РЕЗЮМЕ
Цел. Да се направи оценка на ранните резултати от прилагането на Gynecare, TVT- SECUR’System, като минимално инвазивна слингова оперативна техника за лечение на стрес- инконтиненция при жени. Методи. Операцията бе приложена при седем пациентки с доказана уродинамично стрес инконтиненция.
Резултати. Следоперативно не се наблюдаваха изразени микционно-дизурични смущения. Ранен терапевтичен неуспех бе отчетен при 9,0%. Не сме наблюдавали увреди на пикочния мехура и уретратата, както и значимо интраоперативно кървене или следоперативни инфекции. Не се е налагало изваждане или репозиция на слинга и корекция на влагалищната стена.
Заключение. Изполозването на Gynecare, TVT SECURE’ System е безопасна минимално инвазивна процедура за лечение на стрес инконтиненция при жени, която може да бъде извършена в амбулаторни условия. Възможните усложнения са значително по-малко в сравнение с другите слингови техники.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ТVT – свободeн от напрежение трансвагинален слинг, ТVT-О – обтураторен свободeн от напрежение трансвагинален слинг, стрес инконтиненция.
ABSTRACT
Objective. To evaluate the early results from the Gynecare, TVT-SECUR’System, as a minimum invasive sling surgical technique for the treatment of stress-incontinence in women. Methods. Operation was applied to seven patients with urodinamically proven stress incontinence. Results. Postoperatively there were not any disorders related to the continence. Early therapeutic failure was reported in 9.0%. We have not observed bladder or urethral damage and significant intraoperative bleeding or postoperative infections. In all cases there was no further need of sling reposition or removal, or correction of the vaginal wall.
Conclusion. Gynecare, TVT SECURE, System is a safe, minimally invasive procedure to treat stress incontinence in women, which can be performed in outpatient wards. Possible complications are significantly less than other sling techniques. KEYWORDS: TVT tension-free vaginal tape, TVT-O – tension-free vaginal tape transobturator, stress incontinence.

ВЪВЕДЕНИЕ
Според статистиката милиони жени от целия свят страдат от стресинконтиненция. Проблемът се дефинира като внезапно, неволно изпускане на урина при извършване на внезапни движения, кихане, кашляне, смях или физически усилия, т.е. нарушен е клапният механизъм на уретрата вследствие на слабост на поддържащия апарат на уретрата или недостатъчност на вътрешния уретрален сфинктер (6, 8).
От дълго време ретропубичният свободен от напрежение трасвагинален слинг в различ- ните си модификации (TVT) е метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени (1 – 5). При поставянето на ТVТ слинговете обаче, са описани някои типични усложнения, а именно: перфорация на пикочен мехур, перфорация на черво, интраоперативно кървене, увреждане на уретрата, следоперативна задръжка на урина, следоперативни инфекции, развитие на перинеални абсцеси, цикатрикси, съпроводени с болезнен полов акт, както и отново инконтиненция (7,13).
С оглед преодоляване на тези усложнения е създаден нов, иновативен, минимално инвазивен метод за лечение на стрес инконтиненция, при който слингът е по-къс (8см) и има самозакрепващи се краища, които се захващат за вътрешния обтураторен мускул – Gynecare, TVT-SECUR’System (14). Редица автори са на мнение, че прилагането на TVT-SECUR’ System е най-добрата опция на настоящия етап за оперативно лечение на стрес инконтиненцията при жени. Както и при останалите слингови методи обаче, има редица рискове, свързани с процедурата за имплантиране на този нов свободен от напрежение трансвагинален слинг (17,18).
В това проучване представяме нашите ранни резултати от прилагането на свободния от напрежение, трансвагинален слинг TVT- SECUR’System (Gynecare), за лечение на стрес инконтиненция при жени.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За период от 6 месеца, от септември 2008 до април 2009 година, при 7 пациентки, страдащи от стрес инконтинеция, бе извършена операция с фиксиране на слинг Gynecare, TVT- SECUR’System. Пациентки след хистеректомия не бяха оперирани. При всички пациентки се извърши оценка на състоянието по субективните оплаквания, обективните клинични белези и уродинамичните изследвания (урофлоуметрия, цистометрия и стрес тест).
Слингът Gynecare, TVT-SECUR’ System е система, предназначена за употреба при жени като субуретрален трансвагинален слинг за лечение на стресинконтиненция, причинена от уретрална хипермобилност и/или сфинктерна недостатъчност (снимка No1 и снимка No2). Свободният от напрежение трансвагинален слинг представлява вентрално разположена, субуретрална пражка прекарана зад долните рамена на двете пубисни кости със самозакрепваща се система за вътрешния обтураторен мускул двустранно. Уретралното затваряне е достатъчно, за да предотврати изпускане и позволява нормална микция при координирана мехурна контракция. Имплантът може да бъде поставен както в позиция “U” или “Hammock” под средната част на уретрата. Посоката на поставяне е по преценка на хирурга. Клиничният опит при рутинно поставяне на трансобтураторните женски слингове е ключовият фактор за усъвършенстването на този метод. Чрез слинга TVT-SECUR’ System се постига вентрална поддръжка на уретрата.

Снимка 1

Снимка 2

При всички пациентки бе направена преди следоперативна антибиотична профилактика. Операцията се извършваше под въздействие на спинална анестезия. Не бе поставян уретрален катетър и не се правеше диагностична цистоскопия. Интраоперативното кървене се контролираше с поставяне на шевове интравагинално. Отчетени бяха интраоперативните и ранните следоперативни усложнения. Пациентките бяха проследявани на първия, втория и третия месец след операцията. За терапевтичен неуспех се приемаше наличието на персистираща инконтинеция, влошаваща качеството на живот. Минимално изпускане, което не смущава пациентките, се приемаше като успех от лечението.

РЕЗУЛТАТИ
От седемте пациентки със стрес-инконтиненция при две се установи лек пролапс на предна влагалищна стена, а при една начален маточен пролапс. При всички пациенки поставянето на TVT-SECUR’ System бе първа антиинконтинентна операция. Средната възраст на пациентките е 60,71 години (от 55 до 68г.). Пациентките бяха оперирани с обща интубационна анестезия – три случая, и с регионална (спинална) анестезия – четири случая. Средното оперативно време е 45 минути (от 35 до 70 минути). Средна кръвозагуба е 67,85мл (от 50мл до 90мл). И в седемте случая не е поставян сигнален дрен в оперативната рана. В два от случаите уретралните катетри се свалиха на втория следоперативен ден, а в един на третия следоперативен ден. Във всички случаи сме прилагали антибиотична профилактика и аналгетици в ранния следоперативен период. Не са провеждани допълнителни операции.
Всички пациентки бяха проследени за период от 2 до 5 месеца. Терапевтичен неуспех, дефиниран като продължаваща стрес-инконтиненция, смущаваща качеството на живот, бе отчетен при една от първите пациентки. При други две бе налице остатъчно изпускане, което обаче не води до смущения в качеството им на живот и съответно не бяха отчетени като неуспех. По тази причина, при следващите операции мешът се пристягаше малко повече.
В един от случаите в ранния следоперативен период наблюдавахме микционни смущения, изразяващи се в затруднено уриниране с остатъчна урина до 40мл, (вариращо flow max до 15ml/s). Състоянието на пациентката постепенно се подобри и не се наложи корекция. Тази пациентка остана под активно наблюдение. Останалите три пациентки са сухи и континентни от ранния следоперативен период след свалянето на катетера.
От общо 7 пациентки, практически една отчитаме като терапевтичен неуспех, до края на шестия месец следоперативно.
Не бяха отчетени усложнения като перфорация на уретра, пикочен мехур, черва, увреждане на големи кръвоносни съдове, значимо интраоперативно кървене, обструкция на долни пикочни пътища и постоперативна инфекция. Следоперативно усложнение като инфекция не е наблюдавано. Не е наблюдавана и следоперативна ерозия на уретрата. Следоперативно пациентките съобщаваха за леки перинеални болки, които отзвучаха напълно след 3-4 седмици.

ОБСЪЖДАНЕ
Свободният от напрежение трансвагинален слинг – Gynecare, TVT-SECUR’ System е инновативна технология, при която не се налагат външни кожни разрези. Конструиран е практически нов механизъм за прикрепване и освобождаване, както и нова структура на импланта, която позволява стабилното и контролирано поставяне. Абсорбируемите захващащи върхове осигуряват незабавна фиксация, която с времето се замества от образуваната съединителна тъкан. При изследванията върху животни, съединителната тъкан се образува преди пълното абсорбиране на захващащите върхове, като хистологията на тъканите показва добра интеграция още през 12-тата седмица. Абсорбируеми захващащи върхове, осигуряват механична фиксация докато се организират околните тъкани. Инновативната технология на фиксация без опъване държи мрежата на място, което осигурява по-голяма сигурност и стабилност на слинга. Имплантът и методът на поставяне са предназначени да избягват основни нервни възли, като по този начин се намалява потенциалния риск от болки в крака. Силата на фиксация на слинга по време на процедурата, както и в началните стадии на образуване на околните тъкани е същата или по-голяма в сравнение с другите модели TVT-слингове (основната начална сила на натягане при GYNECARE, TVT-SECUR’ System е 864g, а при GYNECARE TVT е 771g) (3, 14, 17, 18). Описани са следните възможни усложнения:
• При вкарване на инструментите за поставяне могат да се получат пункции или разкъсвания на уретра, пикочен мехур, черва, кръвоносни съдове и нерви както и други видове увреждания, които може да се наложи да бъдат третирани хирургично.
• Може да настъпи временно локално дразнене от страната на раната, както и временна реакция на организма към чуждото тяло. Това може доведе до избутване, ерозия, образуване на фистули или възпаление.
• Наличието на чужди тела и хирургични имплантанти, могат да отключат или да обострят съществуваща инфекция.
• Прекомерна корекция, т.е. прекалено голямо опъване на мрежата, може да причини временна или постоянна обструкция на долния уринарен тракт.
Недостатъчното опъване или неправилното поставяне на мрежата може да доведе до по-слаб резултат или въобще до никакъв по отношение на уринарната инконтинеция. Според Nilsson et. аl (18), за лесно и безопасно извършване на операцията трябва да се имат предвид следните особености:
Специфичната анатомия на всеки пациент, докато се вкарва импланта.
Хирурзите трябва да са запознати с прилаганата техника за уретрални суспензии и трябва да имат необходимото обучение за поставяне на GYNECARE TVT SECUR’ System преди извършване на манипулацията.
• GYNECARE TVT SECUR’ System трябва да бъде използвана внимателно, за да се избегне увреждане на големи кръвоносни съдове, нерви, пикочен мехур и червата.
• Може да се появи следоперативно кървене, поради което пациента трябва да бъде наблюдаван за всякакви симптоми преди изписването му от болницата.
• При прилагане на позиция “U” извършването на цистоскопия е задължително.
• При прилагане на позиция “Hammock”, цистоскопия може да бъде извършена по преценка на хирурга.
• Контролира се дали поставената мрежа не упражнява натиск/напрежение под средната част на уретрата.
• Манипулацията не се извършва, ако хирургичната среда е замърсена. В случай, че имплантът е използван в замърсена среда, трябва да имате предвид, че е възможно при вторична инфекция да се наложи неговото отстраняване.
• Тъй като няма информация относно бременност след поставяне на субуретрален слинг, пациентките трябва да бъдат уведомени, че бъдеща бременност може да компрометира ефекта от хирургичната процедура и отново може да се предизвика инконтиненция.
• Понастоящем няма информация относно ефекта от поставянето на субуретрален слинг върху вагината при раждане, в случай на бременност цезаровото сечение е препоръчително.
• След операцията пациентката трябва да бъде посъветвана да се въздържа от вдигане на тежки предмети или упражнения поне за три до четири седмици и от всякакви сексуални контакти за поне месец. Пациентът може да из- вършва други рутинни действия обикновено след една до две седмици.
• Пациентките трябва да бъде инструктирани да се свързват с хирурга незабавно в случай на дизурия, кървене или други проблеми.
• Както и при други процедури може да се появи de novo детрузорна нестабилност след поставяне на субуретрален слинг.
• Проленовата мрежа (слингът) не се нагажда посредством скоби, клипсове или клампи, тъй като може да се причини механична повреда на слинга.
• Импланта или други компоненти от системата не се рестерилизират (12,18).
Тази методика притежава редица предимства в сравнение с другите TVT-слингове. Слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System, е инновативна технология, която изисква по-малко хирургични стъпки. Процедурата е минимално инвазивна, по-малко болезнена и с по-нисък процент на усложнения. Не се налагат кожни разрези и е налице по-високо ниво на сигурност и стабилност. Процедурата може да бъде извършена под локална анестезия в амбулаторни условия и не отнема повече от 30 минути (3,17). Клиничните данни за ефикасността от приложението GYNECARE TVT-SECUR’ System се проверяват от 8 години (16,18). Този слинг е поставен при повече от един милион пациентки по цял свят. За този слинг са публикувани повече клинични данни отколкото за всеки друг TVT-слинг. Голям брой проучвания цитират висок процент на успеваемост на GYNECARE TVT-SECUR’ System (3, 15, 17, 18). Те показват:
• Нисък процент на сериозни усложнения (≤0.03%)
• Нисък процент на задръжка на урина (3%);
• 97% цялостен процент успеваемост;
• 81% от пациентите са излекувани;
• При 16% има подобрение (социална континентност);
В нашето проучване избрахме по-лекия от хирургична гледна точка достъп по “Hammock”.
В заключение може да се каже, че слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System е нова слингова операция за лечение на стрес-инконтиненция при жени. Интраоперативната цистоскопия и уретрална катетеризация не са задължителни за усъвършенствал вече операцията уролог, използвайки достъпа по “Hammock”.

ИЗВОДИ
1. Слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System, е иновативна технология, която изисква по- малко хирургични стъпки. Процедурата е по-безопасна и лесна за изпълнение в сравнение с другите TVT-техники.
2. Изисква се предварително обучение за поставяне на GYNECARE, TVT-SECUR’ System, преди извършване на манипулацията.
3. От хирургична гледна точка, достъп по “Hammock” е по-лесно приложим и се усвоява по-бързо от хирургичния екип.
4. Хирургичната процедура за поставяне на GYNECARE TVT-SECUR’ System е свързана с по-малко усложнения спрямо останалите TVT- техники.
5. При поставяне на GYNECARE TVT- SECUR’ System трябва да се има в предвид специфичната анатомия на всеки пациент.

КНИГОПИС
1. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996; 7:81-86.
2. Ulmsten U. TVT – Tension-free vaginal tape. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female stress urinary incontinence. RivltBiol Med. 1997; 17:40-43.
3. Somerville NJ. Data on file. ETHICON Women’s Health & Urology, a division of ETHICON, INC. 2007.
4. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three- year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106:345- 350.
5. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1998; 9:210-213.
6. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary
incontinence in women. J Reprod Med. 1998; 43:429- 434.
7. Olsson I, Kroon U-B. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest. 1999; 48:267-269.
8. Meschia M, Buonaguidi A, Gattei U, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress incontinence: an Italian multicenter study. Int Urogynecol J. Aug 1999.
9. Cervigni M, Natale P, Contipuorger C, Panei M, Cucchi A. Tension-free vaginal tape (TVT): a day surgery treatment for female genuine stress incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
10. Kohli N, Lucente V, McKinney T, Miklos JR, Garely A, Karram MM. Tension free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress urinary incontinence: the initial North American experience. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-5914.
11. Lukanovic A, Barbio M, Kralj B. Minimal or microinvasive surgery in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
12. Kulseng-Hanssen S, Kristoffersen M, Larsen E. Tension free vaginal tape operation. Results and
possible problems. ScandJ Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
13. Tunn R, Bettin ST, Fischer W. Tissue replacement by tension-free insertion of prolenetape (TVT technique according to Ulmsten) in urinary incontinence (Ul): technical details, indications, specifications, results. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
14. Klutke J, Klutke C. The promise of tension- free vaginal tape for female SUI. Contemp Urol. 2000; 10: 59-73.
15. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence – a long-term follow up. Int Urogynecol J. 2001;(suppl 2):S9-511.
16.Nilsson CG, Rezapour M, Falconer C. 7 year follow-up of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J, IUGA Abstract #116 (89); October 2003.
17. Michael E. Schmidt: 2007, Information About The Johnson&Johnson/Gynecare, TVT-Secur System, http: //www.injuryhelpnetwork.com
18. Nilsson et. al., 7 Year Follow-up on the Tension-free Vaginal Tape (TVT) Procedure; International Urology, IUGA Abstract #116 (89): October 2003.

РЕЗЮМЕ
Лапароскопската хирургия се прилага в различни области на урологичната практика, включително и при уретеролитотомия. От февруари 2007 до юли 2009година при 6 пациенти, от които 4 мъже и 2 жени, при средна възраст 45,2 години (от 25 до 62г.), бе извършена ретроперитонеоскопска уретеролитотомия за лечение на конкременти в горните пикочни пътища (4 в дясно, 2 ляво). Двама от пациентите са имали предхождаща ЕКЛТ, е проведена отворена уретеролитотомия преди 10 години от същата страна. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Една пациентка е реоперирана 6 месеца по-късно поради изразена стеноза в зоната на уретеролитотомията. Ретоперитонеоскопска уретеролитотомия е показана основно при уретерни камъни със сериозни сраствания или след неуспешна предхождаща ЕКЛТ или уретероскопия. Независимо от това може да се има в предвид като първично лечение преди извършването на отворена операция.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: РУЛ – ретоперитонеоскопска уретеролитотомия, ЕКЛТ- екстракорпоралната литотрипсия, УРС – уретероскопията
SUMMARRY
Laparoscopic surgery is applied in different fields of urology practice, including ureterolitothomy. From February 2007 to July 2009 retroperitoneoscopic ureterolitothomy for treatment of stones in the upper urinary tract was performed to 6 patients- 4 men and 2 women with mean age 45.2 years (25 to 62y), (4 right, 2 left). In two cases ESWL was held prior the surgery. The same patients have passed open ureterolitothomy 10 years ago on the same side. There were no intraoperative and postoperative complications, or conditions which required conversion. One patient was reoperated 6 months later because of marked ureter narrowing in the area of ureterolitothomy. Retoperitoneoscopic ureterolitothomy is indicated mainly in ureter stones with severe adhesions or after failed previous ESWL or ureteroskopy. Nevertheless, it can be borne in mind as primary treatment prior to open surgery.
KEYWORDS: retoperitoneoscopic ureterolithotomy, ESWL, URS – ureteroscopy

ВЪВЕДЕНИЕ
Въвеждането на екстракорпоралната литотрипсия (ЕЛПК), уретероскопията (УРС) както и перкутанната бъбречна хирургия доведе до истинска революция в лечението на уретерните камъни. По този начин рязко спадна процентът на отворените операции при този вид патология. Тези минимално инвазивни техники обаче не винаги са достатъчно ефективни, особено при по-големите и инклавираните конкременти (16).
Лапароскопската хирургия се прилага в различни области на урологичната практика, включително и при уретеролитотомия. За първи път в урологичната практика през 1979 година Wickham и сътр., извършват ретоперитонеоскопска уретеролитотомия без шев на уретера (20). След този исторически доклад за известен период от време се отчита намалена терапевтична лапароскопска урологична дейност. Първата трансперитонелана лапароскопска уретеролитотомия е направена от Raboy и сътр., през 1992 година (8). След въвеждането от Gaur (1992) на хидравличната балонна дилатация на ретроперитонеалното пространство, този достъп става широко застъпен в лапароскопската урологична практика (2). Налице са много сравнителни проучвания, които описват както ретроперитонеалния, така и трансперитонеалния лапароскопски подход като успешна алтернатива на отворената уретеролитотомия.
Целта на настоящото проучване е да представим нашия начален опит и да направим оценка на oперативно-техническите аспекти при ретоперитонеоскопската уретеролитотомия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
От февруари 2007 до юли 2009 година при 6 пациенти, от които 4 мъже и 2 жени, при средна възраст 45,2 години (от 25 до 62г.), бе извършена ретроперитонеоскопска уретеролитотомия за лечение на конкременти в горните пикочни пътища (4 в дясно, 2 ляво). Предопера-
тивната диагностика е извършена посредством ехография и екскреторна урография. Всички конкременти са рентгенопозитивни и са локализирани в проксималната трета на уретера с умерена до тежка хидронефроза в един от случаите. Двама от пациентите са имали предхождаща ЕКЛТ. При единия от тях са проведени 4 процедури на ЕКЛТ за една година. При един от другите четирима пациенти е проведена отворена уретеролитотомия преди 10 години от същата страна. Прилага се стандартна предоперативна подготовка и обща интубационна анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА
Пациентът се позиционира в латерално положение. Прави се 2 см разрез под върха на 11 ребро. Трансверзалната фасция се инцизира и парареналната тъкан се избутва с пръст на сляпо, колкото е възможно, целта е перитонеумът да отиде напред и да се създаде достатъчно пространство за въвеждане на балонния дилататор. Балонният дилататор се поставя в ретроперитонеалното простанство и се извършва неговата дилатация. След дилатирането и премахването на балона поставяме три порта по типичния „Cleveland” достъп и се създава ретропневмоперитонеум (два 10мм троакара и един 5мм). Втори и трети порт поставяме (10 и 5 мм троакари) под визуален контрол съответно по средна медиоклавикуларна линия и задна аксиларна линия. След откриването на уретерния конкремент, уретерът се инцизира лонгитудинално точно върху камъка и последния се екстрахира посредством форцепс. Цялостта на уретера се възстановява с интракорпорален продължителен шев с 4-0 викрил. Пред- или интраоперативно поставяме стенд DJ или полиетиленова протеза. При двама от пациентите не бе поставен стенд, тъй като тъканите около уретера изглеждаха здрави.

РЕЗУЛТАТИ
В четири от случаите ретроперитонеоскопската уретеролитотомия се извърши в дясно, а в два от случаите в ляво. Средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл. за 24 часа (от 50 мл. до 150 мл.). Средната кръвозагуба е 86 мл. (от 50 мл. до 120 мл.). Екстрахираните конкременти бяха с размери от 1см до 1,8см (среден размер 1,4см), (снимка No1, снимка No2). При пациентите след ЕЛПК отделните фрагменти се екстрахираха последователно (снимка No3). При 4 от случаите интраоперативно сме поставяли полиетиленови протези (6Fr) без да ги фиксираме допълнително, в един от случаите предоперативно се фиксира стенд тип DJ(6Fr), а в един случай не сме поставяли протеза, като уретера се заши с продължителен шев. Уретралните катетри се свалиха на втория или третия следоперативен ден, като парареналните дренажи се екстрахираха 24 часа по-късно, като в случая, при който не поставихме стенд, секрецията от парауретералния дренаж про- дължи до петия следоперативен ден. Обезболяване се налагаше през първите 12 до 24 часа. Средният болничен престой е 5 дни (от 4 до 7 дни). Периоперативна антибиотична профилактика е прилагана при всички случаи.. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Следоперативно в 1 случай сме наблюдавали подкожен емфизем, който отзвуча спонтанно от 24 до 48 часа. Уретералната протеза се отстраняваше след четири до шест седмици. Всички пациенти се проследяват ехографски на всеки три месеца, като на шестия следоперативен месец се провежда екскреторна урография. След първата година пациентите подлежат на шест месечни контролни прегледи (УЗД, кръвни показатели, уринни показатели).
В случая при който не бе поставена про- теза, пациентката се яви на контролен преглед след 6 месеца. От проведената екскреторна урография се установява афункция на бъбрека, а ретроградната уретерография показва тежка филиформена стеноза на уретера с приблизителна дължина 3см локализирана на грницата на проксимална и средна трета на уретера. Па- циентката е оперирана като е извършена либерация на уретера и е поставен стенд тип DJ(6Fr) за 3 месеца.

Снимка 1

Снимка 2

Снимка 3

ОБСЪЖДАНЕ
Хирургичното лечение на бъбречно-каменната болест се промени драматично благодарение на развитието на перкутанната бъбречна хиругия, добрите резултати от екстракорпоралната литотрипсия, уретероскопията и техническия напредък при инструментариума за интракорпорална литотрипсия (4). Редица автори съобщават, че честотта на отворените операции след въвеждането на ЕКЛТ и ендоскопската хирургия е от порядъка на 0,3 до 5,4 % (5, 6). Независимо от това, че повечето пациенти с бъбречни и уретерни камъни може да се лекуват с по- малко инвазивни техники, отворената операция продължава да е добра алтернатива при не малък брой случаи (4). Индикациите за нея са: усложнена литизна болест, неуспех на по- малко инвазивните техники, анатомични анома- лии, затлъстяване или просто желание на пациента (7).
Основното преимущество на ретроперитонеоскопската хирургия е възможността да се отстраняват значително усложнени камъни посредством еднократна минимално инвазивна процедура. Според Watson et al. (21) първият опит при уретероскопията е успешен в 87% и само при 23% от пациентите фрагментите от камъните са евакуирани след процедурата. При ЕЛПК необходимостта от повторна интервенция е налице в до 36% от пациентите. Допълнителни процедури се налагат в до 46% от пациентите, включително: уретероскопия (до 18%) и вторично репозициониране (до 26%), (21). Въпреки че рискът от наличието на остатъчни фрагменти след първоначално лечение на големи уретерални конкременти е значително по- висок след екстракорпоралната литотрипсия като монотерапия (50%) в сравнение с перкутанната нефролитотомия (26,7%), последната изисква вторична анестезиологична процедура или по-продължителен болничен престой. При големи или инклавирани конкременти екстракорпоралната литотрипсия не се препоръчва поради невзможността да се отстранят напълно раздробените остатъци. Остатъчни фрагменти от инфектирани калкули, оставени в реналната система могат да доведат до рецидивиращи инфекции и последващ растеж на тези остатъци в по-големи конкременти (14, 17).
Поради минималната инвазивност на лапароскопската техника отворената уретеролитотомия постепенно се заменя с трансперитонеална или ретроперитонеална лапароскопска процедура за лечение на уретерните камъни. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия има следните предимства пред трансперитонеалната – не се отваря перитонеумът и е по-малък рискът от увреждане на коремни органи и магистрални кръвоносни съдове, не изтича урина в перитонеалната кухина, налице са по-ниска степен на морбидност, по-малък процент паралитичен илеус, по-кратки срокове на хоспитализация, по-кратък възстановителен период и по-слабо изразен болков синдром. На практика се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция на уретера, които се прилагат при отворените операции (18). От друга страна обаче ретроперитонеалният достъп осигурява по-малко работно пространство и в някои случаи е трудно откриването на уретера поради липса на анатомични ориентири. Според Harewood и сътр. (9) всеки 2 от 3 ретроперитонеоскопии преминават на трасперитонеални поради липса на достатъчно работно пространство. В проучването на Hemal и сътр. (10) се съобщава за по-ниска успеваемост при ретроепритонеоскопска уретеролитомия (75%), като конвертиране се е налагало по-често в началото на проучването и е било свързано с все още малкия опит на екипа. Резултатите на Byong и сътр. (16), също показват висок процент на конверсия. В сравнение обаче с други проучвания, които показват процент на конверсия по-малък от 10, техният е необикновено висок (12 случая, 6 конверсии). Авторите отбелязват, че конверсиите се наблюдават не само в началото на проучването, а през целия му период. По отношение демографските характеристики те установяват, че по-чести са конверсиите при по-възрастните и с по-големи камъни пациенти. Поради малката група изследвани пациенти обаче, тази разлика не е била статистически значима. Следователно възрастта и големината на камъка трябва да се отчитат като предпоставки за трудност при ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. В това проучване авторите установяват множество сраствания при всички 12 случая независомо от предоперативната им анамнеза. Половината от техните случаи са преминали на отворена операция, поради което те заключават, че ретроперитонеоскопската уретеролитотомия не е лесна за изпълнение при наличие на периуретерални сраствания. Тази хипотеза се подкрепя от факта, че големи и дълго персиситиращи уретерни камъни са обикновено съпътствани от много сраствания около камъка. В проучването на Keeley и сътр. (12) се проследява серия от 14 пациенти, подложени на лапароскопска уретеролитотомия, което представлява 1,1% от 1240 пациенти, лекувани по повод бъбречно-каменна болест за 5-годишен период. Авторите считат, че конкременти, които не могат да бъдат достъпни уретероскопски или не могат да бъдат фрагментирани с други начини на лечение, както и големи конкременти в проксимална част на уретера (>1,5см), са основни индикации за ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. В проучването на Gaur и сътр., се съобщава за дългосрочно проследяване на серия от 101 па- циенти, подложени на ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. Процедурата е била успешна при 93 пациенти. Продължителността на уринната секреция от парареналния дренаж е 5,5 дни при пациенти, в чиито уретер, нито е поставян стенд, нито е зашиван след уретеролитотомията и 3,2 дни при тези пациенти, в чийто уретер е поставян стенд и зашиван. Така на базата на своя дългогодишен опит Gaur и сътр., считат, че ретроперитонеоскопската уролитотомия е безопасна и надеждна минимално инвазивна процедура (14). В проучването на
Rassweiler и сътр., се докладват 200 случая на ретроперитонеоскопската хирургична интервенция. При последните 50 случая, усложненията, промяната на прилаганата техника и повторната интервенция (съответно 2,4 и 2%) са в рамките на рутинната клинична практика. Така според авторите, при неуспешна екстракорпорална литотрипсия или уретероскопия, ретроперитонеоскопската уретеролитотомия се приема като неоспорима спасителна процедура и алтернатива на отворената хирургия. При пациенти с големи или инклавирани уретерни конкременти и по-специално при пациенти с единствен бъбрек, ретроперитонеоскопската уретеролитотомия може да се приеме като метод на избор (11).
Предоперативната ЕКЛТ (ESWL) и другите ендоскопски манимулации могат да доведат до трудности (периуретерални сраствания) при ретроперитонеоскопската уретеролитотомия, но те не могат да бъдат приети като единствени причини за преминаване към отворена операция. Вземайки предвид тези резултати се предполага, че ретроперитонеоскопската уретеролитотмия не е лесна за изпълнение. Винаги трябва да се има предвид както нивото на обучение, така и натрупаният опит на хирургичния екип. В нашето проучване не се наложи конверсия в нито един от шесте случая, въпреки наличието на изразени сраствания в един от тях. Така от първоначалния ни опит с ретроперитонеоскопските уретеролитотмии в сравнение с отворените уретеролитотомии, не отчетохме сериозни постоперативни усложнения и удължено интраоперативно време с изключение на описания по-горе случай, при който считаме, че описаните сраствания са резултат от по-продължителното изтичане на урина и добавен възпалителен процес. Оперираните ретроперитонеоскопски пациенти се възстановиха бързо и изискваха по-малко аналгезия. Следователно ние сме съгласни с повечето автори, че ретроперитонеоскопската уретеролитотомия не е чак толкова трудна за изпълнение, като поставянето на уретерален стенд е задължително.

ИЗВОДИ
1. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия в проксимална и средна трета на уретера може да се счита като първоначален метод на избор при инклавирани уретерни камъни, както и при такива, неуспешно лекувани с ЕКЛТ (ESWL) или уретеролитолапаксия.
2. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия в проксимална и средна трета на уретера не е лесна за изпълнение при наличие на периуретерални сраствания, като интраоперативното поставяне на уретерален стенд е задължително.
3. Преминаването към отворена операция при ретроперитонеоскопска уретеролитотомия не трябва да се приема като усложнение.
Основното предимство на ретроперитонеоскопска уретеролитотомия е нейната минималната инвазивност и по-малкия риск от увреждане на коремните органи и магистрални кръвоносни съдове.

КНИГОПИС
1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, DarcyMD, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PG, Long SR. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-82.
2. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992; 148: 1137-93.
3. Kim HH, Lee KS, Park K, Ahn H. Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney. J Endourol 2000; 14: 433-7.
4. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, Hampel N, Resnick MI. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998; 159: 374-8.
5. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroovand RL, Sweat KR. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 142: 263-7.
6. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourology center. Urology 1995; 45: 218-21.
7. Paik ML, Resnick MI. Is there a role for open surgery? Urol Clin North Am 2000; 27: 323-31.
8. Raboy A, Ferzli GS, Ioffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992; 39: 223-5.
9. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ. Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi. Br J Urol 1994; 74: 170-6.
10. Hemal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001; 15: 701-5.
11. Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265-9.
12. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: 765
13. Feyaerts A, Rietbergen J, Navarra S, Vallancien G, Guillonneau B. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001; 40: 609-13.
14. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long- term follow-up. BJU Int 2002; 89: 339-43.
15. Bercowsky E, Shalhav AL, Portis A, Elbahnasy AM, McDougall EM, Clayman RV. Is the laparoscopic approach justified in patients with xanthogranulomatous pyelonephritis? Urology 1999; 54: 437-42.
16. Byong Chang Jeong, Hyeung Keun Park, Seok Soo Byeon, Hyeon Hoe Kim. Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolitotomy for Upper Ureter Stones. J Korean Med Sci 2006; 21: 441-4, ISSN 1011-8934.
Аndrei Nadu, Oscar, Roy Morgan, Jacob Ramon, Harry Winkler. Laparoscopic Surgery for renal stones: is it indicated in the modern endourology era? Int Braz J Urol. 2009; 35: 9-18
Retroperitoneoscopic ureterolithotomy. Teodorovich OV, Zabrodina NB, Galliamov EA, Kalaĭchev. Urologiia. 2007 Jul-Aug;(4):29-31. Russian.
19. Laparoscopic ureterolithotomy: its role and some controversial technical considerations. Kijvikai K, Patcharatrakul S. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-10.
20. Wickham JEA: The surgical treatment of
renal lithiasis, in Urinary Calculus Disease, Wickham JEA ed, Churchil Livingstone New York (1979) pp145- 198.
21. Watson GM,Landers B, Nauth-Misir R and Wickham JE: Developments in ureteroscopes, techniques and accessories associated with laser lithotripsy. World J Urol (1993) 11: 19-25.

РЕЗЮМЕ
Литотомията е оперативен метод за екстракция на конкременти от пикочен мехур. Първият достъп е извършен през перинеума. Супрапубичната или така наречената „Висока операция” навлиза в практиката в началото на 18 век. Днес с развитието на техниката е възможно разтрошаването на конкрементите под визуален контрол с помощта на цистоскоп. Супрапубичната литотомия е класически метод, широко прилаган и днес. Ние представяме нашите първи случаи на ендоскопска екстракция на конкременти от пикочен мехур чрез прилагане на лапароскопия – ретроперитонеоскопия. Нарекохме този метод „Ендоскопско екстраперитонеално секцио алта”.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: екстракция на конкременти от пикочен мехур, лапароскопия, ретроперитонеоскопия, ендоскопско секцио алт.
SUMMARY
Lithotomy is a surgical operation for extraction of stones from urinary bladder. The original route of approach was through the perineum. The suprapubic or high operation came into use in the early 18th century. More recent developments have included the combination of a cystoscopic telescope with a lithotrite so that the stone can be picked up under vision. Recently the suprapubic lithotomy is a widely used method. We present our first results of endoscopic extraction of urinary bladder stones due to laparoscopy-retroperitoneoscopy. We named this method “Endoscopic extraperitoneal section alta”KEYWORDS: urinary bladder stones extraction, laparoscopy, retroperitoneoscopy, endoscopic sectio alta.

УВОД
Камъни в пикочен мехур са открити още 4800 години преди нашата ера в 16 годишен младеж при разкопки в Египет. Първата операция за камък в пикочен мехур е перинеалната
литотомия, описана от Celsius през първи век. Прилагана е предимно при деца, които се поставят в положение за литотомия, като се придържат от физически силни асистенти (фиг.1).

Фиг. 1. Пациент в позиция за литотомия

С помощта на един или два пръста през ректума камъкът се насочва срещу перинеума. Инцизия около ануса, която продължава към тригонума на пикочния мехур, от където камъкът се изважда с пръсти или кука. Тази операция се е наричала “apparatus minor”. През 1520 година тази операция се е популяризирала в Италия от Marianus. Поради големия брой инструменти тя е наречена “apparatus major”. Крива сонда се въвежда в уретрата и по нея перинеално се прави инцизия. Тя се разширява до простатната част и до основата на пикочния мехур. Захваща се камъкът и ако е твърде голям първо се разрушава, след което се отстранява (фиг. 2).

Фиг. 2 Перинеална литотомия по крив катетър.

Супрапубичната литотомия или така наречената „Висока операция” е извършена през 1561 година от Pierre Franco. Той не успява да извади камък от пикочен мехур през перинеума. Прави инцизия над симфизата и успява. Пациентът е дете, което се възстановява добре от операцията. Въпреки добрия резултат Pierre Franco съветва другите хирурзи да не извършват такава операция поради опасния разрез. През 1719 година John Douglas описва техника за отваряне на пикочен мехур без да се отваря перитонеума, като предварително пикочният мехур се напълва с течност. Трима от неговите четирима пациенти се възстановяват напълно след операцията. John Douglas е брат на James Douglas, описал тазовото перитонеално пространство, носещо неговото име. Великият литотомист William Cheselden приел с ентусиазъм и извършил операцията, но по-късно преминал отново на перинеалната литотомия. Това продължило до края на 19 век, когато навлязла анестезията и антисептиката. От тогава до наши дни супрапубичната литотомия е широко прилагана операция (1).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Представяме нашите първи три случая на екстраперитонеално, ендоскопско отстраняване на конкременти от пикочен мехур. Операциите са извършени от лапароскопски урологичен екип с помощта на лапароскопска апаратура. Описваме оперативната техника и ранните следоперативни резултати.
Пациентите бяха трима мъже на възраст 52, 58 и 68 години. Среден обем на простатната жлеза 45 ссм. Без обструктивни симптоми, без остатъчна урина, като единият пациент приема алфаблокер. Конкрементите бяха рентгенпозитивни при тримата, като единият пациент имaше три солитарни конкремента с размери около 1-1.5 см всеки от тях. Другият имаше четири конкремента от 7-8 мм до 2 см. Последният пациент имаше солитарен конкремент около 4 см. Пациентите са информирани и предварително е взето пред вид желанието им за операция само на конкрементите. Предоперативна под- готовка на пациента за обща интубационна анестезия за лапароскопска операция. Позиция на пациента на операционната маса супинация с леко отведени долни крайници.
Под обща интубационна анестезия се извършва разрез на кожата 1,5 см параумбиликално вдясно върху десен мускулус ректус абдоминис. Инцизия на фасцията и проникване с показалеца на дясната ръка под мускула към симфизис пубис. В създаденото пространство се поставя оптичен балонтроакар или балонръкавица по метода на Gaur. Чрез раздуване на балонтроакара или ръкавицата се извършва дисекция на превезикалното пространство и се създава оперативно поле. Изважда се троа- карът и се поставя конусовиден Hasson троакар за оптиката. Оптика 0 градуса. Работни троакари – общо 4. Вляво латерално 5 мм и медиално също 5 мм. Вдясно латерално 5 мм троакар за асистента. Операцията се извършва от оператор и един или двама асистенти (фиг. 3.).

Фиг. 3. Позиция на троакарите

Пикочният мехур се изпълва с физиологичен серум. Захваща се на държалки и между тях се извършва надлъжна везикотомия около 2 см. в областта на предна стена към фундуса (фиг. 4.).

Фиг. 4 Пикочният мехур е захванат на държалки

Фиг. 5. и Фиг. 6. Солитарен конкремент в пикочен мехур

Изваждат се конкрементите и се поставят в сак за препарати. Везикотомията се възстановява с продължителен резорбируем 2/0 шев. Сакът с конкрементите се отстранява през ум- биликалния троакарен отвор. Тръбен дренаж превезикално. Уретрален двупътен катетър за 2-3 дни. Интравенозна антибиотична профилактика за 3 дни. Нискомолекулярен хепарин до изписването на пациента от клиниката.

РЕЗУЛТАТИ
Оперативно време от 60 до около 120 мину- ти. Без кръвозагуба. Пациентите са обезболявани в операционната зала преди извеждането им в клиниката. Раздвижени в ранните следоперативни часове. Приемат течности през същия период. Подкожни хематоми при единия пациент (фиг. 7.).

Фиг. 7. Подкожни хематоми при пациент след ендоскопско секцио алта

Катетърът се сваля на 2-ри следоперативен ден и на трети следоперативен ден пациентът се изписва от клиниката.

ОБСЪЖДАНЕ
Конкрементите в пикочния мехур са около 5% от пикочните камъни. Причина за образуването им е чуждо тяло в пикочния мехур, обструкция или инфекция. Предразположени са и мъже след простатна операция, жени с операция за инконтиненция, пациенти с постоянен уретрален катетър, както и деца в ендемични райони (2).
С развитието на медицината и усъвършенстването на медицинската техника и апаратура намериха място различни методи за отстраняване или разтрошаване на камъни в пикочен мехур. Отворената операция се прилага и при деца, като се приема за сигурна и утвърдена (3). Въпреки предимствата на класическата операция днес се прилагат и ендоскопски методи за лечение на конкрементите в пикочния мехур. Ендоскопска перкутанна цистолитотомия също се прилага при деца (4). Wollin TA et al прилагат перкутанна супрапубична цистолитотрипсия при конкременти в пикочен мехур над 3 см или при множествени конкременти с размери 1 см. Авторите използват нефроскоп и пневматичен литотриптор (5). Tugcu V et al. сравняват перкутанната и трансуретралната цистолитотрипсия при конкременти над 2,5 см, като заключават, че перкутанната цистолитотомия и трансуретрална резекция е по-успешен метод от трансуретралната литотрипсия заедно с трансуретрална резекция на простатен аденом (6). Miller DC еt Park JM. описват перкутанен достъп до аугментиран пикочен мехур с конкремент, поставяйки лапароскопски троакар, през който с лапароскопски сак екстрахират конкремента без литотрипсия (7). Segarra J. et al. поставят Hasson лапароскопски троакар през 1,5 см супрапубичен разрез. През троакара извършват разтрошаване и изваждане на фрагменти от конкременти в пикочен мехур. Авторите изтъкват предимствата на метода пред класическата операция (8).
От прегледа на литературата в PubMed с ключови думи urinary bladder stones, laparoscopy се откриват съобщения за лапароскопия при резекция на киста на урахуса, съдържаща конкремент (9-12). При ключови думи urinary bladder stones, retroperitoneoscopia няма резултати.

ИЗВОДИ
От направеното проучване в литературата не се открива информация за екстраперитонеално ретроперитонеоскопско отстраняване на конкременти от пикочния мехур. Прави впечатление стремежът за усъвършенстване на супрапубичния достъп за лечение на конкрементите в пикочния мехур.Отдава се предимство на класическата операция или на трансуретралната литотрипсия. От нашите първи три случая ние определяме ретроперитонеоскопската екстракция на конкременти от пикочния мехур като приложим и ефикасен метод за множествени конкременти или солитарни над 3-4 см. Методът може да бъде извършен от екип с лапароскопски опит в урологията. Ние нарекохме този метод ендоскопско „секцио алта”, като основната и единствена съществена разлика с класическата операция е липсата на разрез за достъп до пикочния мехур. Тази оперативна техника смятаме за приложима в нашата ежедневна практика поради наличие на лапароскопска апаратура и изграден урологичен лапароскопски екип. Увеличаване броя на случаите ще определи по-точни индикации за метода и ще затвърди ползата му за пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1. H Ellis. A history of bladder stone. J R Soc Med. 1979 April; 72(4): 248–251
2. Schwartz BF, Stoller ML. The vesical calculus. Urol Clin North Am. 2000 May; 27(2): 333- 46.
3. Chow KS, Chou CY. A boy with a large bladder stone. Pediatr Neonatol. 2008 Aug; 49(4): 150-3
4. Holman E, Khan AM, Flasko T, Toth C, Salah MA. Endoscopic management of pediatric urolithiasis in a developing country. Urology. 2004 Jan; 63(1): 159-62
5. Wollin TA, Singal RK, Whelan T, Dicecco R, Razvi HA, Denstedt JD. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for treatment of large bladder calculi. J Endourol. 1999 Dec; 13(10): 739-44.
6. Tugcu V, Polat H, Ozbay B, Gurbuz N, Eren GA, Tasci AI. Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy. J Endourol. 2009 Feb; 23(2): 237-41.
7. Miller DC, Park JM. Percutaneous cystolithotomy using a laparoscopic entrapment sac. Urology. 2003 Aug; 62(2): 333-6.
8. Segarra J, Palou J, Montlleó M, Salvador J, Vicente J. Hasson’s laparoscopic trocar in percutaneous bladder stone lithotripsy. Int Urol Nephrol. 2001; 33(4): 625-6.
9. Seo IY, Han DY, Oh SJ, Rim JS. Laparoscopic excision of a urachal cyst containing large stones in an adult. Yonsei Med J. 2008 Oct 31; 49(5): 869-71.
10. Yohannes P, Bruno T, Pathan M, Baltaro R. Laparoscopic radical excision of urachal sinus. J Endourol. 2003 Sep; 17(7): 475-9.
11. Ansari MS, Hemal AK. A rare case of urachovesical calculus: a diagnostic dilemma and endo-laparoscopic management. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002 Aug; 12(4): 281-3.
Pust A, Ovenbeck R, Erbersdobler A, Dieckmann KP. Laparoscopic management of patent urachus in an adult man. Urol Int. 2007;79(2):184-6.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Цветин Генадиев,
Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407, тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg

РЕЗЮМЕ:
Карциномът на събирателните (на Белини) каналчета е рядък бъбречен тумор. Честота му е едва 1 % от злокачествените ренални неоплазии. Произхожда от епитела на събирателните каналчета. Морфологичният му строеж е сходен с тези на бъбречен или уротелен карциноми. Затова поставянето на диагнозата карцином на събирателните каналчета (КСК) налага да се изключат диференциално – диагностично тези два тумора. КСК има агресивен ход, често при поставяне на диагнозата вече има метастази, а прогнозата е лоша.
Представен е случай на карцином на събирателните каналчета у 59 г. мъж. Коментирани са хистологичните особености, които са в основата на поставяне на диагноза, както и някои клинични аспекти на този рядко срещан тумор. КЛЮЧОВИ ДУМИ: карцином на събирателните каналчета, уротелен карцином, светлоклетъчен карцином
ABSTRACT:
Collecting duct carcinoma (Bellini tumor) is a rare kidney neoplasm. It accounts for less than 1 % all malignant renal tumors. It arises from collecting duct epithelium. Its morphology is very similar to renal cell carcinoma or transitional epithelium cancer and to set such a diagnosis collecting duct carcinoma (CDC) it is important to exclude these two tumors from differential diagnosis . CDC is very aggressive, often presented with distant metastasis at the time of discovery and poor outcome.
We report a CDC in a 59-year-old male. A comment on its histological appearance which sets the final diagnosis along with some clinical aspects of this entity is presented. KEY WORDS: Collecting duct carcinoma, Urothelial tumors, clear-cell cancer

ВЪВЕДЕНИЕ
Според произхода си бъбречните карциноми се разделят на две големи групи: произхождащи от епитела на проксималните каналчета и от епитела на дисталните. Към първата група отнасяме светлоклетъчния и хромофилния па- пиларен карциноми, а към вторите – хромофобния, онкоцитния и КСК (1). Туморните клетки на всеки един подобно на базисните клетки, от които произхожда, показва типичен спектър от цитологични и антигенни характеристики, които могат да се използват за диференциална диагноза (2).
Карциномът на събирателните каналчета на Белини се среща изключително рядко. Характеризира се с висока агресивност, лоша прогноза и резистентност към терапията.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАИ

Пациентът е мъж на 59 г. с периодични оплаквания от хематурия, датиращи от 1,5 год. Направената амбулаторно ехография допуска наличие на обемен процес в десния бъбрек, което не се потвърждва от КТ. Параклинично се установяват нормални кръвна картина и би-охимия и паваж от еритроцити в урината. Ве- нозна урография не визуализира контрастна материя в чашките, легенчето и уретера на десния бъбрек (фиг. 1.), което предполага процес, блокиращ депурационната функция. Цистоскопията намира проминиращ десен остиум с пролабирала тъкан и изтичане на кървава урина. Предприета е оперативна интервенция: нефроуретеректомия с резекция на околоостиумната част на пикочния мехур. След гладък постоперативен период пациентът е насочен за наблю- дение към ОДОЗС.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Хистологичните препарати са изготвени от фиксирани в 10 % буфериран формалин и включени в парафин тъкани от отстранения бъбрек. Срезите са с дебелина 4 μм и са оцветени с хематоксилин и еозин (НЕ). За имунохистохимично изследване е използван имунопероксидазен метод и антитела срещу цитокератин 7, HMW keratin (34βE 12), EMA, e-kadherin, vimentin, СD 117 (Dako, Glostrup, Denmark). Визуализация с DAB и контраоцветяване с хематоксилин на Meyer.

РЕЗУЛТАТИ
Туморът е разположен в долния полюс на бъбрека, в медулата. Формата му е неправилна, размерите3х2х2см. На срез цветът е сиво-белезникав, консистенцията – плътна. Пръснати дребни, белезникави туморни гнезда се намират и в бъбречната кора.
Микроскопски се наблюдават полиморфни тубуларни жлезни структури изградени от амфофилни клетки с различно големи ядра, в по- вечето от които се намира и ядърце. Те са разположени в медулата непосредствено до интактен уротел (фиг. 2., фиг. 3.). Налице е изразена инфилтрация в кората (фиг. 4.). В клетките на някои от съседните запазени ка- налчета се намират диспластични промени. Около туморните жлези има отчетлива съеди- нително-тъканна строма, а на места и лимфоци- тарни инфилтрати. Некрози и кръвоизливи не

се намират. Туморните клетки позитивират силно цитокератин 7 (фиг. 5) и високомолекулен 34 βЕ12 /HMW/ (фиг. 6.) и в някои – ЕМА. Ре- акцията за ekadherin е умерено положително (фиг. 7.), а виментинът и СD 117 са отрицателни.
Диагноза – карцином на събирателните каналчета.

ДИСКУСИЯ
Малигнените тумори на бъбрека предствля- ват 3 % от всички злокачествени заболявания у човека. Сред тях най-чести са бъбречно-клетъчните карциноми (БКК) – 90% (3).
Карциномът на събирателните каналчета (КCК), според класификацията на СЗО (2004 г.), е вариант на БКК. Честота му е от 0,4 до 1,8 % от злокачествените бъбречни неоплазии (4). До 1998 г. са описани около 100 случая. Средната възраст на пациентите е 55 г. (37 – 76г.). Мъжете боледуват три пъти по-често (5). Клиничните прояви са хематурия, понякога болка и тежест в лумбалната област. Туморът има бърз ход, инфилтрира околобъбречната мастна тъкан и метастазира в регионалните лимфни възли, костите, черния дроб, надбъбреците. Ефектът от химиотерапията е неубедителен (4).
За пръв път КСК е описан през 1976г. от Mancilla-Jimenez. През 1986г Fleming и Lewi го описват като самостоятелен тумор с произход от реналната медула, клиниката на който е неотличима от тази на много други бъбречни тумори. Затова диагнозата му се поставя морфологично въз основа на следните критерии: локализация в медулата, неправилни тубуларни или тубулопапиларни структури, висок ядрен полиморфизъм, изразена десмопластична и инфламаторна стромна реакция, наличие на дисплазия и атипизъм в епитела на съседни на тумора каналчета (5). Във всички случаи конвеционалното хистологично изследване не е достатъчно и са необходими допълнителни имуно- хистохимични (ИХХ) методики. Имуноморфологично КСК позитивира нискомолекулни цитокератини – Сам 5,2, цитокератин 7, високомолекулен НМW (34βE 12), ЕМА. Специфични негови маркери са Ulex europeus agglutinin – 1 и peanuts agglutinin, а виментинът и цитокератин 20 са отрицателни (1-5).
За да се постави диагнозата КСК, трябва диференциално-диагностично да се изключат главно два тумора: папиларен БКК и уротелен карцином на бъбречното легенче.
В представяния случай решихме без затруднение, че не се касае за папиларен БКК. Последният се разполага в кората на бъбрека и микроскопски е изграден от светли или еозинофилни клетки с хиперхромни, малки централно разположени ядра, папиларни формирования и липофаги, и често има некрози и кръвоизливи. Такава морфология ние не наблюдавахме; основният тумор беше разположен в медулата, а наличието на туморни гнезда в кората, приехме, че е проява на инфилтрация. Такава е описана и при други напреднали КСК. Това прави прогнозата песима (6), въпреки че интраоперативно и при образните изследвания не се намериха метастази. Улеснение при разграничението от БКК беше и ИХХ находка – силно позитивен сигнал за цитокератин 7 и цитокератин 34βE 12 (HMW), умерена интензивност на ЕМА и отрицателна реакция за виментин. Както е известно при БКК 34 βE 12 е отрицателен, а виментинът е положителен.
Значително по-сложна беше диференциалната диагноза с уротелен карцином. И, ако при папиларен вариант на КСК това не е много трудно, то при тубуларния, какъвто е нашият случай, това е сериозен проблем. Причината е видът на туморните жлези, наподобяващи много на тези при уротелния карцином. Освен това двата тумора имат сходен имунопрофил, свързан с общия им ембрионален произход – от мезонефроса (волфовият канал). От него произхождат епителът на уретерите, легенчетата, чашките, както и на събирателните каналчета. Затова и при двата се наблюдава еднакво изразена експресия на цитокератините 7, 34 βE 12 /HMW/ и ЕМА (2).
Така, за да поставим диагнозата КСК, освен главните морфологични критерии, имахме предвид и: вида на уротела на легенчето, който във всички препарати беше интактен, липсата на некрози, каквито има често при напредна- лите форми на преходноклетъчния рак, и експресията на два маркера – e-kadherin и виментин. При първия наблюдавахме положителна реакция, каквато е описана, съвсем наскоро, при КСК (6). Реакцията при втория беше отрицателна, което според екип от френски автори, е характерно за тубуларните варианти на КСК, какъвто е представяният тумор (7).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представен е рядък и агресивен тумор – КСК. Той се развива бързо и прогноза му не е добра. Често към момента на диагнозата вече има метастази. Туморът е резистен на химиотерапия. Все пак при навременна операция има описани пациенти с преживяемост, стигаща до 2 г. (4).
Основният проблем при КСК е диагнозата. Тя е морфологична и се основава на съвкупност от критерии, като трябва да се изключат РКК и уротелен карцином на бъбречното легенче.

ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА:
1. Maomi Li, Magalis A.V., Karen M.W., Liod S.M. Coolecting duct carcinoma of the kidney with signet ring sell festures. Modern Pathol., 2001, 14 (6), 623 – 628.
2. Orsola A., Trias I., Raventos C.X., Espanol I., Cecilini L., Orsola I. Renal collecting (Bellini) duct carcinoma displays similar characteristics to upper tract urotheliel cell carcinoma. Urology, 2005, 65 (1), 49 -54.
3. Farah R., Ben-Izhak O., Munichor M., Cohen H. Low grade renal collecting duct carcinoma. A cаse report with histochenical, immunohisto- chemical, and ultrastructural study.Annals Diagn. Pathol., 2005, 9, 46 – 48.
4. Srigley J.R., Moch H. Carcinoma of the collecting ducts of Bellini. In WHO Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Edited by John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn. IARCPress Lyon, 2004.
Naisume O., Ozono S., Futami T., Ohta M. Bellini duct carcinoma: a case report. Jpn. J Clin. Oncol., 1997, 27 (2), 107 – 110.
6. Kobayashi N, Matsuzaki O, Shirai S, Aoki I, Yao M, Nagashima Y. Collecting duct carcinoma of the kidney: an immunohistochemical evaluation of the use of antibodies for differential diagnosis. Hum Pathol. 2008, 39(9), 1350-1359.
7. Kafe H., Verbavatz J.M., Cochand-Priollet B., Castagnet P., Vieillefond A. Coolecting duct carcinoma: an entity to be redefined. Virchows Arch., 2004, 445 (6), 637 – 640.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Веселин Беловеждов
Катедра по обща и клинична патология Медицински университет, Пловдив бул. „В. Априлов” 15 А 4002 гр. Пловдив
тел. +359 32 602 440 e- mail: vesbel@abv.bg

РЕЗЮМЕ: Кистичните заболявания на бъбреците са често срещани в клиничната практика и изискват сериозно отношение , наблюдение и лечение , тъй като водят до прогресивн разрушаване на бъбречния паренхим. При голям процент от пациентите те протичат напълно безсимтомно и биват диагностицирани при случаино ехографско или компютъртомографско изследване. Наи–честия клиничен белег е тъпата болененост в лумбална област. Когато консервативните методи на лечение не са ефективни трябва да се извърши декомпресия. Това може да се направи посредством перкутанна аспирация на кистата под ехографски контрол с или без инсталиране на склерозиращ агент , отворена или лапароскопска операция. В съвременната урологична практика ретроперитонескопския “unroofing“ е отлична алтернатива на отворената операция. Минималната инвазивност и добрите резултати в дългосрочен план му определят водеща роля в хирургичното лечение на кистичните заболявания на бъбреците.
ABSTRACT: The cystic diseases of the kidney are frequently presented in the clinical practice. Most of the patients have no symptoms at all and the diagnose is made by accident use of ultrasonography and CT scanning. The dull flank pain is the most common clinical symptom. When conservative therapy is not effective , decompression should be made. There are several options for that: percutaneous aspiration of the cyst under ultrasonographic control with or without installation of sclerosing agent; open or laparoscopic surgery. In the modern urology practice the retroperitoneoscopic “unroofing” is an excellent alternative of open surgery. It has a leading role in the surgical treatment of the cystic diseases of the kidney because of its minimal invasiveness and excellent long-term results.

При около една трета от хората над петдесет годишна възраст се срещат кистични лезии на едниния или на двата бъбрека едновременно. Те биват разположени дифузно из целия бъбречен паренхим или ангажират само един от неговите сегменти (5).
Поради голямото разнообразие, най-общо кистичните заболявания на бъбреците се делят на следните групи:
I. Генетични или вродени: Автозомно-доминантна поликистична бъбречна болест (АДПББ); Автозомно-рецесивна поликистична бъбречна болест (АРПББ); Ювенилна нефронофтиза; Медуларно кистична болест; Гломерулокистична болест;
II. Придобити: Прости или солитарни кисти; Придобита кистична болест при пациенти на хемодиализно лечение; Гъбест бъбрек; Пиелогенна киста (или т.нар. чашков дивертикул);
III. Кисти, свързани с дисплазия: Мултикисотзен диспластичен бъбрек.
IV. Кисти, причинени от паразити: Ехино- кокови кисти;
V. Бъбречни кисти при някои системни заболявания: Туберозна склероза; Вон Хипел – Линдау (Von Hippel – Lindau) синдром;
VI. Малигнени кисти: Кистичен бъбречно- клетъчен карцином.
Независимо от многото разновидности на кистичните бъбречни лезии, в клиничната практика най-широко застъпени са простите кисти и АДПББ.
АДПББ е една от основните причини за хронична бъбречна недостатъчност и се открива при приблизително 15% oт пациентите на хемодиализно лечение (7). Честотата на заболяването е 1 на 500 до 1000 новородени. Двата пола са еднакво засегнати. АДПББ се дължи на мутации в гените PKD 1 и PKD 2, разположени в 16 и 4 хромозоми и кодиращи синтеза на полицистиновите протеини в тубулния епител.
Заболяването се предава по автозомно- доминантен път и рискът за унаследяване е 50%. Диагнозата се поставя най-често между 30 и 50 годишна възраст, но са описани случаи както при деца, така дори и при новородени. Често болестта е съпътствана от аномалии на други органи, като: кисти на черен дроб, панкреас, слезка и бели дробове; дивертикули на колона; аортни аневризми и пролапс на митрална клапа. Макроскопски двата бъбрека при АДПББ са уголемени и осеяни с множество различни по големина кисти (5).
АДПББ е хронично заболяване с лоша прогноза, което с течение на времето води до терминална бъбречна недостатъчност. Клиничната картина се характеризира с тъпа болезненост в едната или двете лумбални области и различна по степен бъбречна недостатъчност. Артериалната хипертония е налице при 60-70% от случаите и неизменно води до миокардна хипертрофия. Макроскопската хематурия е често срещана. При повечето пациенти е налице раз- лично изразен анемичен синдром, дължащ се най-вече на понижената продукция на еритро- поетин и в по-малка степен на хроничната кръ- возагуба. В клиничната картина преобладават неспецифични оплаквания като обща отпадналост, главоболие, гадене и повръщане. Често при заболяването се наблюдават уроинфекции, протичащи с треска и фебрилитет. Откриването и на чернодробни кисти подпомага диагнозата. Обикновенно те се появяват след бъбречните и са по-чести при жени (5, 7).
АРПББ се среща рядко и засяга 1 на всеки 10 000 новородени. Когато в неонаталния период се диагностицира поликистична бъбречна болест, то тя най-често е от рецесивен тип. Заболяването винаги е съчетано и с различна по степен чернодробна фиброза. Прогнозата е лоша, като повечето от засегнатите индивиди загиват до края на първата година от живота.
Клинически болестта се характеризира с огромни по размери бъбреци, олигоанурия, азотемия и респираторен дистрес синдром. Веднага след раждането серумните нива на креатинина и уреята са нормални, тъй като кръвта на плода се пречиства от майчинитебъбреци, но скоро започват да нарастват. В редки случаи АРПББ може да се прояви в по-късна възраст. Тогава прогресирането на хроничната бъбречна недостатъчност е по-бав- но и основните проблеми на тези пациенти са свързани с наличието на портална хипертен- зия, варици на хранопровода и хепатосплено- мегалия, дължащи се на чернодробната фиброза (5). Простите или солитарни кисти са най-често срещаните кистични бъбречни лезии. Обикновено те са единични и разположени едностранно. По-рядко са множествени, мултиокуларни или двустранни. Могат да бъдат разположени както във вътрешността на бъбрека, така и върху неговата повърхност. Левият и десният бъбрек са еднакво засегнати.
Те имат овална форма и гладки очертания. Стената им се състои от един слой плосък кубичен епител, а вътрешността им е изпълнена с трансудат със сламеножълт цвят. Размерите им варират от 1 до 10 и повече см в диаметър, като най-често, когато се откриват, са около 2 см. Солитарните кисти са рядко срещани при деца. Обикновено те са налице при възрастни индивиди, като появата и разрастването им са в пряка зависимост от напредването на възраст-та (1).
Bearth и Steg (1977) откриват повишено разрастване и дилатация на дисталните тубули и събирателните каналчета при пациенти над 60 годишна възраст и приемат тези промени като прекурсори на макроскопичните кисти (5).
Простите кисти рядко привличат внимание към себе си. В повечето случаи те се откриват случайно при ехографско изследване или при провеждане на КАТ на коремни органи по друг повод. Най-характерният клиничен белег е тъпата болезненост в едната лумбална област, която в редица случаи може да е слаба и непостоянна, поради което пациентите рядко й обръщат внимание. Артериалната хипертония е вторият по честота симптом, дължащ се на сегментна исхемия на бъбречния паренхим.При по-редки случаи кистата притиска пие- локаликсната система, при което се нарушава дренажът на урината. Тогава оплакваията на пациентите са по-силно изразени и е налице различна по степен хидронефроза.
Придобитата кистично-бъбречна болест се среща при пациенти на хемодиализа. Точната причина за появата й остава неизвестна. Доказано е, че прогресирането на заболяването е в пряка зависимост от продължителността на хемодиализното лечение. В повечето случаи протича безсимптомно, но е доказано, че при тези болни е налице повишен риск за развитие на бъбречноклетъчен карцином (1).
Mултикистозният диспластичен бъбрек е рядка аномалия, за която не е доказана генетична предиспозиция. Предполага се, че е по- следствие от неправилно съединяване в ембри- огенезата на мезо- и метанефроса. На мястото на единия бъбрек се намира мултикистична формация с абнормна конфигурация и липса на пиелокаликсна система и бъбречен паренхим. Макроскопски бъбрекът прилича на “грозд“. Размерите му варират значително, от нормални до огромни, изпълвайки голяма част от коремната кухина. Съдържанието на отдел- ните кисти е гломерулен филтрат – първична урина. Заболяването много рядко е двустранно и в повечето случаи контралатералният бъбрек е нормален и компенсаторно увеличен (2).
Макар и рядко срещано заболяване, бъбречният ехинокок трябва да се има предвид при диференциално диагностичния процес на различните обемно заемащи процеси на бъбрека. Заболяването се характеризира с бавно прогресиращ ход и най-често остава незабелязано с години. Хидатидната киста нараства бав- но и първите клинични признаци могат да се появяват от 5 до 20 години след заразяването. Клинически може да протече както напълно безсимптомно, така и с бурно изразена симптоматика. Най-честото оплакване е дискомфорта и тъпата болезненост в лумбална област. В някои случаи е налице остра болка с характерна бъбречна колика, съпътствана от хематурия и отделяне на дъщерни кисти (с вид на грозд) и сколекси в урината. Инфектирането на кистата е не рядко срещано усложнение, при което е налице изостряне на симптоматиката: засилена болезненост, фебрилитет, обща отпадналост. Често бъбречната ехинококоза е съпътствана от хидатидна болест и на други органи, например черен дроб, бял дроб, кости, мозък и др.
Бъбречни кисти се срещат и при някои системни заболявания като Туберозна склероза (ТС) и Вон Хипел – Линдау синдром (VHLS). TC се причинява от мутации в супресорните гени TSC1 и TSC2, които кодират протеините хамартин и туберин. Клинично заболяването е представено от симптомокомплекс, включващ епилептични припадъци, умствено изоставане, наличие на калцификати в главния мозък и дерматологични промени. Засягането на бъбреците не е задължително. Среща се при около 20% от случаите и се характеризира с наличието на бъбречни кисти и/или ангиомиолипоми (5).
VHLS e заболяване предизвикано от мута- ции в VHL гена, което увеличава риска от раз- витие на злокачествени заболявания, включително и бъбречноклетъчен карцином. Засегнатите индивиди развиват кисти в различни органи – бъбреци, панкреас, черен дроб и епидидими (5).

ДИАГНОСТИКА
Образни методи
В диференциално диагностичен план трябва да се имат в предвид злокачествените новообразувания на бъбреците и хидронефрозата.
Ехографията е неинвазивен и лесно достъпен метод на избор при диагностицирането на кистични лезии на бъбреците. Солитарните кисти, независимо от разположението си, се изобразяват като окръглени, аехогенни зони с гладки очертания и повишена ехогенност на тъканите зад кистата. Добре се визуализират кисти с размери над 1 см в диаметър. Когато кистите са няколко на брой и разположени перипелвикално, то ехографският образ често наподобява хидронефроза. При тези случаи е уместно провеждането на диуретична ехография – след водно обременяване и стимулиране с бримков диуретик чашките и легенчето се раз- ширяват, а кистите не променят размерите си (3).

Фиг.1. Ехографски образ на солитарна киста, ангажираща горния полюс на левия бъбрек при 54 г. пациент

Фиг. 2. Ехографски образ на две отделни прости кисти, разположени в левия бъбрек на 64 г. пациентка.

Фиг. 3. Ехография при 54 г. пациент с мултилокуларна кистична формация на десен бъбрек.

При бъбречната поликистоза двата бъбрека са с увеличени размери и осеяни с много различни по големина кисти. В по-напредналите стадии паренхимът е силно редуциран.

Фиг. 4.: Компютърнотомографско изследване при 70 годишна пациентка с АДПББ, при която са налице и множество хепатални кисти.

Диагнозата на бъбречния ехинокок се поставя трудно, като единственият патогномоничен симптом е доказването на сколекси на паразита в урината. Ехинококовите кисти на бъбрека най-често са единични и ехографският им образ се характеризира със задебелена калцирана стена и наличие на вътрешни ехоструктури (3). В тези случаи ехографията, не е доста- тъчна за поставяне на окончателна диагноза. Необходимо е верифициране посредством КАТ, обзорната Ro графия БУМ и имунологично изследване (интрадермален тест на Казони, ре- акция на Weinberg за свързване на комплемен- та, ELISA, EITB, DD 5 test).
Компютърната аксиална томография (КАТ) е най-прецизният метод за отдиферинциране на бъбречна киста от тумор. Кистичните лезии имат гладки и резки очертания, хомогенна плътност, еквивалентна с тази на водата, която не се променя от венозната апликация на контрастна материя поради липса на кръвоносни съдове вътре в кистата и директна комуникация на последната със структурите на нефрона. Туморите на бъбрека не са рязко отграничени от заобикалящия ги паренхим, структурата им е нехомогенна и при въвеждане на контраст повишават своята плътност поради богатото си кръвоснабдяване (1, 5).
Bosniak създава класификация, която се основава на рентгенологични критерии и позволява оценка на риска от малигненост.
Клас I – прости кисти с гладки очертания и бистро съдържимо, без калцификати и септи;
Клас II – налице са минимални септации и калцификати;
Клас III – това са сложни кисти с много калцификати, септи и дебела стена;
Клас IV – имат неправилни очертания, задебелена стена, много калцификати и нали- чие на нехомогенни структури във вътрешността.
При кистите от клас III и IV има повишен риск за развитие на бъбречноклетъчен карци- ном(5). Приклас III тя е от 30 до 60%, а при клас IV – над 90 % (6).

Фиг. 5. Компютъртомографско изследване, демонстриращо голяма кистична лезия на левия бъбрек.

По-рядко в съвременната практика за диагностика на кистичните заболявания на бъбреците се прилагат нуклеарномедицинските методи. Бъбречната сцинтиграфия е въведена в клиничната практика от Mc Afel и Wagner през 1960 година. С нея се прави оценка на местоположението, формата, големината и фиксацията на радиофармацевтика в бъбреците. Използваните изотопи са Тс 99 пертехнетат и I-131 хипуран. Разграничаването между киста и тумор е трудно, тъй като и двете състояния се изобразяват като студен възел. В диференциално ди- агностичен план може да се има предвид т.нар. двойна сцинтиграфия. При нея първо се прави обикновена сцинтиграфия с Тс 99 пертехнетат, а след това с ангиотропния радионуклид 131 мТ – трихлорид. На втората туморните процеси се изобразяват като топъл възел (2).
Лабораторни методи
При пациенти с АДПББ протеинурията и микроскопската хематурия са типична находка. Пиурията и бактериурията са също често срещани. Клирънсовите тестове свидетелстват за различна степен на бъбречно увреждане. От кръвните изследвания са налице различни по степен анемия и азотемия.
Пациентите с прости кисти не дават характерни промени при изследване на урината. Микроскопската хематурия е рядка, а функционалните бъбречни тестове са в норма с изключение на случаите, когато кистите са множествени и двустранно разположени. От кръвните изследвания също липсват характерни про- мени.
ЛЕЧЕНИЕ НА КИСТИЧНИТЕ ЗАБОЛЯ- ВАНИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ
АДПББ изисква наблюдение и консервативно лечение на усложненията. Бъбреците са с понижена способност да концентрират урина- та и тези пациенти се съветват да приемат поне 2 л течности на ден. Стойности на РР 130/80 се приемат за оптимални. Медикаментозна терапия – най-често в практиката се прилагат инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (Losartan, Valsartan), АСЕ инхибитори и СА антагонисти .
Лечението на инфекцията при поликистозните бъбреци изисква продължителен антибиотичен курс. Най-често използваните антибактериални препарати са цефалоспорините, пеницилиновите деривати, аминоглюкозидите и хинолоните. Хирургическото лечение при АДПББ се свежда до пункция на по-големите кисти под ехографски контрол или ретроперитонеоскоп- ски “unroofing“. Това е показано само в случаите със силно изразена обективна симптоматика (напр. силна болезненост в лумбална област, неповлияваща се от консервативната терапия) и симптоми, предизвикани от компресия на съседни органи (1).
Простите кисти рядко изискват хирургична намеса. Показанията за нея са: големина на кистата над 5 см (1); хронична болка в лумбална област; хидронефроза, причинена от притискане на пиелокаликсната система от кистата; клас III и IV по Bosniak (приблизително 50 % от клас III кистични бъбречни лезии са злокачествени) (5); хронични инфекции, резистентни на консервативно лечение; хеморагия вътре в кистата и руптура.
Когато доброкачествена солитарна киста причинява застой в пиелокаликсната система, АХ или хронична болка в лумбална област, мо- же да се извърши перкутанна пункция на кис- тата под ехографски контрол.
Прилагането на склерозиращ агент след аспирацията на кистичното съдържимо е показано след рецидив при предхождащи една или повече пункции. В практиката като склерозиращи агенти са използвани глюкоза, фенол, йодхендилат, аминоглюкозиди, тетрациклини, абсолютен алкохол, бисмут фосфат, но никой от тях не е показал достатъчно окуражителни резултати и затова вече са изоставени (5).
Перкутанната пункция с или без инсталиране на склерозиращ агент е не особено ефективен метод в дългосрочен план поради високата честота на рецидиви. Отворената операция и лапароскопската
кистичнa декортикация и “unroofing“ са най- ефективните методи на лечение. Най–често при отворена операция се прави декортикация – стените на кистата се резицират и ръбовете се обшиват. Възможна е и електрокоагулация на основата с биполярен електрокаутер с топчест електрод. Когато кистата е разположена перипелвикално е за предпочитане да се направи широк “unroofing”, т.е. премахване на покрива на кистата. Енуклеацията (кистектомия) и парциалната резекция на бъбрека се прилагат рядко в съвременната урологична практика. При съмнение за злокачествен процес е уместно изпращането на гефрир и при положителен резултат да се пристъпи към нефректомия (1).

Фиг. 6. Макроскопски образ на солитарна киста, обхващаща горен полюс на ляв бъбрек

Фиг. 7. Парапелвикална киста на десен бъбрек срастнала с легенчето и уретера.

Фиг. 8. Декортикация на горнополюсна бъбречна киста.

Използването на лапароскопията при лечението на бъбречните кисти е въведено от Hilbert през 1989 год. Тя е ефикасен метод на избор с отлични дългосрочни резултати. Предимствата му пред отворената операция са безспорни – минимална инвазивност, нисък периоперативен риск и кратък следоперативен престой. За предпочитане е ретроперитонеалният достъп с три или четири порта (4).

ИЗВОДИ
1. Кистичните заболявания на бъбреците са често срещана патология в клиничната практика.
2. Те изискват редовно наблюдение и при необходимост адекватно лечение, тъй като неизменно водят до деструкция на бъбречния па- ренхим.
3. Ултразвуковото изследване и КАТ на коремни органи са най-често използвани диаг- ностични процедури.
4. Поради честите рецидиви (над 80%) перкутанната аспирация с или без последваща склеротерапия са показани само при пациенти в увредено общо състояние или при такива нежелаещи операция.
5. Кистичната декортикация посредством отворена операция и лапароскопската резек- ция или “unroofing “ се приемат като най-ефективните методи на лечение в дългосрочен порядък.
ИЗПОЛЗВАНА ЛИТЕРАТУРА
1. Панчев П. К. Най-честите простран- ство заемащи процеси на паренхима на бъбрека – разпространение в Република България , поведение и методи на лечение;
2. Панчев П., Патрашков Т., Клинична урология;
Григоров Н., Николова Ст., Джераси Р. Абдоминална ехография;
4. Панчев П., Янев Кр., Георгиев М., Симеонов П., Коцев Ю.. Ретроперитонеоскопска декортикация на ренална киста (URONET, 04.2006);
5. Wein Alan J., Kavoussi Louis R. , Novick Andrew C., Partin Alan W., Peters Craig A., Campbell-Walsh Urology 9TH edition;
6. Trout Andrew T, Сystic diseases of the kidney;
7. Wilson Patricia D., Рolycystic kidney disease; N Engl ; J Med 2004; 350:151-64.