана преживяемост поне 15 години или Gleason Score 7

-при пациенти в стадий Т3а и Gleason Score<8 и PSA>20 ng/ml., но оперативното лечение в този стадии е понягога обезкуражително, поради повишен риск от позитивни оперативни гранци, лимфни и далечни метастази.[2,3]

При пациенти с локализиран карцином, радикалната простатектомия е метода на избор. Проведени проучвания, показват следните резултати [4]:

-10-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 75 %
-5-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 84 %
Разбира се радиклната простатектомия, както всяка друга оперативна интервенция има своите усложнения, които понякога са особено мъчителни за пациентите. Ще цитираме честотата на някои от тях, според данни на EAU:

-Импотенция – от 29 до 100 %
-Лека инконтиненция (невъзможност за задържане на урината) – от 4 до 50 %.
-Тежка (пълна) инконтиненция – от 0 до 15 %<
-Уринарна фистула – от 0 – 15 %
-Пери-оперативна смъртност – от 0 до 2 %

Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп, или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод. При лапароскопията през 3-5 дупки по около 0.5-1 см., със специални инструменти, снабдени с камера, се прави абсолютно същото както при класическата операция. По отночение на радикалната простатектомия, в Европа и САЩ това е мотода на избор. Той предлага няколко предимства пред класическата операция, както чисто хирургични – доректен достъп върху жлезата, много по-добра видимост – увеличаваща оптична система и отличен контрол на всички нервни и съдови структури.

Снимка на лапароскопска операция

От  друга страна, поради липса на разрез, значително се съкращава следоперативния болничен престой, значително намаляване на болковия синдром, и най-важното намаляване на броя на усложненията.
Този метод непрекъснато се доразвива, като най-модерните лапароскопски системи, са снабдени с оптични системи и камери, които предоставят на оператора HD образ на oперативното поле, с много повече подробности отколкото директното наблюдение. Представяме ви снимки от ендоскопския образ, получен със системата IMAGE 1 HD®, на фирмата Karl-Storz, на които ясно личи прекрасния образ, които предоставят:

През последните години се разработи, разви и въведе, особено в САЩ, т. нар. Робото-асистирана простатектомия, при която лапароскопските инструменти представляват робот, който оператора командва от разстояние използвайки специална контролна конзола. Най-разпространената е системата da Vinci® Surgical System, на фирмата Intuituve Surgical®, САЩ.

Основното преимущество на робота, пред класическата лапароскопия е в инструментите, които се използват, тъй като те дават абсолютна свобода на движение, по-добра отколкото ръката на хирурга при отворената операция.

Робото-асистираната радикална простатектомия, обединява в себе си най-доброто от “отворената” техника и лапароскопията – увеличен и подобрен образ, директен достъп до простатата, инструменти позволяващи свобода на движение по-добра от ръката на хирурга. Като следствие от всичко това, се стига до подобряване на резултатите както по отношение радикалност, така и по отношение на усложненията, като болничния престой се съкращава средно до 1-2 дни!
За съжаление, тази апаратура е изключително скъпа – както за закупуване -окло 2 милиона долара, така и за поддръжка, която могат да си позволят само най-големите центрове в САЩ и Европа. В България, от 1 година е инсталирана  Da Vinci® система, в УМБАЛ “Д-р Георги Странски” гр. Плевен, но все още се използва основно в областта на гинекологията.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Развитието на рака на простатата е под влияние на мъжките полови хормони, но точния, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за рака на простатата са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, риска за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с рак на простатат, увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Обсъжда се и влиянието и на околната среда, защото честтота на заболяването е много по-висока в САЩ, Швеция и др. държави, отколкото в Китай и Япония.

В същността си, ракът на простатата е аденокарцином (жлезист), който се развива от жлезистите клетки на ацините изграждащи жлезата, които в следствие на недостатъчно добре проучени причини, претърпяват различно по степен раково израждане. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-добре е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление съществуват и варианти, когато раковите клетки са толкова “изродени” (недиференцирани), че изобщо не приличат на нормалните. Тогава, прогнозата е лоша. За степенуване на тежестта на раковото израждане на клетките, е въведена системата Gleason Score, която дава цифрова оценка на степента на диференциация и до голяма степен предопределя бъдещия терапевтичен подход:

-Gleason Score от 2 до 4 – високодиференциран карцином – добра прогноза

-Gleason Score от 5 до 7 – умеренодиференциран карцином

-Gleason Score от 8 до 10 – нискодиференциран карцином – не добра прогноза

Според разпространението на рака в самата жлеза, в съседните тъкани и органи, или наличието на далечни метастази, през 2002 година е въведена т. нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификацията. За да не ви отегчаваме, ще представим съкратен вариант:

Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не се вижда и не се палпира – открива се само биопсично или случайно при хистологично изследване

Т2 – Туморът засяга само простатата

Т3 – Туморът преминава извън простатната капсула

Т4 – Туморът е фиксиран или инвазира съседните структури и органи – п. мехур, ректум, тазова стена.

N0 – липса; N1 – наличие на лимфни метастази

М0 – липса; М1 -наличие на далечни метастази

Например: Т3N1М1 и Gleason 8 – означава, ниско-диференциран карцином, който излиза извън простатат, с доказани лимфни и далечни метастази.

Схема на TNM класификацията

Рака на простатата е “коварно” заболяване. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика, която много често наподобява тази на ДПХ (смущения в уринирането), което е основната причина много често това заболяване да се диагностицира в късен и напреднал стадий, когато надеждата за тотално (радикално) излекуване е много малка. Характерно е ранното метастазиране в тазовите лифни възли и много често в плоските кости – ребра, тазови кости, гръбначен стълб и др.

Именно по тази причина, е особено важно активното търсене, активния скрининг на мъжете над 50 години, дори и при най-малкото подозрение.

За диагностициране на рака на простатат са въведени различни, образни, кръвни и биопсични изследвания.

Ректалното туширане е най-лесният и най-бързият метод, с който опитния уролог, много бързо може да се ориентира какво е състоянието на простатата.

Дълги години, уролозите са разчитали изключително много на него при диагностициране на рака на простатата. Именно по тази причина, все още урологичния преглед, много често се отъждествява от пациентите с “Бъркане в дупето”.

Недостатъка на това изследване е, че то има много ниска чувствителност – (т.е. с него много често се пропуска заболяването). Смята се, че с него може да се “опипа” само карцином с обем по-голям от 0.2 мл., и то разположен близо до ректума, което го прави удобен, но несигурен метод. Въпреки това, всеки съмнителен при туширане участък, според EAU  трябва да се счита за абсолютна индикация за простатна биопсия, тъй като 18 % от случаите на открит рак на простатата се дължат на ректалното туширане [1].

През 1979 г., след дълго търсене е изолиран антиген (протеинова молекула) от простатната тъкан, който е специфичен само за нея. PSA – Рrostatic Specific Antigen e единствения специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това “изследване” в рутинната практика е едно от най-значимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на ракът на простатата. Казано накратко, “PSA e спасил живота милиони мъже”.

Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан, и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а НЕ “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA, не означават задължително карцином на простатата, и обратното – ниските му стойности, не гарантират липса на карцином. Но въпреки това, изследването му, е изключителна помощ за уролога, тъй като най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.

За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване, задължително трябва да се подозира и рак на простатата. Нивото на PSA като самостоятелно излседване има най-добра предиктивна способност по отношение на рака на простатата от ректалното туширане и трансректалната ехография [2].

С напредването на развитието на медицинската техника, се разработиха множество трансректални ехографски сонди, с които можем директно да наблюдаваме жлезата и да получим прекрасен (дори 3D) образ, тъй като от нея ни дели единствено стената на ректума. Това е т. нар. “модерно” ректално туширане. Трансректалната ехография нама особено значение, за ранната детекция на рака на простатата [3], но метода намира своето широко приложение при „прицелната“ простатната биопсия под ехографски контрол.

Трансректална 3D Ехография - със стрелки е отбелязан съмнителния участък

ЕAU препоръчва комбинираното използване и на трите метода, което увеличава много отделната им диагностична чувствителност до 75 %[4].

Всяко “съмнително” състояние, при което и да било от тях – напипана бучка в простатата при ректалното туширане, повешена стойност на PSA > 4 ng/ml, която не се повлиява от проведено лечение или съмнителен участък на ехографията, би трябвало да бъдат последвани от простатна биопсия, тъй като преди започване на каквото и да било лечение е задължителна сигурна морфологична диагноза, а това е единствения метод, който почти сигулно ни дава диагнозата рак на простатата.

Обикновенно биопсията се понася добре от пациентите и не носи особени рискове.

Модерните ехографски апарати са снабдени с трансректални сонди, които позволяват извършване на “прицелна” биопсия под ехографски контрол, което значително подобрява чувствителностатта на метода, като намалява риска от фалшиво негативен резултат, когато пункционната игла до мине “покрай” тумора.

Простатна биопсия

Биопсичната игла минава покрай туморния участък - Фалшиво негативна проба

Простатната биопсия е основнея метод, който ни идва на помощ в случаите на стоиности на PSA в т. нар. “Сива” зона от 4 до 10 ng/ml., когато раковото огнище е толкова малко, че не може да се открие нито с ректално туширане, нито чрез трансректална ехография, т.е. в ранен стадий, при който радикалното му лекувание е напълно възможно.

КАТ (скенер) и Магтитния резонас, са изследвания, които си използват по-скоро, за стадиране на заболяването, при вече налична положителна простатна биопсия. Те дават възможност да се прецени, дали заболяването е локализирано само в простатта или засяга и други органи (т.е. TNM).

Магнитен резонанс - ялно личи туморния процес инвазирал простатата

Важно е да споменем още едно изследнване, задължително за стадиране на заболяването, а именно костната сцинтиграфия. При нея, след вкарване на радиоактивен изотоп в тялото, който преференциално се натрупва в костните метастази и с помощтта на специален уред (гама-камера) се правят поредица от снимки, на които много ясно се виждат костните метастази. Наличието на костни метастази, много често коренно променя терапивтичното поведение, за това извършването на костна сцинтиграфия е задължително, преди да се започне лечението.

Лечението на рака на простатата, много зависи от стадия на заболяването. Практикуват се различни терапевтични подходи, както и множество хирургични, хормонални, радиологични методи, включително и активно наблюдение, на които ще се спрем в отделна статия.

Очакваме вашите допълнителни въпроси и коментари по темата. Те са важни за нас.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография