При голям процент от мъжете заболяването може да протече безсимптомно (в този случай те се явяват само преносители) или да се прояви като възпаление на уретрата (уретрит). При жените инфекцията обикновено дава симптоми на вагинит (възпаление на влагалището) с лошо-миришеща сиво-жълтеникава секреция, като много рядко се случва да няма клинична изява.

Причинител

Причинителят на трихомониазата е  паразит: Trichomonas vaginalis – едноклетъчен, подвижен протозой с микроскопични размери (средно 10-20 µм) и невидим с просто око. Паразитът се размножава чрез делене на 8-12 часа. Характерна особеност на трихомоните е способността им да фагоцитират (поглъщат) други микроорганизми (бактерии) като по този начин се превръщат в резервоар на патогенни причинители на други инфекции, вкл. и сексуално предавани, като например гонококция (т. нар. Трипер). Това обяснява честото наличие на съпътстващи инфекции при трихомоназата.

Начин на заразяване

Трихомониазата се предава главно по полов път. Човек се заразява при пряк контакт с инфектиран партнъор, най-често хетеросексуален, като инфекцията се предава от пениса към влагалището и обратно, както и при взаимна мастурбация, контакт вулва с вулва, а също и при размяна на секс играчки. Жените се заразяват при контакт с инфектиран мъж или жена, докато при мъжете заразяването става най-често при контакт с инфектирана жена. При жените съществува малка възможност от заразяване по битов път (чрез ползване на общи кърпи, вани, дамски душове).

Предразполагащи фактори

Предразполагащи фактори за заразяване с Trichomonas vaginalis при жените са някои хормонални промени, като повишено ниво на естрогените, което при нормални условия се наблюдава в периода след менструация, също така по време на бременност или при лечение с естрогени. Друг фактор е наличието на съпътстваща бактериална флора, която води до промяна в pH на женското влагалище от кисело към алкално и съответно намалява защитните му функции спрямо трихомоните.

Инкубационен период

Инкубационният период (времето от контакта с инфектиран партнъор до проявата на първите симптоми) не винаги може да се определи с точност, тъй като при някои хора (особено при мъжете) може да няма никакви прояви на заболяване за дълъг период от време (т.нар. асимптомни носители). Средно инкубационният период е около 7 дена (между 4 и 28 дена при жените и между 10 и 30 дена при мъжете).

Симтоми

При жените:
При жените се засягат влагалището, шийката на матката и уретрата, като най-честата проява е със засягане на влагалището (т.нар. трихомоназен вагинит). Симтомите му са:
- засилена влагалищна секреция;
- секретът е пенест със жълто-сиво-зеленикав цвят и лоша миризма;
- сърбеж във влагалището;
- вагинален дискомфорт;
- болка във влагалището при полов контакт (диспареуния);
- кървене по време или след полов акт;
При засягане на шийката на матката се оформят характерни ранички и малки кръвоизливи по влагалищната част на шийката (т.нар. “Strawberry cervix” или “ягодова шийка”), които са видими при преглед със спекулум от гинеколог или дермато-венеролог и са важен ориентир за лекарите за поставянето на диагнозата трихомоназа.
При засягане на уретрата са възможни прояви като парене и болка при уриниране.

В 10-20 % от инфектираните жени заразяването с Trichomonas vaginalis протича безсимтомно, т.е. те нямат оплаквания и инфекцията се открива случайно при профилактично изследване.

При мъжете:
При мъжете се засягат уретрата, а при дългогодишно носителство и когато не е провеждано лечение, инфекцията може да засегне и простата и епидидима (малка жлеза, разпложена в тестикуларната торбичка, точно над тестиса, която участва в образуването на спермата).

Болшинството от инфектираните мъже нямат симтоми или те са слабо изразени. Това благоприятства разпространението на инфекцията между пратнъорите.
При малка част от мъжете (около 5%) заболяването протича бурно като остър уретрит с белезникаво-жълтеникав секрет от канала, парене и болка при уриниране.

При друга част от мъжете симтомите са оскъдни и се проявяват като:
- Секрет от уретрата под формата на сутрешна капка със жълтеникаво-белезникав или прозрачен вид;
- Сърбеж в канала;
- Зачервяване на отвора на канала;

Усложнения

При нелекуване на трихомоназната инфекция могат да настъпят следните усложнения:
При жените може да са засегнат други жлези разположени в долната част на урогениталния тракт: жлези на Скене и Бартолиновите жлези, като симптомите най-често са болка за засегнатото място.
Рядко може да се засегнат маточните тръби, което да доведе до салпингит или тазова възпалителна болест, която може да завърши със стерилитет.
Trichomonas vaginalis води до развитието на промени в епитела на шийката на матката, които се наблюдават и при рак на шийката на матката.
При бременни жени трихомонадната инфекция може да доведе до преждевременно раждане на недоносен плод.
При инфекция с трихомони, както вече споменахме, може да се образуват ранички във влагалището и върху шийката на матката, което улеснява заразяване с вируса на СПИН- HIV.
При мъжете могат да настъпят следните усложнения:
- Засягане на простатата – простатит: Това е най-честото усложнение при мъжете.
- Засягане на жлезите на Литре, Куперовите жлези, епидидима, тестисите;
- В някои случаи може да се засегне главичката на члена и препуциума и да се оформят малки язвички;

Поставяне на диагнозата

Диагнозата се поставя от лекар специалист дермато-венеролог, уролог или гинеколог след преглед и извършване на необходимите изследвания.
Изследват се влагалищен секрет и урина при жените, като по-показателното изследване е това на влагалищния секрет. В урината при жените трихомоните се откриват сравнително рядко.
При мъжете се изследват урина, уретрален секрет, сперма, простатен експримат (секрет от простатата).

Извършват се следните типове изследвания:

1) Изследване под микроскоп: Трихомоните са невидими за невъоръженото око, затова откриването им е възможно след използване на съответната увеличителна техника.
При изследване под микроскоп препаратите могат да се оцветят или да се гледат направо без предварително оцветяване (по-често използван метод).
На препарата се виждат самите трихомони с характерната им форма, а също и увеличен брой левкоцити. Предимствата на този метод са, че е бърз и позволява диагностициране на заболяването още в кабинета на лекаря.
2) Културелно изследване: прави се посявка от съответния материал на специална среда и се изчаква 24 -48 часа. Много чувствителен и сигурен метод за откриване на инфекция с трихомони.
3) PCR – диагностика на трихомоните – сигурен метод, който открива наличие на ДНК от трихомоните в изследваната проба. Не носи информация затова дали трихомоните са живи или не, и е възможно реакцията да се задържи положителна в периода на изчистване след приключване на лечението за трихомони.

Лечение

За лечението на трихомоназата е важно да се отбележи, че винаги се лекуват всички партнъори.
Използват се препарати с антитрихомоназна активност от групата на нитроимидазолите, като има различни схеми на приложение (еднократен прием или прием в продължение на няколко дена). Лекарствата се приемат през устата и с тях не се приема алкохол до 2 дена след прекаратяване на лечението!
При жените едновременно с лечението през устата се провежда и локално лечение с влагалищни глобули, които също са с антитрихомоназна активност. При много жени продължителния прием и локално приложение на такъв тип лекарства води до развитие на вагинална кандидоза, затова обикновено се предпочитат глобули, които са комбинирани и имат и противогъбично действие.
При бременни жени инфекцията с трихомони се лекува , като лечението се назначава от лекар специалист. Метронидазолът е препарат, който се използва при бременни след 3-тия месец.

Профилактика

Практикуване на секс с предпазни средства, изследване и едновременно лекуване на всички партнъори на заразените.

Важно е да се знае, че към заразяването с трихомони не се изработва имунитет и веднъж боледувал и излекувал се човек, може отново да се зарази при контакт без предпазни средства с инфектиран партнъор.

Автори на публикацията:

Д-р Емилия Филипова – дермато-венеролог, консултант към екипа на Urology.bg

Д-р Васил Василев - уролог

Циститът е възпаление на стената на пикочния мехур. Това e заболяване, което засяга много по-често жените отколкото мъжете, като най-честата причина за развитието му е бактериална инфекция.
Това е много честа инфекция и се смята, че една жена от пет е боледувала или ще боледува поне веднъж в живота си от това заболяване.

Уретрата (каналчето, което отвежда урината от п. мехур) при жените е много къса (само няколко сантиметра), права и се отваря на нивото на влагалището, където е зона, нормално колонизирана от бактерии. Понякога се случва, бактерии да проникнат по хода на уретрата в пикочния мехур и да предизвикат цистит или инфекция на долните пикочни пътища.
При мъжа, тъй като уретрата на мъжа е много по-дълга, тънка и извита, подобно проникаване на бактерии е много по-трудно и за това най-често се дължи на допълнителен предразполагащ фактор или заболяване. Ето защо при мъжа, циститите най-често са усложнени.

Кои са факторите, който предразполагат, към развитие на цистит?

Циститите са чести:
- След сексуален контакт. Циситита не е полово-предавана болест. По време на сексуалния контакт, особено при “по-страстен” такъв, проникаването на пениса във влагалището може да предизвика моментно отваряне на изхода на уретрата, което улеснява проникването на бактериите, които се намират на входа на влагалището в пикочния мехур. Заболяването не е полово предавана болест, тъй като жените обикновено се заразяват със свойте собствени бактерии, а не с тези на партньора.
- При проблеми с гасто-интестиналния тракт като запек или диария. Най-честите бактерии, предизвикващи цистит са бактерии от храносмилателния тракт, които често се откриват върху вагината (замърсяване), поради анатомичната близост на влагалището и ануса. Храносмилателните проблеми често се дължат или на увеличаване на броя на тези бактерии и/или на появата на по-силно патогенни такива, което от своя страна повишава риска от подането им върху вагината.
- Неадекватна хигиена. Липсата или ниската лична хигиена, може да е предразполагащ фактор, но много по-често точно обратното – прекалената хигиена, чрез употребата на дезинфекциращи сапуни, вагинални душове, с която се цели “дезинфекция” на вагината и влагалището води до унищожаване на “сапрофитната” флора (микроорганизми, който нормално колонизират тази зона и не представляват опасност) и по този начин се улеснява развитието на по-патогенни, вирулентни и резистентни бактерии, който да причинят цистит.
- Недостатъчен прием на течности. Когато се приемат малко течности, съответно и утинирането е по-радко, с което намалява и чисто механичното “миене” на пикочния мехур и уретрата от урината и бактериите имат много повече време да се размножават.
- Бременност. Поради механични и хормонални причини, циститите са по-чести по време на бременост, като много често симптомите са дискретни или дори липсващи (20-40%). Освен това, те могат да станат причина за аборт или преждевременно раждане.
- Диабет – захарта в урината е идеална хранителна среда за бактериите и за това бактериална флора на кожата и лигавиците при диабетиците е анормална.
- Други по-редки случаи: уретрален катетър, неврологични, вродени заболявания.

Какви са оплакванията при острия цистит?

Острия цистит обикновено започва с често уриниране на малко количество урина, съпроводено със силно парене и дори болка. Възможна е и появата на кръв в урината, дължащо се на кървене от възпалената стена на мехруа. Острия цистит, обикновено не се съпровожда с качване на температура (фебрилитет), нито пък от болки в кръста и лумбалните области. Появата на такива е признак за усложнение и трябва да се уточнят навреме.

Как се диагностицира острия цистит?

Оплакванията при цистит са много типични и много често са достатъчни за поставяне на диагноза. Препоръчва се изследване на урина (с т.нар. Deep Stick) за наличие на бактерии, левкоцити, нитрити и кръв в нея, като може да се предприеме и микробиологично изследване на стерилна урина (особено при рецидивиращите цистити), позволяващо да се идентифицира конкретен причинител и определяне на антибиограма.
Най-честия причинител на острия цистит, са бактерии от гастро-интестиналния тракт, т.н. Coli-бактерии (от латински colon= дебело черво). Около 70-95% от случайте това е Escherichia Coli (E. Coli), 5-10% Staphylococcus saprophyticus, като се срещат и други представители на род Enterobacteriaceae, като Proteus mirabilis и Klebsiella. E. Coli се открива толкова често, че при един банален, неусложнен и нерецидивиращ цистит, е допустимо да се започне лечение срещу колибактерии, без микробиологично изследване, само въз основа на характерната симптоматика и резултата от изследването на обикнивена урина.

Какви са усложненията на цистита?

- Най-тежкото усложнение е пиелонефрита: от пикочния мехур, бактериите могат да достигнат до и да засегнат и бъбреците. Това е рядко усложнение на цистита, но трябва да се подозира всеки път при циститни оплаквания, съпроводени с покачване на температурата и/или тъпи болки в лумбалната област.
- Рецидивиращите цистити са относително чести и понякога се лекуват трудно. При тях от особено значение имат превантивните мерки (виж по-надолу).
- По време на бременност, един цистит не рядко (20-40%) може да протече без никакви симптоми и да се усложни до пиелонефрит и/или да доведе до проблеми с бременността, за това по време на бременост се препоръчва веднъж месечно изследване на урина.

Какво е лечението на цистита?

Лечението на цистита е антибиотично. Различни групи антибиотици (Trimethoprim-sulphamethoxazol, Тетрахинолони, Цефалоспорини и др.) са доказали своята ефективност по отношение на причинителите на цистита, като продължителността на лечението зависи от избраната група. Най-често при остър цистит един кратък антибиотичен курс – еднократен прием или тридневен курс е напълно достатъчен. С особено внимание трябва да се подходи при бременни пациентки, тъй като повечето антибиотици са противопоказани при тях и избора на препарат трябва да е разумен. За това ако имате дори най-малко съмнение, че сте бременна, не збравяйте да го споменете на лекуващия си лекар. При бременните се препоръчва 7-10 дневна терапия с бета-лактами или втора или трета генерация цефалоспорини.
При рецидивиращите цистити може да се приложи и профилактична по-дългосрочна, нискодозирана антимикробна терапия. Като профилактика могат да се използават имуностимулиращи медикаменти, подкиселяване на урината, екстракти от червена боровинка, въпреки че те не са толкова ефективни, колкото антибиотичната профилактика.

Превантивни мерки за предпазване от цистит?

За да се избегне цистита и/или неговото рецидивиране е важно да се спазват следните съвети:
- Обилен прием на течности: колкото повече течности пием, толкова по-кратко бактериите престояват в мехура.
- Установяване на едно равновесие между прекаления и липсващ интимен тоалет: употреба на меки сапни, избягвайте дезинфектиращи гел душове и сапуни. С две думи, нищо повече от един обикновен ежедневен тоалет.
- Трябва да се избягва честото носене на тясно и стягащо бельо (например прашки), тесни панталони и джинси, което може да предизвика мацерации (протриване) на кожата на гениталиите, което е допълнителна предпоставка за инфекция.
- Редовна хигиена по време на цикъл, редовна смяна на дамски превръзки или тампони е задължителна.
- Гениталния тоалет да се извършва с движения отпред-назад.
- Избягвайте прекалено “страстните”, травматизиращи и анални сексуални контакти.
- Уринирането след секс позволява чисто механичното елиминиране на наколкото бактерии, които са попаднали по време на акта в пикочния мехур.
- При пациентки, при който епизодите на цистит се асоциират с полов акт, се препоръчва еднократен профилактичен прием на антибактериален препарат (Trimethoprim-sulphamethoxazol), след всеки акт.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Провокирани от липсата на единна класификация, диагностични алгоритми и терапевтични схеми, Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва на европейските уролози използването на класификацията на Националния Институт по Здравето на САЩ (NIH), като опит за унифицирането им на световно ниво.
До сега в термина “простатит” се включвха както острия и хроничния бактериален простатит, при които е доказан или се приема, че съществува инфекциозен причинител, така и “простатния синдром”, при който пациента се представя с клиниката на хрноничен простатит, но е невъзможно откриването на конкретния причинител.
За съжаление, при много малка част от пациентите с остър простатит, и особено в случаите с хроничен, е невъзможно доказването на конкретния причинител. В тази връзка, в случаите, когато при хронична “простатна” симптоматика, не се открива и не може да се докаже конкретния причинител, EAU и NIH, през 2007 г. въвеждат термина Хроничен Тазов Болков Синдром, обединяващ всички състояния на хронична простатна симптоматика, при които не се доказва конкретен причинител. Според новите препоръки, бактериалния простатит, трябва да се разграничи от ХТБС.

Те предлагат следната класификация:
1. Остър бактериален простатит
2. Хроничен бактериален простатит
3. Хроничен тазов болков синдром (ХТБС):
а) Възпалителен – при доказване на левкоцити в еякулата и/или простатния секрет и/или в урината.
б) Невъзпалителен – при липса на левкоцити в еякулата и/или простатния секрет и/или в урината
4. Асимптоматичен инфекциозен простатит

В тази статия ще се спрем на пръвите 2 състояния, остър и хроничен бактериален простатит, при които е доказано наличието причинител на заболяването. Тъй като темата за ХТБС е много обширна, на нея ще се спрем в отделна статия.

Според продължителносттта на симптомите, бактериалния простатит, се описва като остър и хроничен, когато продължителността на симптомите е по-дълга от 3 месеца.
Най-честите симптоми са:
1. Болка в :
-простатати/перинеума 46%
-тестисите 39%
-пениса 9 %
-пикочния мехур 6%
2. Често уриниране
3. Затруднено уриниране, със слаба струя и усилие от страна на пациента
4. Болка и парене по време на уриниране

Най-важното изследване, за диагностицирането на бактериалния простатит е количествено микробиологично изследване на урина, еякулат и простатен секрет както и съответното микроскопско изследване на последните, с цел търсене на левкоцити в тях, по повод на нововъведената концепция за ХТБС.

Най-честите причинители на простатита са:
-Escherichia coli (E. coli)
-Klebsiella
-Proteus mirabilis
-Enterococcus faecalis
-Pseudomonas aeruginoza
-Naiseria gonorrhoeae
-Trichomonas vaginalis (протозоа)
-Candida albicans (гъбичен причинител)

Участието на вътреклетъчните микрорганизми като Chlamidia Trachomatis все още се дискутира.

Възможни са няколко механизма на проникване в простатната жлеза:
1. Каналикуларен (най-честия) – при инфекция на уретрата (уретрит), по съседство, след колонизация на задната уретра, причинителите попадат в простатата.
2. По съседство от други органи – възможна е контаминация на простатат с бактерии от ректума, както чрез директна инвазия през стената на му, така и по лимфогенен път.
3. Хематогенен (кръвен) път – след прекарано инфекциозно или гнойно заболяване на друг орган, по кръвен път, причинителите попадат в простатата.

Тук е важно да споменем, че безразборните и непредпазени сексуални връзки, както и аноректалните сношения без употреба на презерватив, са основната причина за разпространение на заболяването сред младите мъже в активна полова възраст, и за съжаление долната граница засяга все по-млади и по-млади мъже, включително и деца.

Лечението на простатита много често е подценявано, както от лекарите, така и от пациентите, и една от причините за хронифициране на заболяването е недолекувания остър простатит. Почти всеки неправилно лекуван уретрит или остър простатит хронифицира. Трябва да се спазват трите основни постулата – подходящия препарат, в подходяща доза, за оптимален срок. Неспазването на, който и да било от тях, почти сигурно води до провал в лечението. Също така, е важно да споменен тенденцията при някои пациенти към самолечение, които на “своя глава” предприемат антибиотични курсове и поради тази причина в тази статия ще се спрем единствено на главните групи препарати, като представим тяхните плюсове и минуси, без да предлагаме, каквато и да е терапевтична схема.>

1. Тетрахинолони – отлична пенетрация в простатата, добра бионаличност, добра активност срещу типичните причинители и P. Aeruginosa, добра поносимост от пациентите, малко странични ефекти. Като минус ще отбележим тяхната фоточувствителност. Според EAU това са препаратите за първи избор.
2. Триметоприм – подобна характеристика като хинолоните, но относително скъпа цена и липса на активност към P. Aeruginosa и няко ентерококи.
3. Тетрациклини – те са евтини, добра активност с/у Хламидиите и Микоплазмите. Липса на активност към E. coli, P. Aeruginosa, противопоказани са при бъбречна и чернодробна недостатъчност.
4. Макролиди – активност към Хламидии.
5. Имидазолови препарати – това са химиотерапевтици със силно антипротозоино действие, както и с доказана висока активност към анаеробни причинители.

От друга страна, терапевтичния процес, може да се подпомогне и от допълнитерни медикаменти и процедури, при които въпреки че няма проведени клинични проучвания, много често подобряват и облекчават симптоматиката на пациента:
-прилагането на алфа-блокери
-хормонотерапия
-хипертермия, чрез т. нар. Трансуретрална Микровълнова Термотерапия (TUMT).
-простатен масаж

Също така, важно е да се обясни на пациентите, да спазват определен физически и хранителен режим – препоръчваме ограничаване на употребата на алкохол, лютиви храни, кафе, като субстанции имащи дразнещ ефект върху простатата. Спазване на лична хигиена и избягване на непредпазени сексуални контакти. Трябва да се изключи наличие на инфакция на постоянната партньорка, и ако се открие такава, да се приложи съответната терапия и нанея, за да се избегне “Пинг-Понг” ефекта – предаване на инфекцията един на друг.

Като финал на статията, която се оказа малко по-дълга от предвиденото, е важно да отбележим, че трябва да се обясни на пациента, че лечението на простатита, особено хроничния, е дълъг и труден процес, и той трябва да е наясно с факта, че при около 50 % от пациентите, ще се развие рецидив на болестта след спиране на лечението, защото без неговото съдийствие, всякакъв опит за лечение е обречен на провал.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари по темата! Пишете ни!