Клиниката по Урология, УМБАЛ”Акександровска” София

РЕЗЮМЕ
Ретроперитонеоскопският подход постепенно се превръща в метод на избор при редица урологични заболявания, измествайки класическата лумботомия. Анализираме и представяме първите случаи на урологични ретроперитонеоскопски операции, извършени в Клиниката по Урология на УМБАЛ ”Акександровска”. За периода от май 2006 година до март 2009 година в клиниката са извършени 37 операции. Проведени са 27 ретроперитонеоскопски декортикации на бъбречни кисти с различна локализация (от 6 до 15 см в диаметър), 5 пиелопластики (3 случая с пластика по Fenger, 2 случая с Y-V пластика), 4 уретеролитотомии и 1 пиелолитотомия. Средното оперативно време при ретроперитонеоскопските декортикации на бъбречни кисти е 49,62 минути (от 15 до 95 минути), при пиелопластиките, уретеролитотомиите и пиелолитотомията средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл за 24 часа (от 50 мл до 150 мл). Средната кръвозагуба е 86 мл (от 50 мл до 120 мл). В един случай се наложи конверсия поради технически проблем и малкия опит на екипа. Следоперативно в 5 случая (13,51%) сме наблюдавали подкожен емфизем. При ретроперитонеоскопските урологични операции се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция, които се прилагат при отворените операции.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ретроперитонеоскопски операции, ESWL-екстракорпорална литотрипсия, пиелопластика, уретеролитотомия, пиелолитотомия

ABSTRACT
Retroperitoneoscopic approach is gradually becoming the method of choice in many urologic diseases, displacing the classical lumbotomy. In this article we analyse and present the first cases of urological retroperitoneoscopic operations performed in the Department of Urology of the University Hospital „Akeksandrovska”. For the period from May 2006 to March 2009 37 operations were performed: 27 retroperitoneoscopic decortications of renal cysts with a different location (from 6 to 15 centimeters in diameter), 5 pyeloplasties (in 3 cases by Fenger method and 2 cases with Y-V pyeloplasty), 4 ureterolithotomies and 1 pielolithotomy. The mean operative time in retro-peritoneoscopscopic decortications of renal cysts was 49.62 minutes (15 to 95 minutes), and in pyeloplasties, ureterolithotomies and pyelolithotomies, mean operative time was 88.00 minutes (65 to 150 minutes).
The average pararenal drainage secretion was 138ml for 24 hours (from 50ml to 150m. The average bloodloss was 86ml (from 50ml to 120ml). In one case conversion was required because of technical problems and little experience of the team. Postoperatively in 5 cases (13.51%) we observed subcutaneous emphysema.
All the surgical principles for anatomical dissection and plastic reconstruction which are applicable in open operations were applied in retroperitoneoscopic urological operations.
KEYWORDS: retroperitoneoscopic operations, ESWL, pyeloplasty, ureterolithotomy , pielolithotomy

През 1973 година Wittmoser и сътр., проучват и докладват ретроперитонеоскопския достъп за извършване на лумбална симпатектомия (20). За първи път в урологичната практика Wickham и сътр.(1979) извършват ретоперитонеоскопска уретеролитотомия без шев на уретера (19). През 1991 година Figenshau и сътр., докладват първата ретроперитонеоскопска нефректомия (2). Gaur и сътр.(1991), конструират балонен троакар с което слагат началото на нов етап в развитието на ретроперитонеоскопията (3, 4). За първи път ретроперитонеоскопска пиелопластика е извършена от Janetschek и сътр. през 1996 година (11). През 2003 година Hsu и Presti докладват предния екстраперитонеален достъп до ретроперитонеалното пространство (9).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
От май 2006 година до март 2009 година в Клиниката по Урология на УМБАЛ”Александровска” се извършиха 37 ретроперитонеоскопски урологични операции. Проведени са 27 ретроперитонеоскопски декортикации на солитарни бъбречни кисти, 5 пиелопластики, 4 уретеролитотомии и 1 пиелолитотомия. Предоперативната диагностика е извършена посредством ехография, екскреторна урография и компютърна томография. Всички конкременти са рентгенопозитивни и са локализирани в проксималната трета на уретера. В един от случаите е провеждана екстракорпорална литотрипсия (ESWL). Прилага се стандартна предоперативна подготовка и обща интубационна анестезия.
Пациентът се поставя в латерална позиция, както при лумботомия. За проникване в ретроперитонеалното пространство се използва отворената техника по Hasson. Поставяме три порта по типичния „Cleveland” достъп (два 10 мм троакара и един 5 мм). Започва се с кожен разрез 2 см на нивото на върха на 12 ребро и около 2 пръста под него (първи порт 10 мм – оптика 0 градуса) по средна аксиларна линия. Заднолежащата лумбодорзална фасция се инцизира и мускулните влакна се разделят със S-ретрактор или дигитално, за да открият заднолежащата лумбодорзална фасция. За да се влезе в ретроперитонеалното пространство се прави малка инцизия в предната тораколумбална фасция с електрокаутер или направо остро с хемостатичен инструмент или дигитално. Трябва да се внимава фасцията да е отворена не повече от индекс “пръст” така, че да се минимизира изтичането на газ (СО2) интраоперативно. Прониква се с показалеца в ретроперитонеалното пространство и дигитално се отпрепарират околните тъкани и перитонеума. Поставя се балонният троакар и се дисецира допълнително ретроперитонеалното пространство до създаване на максимален работен обем. Изважда се балонният троакар и под контрола на показалеца на лявата ръка се поставят последователно работните втори и трети порт. Втори порт – след инцизия на кожата в областта на косто-вертебралния ъгал се поставя втори 10мм троакар. Трети порт – поставя се трети 5мм троакар на около два пръста над спина илиака супериор ет антериор. Принципите на операцията са като при класическата отворена лумботомия. Идентифицира се псоаса, отваря се фасцията на Герота и се намира проксималната част на уретера. Последователно по тъп и остър начин се отпрепарират уретера, пиело-уретералния сегмент или пиелона. Необходимо е да се създаде достатъчен достъп до уретера, пиело-уретералния сегмент и легенчето, с възможност за разрязване, хемостаза, оформяне и зашиване. Във всички случаи се прилага непрекъснат шев с 4/0 „Vicril” или „PDS”, като възлите се правят интракорпорално. През един от портовете, декливно се поставят един или два параренални дренажи 16 – 18 Fr. Следва послоен шев на портовете.

РЕЗУЛТАТИ
В 17 от случаите бъбречните кисти бяха с локализация в дясно, а в 10 случая с локализация в ляво. По отношение на локализацията на кистите спрямо бъбречната повърхност разпределението е както следва: 5 случая с парапелвиални кисти, 12 случая с долно полюсна локализация и 10 случая с локализация в областта на горния полюс. Големината на кистите беше от 6 до 15 см в диаметър.
Проведените пиелопластики са без прекъсване на пиелоуретералния сегмент (3 случая с пластика по Fenger, 2 случая с Y-V пластика). В три от случаите операцията е в дясно, а в два – в ляво. При един от случаите имаше комбинация от конгенитална хидронефроза и нефролитиаза (конкремент 1,5/1см в пиелона на десния бъбрек). Направи се пиелолитотомия и пластика по Fenger.
Средното оперативно време при ретропе- ритонеоскопските декортикации на бъбречни кисти е 49,62 минути (от 15 до 95 минути), при пиелопластиките, уретеролитотомиите и пиелолитотомията средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл за 24 часа (от 50 мл до 150 мл). Средната кръвозагуба е 86 мл (от 50 мл до 120 мл). При случаите на уретеролитотомия или пиелолитотомия антеградно сме поставяли полиетиленови протези (6 Fr) без да ги фиксираме допълнително. При случаите на пиелопластика, предоперативно сме поставяли стент тип DJ(6Fr). Уретралните катетри се свалиха на втория или третия следоперативен ден, като парареналните дренажи се екстрахираха 24 часа по-късно. Обезболяване се налагаше през първите 12 до 24 часа. Средният болничен престой е 5 дни (от 4 до 7 дни). Периоперативна антибиотична профилактика е прилагана при всички случаи. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Уретералната протеза при пиелопластиките, уретеро и пиелолитотомиите е отстранявана след четири до шест седмици.
Не са наблюдавани интраоперативни усложнения, като само в един от случаите (2,7%) в началото на нашата работа, при операция на горнополюсна бъбречна киста се наложи конверсия поради технически проблем и малкия опит на екипа. Следоперативно в 5 случая (13,51%) сме наблюдавали подкожен емфизем, който отзвуча спонтанно от 24 до 48 часа. Установихме, че развитието на този проблем се дължи на изтичането на СО2 около троакарите.
Всички пациенти се проследяват ехографски на всеки три месеца, като при пиелопластиките на шестия следоперативен месец се провежда екскреторна урография. След първата година пациентите подлежат на шест месечни контролни прегледи (УЗД, кръвни показатели, уринни показатели).

ОБСЪЖДАНЕ
Ретроперитонеоскопският подход постепенно се превръща в метод на избор при редица урологични заболявания, измествайки класическата лумботомия (14,17). Ретроперитонеоскопията е показана при следните заболявания: нефролитиаза, уретеролитиаза (след неуспешни ESWL или ендоскопски литолапаксии), конгенитална хидронефроза (пиелопластики), нефроптоза, кисти на бъбрека, адреналектомия, органосъхраняващи операции при тумори на бъбрека в стадий Т1-2, нефректомия, радикална нефректомия, нефроуретеректомия, екстраперитонеална лимфаденектомия, нефректомия при жив донор (5, 6, 7, 8, 10, 13, 15). С въвеждането на балонния троакар се преодоляосновната трудност при ретроперитонеоскопията, а именно, създаването на достатъчно по обем работно пространство с поддържане на задоволителен ретропневмоперитонеум (18, 21). Посредством атравматичните балонни троакари се извършва бърза и атравматична дилатация, в резултат на което екстраперитонеалното пространство се превръща в достатъчна по обем работна зона (12,16).
За разлика от по-старите доклади, понастоящем се счита, че ретроперитонеоскопията не е свързана с по-голяма абсорбция на въглероден двуокис в сравнение с трансперитонеална лапароскопия (1,12). За да се намалят свързаните с това следоперативни усложнения, като подкожен емфизем и пневмоторакс, е необходимо троакарите да бъдат добре фиксирани така, че да не се отделят от подкожната тъкан. Ако проблемът се появи интраоперативно, хирургът трябва да провери за газово изтичане около троакарите. Ако открие, че това е причината, трябва да направи допълнителни сутури около портовете или да смени троакара с по- голям, като също така трябва да редуцира и инсуфлаторното налягане (14,16).
Така в повечето случаи ретроперитонеоскопията е предпочитаната техника за извършване на хирургични интервенции върху бъбреците или надбъбречната жлеза. Всичко това зависи до голяма степен от опита на хирурга и неговия екип (17,18). Основните предимства на ретроперитонеоскопията са свързани с възможността за директен подход към уретера, пиелона, бъбречния хилус. Намален е рискът от увреждане на коремни органи, магистрални кръвоносни съдове, както и възможността за възникване на паралитичен илеус, тъй като червата не се манипулират (16).
Ретроперитонеоскопията е свързана с по-бърз процес на усвояване от страна на уролозите в сравнение с трансперитонеалната лапароскопия. При ретроперитонеоскопските урологични операции се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция, които се прилагат при отворените операции. Установено е, че ретроперитонеоскопските урологични операции показват статистически по-ниски стойности на следоперативни усложнения, по-слабо изразен болков синдром, по-кратък болничен престой и по-добри резултати (7,16).

ИЗВОДИ
1. На съвременния етап ретроперитонеоскопският подход е метод на избор при различните урологични интервенции върху бъбрека и уретера.
2. По-тясното работно пространство в сравнение с перитонеалната кухина не е съществен проблем, тъй като в процеса на извършване на дигитална и балонна дилатация ретроперитонеалното пространство може да бъде уголемено и развито по подходящ начин, с минимален риск от усложнения при поставянето на троакарите.
3. Класическото лумботомично положение на пациента при ретроперитонеоскопските операции улеснява конвертирането, ако е необходимо.
4. Ретроперитонеоскопията не е свързана с по-голяма абсорбция на въглероден двуокис в сравнение с трансперитонеална лапароскопия. Развитието на подкожен емфизем най- често се дължи на изтичането на СО2 в зоната на портовете.
Успешният резултат от всяка лапароскопска процедура зависи както от доброто обучение на лапароскописта, така и от правилната му работа, и от знанието му за цялото високотехнологично оборудване, използвано при изпълнението на процедурите. Също така лапароскопистът трябва да е заобиколен с подкрепящ го, добре обучен персонал, който да е в състояние не само да разпознае бързо всяка повреда, но също да може да проведе незабавно адекватно и отговорно коригиране на проблема.

КНИГОПИС
1. ChristopherS.NG, Gill IS, Sung GT, Whalley DG, Graham R, Schweizer D. Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon
dioxide absorption. J Urol 1999; 162:1268-1272.
2. Figenshau RS, Clayman RV, Kavoussi LR: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: Laboratory and initial clinical experience. J Endourol 1991; 5: 130.
3. GaurD.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J of Urology 148: 1137-1139, 1992.
4. Gaur D.D.Retroperitoneal laparoscopy: a simple technique of balloon insertion and establishment of the primary port BJU77: 458-459, 1996.
5. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Gopichand M: Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy for staghorn stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2002; 12:299-303.
6. Gill I.S, Schweizer D, Hobart M. G, Sung G.T, Klein E.A, Novick A.C. Extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic experience.J of Urology 163:1665-1670, 2000
7. Gill IS, Rassweiler JJ. Retroperitoneoscopic renal surgery: our approach. Urology 1999; 54: 734- 738
8. HemalAK, GoelA, Goel R: Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. J Urol 2003; 169: 480-482.
9. Hsu THS, Presti JC: Anterior extraperitoneal approach to laparoscopic pyeloplasty in horseshoe kidney: A novel technique. Urology 2003; 62: 1114.
10.Ichikawa T, Yamada D, Takao A, et al: Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Enodurol 2003; 17: 767-770.
11.Janetschek G, Peschel R, Altarac S: Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of
ureteropelvic junction obstruction. Urology 1996; 47: 311.
12.McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approach. J Endourol 1996; 10: 45-49.
13.Moon DA. Laparoscopic pyeloplasty: evolution of a new gold standard. Urology 2006, 67: 932–936
14.Мonish A, Benjamin Ch and Gill IS. Basics of retroperitoneal laparoscopy. Textbook of Laparo- scopic Urology 2006, Edited by Inderbir S. Gill, MD, MCh.
15.Rane A: Laparoscopic management of symptomatic simple renal cysts. Int Urol Nephrol 2004; 36:5-9.
16.Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, et al. Retroperitoneoscopy: experience with 200- cases1998; 160: 1265-1269.
17.Rubinstein M, Gill IS, Aron M, et al. Prospective randomized comparison of transperito- neal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalec- tomy. J Urol 2005; 174: 442-445.
18.Sung GT, Gill IS. Anatomic landmarks and time management during retroperitoneаl nephrectomy. J Endourol 2002; 16:165-169.
19.Wickham JEA, ed. The surgical treatment of renal lithiasis. In : Urinary Calculus Disease. New York : Churchill Livingstone. 1979; 145-98.
20.Wittmoser R. Die Retroperitoeoskopie als neue Methode der lumbalen Sympathicotomie. Fortsch der Endoscopic 1973; 4: 219-23.
21.Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Chapter 38 Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier

РЕЗЮМЕ
Целта на проучването е да определим значението на предишни хирургични операции при извършването на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при карцином на простатата. Общият брой на извършените ЕЕРПЕ в нашата клиника за периода януари 2008-юли 2009 г. е 19. От тях при 8 пациента е извършена предишна отворена операция. Разделени са на три групи – група 1 – без предишни операции, група 2 – с тазови операции и група 3 – с коремни или лумбални операции. Определяме значението на предишните операции според трудностите от срастванията при извършване на достъпа, както и според оператив- ното време и кръвозагубата. Установихме, че при извършване на ЕЕРПЕ предишни отворени операции както тези в малкия таз, така и коремните, не променят съществено оперативното време и не водят до значителни трудности или усложнения. Предишните отворени опера- ции не са контраиндикация за ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия. КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, предишни отворени операции, оперативно време, усложнения, контраиндикации.
ABSTRACT
Our goal is to determine the impact of previous open surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE). A total of 19 patients who underwent EERPE for clinically localized prostate cancer between January 2008 and July 2009 were stratified into three groups: group 1- no previous surgery, group 2 – previous pelvic surgery, group 3 – previous abdominal surgery. We analyzed the operative time, surgical access problems, hemorrhagia and other complications. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy is feasible in patients with various previous abdominal surgical procedures. Previous open surgery did not seem to affect the overall operative time or complication and are not contraindication for EERPE.
KEY WORDS: endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy, previous open surgery, operative time, complications, contraindications.

УВОД
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана през последното десетилетие. Трансперитонеалният достъп отстъпи пред екстраперитонеалната ендоскопска (ретроперитонеоскопска) радикална простатектомия. Дисекцията на рециевото пространство и по-ниското разположение на троакарите поставят въпроса за значението на предишни отворени операции в коремната кухина или малкия таз за успеха на ендоскопската операция.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода 2008-2009 година в клиниката по урология на УБ Лозенец, гр. София, се извършиха 19 ендоскопски екстраперитонеални радикални простатектомии (ЕЕРПЕ) при мъже с биопсично доказан аденокарцином на простатата в стадий T1c до T2c, средна стойност на тотален простато-специфичен антиген 12,5 ng/ml (от 1,5 до 25). Средна възраст на пациентите 61,5 години (от 54 до 71). От 19 случая осем пациента (42%) имаха извършена предишна отворена операция. Пациентите са разделени на три групи: група 1 (n=11) – без предишни операции, група 2 (n=5) – с тазови операции и група 3 (n=3) – с коремни или лумбални операции.
Група 2 – едностранна ингвинална херниопластика – 1, двустранна ингвинална херниопластика – 1, едностранна ингвинална херниопластика с платно – 1, едностранна ингвинална херниопластика + едностранна орхиектомия с ингвиноскротален разрез + апендектомия – 1

Фиг. 1. Пациент с едностранна ингвинална херниопластика + едностранна орхиектомия с ингвиноскротален разрез + апендектомия

(фиг. 1), параингвинален десностранен разрез за пластика на дистален уретер – двукратно опериран – 1 (фиг. 2).

Фиг. 2. Пациент с параингвинален десно- странен разрез за пластика на дистален уретер

От пациентите от група 3 заслужава внимание случай на двукратно опериран пациент за умбиликална херния, на когото е извършена напречна лапаротомия и е поставено нерезорбируемо платно. При тази операция е заличен напълно пъпът, което елиминира основен анатомичен ориентир за поставяне на първия троакар. Пациентът е с наднормено тегло (фиг. 3 и фиг. 4).

Фиг. 3. и фиг. 4.: пациент с умбиликална херниопластика преди и в края на операцията

Първият троакар се постави интуитивно без ориентир и след преодоляване на срастванията от платното. Поставиха се още четири троакара според приетата оперативна техника.
При всички пациенти е извършена ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия.

РЕЗУЛТАТИ
От нашите наблюдения установихме, че при пациентите с предишна херниопластика във всички случаи имаше сраствания към коремната стена. Това налагаше отпрепариране на срастванията и освобождаване на пространство за троакарите. Пациентът с ингвинална херниопластика с платно нямаше тежки сраствания поради резорбцията на платното. Отпрепарирането на срастванията удължи началото на операцията с около 15 до 20 минути. Не сме имали лезия на епигастралните съдове на този етап. При пациента с напречната лапаротомия и умбиликалната херниопластика с платно поставихме троакарите спрямо спина илиака антериор супериор. Цикатриксите от ингвиналните херниопластики в два от случаите наложиха по-медиално разполагане на троакарите от същата страна. Установихме и ограничена подвижност на троакарите, преминаващи през или близо до цикатриксите. Това затрудни предимно лимфната дисекция, но не и простатектомията. Резултатите според оперативното време и кръвозагубата са представени на таблица 1.

Таблица1. Сравнителни резултати от трите групи пациенти

Намаленото оперативно време в трета група пациенти е предимно от по-високо разположените цикатрикси, които са сравнително отдалечени от работните троакари. При нито един от пациентите не се наложи конверсия, кръвопреливане или друга промяна на оперативната техника.

ОБСЪЖДАНЕ
Лапароскопията се извършва чрез създаване на оперативно пространство, изпълнено с газ, най-често въглероден двуокис. При пневмоперитонеума оперативното поле е значително по-обемно, отколкото при ретроперитонеалните – екстраперитонеални операции. Цикатриксите и вътрешните сраствания от извършени преди лапароскопията отворени операции често затрудняват поставянето на троакарите. Проблемът се дискутира в световната литература, като се определя значението на предишните отворени операции за продължителността на лапароскопската операция, кръвозагубата, усложненията и вероятността за конверсия. Процентът на пациентите с вече извър- шена отворена операция преди лапароскопията според различните автори са между 33% и 54%(1,2). От нашите случаи на ЕЕРПЕ с предишни отворени операции са 42%. Това означава, че около половината от пациентите, под- ложени на лапароскопия, вече са претърпели отворена операция. Parsons JK et al. съобщават за пациенти с предишни операции в 48%, но това не е променило кръвозагубата, усложненията и процента на конверсия (3). Нашите случаи потвърждават това мнение. Ние не отбелязваме съществена разлика в кръвозагубата или оперативното време, както и в процента на конверсия между пациентите с и тези без предишни операции. Според Rodriguez AR et al. пациентите с предишни тазови операции са подходящи за ЕЕРПЕ (4). Stolzenburg JU et al. Също заключават, че пациенти с различни предишни абдоминални операции са подходящи за ЕЕРПЕ. Според същите автори пациенти с предишна лапароскопска или екстраперитонеална херниопластика правят извършването на ЕЕРПЕ по-нетипично (5, 6). От нашите случаина ЕЕРПЕ с предишна херниопластика установихме също, че се налага отпрепариране на сраствания за освобождаване на пространство за троакарите. При някои от случаите ни имаше разслояване на перитонеалната плика и проникване на газ в коремната кухина. В такъв случай не спираме операцията, но трябва да се има пред вид за следоперативния период. Предишната херниопластика също така ни затруднява в някои от случаите за извършването на лимфната дисекция. Това наложи да се извърши едностранна дисекция. Интерес представляват и публикациите за извършена ЕЕРПЕ след лъчетерапия и ултразвукова терапия на простатен карцином (7, 8).

ИЗВОДИ
От направената литературна справка предишни хирургични операции имат значение за извършването на лапароскопска операция. Увеличаване на оперативното време е незначително. Кръвозагубата не се различава от лапароскопските операции при неоперирани пациенти. Резултатите от нашите случаи на ЕЕРПЕ потвърждават изводите от световната литература. Цикатриксите от отворени операции не са противопоказания за ЕЕРПЕ. Ингвиналната херниопластика затруднява предимно извършването на лимфната дисекция. Възможно е да се извърши едностранна лимфна дисекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на отворени операции по предна коремна стена и в тазовата област с образуване на цикатрикси е от значение за последваща лапароскопска операция. Цикатриксите не са противопоказание за лапароскопия, не увеличават значително оперативното време, кръвозагубата и усложненията.

ЛИТЕРАТУРА
1. Pautler SE et al.Assessment of risk for intra- abdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors. J Urol. 2002 Dec; 168(6): 2391-4.
2. Stolzenburg JU et al. Impact of previous surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Urology. 2005 Feb; 65(2): 325-31.
3. Parsons JK et al.The effect of previous abdominal surgery on urological laparoscopy. J Urol. 2002 Dec; 168 (6): 2387-90.
4. Rodriguez AR et al. Laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in complex surgical cases. J Urol. 2007 May; 177(5): 1765-70.
5. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in patients with prostate cancer and previous laparoscopic inguinal mesh placement for hernia repair. World J Urol. 2005 Sep;23(4): 295-9.
6. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures. J Urol. 2005 Oct; 174(4 Pt 1): 1271-5
7. Liatsikos E et al.Treatment of patients after failed high intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer: salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy.J Endourol. 2008 Oct; 22(10): 2295-8.
8. Stolzenburg JU et al. Salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy after failed high-intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer. Urology. 2007 Nov; 70(5): 956-60.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Цветин Генадиев,

Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407,

тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg

РЕЗЮМЕ
Въведение: Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.
Цел: Да се определи диагностичната и терапевтична стойност на повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур. Материал и метод: За периода от януари 2007 до март 2009, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. Резултати: След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена. При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг.

Заключение: Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: повърхностни тумори на пикочния мехур, повторна трансуретрална резекция

ABSTRACT
Introduction: Transurethral resection (TUR) of bladder tumors is standard treatment for superficial transitional cell carcinoma of the bladder, followed possibly by adjuvant intravesical chemotherapy or BCG therapy. Second-look TUR of superficial bladder cancer offers better assessment of local extent of the disease and complete resection of the tumor.
Purpose: To determine the diagnostic and therapeutic value of second-look TUR in the treatment of superficial bladder cancer. Materials and methods: Between January 2007 and march 2009, 112 patients underwent routine second-look TUR after histopathological diagnosis of superficial transitional cell carcinoma of the bladder after their initial TUR. Second-look TUR was done 4-6 weeks after the first TUR to evaluate the presence of previously undetected residual tumor and changes to histopathological staging and grading.
Results: After second-look TUR 18 patients (16,07%) were found to have residual superficial tumor after their initial TUR. Residual tumor with changes to histopathological staging to T2a with muscle invasion was found in 11 patients (9,82%). 27 patients had changes to histopathological grading. Conclusions: A second-look TUR should be performed in all patients with superficial bladder cancer to achieve precise tumor staging, complete tumor resection and to identify patients who may need to undergo radical cystectomy.
KEY WORDS: superficial bladder cancer, second-look TUR

ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на пикочния мехур се представя в 70-80% от случаите като повърхностни (неинвазивни) папиларни туморни формации. Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур има диагностична, прогностична и терапевтична цел и в повечето случаи е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия (15).
Повърхностните преходноклетъчни карциноми на пикочния мехур са асоциирани с висок риск от прогресия на тумора, когато ТУР е единственото лечение (9). Макроскопската им характеристика може да повлияе на радикалността на ТУР, което да доведе до недостатъчна резекция в дълбочина, особено при пациенти с по-висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур, в някои случаи под ултразвуков контрол на дълбочината на резекцията (2), осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.

ЦЕЛ
Да се направи оценка на диагностичната и терапевтична стойност на повторната трансуретрална резекция при ендоскопското лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур за осигуряване на пълна резекция на тумора и изключване на вероятността за наличие на инвазивен тумор.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД
За периода от януари 2007 до март 2009 в Катедрата по урология и нефрология на ВМА София, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. 85 (75,89%) от тях бяха с първични тумори на пикочния мехур, а 27 (24,11%) – с рецидивни тумори (фиг.1).

Фиг. 1

Пациентите бяха групирани в зависимост от туморния стадий (Та или Т1) и според хистологичният грейдинг (G1 – G3) след първата ТУР (таблица 1). Пациенти с хистопатологично доказан инвазивен тумор на пикочния мехур след първа ТУР бяха изключени от проучването.

Таблица 1

След първата ТУР, независимо от хистопатологичния резултат, при нито един от 112-те пациенти не беше прилагана интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. При повторната ТУР беше направена резекция на местата на предшестващата резекция, като резецираният материал включваше и фрагменти от мускулния слой на стената на пикочния мехур. Резецираният материал беше изследван хистопатологично и сравнен с хистологичния резултат от предшестващата ТУР.

РЕЗУЛТАТИ
След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена (таблица 2; фиг. 2).
При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг на G2 при 12 пациента и на G3 при 15 пациента.

Таблица 2

Фиг. 2 Хистопатологичен резултат след повторна ТУР

ОБСЪЖДАНЕ
Повторната ТУР при повърхностните карциноми на пикочния мехур осигурява пълна резекция на всички тумори, оценка на локалното разпространение на заболяването и оценка на факторите, свързани с рецидивирането и прогресията на заболяването, като мултифокалност на карциномите, туморен размер, наличие на in situ карцином на пикочния мехур, засягане на простатната уретра от туморния процес (4). Хистопатологичният грейдинг на тумора е най-важният прогностичен фактор по отношение на вероятността за рецидив и прогресия на заболяването (6). Поради това много автори препоръчват повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 или с Та, но с висок хистологичен грейдинг, при които резецираният материал от първата ТУР не е съдържал материал от мускулния слой на мехурната стена или при които се обсъжда прилагането на консервативна терапия (интравезикална терапия или наблюдение на пациента). Според последни проучвания повторната ТУР подобрява локалния контрол на тумора, открива резидуални и инвазивни тумори при голям процент от пациентите и повишава ефективността на интравезикалната химиотерапия и BCG терапия (7).
Въпреки че ТУР е стандартното лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур, ендоскопската резекция е ограничена от макроскопската визуализация на тумора. При инвазия на тумора в lamina propria радикалността на ТУР не може да бъде контролирана по време на резекцията, поради което някои автори препоръчват рутинното й повторно прилагане при всички случаи с повърхностни тумори на пикочния мехур.
Повечето автори докладват наличие на резидуален тумор след първа ТУР в 16% до 64% (таблица 3), като установяват повишен риск от резидуален тумор при пациенти със стадий Т1 и Та с висок патохистологичен грейдинг.
В нашето проучване установихме наличие на резидуален тумор при 25,89% от пациентите, като при 93% от тях беше налице и покачване на хистологичния грейдинг, което доведе до промяна в терапията.

Таблица 3

В проучване на Herr et al., 96 пациенти са подложени на повторна ТУР, след като първата ТУР е показала наличие на Та, Т1 и Тis карциноми на пикочния мехур. При 80% от пациентите е установен резидуален тумор, като при 31% от случаите хистопатологичният резултат от повторната ТУР е довел до промяна в терапията (7). Според Herr et al. повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с висок хистологичен грейдинг или стадий Т1, защото наличието на резидуален тумор идентифицира пациентите, които са с висок риск от рецидив и прогресия на заболяването (8). Много други автори също са доказват стойността на повторната ТУР. Köhrmann et al. подлагат на повторна ТУР 159 пациенти и намират резидуални тумори при 32%, като установяват корелация с наличието на висок хистологичен грейдинг и мултифокални тумори след първата ТУР. Поради това те считат, че всички пациенти с Та и Т1 стадий на туморния процес трябва да бъдат подлагани на повторна ТУР (11).
Според повечето автори рискът от наличие на резидуален тумор при повторна ТУР е значителен, поради което те препоръчват приложението й при всички пациенти със стадий Та и висок хистологичен грейдинг или със стадий Т1 независимо от хистологичния грейдинг. Nieder et al. препоръчват рутинно приложение на повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 на тумора за предотвратяване на прогресията на заболяването и осигуряване на точно стадиране на туморния процес (13).
Schwaibold et al. установяват 52% резидуални тумори след повторна ТУР и препоръчват метода при всички пациенти със стадий Т1 за постигане на пълна резекция на тумора и за идентифициране на пациенти, показани за цистектомия (14).
В ретроспективен анализ на повторна ТУР при високорискови пациенти със туморен стадий Т1, Марияновски и Зозиков намират забавяне и намаляване на рецидивите, забавяне на прогресията и по-добра 5-годишна преживяемост (1).
Нашите резултати показват, че повторната ТУР има значителна диагностична и терапевтична стойност в лечението на повърхностните тумори на пикочния мехур, особено при високорискови пациенти с висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР повишава точността в стадирането на туморния процес и може да доведе до промяна в терапията. Поради това смятаме, че повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с повърхностни карциноми на пикочния мехур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора, възможност за избор на по-правилна терапевтична стратегия в лечението и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КНИГОПИС
1. Марияновски В., Зозиков Б. Вторичната резекция при рак на пикочния мехур. Урология, 2009, 15,3, 78-81
2. Младенов Д. Съвременни насоки в при- ложението на интервенционалния ултразвук при заболявания на пикочния мехур. Андрология, 1995, 3, 1, 27-31.
3. Brauers A, Buettner R, Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001, 165, 808–10
4. Donat SM. Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin N Am 2003, 30, 4, 765-776
5. Engelhardt PF, Simak R, Riedl CR, Pflüger H. Is a second look TUR-B in patients with superficial bladder cancer necessary? Eur Urol 1999, 35, A93
6. Hall MC, Chang SS et al. Guideline for the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis): 2007 Updatе. J Urol 2007, 178 (6), 2314-30
Herr H. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors J Urol 1999;162:74-6
8. Herr H, Donat SM. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU International 2006, 97, 1194- 1198
9. Jakse G, Algaba F, Malmström PU, Oosterlinck W. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? European Urology 2004, 45, 539-546
10.Klän R, Loy V, Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1991;146:316-8
11.Köhrmann KU, Woeste M, Kappes J, Rassweiler J, Alken P. Der Wert der transurethralen nachresektion beim oberflächlichen harnblasenkar- zinom. AktUrol 1994, 25, 208–1
12.Mersdorf A, Brauers A, Wolf JM, Schneider V, Jakse G. Second TUR for superficial bladder cancer: A must? J Urol 1998, 159 (suppl): A542
13.Nieder AM, Brausi M, Lamm D. Management of stage T1 tumors of the bladder: International consensus panel. Urology 2005; 66 (suppl. 6A): 108-125
14.Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, Hartung R. The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1199-201
15.Smith JA, Labasky RF, Cockett AT, Fracchia JA, Montie JE, Rowland RG. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis). The American Urological Association. J Urol 1999, 162:1697-701
16.Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, Hauri D. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologists. Urol Int 2004, 72, 99-102

РЕЗЮМЕ
В настоящото проучване са включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78 г., средна 71 г. Основните клинични критерии за оценка на ефективността и безопасността на новата технология са подобрение в симптоматиката, подобрение в максималния уринен дебит, намаляване на остатъчната урина, болничен престой, продължителност на катетеризацията, количество използван иригационен разтвор, както и възникващи усложнения. Анализът на данните показа абсолютно идентични резултати при сравнение на симптоматичното подобрение, максималния уринен дебит и остатъчната урина на монополярната с биполярната резекция. При биполярната резекция установихме по-кратък болничен престой, по-ранни срокове за сваляне на катетъра. Налице е по-малко кървене и по-добра видимост. Използва се значително по-малко количество иригационен разтвор в следоперативния период.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: биполярна резекция, монополярна резекция, ефективност, безопасност.
SUMMARY
In the present study we included 79 patients between 11.2006 – 08.2008g. Patients are between 55-78 years old – median – 71 years. Main outcomes criteria for evaluation of efficacy and safety are: symptomatic improvement, improvement of urinary flow rates, decrease in residual urine as well as length of hospital stay, catheterization time and occurrence of complications. Statistical analyses revealed identical symptomatic improvement as well as improvement of flow rates and postvoided residual urine when comparing monopolar with bipolar technology. Bipolar resection proved to be more effective in terms of shorter hospital stay, earlier removal of the catheter. In addition to that we observed less bleeding and better view as well as smaller amount of irrigating fluid needed postoperatively.
KEY WORDS: bipolar resection, monopolar resection, clinical efficacy, safety

УВОД
Независимо от въвеждането на нови техники трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП) все още се счита за стандарта, по който се сравняват всички алтернативни хирургични методи (1-4).
Както много други процедури ТУРП претърпява постоянно развитие през последните две десетилетия Основна задача, която стои в основата на всички подобрения в технологично отношение, са насочени основно към повишаване на клиничната ефективност и намаляване на страничните ефекти и усложнения (5-10). Ранните проучвания при разработване на биполярната технология показват по-висока степен на безопасност при работа в разтвор от физиологичен серум (11-14).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Биполярната технология представлява ви-сокочестотен ток до 400 W, преминаващ през кондуктивна среда, която в случая е физиологичен серум. В резултат на това се получава вапоризационен слой – плазма, съдържаща енергийно заредени частици, които предизвикват тъканна дезинтерграция посредством молекулярна дисоциация (фиг. 1).
При сравнение с монополярната технология се установяват следните основни разлики, представени обобщено на (фиг. 2).

Фиг.1 Биполярна резекция, механизъм на действие

фиг. 2 Сравнение на техническите параметри на биполярна и монополярна технология на ТУРП

В резултат на значително по-ниския импенданс на физ. серум – 20 пъти по–нисък от този на сорбитола, е необходима много по-малка мощност на ел. ток при биполярната резекция – 90-120 w, като това е около 2 пъти по-ниска стойност в сраванение с тока при монополярната технология. В резултат на това е налице значително по-малко отделяне на топлина и по-малка термална травма, както и по-малка дълбочина на коагулация.
При този вид резектоскоп единият полюс е бримката, а другият – неутралният, е върхът на шафта, така че токът преминава между тях.
При технологията на GYRUS активният електрод е бримката, а неутралният е разположен върху стеблото фиг. 4.

фиг. 3 Биполярен резектоскоп OLYMPUS

Фиг. 4 Биполярен резектоскоп GYRUS

При технологията на KARL-STORZ електрическият ток преминава, за да сформира плазма между две бримки, разположени една над друга и на практика плазмата се формира между тях. Така шафта остава напълно изолиран от преминаващи токове фиг. 5.

При сравнение на трите основни модификации (фиг. 6) могат да се обобщят следните недостатъци и предимства.

Фиг. 5 Биполярен резектоскоп STORZ

Фиг. 6 Сравнение на различните видове биполярни резектоскопи.

На базата на проведената литературна справка установихме, че все още няма категорични данни за предимствата на биполярната над монополярната резекция на простатната жлеза. Това ни даде основание да инициираме проспективно проучване с цел установяване на клиничната ефективност и безопасност на биполярния ТУРП.
В проучането бяха включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78, средна 71 г.

Критериите за включване:
• Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ), показващ средно до тежко изразена симптоматика, неповлияваща се от медикаментозна терапия;
• Максимален уринен дебит < 5 мл/сек. при отделени минимум 120 мл;
• Наличие на повече от 200 мл остатъчна урина;
•Всички абсолютни индикации за оперативно лечение (анемизиращи хематурии поради доброкачествена простатна хиперплазия ДПХ, рецидивиращи тежки уроинфекции, конкременти в пикочния мехур поради ДПХ, остра уринна задръжка поради ДПХ, хидронефроза и бъбречна недостатъчност поради ДПХ)

Критериите за оценка на клиничната ефективност, икономическата ефективност и степента на безопасност на метода:
• Абсорбция на иригационен разтвор сбелези хиперхидратация;
• ТУР синдром;
• Кървене по време и след операцията;
• Хемотампонада;
• Ревизия;
• Хемотрансфузия;
• Болничен престой;
• Продължителност на катетеризацията;
• Уретрални стриктури;
• Подбрение на МПСИ;
• Подбрение на Q max.;
• Резидуална урина;
• Количество иригационен разтвор по време и след операцията;
• Престой на катетъра;
• Болничен престой;
• Рехоспитализация.

РЕЗУЛТАТИ
Клинични параметри

Всички пациенти са оперирани с апаратура на STRORZ – AUTOCON II 400 биполярен резектоскоп с двучипова камера с монитор. Пациентите са оперирани от трима хирурзи, като разпределението е почти еднакво. Анализът на данните показа следните резултати:
• Обем на простата – средно 34 гр (20 –110);
• Оперативно време – средно 41 мин. (15 –130);
• Количество иригационен р-р по време на тур – средно 18 л (6 – 34);
• Количество иригационен р-р в отделението – средно 17 л (10 – 41);
• Скоростта на резекция – г/мин. – 0,76 (0,3 – 0,95);
• Престой на катетъра – средно 42 часа (18 – 168).

Ефективност
• Подобрение в МПСИ средно с 7 т. (5 – 21);
• Подобрение на МУД – средно с 5 мл/сек. (3 –11);
• Намаляване на резидуалната урина – средно 34 мл ( 18 – 600).

Безопасност
При анализа на данните за безопасността на биполярната резекция установихме следното:
• Хемотампонада – 1 (1,2%) – без нужда от ревизия;
• Кървене, налагащо хемотрансфузия – 2 (2,53%);
• Инфекция със системни прояви – 1 (1,2%);
• Тур с-ом – 0,0;
• Перфорация на капсулата и екстравазат – 0,0;
• Стриктура на уретрата – 1 – 1 (1,2%) – средно време за проследяване 1,2 г;
• Инконтиненция – 0,0;
• Късно кървене – 3 (3,79%) – без нужда от реоперация;
• Смъртност – 0,0.

ОБСЪЖДАНЕ
При сравняване на монополярната с биполярната резекция на простата са проведени ограничен брой проучвания с общ брой пациенти 1400. Много от изследователите не дават данни за всички сравнителни показатели. Като основни предимства от публикуваните проучвания могат да се изведат следните:
• По-голяма безопасност по отношение капсулна пенетрация (почти липсваща ел. стимулация на тазовото дъно);
• Минимална термична травма на уретрата и шийката на пикочния мехур – ниска честота на стриктури: 0,0- 6,1 (TURPbi)/2,2%-9,8% (TURPmo);
• Позволява работа при пациенти с pacemaker;
• Възможност за резекция на тумори на пикочния мехур без опасност отобтураториус с-ом;
• Обемът на простатата не е абсолютен лимитиращ фактор – практически липса на тур с-ом (опасност от хиперхидратация!!!);
• По-малко кървене по време на работа:
• Кръвопреливане – 0,0-4% (TURPbi)/ 0,4-7,1% (TURPmo);
• По-добра видимост (лещите се самопочистват от ел плазма);
• (TURPbi) – еднаква скорост на резециране – 0,55-0,9 г тъкан;
• Значително по-малко количество иригационен р-р постоперативно;
• Еднаква ефективност при сравнение на МПСИ, Q max, резидуалната урина;
• Катетеризацията – 1,8д. (TURPbi)/3д. (TURPmo).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТУРП все още предствлява стандарт в хирургичното лечение на ДПХ. Биполярната технология до момента е доказала висока степен на клинична ефективност и безопасност (14). Предимствата, за които има научни доказателства до момента, се свеждат до практическата липса на ТУР синдром, минималната травма на тъканите, по-малкото количество иригационна течност, по-кратко време на престой на катетъра и съкратен болничен престой (15).

Необходими са нови рандомизирани проучвания за доказване на другите потенциални предимства на биполярната технология за определянето и като нов стандарт в оперативното лечение на ДПХ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Mebust WK, Holtgreve HI, Cockett ATK, Peters PC. Trasnsurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. A coopeartive study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 1989; 141: 243-7.
2. Madersbacher S, Marberger M, Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999;83:227-37.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of BPH. Eur Urol. 2004; 46: 547-54.
4. Zwergel U, Wullich B, Lindenmeir U, Rohde V, long term results following transurethral resection of the prostate. Eur Urol. 1998;476-80.
5. Madesbacher S, Lackner J, Brosssner C, Rohlich M. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostattectomy: a nation wide long term abalyses of 23,123 cases. Eur Urol. 2005; 47: 499-504.
6. Doll HA, Black NA, Mc Pherson K, Flood AB et al. Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate. J Urol. 1992;147;1566-73
7. Horninger W, Unterlechner H, Strasser H, Bartsch G. Transurethral prostatectomy – mortality and morbidity. Prostate. 1996; 28: 195-8.
8. Haupt G, Pannek J, Benkert S, Henrich Cet al. Transurethral resection of the prostate with microprocessor controlled unit. J Urol. 1997;158:497.
9. Rassweler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann. Complications of TURP- incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006; 50: 969-80
10.Botto H, Lebert T, Barre P, Orsoni J-L et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus deice. J. Endourol. 2001; 15: 313-6.
11.Shozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M. A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerves reflexes. J Urol. 2002; 168: 2665-7.
12.Wendt – Nordahl, Hacker A, Reich O, Djavan B et al. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope.Eur Urol. 2004; 46: 586-90.
13.Patel A, Ashead JM. First clinical experience with new transurethral resection system. J Endourol. 2004; 18: 959-64.J. Rassweiler, M.
Schulze, Chr. Stock, D. Teber, Jean De La Rossete: Bipolar transuretral resection of the prostate- techical modifications and early experience: Minimally Invasive Therapy 2007; 16:1; 11-13
Eaton AC, Fransic AN: The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar technology: BJU Int.2003;89;534-7 Endourol. 2004; 18: 959-64.

РЕЗЮМЕ
Да се направи оценка на усложненията от прилагането на Gynecare, TVT-SECUR’System, като минимално инвазивна слингова оперативна техника за лечение на стрес инконтиненция при жени. Операцията бе приложена при седем пациентки с доказана уродинамично стрес инконтинен- ция.
Следоперативно не сме наблюдавали увреди на пикочния мехур и уретрата, както и значимо интраоперативно кървене или следоперативни инфекции. Не се е налагало изваждане или репозиция на слинга и корекция на влагалищната стена. Изполозването на Gynecare, TVT-SECURE’System е безопасна минимално инвазивна процедура за лечение на стрес инконтиненция при жени, която може да бъде извършена в амбулаторни условия. Възможните усложнения са значително по-малко в сравнение с другите слингови техники.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ТVT – свободeн от напрежение трансвагинален слинг, ТVT-О – обтураторен свободeн от напрежение трансвагинален слинг, стрес инконтиненция.
SUMMARY
To evaluate the morbidity and complication rate of Gynecare, TVT-SECUR’System, as a minimal invasive sling surgical technique for the treatment of stress-incontinence in women. Operation was applied to seven patients with urodinamically proven stress incontinence. Postoperatively we have not observed bladder or urethral damage and significant intraoperative bleeding or postoperative infections. In all cases there was no further need of sling reposition or removal, or correction of the vaginal wall. Gynecare, TVT-SECURE’System is a safe, minimally invasive procedure to treat stress incontinence in women, which can be performed in outpatient wards. Possible complications are significantly less than other sling techniques.
KEYWORDS: TVT – tension-free vaginal tape; TVT-O – tension-free vaginal tape transobturator, stress- incontinence

Уринарната стрес инконтиненция е внезапно, неволно изпускане на урина при извършване на нормални ежедневни деиности, като внезапни движения, кихане, кашляне, смях или физически усилия (11). В световен мащаб, честотата на проблема е изключително висока. Само в САЩ, над 13 милиона жени имат симптоми на стрес инконтиненция или загуба на контрол над пикочния мехур в даден момент от живота си (3,13, 32). Метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени е ретропубичният свободен от напрежение, трасвагинален слинг в различните си модификации (TVT), (4,14, 23, 26-31). През последните три години обаче в администрация по храните и лекарствата на САЩ (FDA, са получени хиляди съобщения за нежелани странични ефекти, свързани с приложението на различните видове TVT-слингове за лечение на стрес инконтиненцията (9,12,13). Някои от най-честите усложнения, докладвани във FDA включват: перфорации на червата, пикочния мехур или кръвоносните съдове в областта на малкия таз. Докладвани са случаи на груби вагинални белези, съпроводени с болезнен полов акт. Други усложнения, свързани с прилагането на различните слингови методи са: развитие на абсцеси, ерозия на уретрата, микционно-дизурични смущения, както и отново инконтиненция (1,12, 13, 15,19, 22, 33).
Конструираният от ETICON по-къс (8см) субуретрален трансвагинален слинг Gynecare,TVT-SECUR’System е предназначен за лечение на стрес инконтиненция при жени, причинена от уретрална хипермобилност и/или сфинктерна недостатъчност. Това е иновативен минимално инвазивен метод на лечение, който се извършва в амбулаторни условия. Според различни автори това е единственото лечение от този вид с доказани дългосрочни клинични резул- тати (2, 3, 14, 15).

ЦЕЛ
Целта на сегашното проучване е да се направи оценка на наблюдаваните от нас ранни и късни усложнения след прилагането на този нов модел TVT слинг.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За период от 6 месеца, от септември 2008 до април 2009 година, при 7 пациентки, страдащи от стрес инконтиненция бе извършена операция с фиксиране на слинг Gynecare, TVT- SECUR’System (снимка No1). Оргиналният сет е съставен от:
Абсорбируеми захващащи върхове;
Мрежа (меш-слинг);
Предпазна обвивка;
4. Инструмент за поставяне;
5. Поставка за пръста;
6. Инновативен освобождаващ кабел – представлява механизъм, освобождаващ слин- га от инструментите за поставяне.

Снимка 1

При всички пациенки поставянето на TVT- SECUR’System бе първа антиинконтинентна операция. Пациентката се поставя в гинекологично положение. Процедурата може да бъде извършена под локална, местна или пълна анестезия.
● Извършва се минимален разрез по предна влагалищна стена с приблизителна дължина 1-1,5 см, започващ на 1 см под външния уретрален орифициум;
● С дисекционни ножици се правят двустранно два парауретрални тунела с приблизителна дължина 1 см.
Инструментът за поставяне е съвместим със стандартен иглодържател. Проленовият меш е съставен от свързани моноструктурни фибри с минимални разстояния, които намаляват потенциалния риск от инфекция. Те притежават уникални еластични свойства във всички посоки. Абсорбируемите захващащи върхове на TVT-SECUR’System са изградени от нишки VICRYL (polyglacitin 910) и PDS (polydioxanone). Гъвкавостта му позволява да се прилагат различни техники на поставяне:
● Техника “U” подобно на ретропубичния метод;
● Техника “Hammock” подобно на обтураторния метод.

РЕЗУЛТАТИ
Средната възраст на пациентките е 60,71 години (от 55 до 68г.). Пациентките бяха оперирани с обща интубационна анестезия – три случая и с регионална (спинална) анестезия – четири случая. Средното оперативно време е 45 минути (от 35 до 70 минути). Средна кръвозагуба е 67,85 мл (от 50 мл до 90 мл). Във всички случаи сме прилагали антибиотична профилактика и аналгетици в ранния следоперативен период. Не са провеждани допълнителни операции. Средният период на наблюдение е 7,43 месеца (от 3 до 12 месеца).
За терапевтичен неуспех се приема продължаваща стрес инконтинеция, смущаваща качеството на живот на пациентките. Такъв бе отчетен при една от първите пациентки. Предвид този резултат, при следващите операции слингът се притягаше малко повече. При една от пациентките в ранния следоперативен период наблюдавахме микционни смущения, изразяващи се в затруднено уриниране и остатъчна урина до 40 мл (вариращо flow max до 15ml/s). Състоянието й  постепенно се подобри и не се наложи корекция. При други две пациентки бе налице остатъчно изпускане, което обаче не води до нарушаване качеството им на живот и съответно не ги отчитаме като неуспех. Останалите три пациентки са сухи и континентни. На практика, един от случаите може да бъде отчетен като терапевтичен неуспех.
Не сме имали усложнения като перфорация на уретра, пикочен мехур, черва, увреждане на големи кръвоносни съдове, значимо интраоперативно кървене, обструкция на долни пикочни пътища и постоперативна инфекция.
Не бяха отчетени интраоперативни усложнения или следоперативна инфекция. Не е наблюдавана и следоперативна ерозия на уретрата. Следоперативно пациентките съобщаваха за леки перинеални болки, които отзвучаха напълно след 3-4 седмици.

ОБСЪЖДАНЕ
Оценката на ефикасността на всяка хирургична процедура е непълна без да бъде дискутиран рискът и усложненията, свързани с нея. Някои усложнения на слинговите процедури могат да променят завинаги живота на пациента (5,16,17,18). Най-честите усложнения, които са описани при стандартните слингови процедури са (20-22,27):
• Пункции или разкъсвания на уретра, пикочен мехур, черва, кръвоносни съдове и нерви, както и други видове увреждания.
• Локално дразнене от страната на раната, както и временна реакция на организма към чуждото тяло. Това може доведе до избутване, ерозия, образуване на фистули или възпаление.
• Наличието на чужди тела и хирургични имплантанти могат да отключат или да обострят съществуваща инфекция.
• Прекомерна корекция, т.е. прекалено голямо опъване на мрежата, може да причини временна или постоянна обструкция на долния уринарен тракт.
• Недостатъчното опъване или неправилното поставяне на мрежата може да доведе до по-слаб резултат или въобще до никакъв по отношение на уринарната инконтинеция.
В голямо мултицентрично проучване върху 241 болни се докладват следните усложнения в проценти: при 0,4% от пациентите настъпва ерозия на стената на уретрата от слинг лентата, уринна ретенция се наблюдава при 19,7% от болните, поява на същите оплаквания се наблюдава в 15%, перфорация на пикочния мехур в 5,8%, значителна кръвозагуба в 2,5%, хематом в малкия таз в 1,9% и раневи инфекции в 0,4% (33).
Свободният от напрежение трансвагинален слинг TVT-SECUR’System е инновативна технология. Конструиран е нов механизъм за прикрепване и освобождаване, както и нова структура на импланта, която позволява стабилното и контролирано поставяне. Абсорбируемите захващащи върхове осигуряват незабавна фиксация, която с времето се замества от образуваната съединителна тъкан. Инновативната технология на фиксация без опъване държи мрежата на място, което осигурява по-голяма сигурност и стабилност на слинга. Имплантът и методът на поставяне са предназначени да избягват основни нервни възли, като по този начин се намалява потенциалният риск от болки в крака. Силата на фиксация на слинга по време на процедурата, както и в началните стадии на образуване на околните тъкани е същата или по-голяма в сравнение с другите модели TVT-слингове (основната начална сила на натягане при GYNECARE,TVT-SECUR’System е 864 g, а при GYNECARE,TVT е 771 g) (3).
Според Neuman, който прави оценка на 100 TVT-SECUR процедури, методиката променя фундаментално кривата на обучение. Допълнителното натягане, прилагано при TVT и TVT- Obturator лентите по време на премахването на пластмасовите водачи не е необходимо при TVT-SECUR техниката. Но дори и да се направи малко допълнителна тензия, терапевтичните резултати са отлични, като не се наблюдават случаи на уринна обструкция (7,11,15).
Процедурата е минимално инвазивна, по- малко болезнена и с по-нисък процент на усложнения. В сравнение с другите TVT-техники тази методика притежава редица предимства. Оперативното поставяне на слинга GYNECARE,TVT-SECUR’System е интервенция, която изисква по-малко хирургични стъпки. Процедурата може да бъде извършена под локална анестезия в амбулаторни условия и отнема около 30 минути. Не се налагат кожни разрези и е налице по-високо ниво на сигурност и стабилност. Този метод е приложен при повече от един милион пациентки. В голям брой проучвания се цитира висок процент на успеваемост на GYNECARE,TVT-SECUR’System, а именно: 97% цялостен процент успеваемост, 81% от пациентите са излекувани, 16% социална континентност, ≤0,03% сериозни усложнения, 3% задръжка на урина (3, 6,13,14,15, 24, 25).
В проведеното от нас проучване при 7 па- циентки ние също не отчитаме съществени усложнения при изпълнение на процедурата, както и следоперативна инфекция или ерозия на уретрата. Единствено оплакване, което констатирахме са леките перинеални болки следоперативно, които отзвучаваха напълно след няколко седмици.

ИЗВОДИ
1. От дълго време ретропубичният, свобо- ден от напрежение трасвагинален слинг в различните си модификации (TVT) е метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени. При поставянето на ТVТ слинговете, обаче, са описани някои типични усложнения.
2. Според изложената до тук информация GYNECARE,TVT-SECUR’System e по-безопасна и по-лесна оперативна интервенция.
3. Процедурата GYNECARE, TVT-SECUR’ System е свързана с по-малко усложнения спрямо останалите TVT оперции.
Рандомизирани сравнителни проучвания и дългосрочни проследявания са необходими за изясняване на ефективноста на различните видове антиинконтинентни техники с използване на TVT слингове.

КНИГОПИС

1. Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi-institutional review. BJU Int 2004; 94: 110–2.
2. Cervigni M, Natale P, Contipuorger C, Panei M, Cucchi A. Tension-free vaginal tape (TVT): a day surgery treatment for female genuine stress incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
3. Data on file. ETHICON Women’s Health & Urology, a division of ETHICON, INC. Somerville, NJ, 2008.
4. DeLeval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: Transobturator vaginal tape inside-out. European Urology 2003; 44: 724-5.
5. Hermieu JF, Messas A, Delmas V et al. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol 2003; 13: 115-7.
6. Kohli N, Lucente V, McKinney T, Miklos JR, Garely A, Karram MM. Tension free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress urinary incontinence: the initial North American experience. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-5914.
7. Klutke J, Klutke C. The promise of tension- free vaginal tape for female SUI. Contemp Urol. 2000; 10: 59-73.
8. Kulseng-Hanssen S, Kristoffersen M, Larsen E. Tension free vaginal tape operation. Results and possible problems. ScandJ Urol.Nephrol. 1995; 29: 75-82.
9. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 72-77.
10. Lukanovic A, Barbio M, Kralj B. Minimal or microinvasive surgery in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
11. Meschia M, Buonaguidi A, Gattei U, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress incontinence: an Italian multicenter study. Int Urogynecol J. Aug 1999.
12. Minaglia S,Ozel B,Klutke C et al. Bladder injury during transobturator sling. Urology 2004; 64: 376-7.
13. Michael E. Schmidt, Managing Partner, Schmidt & Clark LL: 2007, Information About The Johnson & Johnson / Gynecare, TVT-Secur System, http:www.injuryhelpnetwork.com
14. Nilsson CG, Rezapour M, Falconer C. 7 year follow-up of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J, IUGA Abstract #116 (89); October 2003.
15. Neuman М.,Perioperative Complications And Early Follow-up With 100 TVT-SECUR Procedures, www.urotoday.com, 2008.
16. Neuman M. Tension-free vaginal tape bladder penetration and long-lasting transvesical Prolene material. J Pelvic Med Surg 2004; 10: 307- 309.
17. Neuman M. Post tension-free vaginal tape voiding difficulties – prevention and management. J Pelvic Med & Surg 2004; 10: 19-21.
18. Neuman M. Trans vaginal tape readjustment after unsuccessful tension-free vaginal tape operation. Neurourology and Urodynamics 2004; 23: 282-3.
19. Neuman M. Infected hematoma following tension-free vaginal tape implantation. J Urol 2002; 168: 254-9.
20. Neuman M. TVT and TVT-Obturator: comparison of two operative procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007; 131: 89-92.
21. Neuman M. Transvaginal suture placement for bleeding control with the tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecology J and Pelvic Floor Dysfunction 2006; 17: 176-7.
22. Olsson I, Kroon U-B. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest. 1999; 48: 267-269.
23. Paraiso MFR, Muir TW, Sokol AI. Are mid-urethral slings the gold standard surgical treatment for primary genuine stress incontinence? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9: 405-407.
24. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence a long-term follow up. Int Urogynecol J. 2001; (suppl 2): S9-511.
25. Rezapour M, Novara G, Meier PA et al. A three month preclinical trail to assess the performance of a new TVT-like mesh (TVTx) in a sheep model. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2007; 18: 183-187.
26. Tunn R, Bettin ST, Fischer W. Tissue replacement by tension-free insertion of prolenetape (TVT technique according to Ulmsten) in urinary incontinence (Ul): technical details, indications, specifications, results. Scand J Urol Nephrol., 1995; 29: 75-82.
27. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996; 7: 81-86.
28. Ulmsten U. TVT – Tension-free vaginal tape. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female stress urinary incontinence. RivltBiol Med. 1997; 17: 40-43.
29. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for
surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106: 345- 350.
30. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1998; 9: 210-213.
31. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women. J Reprod Med. 1998; 43: 429- 434.
32. Waetjen LE, Subak LL, Shen H et al. Stress urinary incontinence surgery in the United States. Obstet Gynecol 2003; 101: 671-676.
33. DonnaY.Deng, Matthew Rutman, ShlomoRaz, and LarissaV.Rodriguez . Presentation and Management of Major Complications of Midurethral Slings: Are Complications Under-reported? Neurourology and Urodynamics, 26: 46-52 (2007)