Автор на клипа: Д-р Васил Василев

За повече информация и подробности за процедурата, прочетете статията „Лазерите за лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия“.

Операцията е извършена в МБАЛ „Доверие“ от:

Д-р Д. Клайси, Доц. М. Георгиев, Д-р В. Василев, Д-р Я. Семерджиев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

МБАЛ „Доверие“, София

Ефекта на ралзичните видове лазери върху простатата е различен и всеки един намира своето приложение. Поради специфичността на материята, с цел по-добро разбиране на лазерната хирургия на простатата, като увод към настоящата публикация, предлагаме на всички, предварително да се запознаят с обобщаващата статия за действието на лазерите върху тъканите.

Първоначалните опити с лезерите по отношение на хирургичното лечение на ДПХ са били с т.нар. „предно-излъчващи” влакна, като е изпалзван Neodynium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) лазер. Резултатите са били разочароващи, главно поради неспособността на лазера да проникне дълбоко в тъканите. Първият голям прогрес е постигнат с развитието на „странично излъчващи” (right-angle) фибри, които доставят лазерната енергия перпендикулярно на влакното, което позволява пряка видимост и контрол на ефекта върху тъканите.

Постепенното розвитие, както на самите лазери, така и на ендоскопската апаратура, доведе до усъвършенстване на лазерната хирургия на простатата, която започва да измества все повече и повече класическата трануретрална резекция на простата.
Потенциалните преимуществата, които тя предлага са следните:
-по-нисък риск от кървене, което би дало възможност да се използва при пациенти приемащи противосъсирваща терапия и/или имат проблеми с кръвосъсирването.
-по-кратък болничен престой
-по-бързо въстановяване – от няколко дни до 2 седмици.
-по-кратка нужда от носене на уретрален катетър – в повечето случаи, катетъра се сваля на 24-тия час след операцията.
-по-бърз резултат от лечението

Сериозен недостатък на лазерите обаче остава все още високата цена на манипулацията, особено за България, където пациентите често се налага да доплащат.

Въпреки че през последните години се разработиха множество и различни модели лазери и оперативни техники, всички те могат да се групират в две големи групи лазерна хирургия на простатата:
-Лазерна аблация – при нея лазера изгаря увеличената тъкан на простатата
-Лазена енуклеация – при нея с помощтта на лазера се отстранява увеличената простатта (подобно на отворената операция, но с много по-малко потенциални рискове)

Лазерна аблация

Лазерната аблация на простатата включва наколко подтипа манипулации, като PVP и HoLAP са най-използваните и разпространените:

-Фотонеситивна Вапоризация на простатата (Photosensitive Vaporization of the Prostate (PVP), наричана още KPT-лазерна вапоризация или „Зелен лазер”. При този вид хирургия, се получава изпаряване на простатата от силно нагряваща лазерна енергия. Светлинната енергията се абсорбира почти изцяло от хемоглобина в клетките, като по този начин в тях се натрупва голямо количество термична енергия, водеща до образуване на парни балончета. Въпросните балончета разрушават клетките и тъканите – вапоризация (изпаряване) на тъканите. Тъй като в зеления спектър (532 nm.) зеления лазер се абсорбира почти изцяло от клетките, прониквателната му способност в тъканите е само 0.8 мм.При тази процедура има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

-Holmium Laser Аблация на Простатата (HoLAP) – HoLAP е много подобна на „Зеления лазер” манипулация, при която простатната тъкан също се изпарява, с тази разлика, че използваният лазер е с различна дължина на вълната (2140 nm.) и се абсорбира основно от водата (а не от хемоглобина, както е при зеления лазер), което води до много прецизно проникване на лъча, което предпазва от проникване на ерегията в по-дълбоките тъкани. При тази процедура също има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

-Другите видве лазерна аблация на простатата използват различни много по-малко разпространени лазерни източници, с уникална за тях дължина на вълната като работят на същия принцип.

-Интерстициална лазерна коагулация (ILC) – при тази процедура, лазерната енергия се доставя директно в увеличената простатата, чрез фибро-оптична тръба. Топлината от лазера навлиза в простатата и разрушава клетките и. След време мъртвата тъкан отпада и се получава по-широк канал, през който урината преминава без препядствие. Тази процедура, като цяло е по-малко ефективна по-отношение на намаляване на симптомите от HoLAP и „Зеления Лазер” и при нея има по-галям риск от последваща нужда от допълнително лечение. Това са основните причини, тя да не намери широка употреба в лечението на доброкачествената простатна хиперплазия.

Като демонстрация на качествата на лазерите Ви представяме кратко клипче на лазерна вапоризация на простата:

Лазерна енуклеация

Лазерната енуклеация много прилича на „отворената” простатектомия по това, че и при нея се отделя (а не вапоризира или коагулира) цялата простатна тъкан, която затруднява уринирането. В случая лазера служи като хирургичен иструмент, с който много по-прецизно и пълно се отстранява увеличената простатна маса (енуклеира) от околните тъкани.
Енуклеиращите процедури включват:

-Holmium laser Резекция на Простатата (Holmium Laser Resection of the Prostate (HoLRP) – това е първата процедура, при която се прави опит с помощтта на лазер да се отстрани простатата, без да има нужда от хирургичен разрез на кожата на корема. Извършва се т.нар. лазерна трансуретрална резекция, при която простатата се нарязва на малки пърченца, който след това се евакуират от пикочния мехур с помощтта на резектоскопа. Тази процедура, вече почти не се практикува и е заместена от новите модерни техники.

-Holmium laser Енуклеация на Простатата (Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) – при тази техника се отстранява цялата простатна тъкан, като простатата се „избутва” в пикочния мехур, където със специален инструмен (тъканен морселатор), простатата едновременно се раздробява и изсмуква от тялото.

HoLEP е подходяща за простати с всякакъв размер дори и най-големите, като може би дава най-добри резултати от всички оперативни техники за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия.

Лазерната енуклеация има няколко преимущества пред лазерната аблация на простатата:
-Цялата остранената простатна тъкан може да се изследва от патолог (биопсия), за да сме сигурни за липсата на аномалии или рак на простатата. При лазерната аблация, тъй като тъканта или се изпарява или се коягулира, хистологичното изследване е невъзможно, освен ако не се вземат няколко среза от простатата посредством класическа трансуретрална резекция.
-Почти винаги, с лазерната енуклеяция обструкцията на урината се отстранява перманентно, защото един път като се отстрани простатната тъкан, тя не може да „порастне” отново.

Въпреки че притежават редица изключителни качества, да се забравя, че лазерните техники за лечение на ДПХ си остават хирургични манипулации, които също крят своите рискове от ранни и късни усложнения, като:

-Ретенция на урината
-Инфекции
-Стриктура на уретрата
-Нужда от повторно лечение
-Ретроградна еякулация
-Проблеми с ерекцията

Въпреки, че изброените усложнения са по-редки в сравнение с класическата трансуретрална или отворена хирургия, не трябва да се забравя, че те са възможни и тук е отговорната роля на уролога, който да подбере най-подходящото лечение според състоянието и нуждите на конкретния пациент.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Благодарение на разработването на все по-финни ендоскопски инструменти, даващи възможност за достъп до цялата пикочо-отделителна система и позволяващи да се използват единствено естествените отвори на тялото, лазерите навлязоха и се използват все повече в урологията. През последните години употребата на лазерите и техните качества, значително промениха представите за оперативното лечение на много заболявания: Аденом на простатата, Камъни в бъбреците и уретерите, Тумори на пикочния мехур и много други.

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки например, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

В урологията намират приложение различни видове лазери:

-Holmium:yttrium-aluminum-garnet  (Ho:YAG)
-Neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG)
-Potassiumtitanyl-phosphate laser (KTP/532) „Зелен Лазер“ и др.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната [nm] от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на даден лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ(300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.

В същността си лазерното лъчение е светлина. Но какво в същност става, когато „осветяваме“ тъканите с нея и как тази светлина, „носеща“ в себе си голямо количество енергия  служи на хирурга?

Действието на лазерите върху тъканите не е еднообразно и еднотипно. В урологията най-голямо приложение намират термичния и механичния ефекти.

Термичен ефект на лазерите:

Термичният ефект на лазерите върху биологичните тъкани е комплексен и е резултат на три отделни феномена: преобразуването на светлината в топлина (нагряване), реакция на тъканите на повишената температура (денатурация) и продължителност на експозицията.

За да има някакъв ефект, енергията носена от лазерния лъч трябва да се абсорбира от тъканите.

Това поглъщане на енергията на лъча, се определя от дължината на вълната (т.е „цвета“ на лазера), тъй като различните молекули в клетките абсорбират в различна степен различните дължини на вълната. Например, по-голямата част от органичните молекули имат много висока абсорбция (поглъщане) на светлина от ултравиолетовия спектър (това обяснава, защо слънчевите лъчи са вредни за кожата например). Във видимия спектър на светлината (синьо, зелено, жълто) поглъщането се извършва на нивото на хемоглобина и меланина в тъканите. От друга страна, енергията на лазерите от инфрачервения спектър се поглъща основно от водата в тъканите.

Проникване в дълбочина на различните видове лазери

Така погълната светлинна енергия на лазера се превръща в топлинна, която загрява тъканите. Колкото повече енергията се абсорбира от тъканите [Фиг.1] (хемоглобина и/или водата), толкова по-малка е прониквателната способност на дадения лазер [Фиг. 2].  В зависимост от вида лазер тя може да бъде от 0.1 mm. до 1 см.  и повече.  При употребата на даден вид лазер е изключително важно да се знае неговата прониквателна способност, тъй като при работа с него хирурга трябва да знае до къде се простира ефекта, за да не нарани неволно структурите в дълбочина.  Ето защо, модерните разери имат много малка проникване в тъканите.

Например т.н.  Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза дълбоко в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.

Фиг. 1 Стенен на абсорбция на лазерите он различните видове молекули - вода, протеини, хемоглобин и т.н.

Резултата от термичния ефект на лазерите върху тъканите, в зависимост от степента и продължителността на нагряване, може да бъде:

-Хипертермия (затопляне) – умереното покачване на температурата в тъканите с няколоко градуса за по-продължително време води до забавено „умиране“ на клетките. Този процес е труден за контролиране и не намира голямо приложение.

-Коагулация –  представлява бърза и необратима некроза на тъканите, която се получава при нагряване до 50-100 градуса за по-малко от секунда. Коагулацията може да се оприличи на изгаряне на тъканите. В последствие некротичните тъкани отпадат.

-Вапоризация – при този процес, при достигане на температури по-високи от 100 градуса, за част от секундата тъканите се изпаряват (изчезват). Важно е да се наблегне на факта, че около зоната на вапоризация винаги има и малка зона на коагулация, която има хемостатичен ефект, което намалява кървенето при работа с вапоризиращи лазери.

Механичен ефект на лазерите:

Механичният ефект на лазерите намира най-голямо приложение при разбива на различни видове конкременти.

Когато голямото количество концентрирана, пулсираща (от порядъка на милисекунди) енергия е насочена срещу камъка, от повърхността му се отделя сноп от електрони, които създават, или плазмен, или парен балон, в зависимост от типа лазер, който нараства изключително бързо и действа като звуков или механичен удар, който раздробява конкремента. Конремента се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

Комбинацията от всички тези характаристики много често е уникална за даден лазер и определя неговия ефект върху тъканите – резициране, коагулиране, вапоризиране и др. В зависимост от този ефект едни лазери са подходящи за разбиване на камъни, други за  лечение на аденом на простатата и т.н.

Автор на статията: Д-р Васил Василев

Представяме ви кратък видео-клип на трансуретрална плазмена вапоризация на тумор на пикочния мехур.

Манипулацията е извършена от: Д-р В. Василев

Д-р К. Янев

Този нов метод обединява предимствата на плазмена вапоризация с ползите от биполярната резекция и в момента се провеждат клинични проучвания, за оценка на неговото приложение в ендоскопско лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия и съвсем отскоро за рак на пикочния мехур.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Библиография

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в Клиника по Урология, Университетска Болница „Александровска“, София

Като първа публикация във Видеотеката Ви представяме кратък демонстрационен клип на лазерно разбиване на камък в уретера. На него ясно се вижда отделните етапи на процедурата – оператора прониква в уретера, идентифицира конкремента, позиционира сондата, дезинегрира камъка и накрая изважда по едрите фрагменти с бримка.

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Ракът на пикочния мехур

При поставянето на диагнозата, приблизително 75-85% от пациентите са в стадий на повърхностно развитие на заболяването (ограничено само мукозата или субмукозата на мехурната стена), а именно Carcinoma in Situ (CIS) или T1 [3].

TNM - класификация

70-80 % от тези състояния се разрастват папиларно (екзофитно) и по правило са лесно различими и лечими ендоскопски. Но въпреки всичко, откриването им със стандартните ендоскопски методи е значително затруднено и несигурно, тъй като те лесно могат да бъдат оприличени на възпалителна или нормална тъкан [4], особено от по-неопитни оператори. От друга страна, тези лезии имат голямо значение за изхода на заболяването, тъй като те притежават голям малигнен (раков) потенциал и след диагностицирането  голяма част от тях, 36% (дисплазии) и съоветно 83% (CIS и Т1), крият риск от прогресиране в по-сериозен стадий на заболяването (мускулно-инвазивен карцином)[5], което значително променя както лечебната тактика, така и намалява значително шансовете за пълно (радикално) излекуване.

Именно ранното диагностициране на туморите на пикочния мехур в стадий, когато мехура е слабо засегнат и туморните формации са малки и повърхностни (не навлизат дълбоко в стената на мехура) е от най-голямо значение за последващото лечение и качеството на живота на пациента.

От друга страна, туморите на пикочния мехур се характеризират висока честотата на рецидивиране и въпреки адекватното лечение с Трансуретрална резекция (ТУ-ТУР) или Лазерна коагулация, 50 до 70% от пациентите в последствие развиват локален рецидив, а 10 до 20% прогресират до мускулно инвазивен стадий [3]. Причините за високата честота на рецивите са различни и това е много дискутирана и актулана тема. Приема се, че една от основните причини е пропуснатите по време на трансуретрална резекция малки туморни формации, които са много трудно отличими от нормалната тъкан, когато се използват конвенционалните методи за наблюдение.
Ето защо относително ниската чувствителност на стандартната цистоскопия за детекцията на ранните стадии на туморите на пиккочния мехур, става причина за непрекъснатото развитие на модерни ендоскопскиите методи, базиращи се на флуоресценцията.

През последните години се разработи Фотодинамичен метод (PDD – PhotoDynadmic Diagnostic) даващ възможност за флуоресцентно оцветяване на туморните формации на мехура. При Фотодинамично едндоскопско изледване се използва флуоресценцията за създаване на визуален контраст между нормалната и раковата тъкан. По този начин се получава своеобразна карта на пикочния мехур, представяща контрастно туморните формации. Чувствителността на метода достига до 96.6% [6].

Както се вижда на снимката, яркото контрастиране между неопластичната и нормалната тъкан значително улеснява уролога, който ясно вижда и най-малките формации, което допринася за по-ранното и прецизно диагностициране на туморите на пикочния мехур. С високата си чувствителност този метод позволява детекцията дори на най-малките туморни единици като дисплазии, CIS, Т1 и съответно радикалното им лечение.

Проведени клинични проучвания с прилагане на над 1000 PDD-контролирани биопсии на пикочния мехур показват значителна надежност на метода – чувствителност над 97%. [7]

През 1995 г. в Karl-Storz първи разработват и въвеждат в употреба специализирана ендоскопска апаратура за фотодинамична диагностика, предназначена за урологията -„D-LIGHT“ представляваща мощен светлинен източник в синия спектър (380-450nm) и ендоскопска оптика с вграден специален филтър, който значително подобрява контраста, като намалява ефекта от т.н. автофлуресценция и отразената синя светлина.

Като техническо изпълнение Фотодинамичната диагностика не се различава от класическата цистоскопия или класическата трансуретрална резекция, освен че 2-3 часа преди започване на манипулацията в пикочния мехур се инстилира 5-Аминолевулиновата киселина (5-ALA), която навлиза и се “натрупва” преференциално в туморните клетки и при осветяване със синя светлина (380-450nm) те флуоресцират в ярко червено.
Страничните ефекти от интравезикалното прилагане на 5-ALA са минимални. Проведени клинични проучвания доказват за липса на системна резорбция на 5-ALA [8].

PDD-цистоскопия – на монитора ясно се виждат и най-малките съмнителни участъци (посочени със стрелки)

В последните години големи надежди за радикалното лечение на карцинома на пикочния мехур се залагат на т. нар. PDD контролиран ТУ-ТУР. Високата чувствителност на метода дава възможност за ендоскопско лечение и на най-малките и трудно откриваеми плоски тумори. Използването на PDD по време на трансуретрална резекция дава реална възможност за по-точно прецизиране на туморните граници, а оттам и намаляване на броя на резидуалните неоплазми след манипулацията. Проучванията показват, че PDD-ТУР превъзхожда конвенционалния ТУР по отношение следните показатели [9]:
-време без рецидив – recurrence-free survival (RFS)
-честота на рецидивите
-липса на рецидив

Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва използването на Фотодинамичната диагностика в случаите, когато се подозира наличие на CIS, позитивно цитологично изследване или рецидивиращи нискодиференцирани тумори на пикочния мехур.

Качествата и преимуществата на фотодинамичната диагностика допринесоха метода да бъде въведен в рутинната урологична практика и да открие нови хоризонти в усъвършенстването на диагностицирането и лечението на туморите на пикочния мехур. Представяме ви кратко клипче на PDD – изследване, на което много ясно се вижда контраста между раковата (червено) и нормалната (синьо) тъкан, които с конвеционална цистоскопия с бяла светлина са неразличими.

За съжаление, поради високата цена на апаратурата, в България Фотодинамична диагностика се използва рутинно само в няколко урологични клиники, една от които е Клиниката по Урология на Александровска Болница, където само за поседните 4 години над 300 получиха възможността да се възползват от този метод.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на различните лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ (300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.
Дължината на вълната на лъча би трябвало да е пропорционална на прониквателната му способност в тъканите – колкото по-дълга е вълната, толкова по-дълбоко в тъканите навлиза лъча. Но за ефекта на лъзерите върху тъканите от друга страна най-голямо значение има до каква степен енергията на лъча се абсорбира от тях. Например Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът, използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.
Лазерите с малка прониквателна сособност в тъканите са много подходящи при разбиване на камъни, тъй като риска от нараняване на уретера значително намалява.

Ендоскопското разбиване на камъни с лазер стана възможно благодарение на миниятюризирането и усъвършенстването на оптичните влакна (сонди), което позволи премиаването им през работния канал на уретероскопа и пренасянето на лъзерния лъч до всяка част на отделителната система. За информация, съвременните лазерни сонди (силициеви или кварцови), които се използват за ендоскопска интракорпорална литотрипсия са с дебелина около 200-400 микрона.

Как точно лазерният лъч успява да раздроби камъка?

Когато голямото количество концентрирана енергия на лазерният лъч влезе в контакт с повърхността на камъка, от нея се отделя сноп от електрони, които създават или плазмен или парен балон (в зависимост от типа на използвания лазер). Този балон нараства изключително бързо, като по този начин действа като звуков или механичен удар, който в същност раздробява конкремента. Камъкът се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

 Двата основни типа съвременни лазери, които са подходящи и се използват в урологията за разбиване на камъни са Neodym: YAG (Nd: YAG) и Holmium: YAG (Ho: YAG).

Neodym: YAG (yttrium-aluminum-garnet) – този лазер излъчва при дължина на вълната 1060 nm в постоянен или пулсиращ режим. При контакт с повърността на камъка се създава бързо-нарастващ плазмен балон, който действа като звуков удар и разрушава конкремента. Тъй като тази дължина на вълната не се абсорбира от хемоглобина и водата, лъча има прониквателна способност в тъканите до 10 мм. По-модерна разновидност на този лазер е т.нар. FREDDY (The frequency-doubled, double-pulse Nd:YAG), който излъчва на пулсиращ режим от по два импулса с намалена мащност, което подобрява ефективността му и намалява проникващата му способност на 4 мм. и е много по-подходящ за разбиване на всички конкременти, освен цистиновите.

Holmium: YAG лазерът е по-съвремена разработка, който излъчва на 2150 nm. Механизъма на действие за дезинтегриране на конкремета е термомеханичен. На върха на сондата, енергията на лъча се абсорбира от водата, която се загрява и се зъздава парен балон, който бързо нараства и дестабилизира молекулите в контакт с него, което дезинтегрира всички видове камъни, включително и цистиновите. Освен това, тъй като тази дължина на вълната се абсорбира от водата и хемоглобина, този лазер има изключително малка проникваща способност от 0,5 мм., което го прави значително по-безопасен за околните тъкани.

Представяме ви кратко клипче на лазерна литотрипсия. След разбиването на камъка, по-големите фрагменти се екстрахират с помощтта на бримка.

Рисковете от усложниния на метода не се различават от тези на другите едноскопски методи за разбиване на камъни:
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Като всеки друг хирургичен метод и лазерната литотрипсия има своите показания и противопоказания. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент.

През последните години, качествата и ефективността на лазерното лъчение го превърнаха предпочитан метод на избор пред всички други методи за ендоскопско разбиване на камъни. За съжаление, цената на източника на лъчение и сондите, които най-често са за еднократна употреба е много висока и често напосилна, особено в България, където само няколко урологични клиники разполагат с тази модерна техника.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Най-голямо приложение уретероскопията намира при лечението на уретерните камъни – екстракция или разбиване, най-често след неуспех на екстракорпоралната литотрипсия, особено в средната и дисталната част на уретера. Уретероскопията позволява директна дезинтеграция на камъка в уретерния просвет, под визуален контрол с  помощта на ултразвук, лазер или друг източник на физична енергия. При нея, резултатите, отчетени като липса на остатъчни фрагменти, които са постигнати с една единствена манипулация, са над 98%, съответно при минимален риск от усложнения.
По-рядко, уретероскопията се използва за лечение на конкремети легенчето и бъбрека, което стана възможно с въвеждането на флексибилните уретероскопи. В изключителни случаи, може да се адаптира при лечението на тумори на уретера (главно доброкачествени).

Уретероскопите, освен с оптична и светлинна система, са снабдени с един или два работни канала, през който могат да минат различни работни инструменти – щипки, кошнички, различни видове сонди за литотрипсия и др.
С развитието на уретроскопи с по-малък калибър, полу-твърди или гъвкави, както и разработването на  по-усъвършенстван  и ефективен работен инструментариум (например лазер), уретероскопията се превърна в безопасен и ефикасен метод за лечение на камъни по цялото протежение на уретера. С натрупването на все по-голям опит в световен мащаб, както и в България, усложненията от уретероскопията значително намаляха (Според EAU):
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Уретероскопската екстракция на конкременти от уретера е бърз метод с минимални усложнения [1], но подходящ само за камъни, чийто размер е адекватен на просвета на уретера. За целта се използват различни инструменти – ендоскопски щипки,  кошнички,  бримки и др.

Кошничка

Бримка

В случаите, когато размера на камъка е по-голям и директната му екстракцията може да травмира уретера, на помощ идват ендоскопските методи за литотрипсия.

Разработени са различни методите за интракорпорална ендоскопска литотрипсия, които използват различини видове енергия:
-ултразвукова литотрипсия – фрагментацията на камъка се постига чрез ултразвук с честота 23000-27000 Hz.
-електрохидравлична литотрипсия – позволява дезинтегрирането на по-твърдите камъни, но крие по-висок риск от перфорация на стената на уретера.
-балистична литотрипсия – разбиването на камъка се постига с удари на един вид миниятюризирано “чукче”, което раздробява комъка.
-пневматична литотрипсия – за разбиване на камъка се използват удари от сгъстен въздух.
-лазерна литотрипсия – това е най-модерния и най-ефективен метод, при който за дезинтегриране на конкрементите се използва енергията на лазери с различна дължина на вълната. Този метод обикновено е по-малко травматичен в сравнение с другите методи[2].

Лазерна литотрипсия

През годините, уретероскопията беше стандартизирана като процедура[3]. Тя се извършва под регионална (спинална) или обща анестезия, в операционна зала, често под рентгенов контрол. Като всеки друг метода и тя има своите показания, противопоказания, ограничения, предимства и недостатъци. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент, като се вземат в предвид фактори като големината и локализацията на камъка в уретера, извършени предишни интервенции, съпътстващите заболявания, както и факторите като опита на уролога, апаратурата и инструментариума, с които той разполага.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

E-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография