РЕЗЮМЕ:
Цел: Да проведем рандомизирано проучване за определяне на ролята на OMNIC TOCAS® (Tamsulosin hydrochloride) като адювантна терапия при провеждане на екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ) на бъбречни и уретерни камъни.

Материали и методи: От 02.2006 до 04.2007 са включени 248 пациенти, като завършили напълно проучването и обработени статистически са 186, от които 121 мъже и 65 жени на средна възраст 52 ± 21г. Литотрипсирани са 77 уретерни конкремента със среден размер 9 ±4 мм и 109 бъбречни със средни размери 13 ± 7 мм. Пациентите са рандомизирани в две групи:
Група “А” – пациентите се лекуват със стандартни след ЕКЛТ медикаменти: уроантисептик, Prednisolon – 20 mg/24 h за десет дни и Diclofenac при силни болки; Група “Б” – пациентите приемат медикаментите от Група “А”, като към тях се добавя Tamsulosin – 0,4 mg/24 h за един месец. Всички пациенти са проследени на 4, 8, 12 седмица посредством рентгенова графия на БУМ и ехография на ПОС. Основните резултантни величини, по които се сравняват двете рандомизационни групи са: ефективност на ЕКЛТ, честота на бъбречни колики, време за елиминиране на фрагментите, честота на рехоспитализация, странични ефекти.

Резултати: В групата пациенти, приемащи Tamsulosin, е налице значително по-добра и бърза елиминация, като още на първия месец 73,4% са практически с напълно отделени фрагменти, докато в групата пациенти, приемащи само кортикостероид, стойността достига едва 55,9%, като р<0,001. Едва 6,8% от пациентите, приемащи Tamsulosin, се нуждаят от рехоспитализация за разлика от другите, от които са рехоспитализирани 21,7% – р<0,001. В групата на Tamsulosin бъбречна колика е наблюдавана в 24,6%, докато в групата приемащи само кортикостероид – 68,4% – p<0,05. Не сме наблюдавали странични ефекти, водещи до тежки странични реакции и прекъсване на лечението.

Заключение: От така проведените сравнителни анализи на различните резултантни величини в двете рандомизационни групи ясно изпъкват предимствата на адювантната след ЕКЛТ медикаментозна терапия, при която пациентите освен стандартното лечение с кортикостероиди и аналгетици приемат и Tamsulosin.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Уролитиаза, ЕКЛТ, алфа-блокери.

УВОД:

Уролитиазата засяга огромна част от населението на земята и е налице трайна тенден- ция за увеличаване на заболяемостта (1). В подкрепа на тази тенденция говорят и данните, дискутирани на научната сесия за уролитиаза по време на честванията на 100 годишнината на Американската асоциация по урология (AUA) през 2005 в Сан Антонио. Епидемиологич- ните проучвания на AUA сочат, че уролитиазата засяга между 5,2% – 8,6% от населението на САЩ, което от своя страна води до около 2,5 милиона първични прегледи годишно (2). Около 2% – 3% от спешните хоспитализации както в Америка, така и в Западна Европа, се дължат на бъбречна колика (3). Базирайки се на тези данни, ясно се очертава нарастващата нужда от достатъчна по обем и качество медицинска помощ, както и необходимостта от търсене на нови терапевтични опции, водещи до по-добро съотношение разходи/клинична ефективност. Стандартното хирургично лечение на уролитиа зата, включващо екстракорпорална литотрип- сия (ЕКЛТ), както и ендоскопската уретероли- тотрипсия и перкутанна литолапаксия е с дока- зана ефективност. От друга страна е налице ситуация, която се характеризира с това, че все повече пациенти се обръщат към възмож- ностите на консервативна и минимално инва- зивна терапия. В този смисъл лечението на уролитиазата включва широк спектър от тера- певтични възможности и методи и е обект на изключителен интерес както от страна на пациентите, така и от страна на урологичната общност.

Логично е всe повече пациенти например с уролитиаза да се интересуват от възможността да не се подлагат на никаква интервенция, дори на ЕКЛТ и да искат да се лекуват консервативно. В тази насока са проведени редица проучвания, сравняващи различните възможности за медикаментозно лечение.

Нестероидни противовъзпалителни

Повечето проучвания са единодушни, че усилен воден режим – минимум 2 л в комбина- ция с например Indomethacin са недостатъчни като лечение за спонтанно елиминиране на конкременти от дисталната част на уретера и копиране на болката. Значително копиране на болката се постига с Diclofenac, но няма науч- но обосновани доказателства за положителен ефект относно повишаване на честотата на елиминиране (4).

Кортикостероиди

Една от възможностите за такъв вид лече- ние е лечението с кортикостероиди. При тази терапевтична опция се залага на противовъз- палителното и противоедемно действие на пре- паратите от тази група (5). Сравнявайки ефективността на кортикостероидите с нестероидните противовъзпалителни, приложени като монотерапия по отношение на спонтанното елиминиране на конкременти в дисталната част на еретера, се установява леко предимство в полза на кортикостероидите.

Блокери на калциевите канали

Блокерите на калциевите канали на гладката мускулатура води до релаксация, като по този начин се увеличава шансът за спонтанно елиминиране на уретерните конкременти, разположени в горна и средна трета. Ефективността на Nifedipin в дозировка 30 mg дневно е доказана в редица проучвания. Като основен недостатък се изтъква възможнастта от странични ефекти, свързани с антихипертензивните свойства на препарата (6,7).

α-блокери

Идеята за използване на α-блокери е обоснована от тяхното действие върху уретера. От една страна те намаляват спазъма, като в същото време понижават контрактилитета и честотата на перисталтичната фаза. В резултат на това двойно действие, доказано в експериментални условия при животни, е налице повишена ефикасност при елиминиране на конкременти. Друго обстоятелство, което способства за действието на медикамента, е наличието на голяма плътност на α-рецептори в дисталната и най-вече в интрамуралната част на уретера, което всъщност представлява последното физиологично стеснение. Блокирането на тези рецептори допълнително допринася за елиминирането на конкре ментите (8). Налице са множество проучвания, които изследват α-блокерите като лекарствено средство, което да се използва рутинно в лечение- то на уролитиазата, като не всички от проучванията успяват да демонстрират статистическа сигнификантност при опит да докажат по-висока честота на елиминиране на конкрементите. Точно обратно стои въпросът, когато се определя ефикасността на α-блокерите върху следните клинични параметри:

• времето за елиминиране;

• Продължителност и брой на коликите;

• Тежест на болковата симптоматика;

• Нужда от използване на аналгетици;

• Качество на живот.

Всички по-значими проучвания в областта показват съпоставими резултати и определят Tamsulosin като най-ефективното лекарствено средство в сравнение с останалите препарати. Използването на Tamsulosin статистически сигнификантно намалява времето за елиминиране на конкременти, продължителността и тежестта на болката по време на колик8а (9), намалява нуждата от използване на аналгетици почти двойно и подобрява качеството на живот (10). Подобни положителни резултати се наблюдават и при използване на Tamsulosin след ЕКЛТ както на бъбречни, така и на уретерни камъни. Научен интерес с голям потенциал за практическо приложение представлява въпросът за ефикасността на комбинацията от медикаментозна терапия екстракорпорална литотрипсия (11). Крайни резултатни величини, които се проучват и е демонстриран положителен ефект са следните:

• Подобряване на клиничната ефективност на ЕКЛТ (на 3-ти месец след ЕКЛТ за успешна се счита тази процедура, при която липсват остатъчни фрагменти>3 мм;
• Скъсяване на времето за елиминация на фрагментите (12);
• Намаляване на процента повторни про- цедури ЕКЛТ (13);
• Намаляване честотата на рецидивите след ЕКЛТ (14);
• Намаляване процента на поява на “steinstrasse” и нуждата от ендоскопски процедури (15);
• Намаляване честотатана бъбречни колики (16);
• Намаляване на случаите на рехоспитализацията (12);
• Намаляване на дозата на използваните аналгетици.
Прегледът на проучванията показва наличие на студии, провеждащи сравнителен анализ на отделни групи медикаментозна терапия. Най-често сравняваните групи са:
• Усилен воден режим минимум 2 литра и Diclofenac при нужда (това всъщност е контролната група за отчитане на ефикасността и безопасността на другите комбинации от медикаменти. Тази група всъщност така се счита за плацебо при двойно-слепите плацебо-контролирани проучвания);
• Prednisolon – 20-30 mg/24h + усилен воден режим минимум 2 литра и Diclofenac при нужда;
• Tamsulosin – 0,4 mg/24h + усилен воден режим минимум 2 литра и Diclofenac при нужда;
• Tamsulosin + Prednisolon + усилен воден режим минимум 2 литла и Diclofenac при нужда.
Сравнителният анализ показва, че група- та, при която се използва само Prednosolon почти не се различава от контролната група.
Налице е статистически значима разлика по отношение на комбинацията Tamsulosin + Prednisolon с всички останали терапевтични схеми. Наблюдава се по-висока ефикасностпри запазен профил на безопасност и честота и тежест на страничните ефекти.
Особено голямо значение с висока степен на статистическа значимост е ефикасността на тази комбинация при ЕКЛТ на конкременти с размери 10-20 мм (12, 1). При това проучване комбинираната терапия постига 100% елиминация на фрагментите в съчетание с намалени дози аналгетици и нужда от допълнителни ендоскопски процедури. При така направения преглед на литературата се очертава все по-ясно ролята на α-блокерите в лечението на уролитиазата и най-вече на Tamsulosin, като най-добре проучен до момента.Проведените на този етап проучвания демонстрират все по-убедително доказателства в полза на рутинното въвеждане в ежедневната урологична практика на комбинираната терапия – Tamsulosin + Prednisolon.

Все още липсват мултицентрични рандомизирани проучвания, определящи точната продължителност на комбинираното лечение, особено когато то се явява адювантно на ЕКЛТ на бъбречни и уретерни камъни.
На базата на така очертаната проблематика инициирахме и проведохме проучване на тема: “OMNIC TOCAS® (Tamsulosin hydrochloride) в комплексното лечение на уролитиазата”.

ЦЕЛ:
Да проведем рандомизирано проспективно проучване за определяне на ролята на OMNIC TOCAS® (Tamsulosin hydrochloride) като адювантна терапия при провеждане на екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ) на бъбречни и уретерни камъни.

За достигане на основната цел си поставихме и следните задачи:
• Определяне на клиничната ефективност на ЕКЛТ;
• Определяне на времето за пълно елиминиране на фрагментите;
• Определяне на честотата на бъбречните колики;
• Определяне на профила на безопасност на прилаганата терапия.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ:
Критерии за включване:
• Пациенти от двата пола на възраст от 18-80 години;
• Наличие на утеро литиаза по хода на целия уретер;
• Наличие на нефролитиаза без долна група чашки;
• Размер на конкрементите 5-20 мм.

Критерии на изключване:

• Бременност;

• Ортостатизъм;

• Язвена болест.

Характеристика на клиничния контингент:

• Период на включване 02.2006 – 04.2007;

• Общ брой включени пациенти – 248;

• Общ брой пациенти, завършили проучва-
нето и обработени статистически – 186;

• Мъже – 121, жени – 65;

• Средна възраст – 52 ± 21;

• Големина на конкрементите:
Среден размер уретерни камъни – 9 ± 4,
Среден размер бъбречни камъни – 13 ± 7;

• Химически анализ на конкрементите:
Калциев оксалат монохидрат – 56;

Калциев фосфат, калциев бихидрат – 61;

Магнезиево-амониев фосфат – 31;

Смесен състав – 38.

• Уретерни конкременти – 77:

Проксимална част на уретера – 34;

Средна част – 18;

Дистална част – 25.

• Бъбречни конкременти – 109:

Легенче – 60;

Горна група чашки – 26.

Рандомизация: Медикаментозното повлияване след ЕКЛТвключва две терапевтични групи:
• Група “А” – пациентите се лекуват със стандартни след ЕКЛТ медикаменти: Уроанти- септик, Prednisolon – 20 mg/24h за десет дни и Diclofenac при силни болки;
• Група “Б” – пациентите приемат медикаментите от група “А”, като към тях се добавя Tamsulosin – 0,4 mg/24h за един месец.
Всички участници в проучването бяха рандомизирани, като попадаха в съответната група на прилагано лечение по реда на пристигане в клиниката. Така например първият приет в клиниката пациент попада в Група “А”, вторият в Група “Б”, третият отново в Група “А” и т.н.
Диагностични методи:
• Клинико-лабораторни изследвания – всички участници в проучването бяха изслед- вани като лабораторният минимум включва: ПКК, РУЕ, креатинин, вр.с., вр.к, протр. Вр, СГОТ, СГПТ, урина – общо;
• Образна диагностика – задължителни- ят минимум включва рентгенова графия на БУМ преди и непосредствено след ЕКЛТ, ехография на ПОС преди и след ЕКЛТ. При нужда се про- веждат ВУ и КАТ на бъбреци, уретери и пикочен мехур.
• Методи на проследяване – Ефектът от литотрипсията, наличието на бъбречни колики и възникващите странични ефекти на адю- вантната медикаментозна терапия се отчи- таха на 4, 8 и 12 седмица. Основно се използват образните методи на изследване – рентгенова графия на БУМ и ехография и методът на ин- тервюиране на пациентите.

Методи на провеждане на ЕКАТ:
Литотрипсията се провеждаше при средна мощност 15,8 кV, среден брой удари – 2640, с честота 60 удара в минута. Уретерните камъни бяха разбивани “in situ” без предварителни манипулации.
Статистически методи – всички данни бяха въведени обработени в статистически пакет SPSS, като основно се използва тестът на Student и χ 2 тестът за непараметрични ве- личини. Размерът на извадката е изчислен така, че направените изводи да имат статистическа сила – 80% при 5% грешка от първи ред (р<0,05).

РЕЗУЛТАТИ:
При 95% от случаите в края на ЕКЛТ беше налице рентгенографски и ехографски документирано успешно фрагментиране на конкрементите.Направи се сравнителна оценка в двете рандомизационни групи на основните резултантни величини:
• Ефективност на ЕКЛТ;
• Честотат на бъбречни колики;
• Време за елиминиране на фрагментите;
• Честота на рехоспитализация;
• Честота на възникаване на странични ефекти.
Проведохме анализ на факторите, които биха попречили на коректното сравнение пора- ди вероятното си влияние в положителна или отрицателна посока.
При провеждане на сравнителен анализ на факторите:
• Пол;
• Възраст;
• Химически състав на конкрементите;
• Размер на конкрементите;
• Локализация на конкрементите;
• Използвана мощност на ЕКЛТ;
• Общ брой удари на ЕКЛТ
установихме, че пациентите от двете рандомизационни групи са съпоставими и няма статистически значима разлика в клиничните характеристики. В превод на езика на клинициста това означава, че можем коректно да сравним двете рандомизационни групи без да отчитаме влиянието на замъгляващи фактори.
При определяне на честотата на пълна елиминация на фрагментите след ЕКЛТ установихме статистически значима разлика в двете рандомизационни групи. В групата пациенти, приемащи Tamsulosin, е налице значително по-добра и бърза елиминация, като още на първия месец 73,4% практически бяха с напълно отделени фрагменти, докато в групата пациенти, приемащи само кортикостероид, тази стойност достига едва 55,9%, като тази разлика е с висока степен на статистическа сигнификант- ност – p<0,001. При проследяване на пациенти- те се установява липса на разлики в двете групи на 8 седмица, като на 12 седмица отново е налице статистически значима разлика ма- кар и не в такава висока степен, както отчете- ната през 4 седмица – p<0,05. Резултатите са представени обобщено в таблица 1.

При провеждане на анализа, сравняващ честотата на поява на бъбречни колики, случаите на рехоспитализация за провеждане на повторна ЕКЛТ и/или ендоскопски процедури, както и средното време в дни за пълна елиминация на фрагментите, установихме следните зависимости:
• Налице е разлика с висока степен на статистическа значимост ***p<0,001 по отношение на средното време, необходимо за ели- миниране на всички фрагменти в полза на пациентите, приемащи Tamsulosin.
• Налице е също така разлика с висока степен на статистическа значимост и по отношение на честотата на бъбречните колики отново в полза на групата, приемаща Tamsulosin.
• Установява се разлика и по отношение нуждата от рехоспитализация, като само 6,9% от пациентите, приемащи Tamsulosin, са били рехоспитализирани.
Обобщено резултатите са представени в таблица 2.

При определяне на профила на безопасност не сме установили разлики в двете рандомизационни групи. Чисто теоретично, приемът едновременно на две лекарствени средства от различни групи би могъл да породи неизвестни досега странични ефекти и реакции. Не сме наблюдавали странични реакции, различни от очакваните при използваните лекарствени средства. Нито един от пациентите не е прекъснал приема поради наличие на алергични реакции или странични ефекти, застрашаващи здравето му.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
От така проведените сравнителните анализи на различните резултантни величини в двете рандомизационни групиясно изпъкват предимствата на адювантната след ЕКЛТ медикаментозна терапия, при която пациентите освен стандартното лечение с кортикостероиди и аналгетици приемат и Tamsulosin.
Все още остава неизяснен и отворен въпросът колко дълго трябва да протече комбинираният курс на лечение. В литературата са описани различни терапевтични схеми, като продължителността на приема на Tamsulosin варира от 15 дни до 3 месеца (12).
В настоящото проучване резултатите демонстрират, че основната част от пациентите, приемащи Tamsulosin елиминират литотрипсираните конкременти в рамките на първия месец – 73,4%. В този смисъл считаме за препо- ръчително минималният прием на Tamsulosin да е не по-малко от този период.
Адювантната медикаментозна терапия при ЕКЛТ се очертава все повече като стандартен терапевтичен подход с чисто практическо приложение в ежедневната урологична практика. Нарастващите по брой и качество научни проучвания за определяне на ролята на Tamsulosin в лечението на уролитиазата са показателни как пътят на развитие на едно лекарствено средство може да излезе извън рамките на ак- тивността на фармацевтичните компании.
Налице е спонтанно породена от практика- та нужда, водеща до провеждане на абсолютно независими проучвания за определяне потенциал на α-блокерите за една нова индикация за приложение.

ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА
1. Michel MC, de la Rosette. European Urology – α-Blocker Treatment of urolithiasis. European Urology, 2006; 50: 213-214;
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Kidney and Urological Diseases Statistics for the United States. Apr.2;
3. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Efficaccy of Tamsulosin in the medicalmangrnrtof renal colic. J. Urology 2003; 170: 2020-5;
4. Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med. 2004; 350: 684-693;
5. Yamaguchi K, Minei S, YmazachiT, Kaya H, Okada K. Characterization of ureteral lesions associated with impacted stones. Int J Urol. 1999; 6:281;
6. Salvatore Micali. Use of Tamsulosin or Nifedipine Helps patients to clear ureteral stone fragments faster and reduces the rate of recuurence. 2005; AUA Annual Meeting, San Antonio
7. Propiglia F, Chignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus Tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J Urol. 2004; 172: 568-571;
8. Chervenakov I, Mardiak J, Kopecny M, Smirala J, Leoies P. Sppedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with alfa 1 blockers – Tamsulosin. Int J Urol Nephrol. 2002; 34: 25;
9. Resim S, Ekerbicer H, Ciftci A. Effect of Tamsulosin on the number and intensity of ureteral colic in patients with lower ureteral calculi. Int J Urol. 2005; 12: 615-620;
10. Cooper JT, Stack GM, Coper TP. Intensive medical management of ureteral calculi. Urology; 2000; 56:575-568;
11.Gravina Gl, Costa AM, Ronch P, Galatioto GP, Angelicci A, Castellani D, NArcisi F, Vicentini S. Tamsulosin treatment increases clinical succsess rate of single extracorporeal shok wave lithotripsy of renal stones. Urology; 2005; 66: 24-8;
12. Anangostou T, Tolley D. Management of ureteric stones. Eur. Urol. 2004; 45: 714-721;
13. National Kidney Foundation Guide to Kidney Stones. Apr 2006;
14. Salvatore Micali. Use of Tamsulosin or Nifedipine Helps patients to clear ureteral stone fragments faster and reduces the rate of recuurence. 2005. AUA Annual Meeting, San Antonio;
15. Resim S, Ekebicer HC, Ciftc A. Rate of Tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse
developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology. 2005; 12: 615-620;
16. Propiglia F, Vaccino D, Billia M et al. Corticosteroids and Tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureteral stones: single drug association. Eur Urol. 2006; 50:334-339.

Салтиров Ил., Драгиев Д., Николов Св., Василев Вл., Василев Д., Петков Ц.,
Петкова Kр.
Катедра Урология и Нефрология
МББАЛ – София, Военномедицинска академия

РЕЗЮМЕ
Въведение: Заместването на пикочния мехур с резервоар от илеум след радикална
цистопростатектомия се явява разумно решение за повишаване на качеството на живот при
селектирани пациенти. Предимствата се изразяват в липса на стоми и външни колектори,
намаляване на психологическото неудобство и съхраняване на мъжката форма на поведение
при акта на микция.
Материал и методи: За пет-годишен период от 2003 до 2008 година сме лекували 540
пациента с карцином на пикочния мехур. При 46 от тях е извършена цистопростатектомия.
При 25 пациента е осъществена кожна деривация на урината, при 7 пациента – деривация по
метода на Mainz Pouch II и при 14 пациента – чрез илеален ортотопичен мехур.
Резултати: При пациентите с кожна деривация имахме затруднен дренаж на урината от
едната от кожните стоми при 7 пациента, което наложи поставяне на J интубиращ стенд.
При един пациент с кожна уретеростома се извърши реоперация поради некроза на дисталния
край на уретера с нова уретерокутанеостома. При 3 от пациентите с деривация в дебело
черво имахме периодично изостряща се уринарна инфекция , налагаща лечение с парентерален
антибиотик и при един пациент инсуфициенция на уретерната анастомоза, при което се
постави перкутанна нефростома на засегнатия бъбрек. При 2 пациенти с ортотопичен
пикочен мехур наблюдавахме инкомплетна инконтиненция за период от 3 месеца. Пери-
оперативна смъртност имахме при един пациент с ортотопичен пикочен мехур на 6-ти
следоперативен ден от спукване на мозъчна аневризма. Един пациент (T3b N2 M0 ) почина 6
месеца след операцията и един (T3а N2 M0 ) в края на 2-та година от мозъчна метастаза. Не
сме наблюдавали развитие на късни органни или лимфни метастази при пациентите с орто-
топичен пикочен мехур.
Заключение: Извършването на илеоцистопластика е предпочитан метод за уринна деривация
след цистопростатектомия. При наличието на запазен дистален сфинктер методът оси-
гурява континентен резервоар с ниско налягане и голям капацитет, без уретерален рефлукс и
с дневна и нощна уринна континентност. При невъзможност за създаване на илеален мехур
деривацията по метода на Mainz Pouch II е добра алтернатива. Уретерокутанеостомията е
показана при напреднал стадий на заболяването с лимфни или органни метастази, при кратка
очаквана преживяемост.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: карцином на пикочния мехур, радикална цистопростатектомия, уринна
деривация

ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на пикочния мехур е един от основните проблеми в урологията от гледна точка на диагнозата и лечението, което се дължи на неговата висока честота на разпространение, висока рецидивност и неговия ход на развитие (1, 2).
Карциномът на пикочния мехур е на пето място като причина за смърт от злокачествени
заболявания (1.2% при жените и 4.0% при мъжете)(9,10). Радикалната цистектомия стана основен метод за лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур. Усъвършенстването на хирургичната техника за деривация на урината и постоперативните грижи направиха цистектомията широко приложима операция със сравнително кратък постоперативен период (1, 3).
Заместването на пикочния мехур с резервоар от илеум след радикална цистопростатектомия се явява разумно решение за повишава-не на качеството на живот при селектирани пациенти.
Предимствата се изразяват в липса на стоми и външни колектори, намаляване на психологическото неудобство и съхраняване на мъжката форма на поведение при акта на микция (4, 5, 6).
Целта на нашето изследване е ретроспективно, за пет годишен период от време да проучим резултатите от радикалната цистектомия при пациенти с инвазивен мехурен карцином и
определим негативните прогностични фактори, повлияващи преживяемоста, както и да изследваме качеството на живот в зависимост от използвания начин за деривация на урината.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За пет годишен период от 2003 до 2008 година в Катедрата по урология и нефрология на Военномедицинска академия сме лекували 540 пациента с карцином на пикочния мехур. При 46 мъже от тях е извършена цистопростатектомия. (фиг. 1).

При 25 пациента (54%) е осъществена кожна деривация на урината, при 7 пациента (15%)
– деривация по метода на Mainz Pouch II и при 14 пациента (31%), чрез илеален ортотопичен
мехур (фиг. 2).

От 43 живи пациента (93%) са проследени 32 пациента за среден период от наблюдение 17.4 месеца. Извършван е физикален преглед, абдоминална егография, лабораторни изследвания, кръвно-газов анализ, урокултура и пациентите са отговаряли на въпроси свързани с качеството на живот след операцията. При необходимост са извършвани рентгеноконтрастни изследвания.

РЕЗУЛТАТИ
Хистопатологичните изследвания на пикочния мехур след цистектомията установиха преходноклетъчен карцином в 97.8% (фиг. 3).

По патологичен стадий на тумора пациентите бяха разделени на две групи: пациенти с тумор ограничен в стената на пикочния мехур (pT2 – pT3a – 41.3%) и пациенти с тумор инфилтриращ перивезиклните тъкани или съседни органи (pT3b – pT4 – 58.7%) (фиг.4).

Туморът беше градиран като G1, G2 и G3 в съответно 3.4%, 22.5% и 74.1%. Обхващане на регионални лимфни възли беше хистологично потвърдено при 21 пациента (45%) (фиг. 5).

УСЛОЖНЕНИЯ
При пациентите с кожна деривация имахме затруднен дренаж на урината от едната от кожните стоми при 7 пациента, което наложи поставяне на J интубиращ стенд. При един пациент с кожна уретеростома се извърши реоперация поради некроза на дисталния край на уретера с нова уретерокутанеостома.
При 3 от пациентите с деривация в дебело черво имахме периодично изостряща се уринарна инфекция, налагаща лечение с парентерален антибиотик.
При един пациент с деривация в дебело черво се получи инсуфициенция на уретерната анастомоза, при което се постави перкутанна нефростома на засегнатия бъбрек.
При 2 пациенти с ортотопичен пикочен мехур наблюдавахме инкомплетна инконтиненция за период от 3 месеца.
Периоперативна смъртност имахме при един пациент с ортотопичен пикочен мехур на 6-ти следоперативен ден, причинена от спукване на мозъчна аневризма. Един пациент (T3b N2 M0, G3 ) почина 6 месеца след операцията и един (T3а N2 M0, G3 ) в края на 2-та година от мозъчна метастаза.
Не сме наблюдавали развитие на късни органни или лимфни метастази при пациентите с ортотопичен пикочен мехур.

ОБСЪЖДАНЕ
Като негативни фактори с прогностична стойност при пациентите с карцином на пикочния мехур, при които е извършена цистопростатектомия определяме перивезикалната инвазия на тумора (pT3b – pT4), лимфните метастази pN+ и ниската диференциация на тумора G3. Тези параметри бяха свързани с постоперативна смъртност в рамките на 2 години след операцията.
Възрастта на пациентите и предоперативно установените функционални нарушения на горния уринарен тракт (хидронефроза, ХБН I ст.) не оказваха влияние върху преживяемоста.
Качеството на живот беше сходно и за трите групи пациенти (уретерокутанеостомия, Main Pauch II и илеален мехур), но бяха установени някои разлики, отнасящи се за общото състоя-ние на пациентите.
Пациентите с деривация на урината в дебелото черво определят своя предоперативен здравен статус, като по-лош в сравнение с останалите две групи. Пациентите с континентна деривация на урината показват по-добро емоционално състояние и ниска степен на безпокойство за професионалните и социалните си ангажименти, както и за грижите за собственото си обслужване.
Пациентите с обикновена уринна деривация (уретерокутанеостомия, нефростомия) показаха добра психологична адаптация въпреки създаденото трудно положение по отношение на хигиена и обслужване.
Радикалната цистектомия е най-добрият метод за лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур, въпреки че по литературни данни предлага малка вероятност за пълно излекуване на пациента. Съобщава се за преживяемост от 5 години при около 1/5 пациентите, като около половината от смъртните случаи са през първата година след операцията (8, 9).
Най-добрите кандидати за радикална цистектомия са пациентите с ограничен в границите на органа тумор с висока или средна степен на диференциация (G1, G2) (7,10). При другите случаи цистектомията е палиативна операция, при която е оправдан обикновен метод за деривация на урината (уретрокутанеостомия, перкутанна нефростомия) (10).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на илеоцистопластика е предпочитан метод за уринна деривация след цистопростатектомия. При наличието на запазен дистален сфинктер методът осигурява континентен резервоар с ниско налягане и голям капацитет, без уретерален рефлукс и с дневна и нощна уринна континентност и добро качество на живот. Избягват се неудобствата на обслужването, психологическата и социална адаптация, съществуващи при пациентите, при които се налага извършване на кожна деривация или перутанна нефростомия.
При невъзможност за създаване на илеален мехур деривацията по метода на Mainz Pouch II е добра алтернатива.
Уретерокутанеостомията е показана при напреднал стадий на заболяването с лимфни
или органни метастази, при кратка очаквана преживяемост.

КНИГОПИС
1. Панчев П., Хр. Куманов, П. Петров. Деривации след цистектомия – правило или
овладени техники. Хирургия 1999; 4: 20-22.
2. Панчев П., Хр. Куманов, Кр. Янев. Континентна деривация на урината тип (а
modo) Майнц II. Хирургия 1999; 6: 16-18.
3. Славов Ч. Трайни деривации на урината – сегашно състояние и перспективи. Хирургия
1999; 1: 67-74.
4. Чакъров Ст. Ортотопичен пикочен мехур от илеум чрез автоматични шевове след
радикална цистопростатектомия. Хирургия 1997; 1: 7-12.
5. Шопов А., А. Банчев, В. Сираков Модифициран ортотопичен мехур от илеум.
Урология 2002; 8; 3: 72-77.
6. Шишков Д., Г. Матеев, Ив. Касабов. Ерзац мехур от тънко черво след радикална
цистектомия по метода на Щудер. Урология 2000; 6; 3: 91-93.
7. Studer, U.E.,Zingg, E.J. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12
years’ experience with 200 patients. Urol Clin North Am, 24: 781, 1997.
8. Benson, M.C., Seaman, E.K., Olsson, C.A. The ileal ureter neobladder is associated with a high
success and a low complication rate. J Urol, 155: 1585, 1996
9. Gschwend JE. Bladder substitution. Curr Opin Urol 2003; 13(6):477-82. Overview on last
year`s developments in bladder substitution.
10. Madersbacher S, Studer UE. Contemporary cystectomy and urinary diversion. World J Urol 2002;
20(3):151-7. Important developments in radical cystectomy and urinary diversion that were
accomplished during the last decade are reviewed.

Генадиев Цв., Гайдаров Д., Велева В.
Университетска болница “Лозенец”, София

РЕЗЮМЕ: Предстяваме нашите първи пет случая на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия при карцином на простатата. За периода януари – декември 2008 в нашата клиника извършихме ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при 5 мъже с биопсично доказан простатен карцином стадий T1c дo T2b. Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Използвахме пет троакара и извършихме екстраперитонеално операциите. Без интраоперативни усложнения и конверсия. Един случай на паравезикален урином поради прошиване на дистален уретер. Без конверсия или реоперация. Първите случаи на ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия в нашата практика приемаме за успешни.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, първи резултати.

ВЪВЕДЕНИЕ
През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1). Анастомозата се извършва чрез външно връзване на предварително наложените конци. Екстраперитонеалната ендоскопска радикална простатовезикулектомия се налага в практиката и поради това, че класическите урологични операции са предимно ретроперитонеални. Stolzenburg J-U et al. публикуват значителен брой случаи на извършена екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия. Резултатите са напълно сравними с трансперитонеалната техника и предпазват от
усложненията на трансперитонеалния достъп (2, 3, 4, 5).

ЦЕЛ
Да представим нашите първи случаи на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при пациенти с доказан биопсично карцином на простата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода януари – декември 2008 година извършихме ЕЕРПЕ при пет пациенти с карцином на простатата. Средна възраст 65,5 години (от 61 до 66 години), средна стойност на тотален простатоспецифичен антиген 6.47ng/ml (5.8 – 13.8), средна стойност на сбор по Gleason – 3 (0-5). Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Позицията на пациента е с леко отведени долни крайници и опора на раменете за Тренделенбург позиция. Под десния мускулус ректус абдоминис са поставя балон-троакар и под камерен контрол се отпрепарира рециевото пространство. Поставят се вляво латерално 10 мм троакар, вляво медиално 5 мм, а в дясно и двата
работни троакара са 5 мм. Отпрепарирането на простатата и семенните мехурчета се извършва, като се следва принципа на класическата ретропубична радикална простатектомия. Използвахме ултразвукова ножица и биполярна щипка. Препаратът се поставя в сак за препарати. Отстранява се през разширения отвор на латералния 10 мм троакар вляво. Уретровезикалната анастомоза се извършва интракорпорално с 6 до 8 единични 3/0 резорбируеми конци. Поставя се 18 шариера уретрален катетър. Параанастомозен тръбен дренаж. Антибиотична и антикоагулантна профилактика. Пациентът се изправя до леглото още в деня на операцията. Приема течности в същия ден. Най-рано на 5 следоперативен ден се извършва цистография и при липса на екстравазат се сваля уретралният катетър. Пациентът уринира с волево прекъсване на струята, с което доказваме контрол върху микцията. На следващия ден пациентът се изписва от клиниката.

РЕЗУЛТАТИ
Средно оперативно време 300 минути (от 360 до 270 минути). Размер на уретралния катетър, поставян интраоперативно – 18 шариера. Средна продължителност на уретралния катетър – 8 дни (от 5 до 25).
Среден болничен престой – 10 дни (от 8 до 30 дни). След сваляне на уретралния катетър пациентите бяха частично инконтинентни. Двама от пациентите бяха напълно континентни. При един от пациентите се установи паравезикален урином поради прошиване на интрамуралната част на уретера с анастомозен шев. Цистоскопски се отстрани конеца и се постави уретрален катетър за 25 дни. На контролната цистография без данни за екстравазат.
За доказване на кръвозагубата е изследван хемоглобина от кръвната картина след операцията. Средна стойност на следоперативен хемоглобин при пациентите е 114g/dL (от 99 до 145). Не е извършвано кръвопреливане при нито един пациент. Без конверсия в отворена операция. Онкологични резултати: без случай на положителни хирургични граници. Нямаме случай на пълна инконтиненция.

ДИСКУСИЯ
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана за лечение на простатен карцином в начален стадий. Първата операция е извършена през 1999 година от Schuessler WW et al. (6, 7). Трансперитонеалната оперативна техника се усъвършенства от Guillonneau и Vallancien (8, 9, 10, 11). През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото
пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1).
В нашата клиника започнахме извършването на лапароскопска радикална простатектомия от 2005 година (12). От началото на 2008 година извършваме екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия по техниката на Stolzenburg J-U. Установихме, че достъпът и поставянето на троакарите при екстраперитонеалната операция е сравнително лесен и не крие рискове, както при трансперитонеалната техника. Основният принцип на простатектомията се прилага и тук. Следоперативният период не се различава от този при нашите трансперитонеални случаи. Кръвозагубата, обезболяването и болничният престой са съпоставими.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия е метод за лечение на простатен карцином в начален стадий. Извършва се с по-малко рискове от трансперитонеалната техника, но резултатите не се различават съществено. За усъвършенстване на метода е необходимо увеличаване брой на случаите.

ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА
1. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic
prostatectomy Urology. 1997 Dec; 50(6): 849-53
2. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, Jonas U, Dorschner W. Endoscopic
extraperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol. 2003 Jun; 169(6): 2066-71.
3. Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, König F, Aedtner B, Dorschner W. The endoscopic extraperitoneal
radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol. 2002 May; 20(1): 48-55
4. Stolzenburg JU, Truss MC, , Rabenalt R, Do M, Pfeiffer H, Bekos A, Neuhaus J, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Die endoscopische extraperitoneale radikale Prostatectomie (EERPE) Urologe (A) 2004, 43: 698-707
5. Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Dunzinger M, Aedtner B, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE) – technical improvements
and development of a nerve-sparing, potency-preserving approach World J Urol. 2003 Aug; 21(3): 147-52. Epub 2003 Jul 25
6. Schuessler WW, Kavoussi LR., Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
case report. J Urol. 1992; 147: 246A.
7. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
short-term experience. Urology. 1997 Dec; 50(6): 854-7
8. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy:
technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol. 1999; 36(1): 14-20
9. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. The
Journal of Urology, 163/418-422, Feb 2000
10. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris Technique The
Journal of Urology, 163/1643-1649, June 2000
11. Guillonneau B, Gupta R, El Fettouh H,
Cathelineau X, Baumert H, Vallancien G. Laparoscopic [correction of laproscopic] management of rectal injury
during laparoscopic [correction of laproscopic] radical prostatectomy. J Urol. 2003 May;169(5):1694-6
12. Цв. Генадиев, Д. Гайдаров, В. Велева, П. Петров. Лапароскопска радикална простатектомия
– първи случаи в нашата практика. Медицински преглед(хирургични заболявания), 10-16; 4/2007

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Цветин Генадиев,
Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407, тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg