РЕЗЮМЕ
В настоящото проучване са включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78 г., средна 71 г. Основните клинични критерии за оценка на ефективността и безопасността на новата технология са подобрение в симптоматиката, подобрение в максималния уринен дебит, намаляване на остатъчната урина, болничен престой, продължителност на катетеризацията, количество използван иригационен разтвор, както и възникващи усложнения. Анализът на данните показа абсолютно идентични резултати при сравнение на симптоматичното подобрение, максималния уринен дебит и остатъчната урина на монополярната с биполярната резекция. При биполярната резекция установихме по-кратък болничен престой, по-ранни срокове за сваляне на катетъра. Налице е по-малко кървене и по-добра видимост. Използва се значително по-малко количество иригационен разтвор в следоперативния период.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: биполярна резекция, монополярна резекция, ефективност, безопасност.
SUMMARY
In the present study we included 79 patients between 11.2006 – 08.2008g. Patients are between 55-78 years old – median – 71 years. Main outcomes criteria for evaluation of efficacy and safety are: symptomatic improvement, improvement of urinary flow rates, decrease in residual urine as well as length of hospital stay, catheterization time and occurrence of complications. Statistical analyses revealed identical symptomatic improvement as well as improvement of flow rates and postvoided residual urine when comparing monopolar with bipolar technology. Bipolar resection proved to be more effective in terms of shorter hospital stay, earlier removal of the catheter. In addition to that we observed less bleeding and better view as well as smaller amount of irrigating fluid needed postoperatively.
KEY WORDS: bipolar resection, monopolar resection, clinical efficacy, safety

УВОД
Независимо от въвеждането на нови техники трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП) все още се счита за стандарта, по който се сравняват всички алтернативни хирургични методи (1-4).
Както много други процедури ТУРП претърпява постоянно развитие през последните две десетилетия Основна задача, която стои в основата на всички подобрения в технологично отношение, са насочени основно към повишаване на клиничната ефективност и намаляване на страничните ефекти и усложнения (5-10). Ранните проучвания при разработване на биполярната технология показват по-висока степен на безопасност при работа в разтвор от физиологичен серум (11-14).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Биполярната технология представлява ви-сокочестотен ток до 400 W, преминаващ през кондуктивна среда, която в случая е физиологичен серум. В резултат на това се получава вапоризационен слой – плазма, съдържаща енергийно заредени частици, които предизвикват тъканна дезинтерграция посредством молекулярна дисоциация (фиг. 1).
При сравнение с монополярната технология се установяват следните основни разлики, представени обобщено на (фиг. 2).

Фиг.1 Биполярна резекция, механизъм на действие

фиг. 2 Сравнение на техническите параметри на биполярна и монополярна технология на ТУРП

В резултат на значително по-ниския импенданс на физ. серум – 20 пъти по–нисък от този на сорбитола, е необходима много по-малка мощност на ел. ток при биполярната резекция – 90-120 w, като това е около 2 пъти по-ниска стойност в сраванение с тока при монополярната технология. В резултат на това е налице значително по-малко отделяне на топлина и по-малка термална травма, както и по-малка дълбочина на коагулация.
При този вид резектоскоп единият полюс е бримката, а другият – неутралният, е върхът на шафта, така че токът преминава между тях.
При технологията на GYRUS активният електрод е бримката, а неутралният е разположен върху стеблото фиг. 4.

фиг. 3 Биполярен резектоскоп OLYMPUS

Фиг. 4 Биполярен резектоскоп GYRUS

При технологията на KARL-STORZ електрическият ток преминава, за да сформира плазма между две бримки, разположени една над друга и на практика плазмата се формира между тях. Така шафта остава напълно изолиран от преминаващи токове фиг. 5.

При сравнение на трите основни модификации (фиг. 6) могат да се обобщят следните недостатъци и предимства.

Фиг. 5 Биполярен резектоскоп STORZ

Фиг. 6 Сравнение на различните видове биполярни резектоскопи.

На базата на проведената литературна справка установихме, че все още няма категорични данни за предимствата на биполярната над монополярната резекция на простатната жлеза. Това ни даде основание да инициираме проспективно проучване с цел установяване на клиничната ефективност и безопасност на биполярния ТУРП.
В проучането бяха включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78, средна 71 г.

Критериите за включване:
• Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ), показващ средно до тежко изразена симптоматика, неповлияваща се от медикаментозна терапия;
• Максимален уринен дебит < 5 мл/сек. при отделени минимум 120 мл;
• Наличие на повече от 200 мл остатъчна урина;
•Всички абсолютни индикации за оперативно лечение (анемизиращи хематурии поради доброкачествена простатна хиперплазия ДПХ, рецидивиращи тежки уроинфекции, конкременти в пикочния мехур поради ДПХ, остра уринна задръжка поради ДПХ, хидронефроза и бъбречна недостатъчност поради ДПХ)

Критериите за оценка на клиничната ефективност, икономическата ефективност и степента на безопасност на метода:
• Абсорбция на иригационен разтвор сбелези хиперхидратация;
• ТУР синдром;
• Кървене по време и след операцията;
• Хемотампонада;
• Ревизия;
• Хемотрансфузия;
• Болничен престой;
• Продължителност на катетеризацията;
• Уретрални стриктури;
• Подбрение на МПСИ;
• Подбрение на Q max.;
• Резидуална урина;
• Количество иригационен разтвор по време и след операцията;
• Престой на катетъра;
• Болничен престой;
• Рехоспитализация.

РЕЗУЛТАТИ
Клинични параметри

Всички пациенти са оперирани с апаратура на STRORZ – AUTOCON II 400 биполярен резектоскоп с двучипова камера с монитор. Пациентите са оперирани от трима хирурзи, като разпределението е почти еднакво. Анализът на данните показа следните резултати:
• Обем на простата – средно 34 гр (20 –110);
• Оперативно време – средно 41 мин. (15 –130);
• Количество иригационен р-р по време на тур – средно 18 л (6 – 34);
• Количество иригационен р-р в отделението – средно 17 л (10 – 41);
• Скоростта на резекция – г/мин. – 0,76 (0,3 – 0,95);
• Престой на катетъра – средно 42 часа (18 – 168).

Ефективност
• Подобрение в МПСИ средно с 7 т. (5 – 21);
• Подобрение на МУД – средно с 5 мл/сек. (3 –11);
• Намаляване на резидуалната урина – средно 34 мл ( 18 – 600).

Безопасност
При анализа на данните за безопасността на биполярната резекция установихме следното:
• Хемотампонада – 1 (1,2%) – без нужда от ревизия;
• Кървене, налагащо хемотрансфузия – 2 (2,53%);
• Инфекция със системни прояви – 1 (1,2%);
• Тур с-ом – 0,0;
• Перфорация на капсулата и екстравазат – 0,0;
• Стриктура на уретрата – 1 – 1 (1,2%) – средно време за проследяване 1,2 г;
• Инконтиненция – 0,0;
• Късно кървене – 3 (3,79%) – без нужда от реоперация;
• Смъртност – 0,0.

ОБСЪЖДАНЕ
При сравняване на монополярната с биполярната резекция на простата са проведени ограничен брой проучвания с общ брой пациенти 1400. Много от изследователите не дават данни за всички сравнителни показатели. Като основни предимства от публикуваните проучвания могат да се изведат следните:
• По-голяма безопасност по отношение капсулна пенетрация (почти липсваща ел. стимулация на тазовото дъно);
• Минимална термична травма на уретрата и шийката на пикочния мехур – ниска честота на стриктури: 0,0- 6,1 (TURPbi)/2,2%-9,8% (TURPmo);
• Позволява работа при пациенти с pacemaker;
• Възможност за резекция на тумори на пикочния мехур без опасност отобтураториус с-ом;
• Обемът на простатата не е абсолютен лимитиращ фактор – практически липса на тур с-ом (опасност от хиперхидратация!!!);
• По-малко кървене по време на работа:
• Кръвопреливане – 0,0-4% (TURPbi)/ 0,4-7,1% (TURPmo);
• По-добра видимост (лещите се самопочистват от ел плазма);
• (TURPbi) – еднаква скорост на резециране – 0,55-0,9 г тъкан;
• Значително по-малко количество иригационен р-р постоперативно;
• Еднаква ефективност при сравнение на МПСИ, Q max, резидуалната урина;
• Катетеризацията – 1,8д. (TURPbi)/3д. (TURPmo).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТУРП все още предствлява стандарт в хирургичното лечение на ДПХ. Биполярната технология до момента е доказала висока степен на клинична ефективност и безопасност (14). Предимствата, за които има научни доказателства до момента, се свеждат до практическата липса на ТУР синдром, минималната травма на тъканите, по-малкото количество иригационна течност, по-кратко време на престой на катетъра и съкратен болничен престой (15).

Необходими са нови рандомизирани проучвания за доказване на другите потенциални предимства на биполярната технология за определянето и като нов стандарт в оперативното лечение на ДПХ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Mebust WK, Holtgreve HI, Cockett ATK, Peters PC. Trasnsurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. A coopeartive study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 1989; 141: 243-7.
2. Madersbacher S, Marberger M, Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999;83:227-37.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of BPH. Eur Urol. 2004; 46: 547-54.
4. Zwergel U, Wullich B, Lindenmeir U, Rohde V, long term results following transurethral resection of the prostate. Eur Urol. 1998;476-80.
5. Madesbacher S, Lackner J, Brosssner C, Rohlich M. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostattectomy: a nation wide long term abalyses of 23,123 cases. Eur Urol. 2005; 47: 499-504.
6. Doll HA, Black NA, Mc Pherson K, Flood AB et al. Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate. J Urol. 1992;147;1566-73
7. Horninger W, Unterlechner H, Strasser H, Bartsch G. Transurethral prostatectomy – mortality and morbidity. Prostate. 1996; 28: 195-8.
8. Haupt G, Pannek J, Benkert S, Henrich Cet al. Transurethral resection of the prostate with microprocessor controlled unit. J Urol. 1997;158:497.
9. Rassweler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann. Complications of TURP- incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006; 50: 969-80
10.Botto H, Lebert T, Barre P, Orsoni J-L et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus deice. J. Endourol. 2001; 15: 313-6.
11.Shozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M. A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerves reflexes. J Urol. 2002; 168: 2665-7.
12.Wendt – Nordahl, Hacker A, Reich O, Djavan B et al. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope.Eur Urol. 2004; 46: 586-90.
13.Patel A, Ashead JM. First clinical experience with new transurethral resection system. J Endourol. 2004; 18: 959-64.J. Rassweiler, M.
Schulze, Chr. Stock, D. Teber, Jean De La Rossete: Bipolar transuretral resection of the prostate- techical modifications and early experience: Minimally Invasive Therapy 2007; 16:1; 11-13
Eaton AC, Fransic AN: The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar technology: BJU Int.2003;89;534-7 Endourol. 2004; 18: 959-64.

РЕЗЮМЕ
Да се направи оценка на усложненията от прилагането на Gynecare, TVT-SECUR’System, като минимално инвазивна слингова оперативна техника за лечение на стрес инконтиненция при жени. Операцията бе приложена при седем пациентки с доказана уродинамично стрес инконтинен- ция.
Следоперативно не сме наблюдавали увреди на пикочния мехур и уретрата, както и значимо интраоперативно кървене или следоперативни инфекции. Не се е налагало изваждане или репозиция на слинга и корекция на влагалищната стена. Изполозването на Gynecare, TVT-SECURE’System е безопасна минимално инвазивна процедура за лечение на стрес инконтиненция при жени, която може да бъде извършена в амбулаторни условия. Възможните усложнения са значително по-малко в сравнение с другите слингови техники.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ТVT – свободeн от напрежение трансвагинален слинг, ТVT-О – обтураторен свободeн от напрежение трансвагинален слинг, стрес инконтиненция.
SUMMARY
To evaluate the morbidity and complication rate of Gynecare, TVT-SECUR’System, as a minimal invasive sling surgical technique for the treatment of stress-incontinence in women. Operation was applied to seven patients with urodinamically proven stress incontinence. Postoperatively we have not observed bladder or urethral damage and significant intraoperative bleeding or postoperative infections. In all cases there was no further need of sling reposition or removal, or correction of the vaginal wall. Gynecare, TVT-SECURE’System is a safe, minimally invasive procedure to treat stress incontinence in women, which can be performed in outpatient wards. Possible complications are significantly less than other sling techniques.
KEYWORDS: TVT – tension-free vaginal tape; TVT-O – tension-free vaginal tape transobturator, stress- incontinence

Уринарната стрес инконтиненция е внезапно, неволно изпускане на урина при извършване на нормални ежедневни деиности, като внезапни движения, кихане, кашляне, смях или физически усилия (11). В световен мащаб, честотата на проблема е изключително висока. Само в САЩ, над 13 милиона жени имат симптоми на стрес инконтиненция или загуба на контрол над пикочния мехур в даден момент от живота си (3,13, 32). Метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени е ретропубичният свободен от напрежение, трасвагинален слинг в различните си модификации (TVT), (4,14, 23, 26-31). През последните три години обаче в администрация по храните и лекарствата на САЩ (FDA, са получени хиляди съобщения за нежелани странични ефекти, свързани с приложението на различните видове TVT-слингове за лечение на стрес инконтиненцията (9,12,13). Някои от най-честите усложнения, докладвани във FDA включват: перфорации на червата, пикочния мехур или кръвоносните съдове в областта на малкия таз. Докладвани са случаи на груби вагинални белези, съпроводени с болезнен полов акт. Други усложнения, свързани с прилагането на различните слингови методи са: развитие на абсцеси, ерозия на уретрата, микционно-дизурични смущения, както и отново инконтиненция (1,12, 13, 15,19, 22, 33).
Конструираният от ETICON по-къс (8см) субуретрален трансвагинален слинг Gynecare,TVT-SECUR’System е предназначен за лечение на стрес инконтиненция при жени, причинена от уретрална хипермобилност и/или сфинктерна недостатъчност. Това е иновативен минимално инвазивен метод на лечение, който се извършва в амбулаторни условия. Според различни автори това е единственото лечение от този вид с доказани дългосрочни клинични резул- тати (2, 3, 14, 15).

ЦЕЛ
Целта на сегашното проучване е да се направи оценка на наблюдаваните от нас ранни и късни усложнения след прилагането на този нов модел TVT слинг.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За период от 6 месеца, от септември 2008 до април 2009 година, при 7 пациентки, страдащи от стрес инконтиненция бе извършена операция с фиксиране на слинг Gynecare, TVT- SECUR’System (снимка No1). Оргиналният сет е съставен от:
Абсорбируеми захващащи върхове;
Мрежа (меш-слинг);
Предпазна обвивка;
4. Инструмент за поставяне;
5. Поставка за пръста;
6. Инновативен освобождаващ кабел – представлява механизъм, освобождаващ слин- га от инструментите за поставяне.

Снимка 1

При всички пациенки поставянето на TVT- SECUR’System бе първа антиинконтинентна операция. Пациентката се поставя в гинекологично положение. Процедурата може да бъде извършена под локална, местна или пълна анестезия.
● Извършва се минимален разрез по предна влагалищна стена с приблизителна дължина 1-1,5 см, започващ на 1 см под външния уретрален орифициум;
● С дисекционни ножици се правят двустранно два парауретрални тунела с приблизителна дължина 1 см.
Инструментът за поставяне е съвместим със стандартен иглодържател. Проленовият меш е съставен от свързани моноструктурни фибри с минимални разстояния, които намаляват потенциалния риск от инфекция. Те притежават уникални еластични свойства във всички посоки. Абсорбируемите захващащи върхове на TVT-SECUR’System са изградени от нишки VICRYL (polyglacitin 910) и PDS (polydioxanone). Гъвкавостта му позволява да се прилагат различни техники на поставяне:
● Техника “U” подобно на ретропубичния метод;
● Техника “Hammock” подобно на обтураторния метод.

РЕЗУЛТАТИ
Средната възраст на пациентките е 60,71 години (от 55 до 68г.). Пациентките бяха оперирани с обща интубационна анестезия – три случая и с регионална (спинална) анестезия – четири случая. Средното оперативно време е 45 минути (от 35 до 70 минути). Средна кръвозагуба е 67,85 мл (от 50 мл до 90 мл). Във всички случаи сме прилагали антибиотична профилактика и аналгетици в ранния следоперативен период. Не са провеждани допълнителни операции. Средният период на наблюдение е 7,43 месеца (от 3 до 12 месеца).
За терапевтичен неуспех се приема продължаваща стрес инконтинеция, смущаваща качеството на живот на пациентките. Такъв бе отчетен при една от първите пациентки. Предвид този резултат, при следващите операции слингът се притягаше малко повече. При една от пациентките в ранния следоперативен период наблюдавахме микционни смущения, изразяващи се в затруднено уриниране и остатъчна урина до 40 мл (вариращо flow max до 15ml/s). Състоянието й  постепенно се подобри и не се наложи корекция. При други две пациентки бе налице остатъчно изпускане, което обаче не води до нарушаване качеството им на живот и съответно не ги отчитаме като неуспех. Останалите три пациентки са сухи и континентни. На практика, един от случаите може да бъде отчетен като терапевтичен неуспех.
Не сме имали усложнения като перфорация на уретра, пикочен мехур, черва, увреждане на големи кръвоносни съдове, значимо интраоперативно кървене, обструкция на долни пикочни пътища и постоперативна инфекция.
Не бяха отчетени интраоперативни усложнения или следоперативна инфекция. Не е наблюдавана и следоперативна ерозия на уретрата. Следоперативно пациентките съобщаваха за леки перинеални болки, които отзвучаха напълно след 3-4 седмици.

ОБСЪЖДАНЕ
Оценката на ефикасността на всяка хирургична процедура е непълна без да бъде дискутиран рискът и усложненията, свързани с нея. Някои усложнения на слинговите процедури могат да променят завинаги живота на пациента (5,16,17,18). Най-честите усложнения, които са описани при стандартните слингови процедури са (20-22,27):
• Пункции или разкъсвания на уретра, пикочен мехур, черва, кръвоносни съдове и нерви, както и други видове увреждания.
• Локално дразнене от страната на раната, както и временна реакция на организма към чуждото тяло. Това може доведе до избутване, ерозия, образуване на фистули или възпаление.
• Наличието на чужди тела и хирургични имплантанти могат да отключат или да обострят съществуваща инфекция.
• Прекомерна корекция, т.е. прекалено голямо опъване на мрежата, може да причини временна или постоянна обструкция на долния уринарен тракт.
• Недостатъчното опъване или неправилното поставяне на мрежата може да доведе до по-слаб резултат или въобще до никакъв по отношение на уринарната инконтинеция.
В голямо мултицентрично проучване върху 241 болни се докладват следните усложнения в проценти: при 0,4% от пациентите настъпва ерозия на стената на уретрата от слинг лентата, уринна ретенция се наблюдава при 19,7% от болните, поява на същите оплаквания се наблюдава в 15%, перфорация на пикочния мехур в 5,8%, значителна кръвозагуба в 2,5%, хематом в малкия таз в 1,9% и раневи инфекции в 0,4% (33).
Свободният от напрежение трансвагинален слинг TVT-SECUR’System е инновативна технология. Конструиран е нов механизъм за прикрепване и освобождаване, както и нова структура на импланта, която позволява стабилното и контролирано поставяне. Абсорбируемите захващащи върхове осигуряват незабавна фиксация, която с времето се замества от образуваната съединителна тъкан. Инновативната технология на фиксация без опъване държи мрежата на място, което осигурява по-голяма сигурност и стабилност на слинга. Имплантът и методът на поставяне са предназначени да избягват основни нервни възли, като по този начин се намалява потенциалният риск от болки в крака. Силата на фиксация на слинга по време на процедурата, както и в началните стадии на образуване на околните тъкани е същата или по-голяма в сравнение с другите модели TVT-слингове (основната начална сила на натягане при GYNECARE,TVT-SECUR’System е 864 g, а при GYNECARE,TVT е 771 g) (3).
Според Neuman, който прави оценка на 100 TVT-SECUR процедури, методиката променя фундаментално кривата на обучение. Допълнителното натягане, прилагано при TVT и TVT- Obturator лентите по време на премахването на пластмасовите водачи не е необходимо при TVT-SECUR техниката. Но дори и да се направи малко допълнителна тензия, терапевтичните резултати са отлични, като не се наблюдават случаи на уринна обструкция (7,11,15).
Процедурата е минимално инвазивна, по- малко болезнена и с по-нисък процент на усложнения. В сравнение с другите TVT-техники тази методика притежава редица предимства. Оперативното поставяне на слинга GYNECARE,TVT-SECUR’System е интервенция, която изисква по-малко хирургични стъпки. Процедурата може да бъде извършена под локална анестезия в амбулаторни условия и отнема около 30 минути. Не се налагат кожни разрези и е налице по-високо ниво на сигурност и стабилност. Този метод е приложен при повече от един милион пациентки. В голям брой проучвания се цитира висок процент на успеваемост на GYNECARE,TVT-SECUR’System, а именно: 97% цялостен процент успеваемост, 81% от пациентите са излекувани, 16% социална континентност, ≤0,03% сериозни усложнения, 3% задръжка на урина (3, 6,13,14,15, 24, 25).
В проведеното от нас проучване при 7 па- циентки ние също не отчитаме съществени усложнения при изпълнение на процедурата, както и следоперативна инфекция или ерозия на уретрата. Единствено оплакване, което констатирахме са леките перинеални болки следоперативно, които отзвучаваха напълно след няколко седмици.

ИЗВОДИ
1. От дълго време ретропубичният, свобо- ден от напрежение трасвагинален слинг в различните си модификации (TVT) е метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени. При поставянето на ТVТ слинговете, обаче, са описани някои типични усложнения.
2. Според изложената до тук информация GYNECARE,TVT-SECUR’System e по-безопасна и по-лесна оперативна интервенция.
3. Процедурата GYNECARE, TVT-SECUR’ System е свързана с по-малко усложнения спрямо останалите TVT оперции.
Рандомизирани сравнителни проучвания и дългосрочни проследявания са необходими за изясняване на ефективноста на различните видове антиинконтинентни техники с използване на TVT слингове.

КНИГОПИС

1. Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi-institutional review. BJU Int 2004; 94: 110–2.
2. Cervigni M, Natale P, Contipuorger C, Panei M, Cucchi A. Tension-free vaginal tape (TVT): a day surgery treatment for female genuine stress incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
3. Data on file. ETHICON Women’s Health & Urology, a division of ETHICON, INC. Somerville, NJ, 2008.
4. DeLeval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: Transobturator vaginal tape inside-out. European Urology 2003; 44: 724-5.
5. Hermieu JF, Messas A, Delmas V et al. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol 2003; 13: 115-7.
6. Kohli N, Lucente V, McKinney T, Miklos JR, Garely A, Karram MM. Tension free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress urinary incontinence: the initial North American experience. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-5914.
7. Klutke J, Klutke C. The promise of tension- free vaginal tape for female SUI. Contemp Urol. 2000; 10: 59-73.
8. Kulseng-Hanssen S, Kristoffersen M, Larsen E. Tension free vaginal tape operation. Results and possible problems. ScandJ Urol.Nephrol. 1995; 29: 75-82.
9. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 72-77.
10. Lukanovic A, Barbio M, Kralj B. Minimal or microinvasive surgery in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
11. Meschia M, Buonaguidi A, Gattei U, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress incontinence: an Italian multicenter study. Int Urogynecol J. Aug 1999.
12. Minaglia S,Ozel B,Klutke C et al. Bladder injury during transobturator sling. Urology 2004; 64: 376-7.
13. Michael E. Schmidt, Managing Partner, Schmidt & Clark LL: 2007, Information About The Johnson & Johnson / Gynecare, TVT-Secur System, http:www.injuryhelpnetwork.com
14. Nilsson CG, Rezapour M, Falconer C. 7 year follow-up of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J, IUGA Abstract #116 (89); October 2003.
15. Neuman М.,Perioperative Complications And Early Follow-up With 100 TVT-SECUR Procedures, www.urotoday.com, 2008.
16. Neuman M. Tension-free vaginal tape bladder penetration and long-lasting transvesical Prolene material. J Pelvic Med Surg 2004; 10: 307- 309.
17. Neuman M. Post tension-free vaginal tape voiding difficulties – prevention and management. J Pelvic Med & Surg 2004; 10: 19-21.
18. Neuman M. Trans vaginal tape readjustment after unsuccessful tension-free vaginal tape operation. Neurourology and Urodynamics 2004; 23: 282-3.
19. Neuman M. Infected hematoma following tension-free vaginal tape implantation. J Urol 2002; 168: 254-9.
20. Neuman M. TVT and TVT-Obturator: comparison of two operative procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007; 131: 89-92.
21. Neuman M. Transvaginal suture placement for bleeding control with the tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecology J and Pelvic Floor Dysfunction 2006; 17: 176-7.
22. Olsson I, Kroon U-B. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest. 1999; 48: 267-269.
23. Paraiso MFR, Muir TW, Sokol AI. Are mid-urethral slings the gold standard surgical treatment for primary genuine stress incontinence? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9: 405-407.
24. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence a long-term follow up. Int Urogynecol J. 2001; (suppl 2): S9-511.
25. Rezapour M, Novara G, Meier PA et al. A three month preclinical trail to assess the performance of a new TVT-like mesh (TVTx) in a sheep model. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2007; 18: 183-187.
26. Tunn R, Bettin ST, Fischer W. Tissue replacement by tension-free insertion of prolenetape (TVT technique according to Ulmsten) in urinary incontinence (Ul): technical details, indications, specifications, results. Scand J Urol Nephrol., 1995; 29: 75-82.
27. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996; 7: 81-86.
28. Ulmsten U. TVT – Tension-free vaginal tape. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female stress urinary incontinence. RivltBiol Med. 1997; 17: 40-43.
29. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for
surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106: 345- 350.
30. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1998; 9: 210-213.
31. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women. J Reprod Med. 1998; 43: 429- 434.
32. Waetjen LE, Subak LL, Shen H et al. Stress urinary incontinence surgery in the United States. Obstet Gynecol 2003; 101: 671-676.
33. DonnaY.Deng, Matthew Rutman, ShlomoRaz, and LarissaV.Rodriguez . Presentation and Management of Major Complications of Midurethral Slings: Are Complications Under-reported? Neurourology and Urodynamics, 26: 46-52 (2007)

С него се най-често се диагностицират камъни, които са заседнали в и блокират уретера, аномалии на отделителната система като вродени малформации, тумори и др.

Венозната урография е показана най-често в следните случаи:
-чести бъбречни кризи
-кръв в урината
-чести уринни инфекции

При нея се инжектира контрастно вещество (на базада на йод), което се извлича от кръвта от бъбреците и се отделя в урината. По този начин, контраста изпълва уринните пътища, които се „оцветяват” и стават видими, откъдето и името на изследването „Цветна снимка”.
Венозната урография е един от малкото диагностични методи, които освен информация за структурата, дават информация и за функцията на бъбреците, в зависимост от времето за отделяне на контрастното вещество, което го прави особено ценно.

Изследването не е болезнено и разликата от обикновената рентгенова снимка е интравенозното инжектиране на контрастното вещество. След инжектирането му, се правят поредица от рентгенови снимки на 5-та, 10-та, 30-та и т.н. минути, на които се следи степента на отделяне на контраста от бъбрека. При по-късните снимки се изобразява много ясно както бъбречното легенче така и уретера, дори и пикочния мехур и дава възможност за откриване на конкременти, стеснения или анатомични аномалии на отделителната система.

Като всяки друга медицинска манипулация, изследването крие известни рискове от усложнения – алергична реакция към контраста, сърдечен стоп и др. За това то се извършва от специалист по образна диагностика (рентгенолог), в условия на готовност да се реагира адекватно в случай на усложнение.
Ако се спазват всички предпазни мерки и контра-индикации (в частност алергия към йод) усложненията са изключително редки. При пациенти с алергии към медикаменти, преди изследването се прави противоалегрична подготовка, след консултация със специалист алерголог.
Контрастните ващества могат да затруднят бъбречната фенкция, което трябва да се има в предвид преди изследването. При всички случаи, след венозната урография се препоръчва обилен прием на течности, за да се улесни елиминирането на контраста.

Както при всяко друго рентгеново изследване при жени, преди извършването му трябва да се изключи наличие на бременност.
Препоръчва се изследването да се прави „на гладно и жадно”, като преди началото му е желателно да се изпразни пикочния мехур.

Автор: Д-р Васи Василев

Цистоскопията е ендоскопски метод, който се използва за подпомагане на диагностицирането и проследяването на заболявания засягащи пикочния мехур: при диагностика и проследяване на туморите, за определяне източника на кървене (хематурия), камъни, чужди тела и др. Цистоскопията също се използва като метод за достъп до пикочния мехур при някои ендоскопски манипулации като фиксиране на стент „Double-J“, уретерален катетър и др. При Уретроцистоскопията се наблюдава отвътре уретрата, простатната жлеза и шийката на пикочния мехур.
Това изследване обикновено се извършва в условията на локална или кратка венозна анестезия.
Цистоскопа представлява тънка тръба, снабдена с оптична система за наблюдение и източник на светлина. През последните години, се разработиха и въведоха в практиката флексибилни (гъвкави) цистоскопи, с които значително се намалява травмиранто на уретрата и позволяват по-лесен оглед купола на пикочния мехур, което понякога трудно изпълнимо с класическите (ригидни) цистоскопи, особено при мъжете.

След цистоскопията е възможно, в продължение на няколко часа, пациентите да изпитват парене в “канала” и фалшиви позиви за уриниране, но като цяло изследването се понася много добре от пациентите.

Възможните усложнения от цистоскопията са:
-преходно наличие на кръв в урината при по грубо манипулиране
-инфекция

Автор: Д-р Васил Василев

В предния край на катетъра, който е в пикочния мехур има балонче, което се раздува и не позволява на катетъра да се измъкне.

Най-честите заболявания и състояни, при които налагат катетеризация са:

-Остра или хронична ретенция (задръжка) на урината

-Аденом на простатата (ДПХ)

-При обездвижени пациенти

-Предоперативно

Уретралния катетър обикновено се понася много добре от пациентите. Понякога е възможно появяване на малко кръв в урината. Катетъра може да предизвика вторично възпаление на стената на мехура и/или уретрата, което се изразява с чести позиви за уриниране, болки и понякога изтичане на урина от уретрата покрай катетъра.
Препоръчват се редовна локална хигиена и почистване (антисептика) на уретрата.
При нужда от продължителна катетеризация, катетъра се подменя периодично (обикновено през около 30 дни.), тъи като след определен срок, в следствие на поленалите по него уринни кристали и бактерии, той започва да се запушва. Сроковете за подмяна се определят от уролог.

Усложненията от катетеризацията са редки:
-уринна инфекция (особено при мъжете)
-запушване на катетръра от съсиреци при силно кървене от мехура
-измъкване на катетъра (случайно, от самия пациент или при спукване/спадане на балончето, което го задържа в мехура)
-при продължителна катетеризация – хронично възпаление на уретрата (особено при мъжете), особено на входното място на катетъра главичката на пениса.

За да се намали риска от усложнения се пропоръчва по-обилен прием на течности и редовни грижи за локална хигиена на входа на уретрата.

При възникване на някои от описаните по-горе усложнения, препоръчваме да се консултирате с уролог.

Автор: Д-р Васил Василев

В случай на непоносимост на стента и/или новопоявили се усложнения (болка, силно кървене, температура, болезнени позиви за уриниране и др.), Ви съветваме да се свържете с лекуващия Ви лекар.

Автор: Д-р Васил Василев

От 25 до 28 февруари в Атина ще се проведе третия световен конгрес за противоречията в Урологията.

Зповече информация посетете офицялната страница на събитието:

Физиологична фимоза

Препуциума представлява кожна гънка, която покрива главата на пениса (гланса). При новородените, нормално той е дълъг, дебел и не особено еластичен, като отвора му е тесен – това е т.н. физиологична фимоза, която позволява пълното заголване на главата само при 4 % от новородените. Слепването между гланса и препуциума, възпрепядства заголването на главичката и това е нормално.

Нормален препуциум, който позволява свободното и безпроблемно заголване на главата на пениса

Физиологична фимоза при новороденото

Постепенно, с развитието и растежа на кърмачето и детето, под влияние на растежа на пениса и физиологичните ерекции при децата, започват два спонтанни процеса:
- Разделянето (отлепването) на препуциума от главичката на пениса
- Омекване, отпускане и разширяване на отвора на препуциума, който вече позволява пълното заголване на главичката.
Понякога, при уриниране може да се наблюдава подуване (балониране) на препуциума – това е нормално и освен че спомага допълнително за раздеянето на гланса от препуциума, показва че този процес вече е започнал.
Времето за завършване на тези процеси е варира много от едно дете до друго и е строго индивидуално. На възраст 6-7 години, при 90% ( 4 % при раждането) от момченцата тези процеси са завършили.

Етапи на постепенното отлепване и разширяване на препуциума

Насилственото отлепване на препуциума, може да доведе до микротравми, наранявания, който в последствие да са причината за развитие на инфекции, възпаления, фимоза, парафимоза и др. при юношата и мъжа.
За това, за отлепването на препуциума при кърмачетата и момченцета, не е нито нужно, нито желателно ( дори непрепоръчително), насилственото и агресивно заголване на главичката.
С месеците и годините, той сам, постепенно ще се отдели от гланса, препуциалния пръстен ще омекне и ще позволи заголването. При къпене на детето не се пропоръчва и е ненужно насилственото, форсирано заголване и опити за измиване „на всяка цена“ под все още недилатирания препуциум. Достатъчно е лекото и нежно заголване и изплакване само на вече свободната част. При съмнение, че е наличен някакъв проблем, най-добре се консултирайте със специалист-уролог, който да ви обясни,  каква е правилната стратегия за хигиена на пениса на детето.

През последните години показанията за лечение на фимозата при деца много се промениха и индикациите за оперативно лечение значително се стесниха.
Индикации за пластика на препуциума или циркумцизия:
- при налично стеснение на препуциума, възпрепядстващо заголването на гланса при момчета, след 7-8-ата година (училищтна възраст).
- при поява на заболявания на кожата на гланса и/или препуциума (balanitis xero-obliterans и granuloma pyodenum)
- при проблеми с уринирането, при възпаления и инфекции на кожата на гланса, препуциува или уритралния меатуса
- с цел предпазване от настъпване на парафимоза или неиното лечение

Съществуват ли други възможности хирургичното лечение?
Локалното прилажение на кортикостероиди на ниво на фимозния пръстен, за период не по-малък от 3 седмици, в някои случаи позволява омекването на пръстена, което позволява пълното заголване на кожата. Ефективността на това лечение е вариабилно от 67 до 92 %, и изисква перфектна колаборация между родителите и детето. В случай на неуспех, се прибягва към хирургично лечение.

Фимоза при възрастните

При един малък процент (1-2%) от момчетата на 18 години, препуциума остава в резлична степен недилатиран. Това е т.н. истниска фимоза (различна от физиологичната, която е нормалана фаза от развитието на пениса). Това е една от причините за фимоза при възрастните. Тя се открива най-често по-повод на проблеми при секс, когато пациента изпитва болка или има проблеми със заголването на гланса. Всъщност, тези пациенти винаги са имали трудности със заголването на главата, но този проблем става по-осезаем едва при първите сексуални контакти, особено когато фимозата се асоциира с къс френулум.

Другия тип фимоза при възрастните е придобитата, която се диагностицира при две обстоятелства:
- фимозата се съпровожда от остро възпаление. Заголването е било възможно до преди няколко дни. Най-частата причина е острия баланопостит, в следствие на полово-предавани инфекции, като сифилис, трипер, бленорагия и др.
- т.н. “студена” фимоза, която настъпва бавно и постепенно. При прегледа, препуциума е склеротичен и нееластичен. Две са основните възможности: дълга история за епизоди на подостри възпаления, дължщи се на лоша хигиена или диабет; или липса на възпалителни епизоди, когато говорим за склеро атрофичен баланит с придърпан и фиброзен препуциум, а главата е с белезникави петна.

Лечението на истинската фимоза е хирургично – циркумцизия (circumcisio) от латински circum – около и caeder – режа или „народното“ и име – обрязване.
Съществуват множество техники и методи за извършване циркумцизия, като всеки оператор избира конкретен метод според обстоятелствата. Описанието на различните оперативни техники за циркумцизия не е фокуса на тази статия, но за пълнота ще представим схематично някои от тях. Цлта на всички техники е да се премахне стеснения участък (пръстен) от препуциума.

Циркумцизия

Обикновено, резултатите от циркумцизията са отлични. Операцията се понася добре от пациентите, като болките са слаби и продилжават до 24 часа след интервенцията. Препоръчва се сексуално въздържание поне 20.

В ляво - необряза, в дясно обрязан пенис

Въпреки, че това е една рутинна урологична, пластична операция, към мнея винаги трябва да се подхожда сериозно, защото имайки предвид, органа който засягат, следоперативните усложнения се понасят много тежко от пациентите.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

E-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Варикоцеле

То засяга около 15% от мъжете в общото население. Интерeсно е да споменем, че при мъжете с безплодиe, варикоцеле се открива в около 40% от случаите.

Най-честата причина за разширение на тестикуларните вени е недостатъчност на клапния апарат на тези вени.

Нормален венозен клапен апарат - клапите разположени във вените пречат на кръвта да се връща обратно към тестиса.

Нарушен клапен апарат - кръват се стича безпрепядствено обратно в тестиса

Варикоцелето може да бъде двустранно или едностранно, като почти винаги е в ляво (при 90% от случайте), защото лявата тестикуларна вена се влива в бъбречната вена под прав ъгъл и е подложена на по-високо налягане от дясната вена. В резултат на това, от лявата страна по-вероятно е да се образува варикоцеле.

Какво всъщност уврежда варикоцелето?

Основната функция на тестисикуларния венозен кръвоток, които като маншон обвива артериите на тестиса е да охлажда артериалната кръв, която достига негоа. Варикоцелето и забавения венозон кръвоток, въздейства неблагоприятно върху този процес, в резултат на което се повишава скроталната температура, с последващо неблагоприятно въздействие върху сперматогенезата.

Оплаквания

По-голямата част от случаите на варикоцеле са асимптоматични – т.е. много мъже дори не подозират, че го имат, въпреки че голямото варикоцеле почти винаги причинява тежест в скроталната област или болка, особено след по-продължително стоене в изправено положение или активно спортуване.
При палпация варикоцелето се усеща като маса от разширени вени разположени над тестиса (усещането се описва като „торба с червеи”), които изчезват в легнало положение. Задължително се изследва за наличие на атрофия на тестиса.

Образни изследвания

• Скротална доплер ехография – дава възможност да проследим скоростта на венозния кръвоток на тестиса.
• Анализ на спермата: варикоцелето е свързано с намален или липсващ брой на сперматозоидите, намаляване на подвижността на сперматозоидите, и отклонения в морфологията, самостоятелно или в комбинация (олигоастенотератоспермия), за това се приема като една от най-честите причини за мъжкия инфертилитет.

Лечение

Лечение на варикоцелето се налага само в случай на инфертилитет и/или при наличие на болка, която притеснява пациента.

Хирургичното лечение се състои в лигиране (прекъсване) на тестикуларните вени, след което венозния кръвоток се отклонява по незасегнатите съдове. В зависимост от достъпа, вените могат да се лигират на по-ниско или на по-виско ниво:
• Ингвинална достъп.
• Субингвинален достъп
• Лапароскопски метод: вените се лигират ретроперитонеално.

През последните години, все по-често започна да се практикува, емболизация (запушване) на тестикуларната вена, вместо да се лигира. По този се постига същия резултат, като при класиеката оторена хирургия. При емболизацията, тънка тръбичка се вкарва в бедрената вена и се достига до тестикуларната вена, коато се запушва отвътре. Предимството на метода е, че няма разрез на кожата, по-малко следоперативни болки и по-бързо възстановаване.

Емболизация - с тънък катетър се влиза през дясната бедрена артерия и се достига до лявата тестикуларна вена

Емболизация - целта е да се запуши тестикуларната вена

Резултатите от лечението при двата метода са съпоставими (1-4)

-95% успеваемост;
-70% от мъжете имат подобрение на параметрите на спермата.

Усложнения след операция по повод варикоцеле

Като при всяка друга оперативна интервенция и при лечението на варикоцелето са възможни усложнения, но те са редки:
-Рецидив на варикоцелето
-Образуване на хидроцеле
-Атрофия на тестиса

Библиография

Очакваме Вашите допълнителни въпроси.

Статията е предоставена от   Д-р Димитър Орманов и „Анрология“

e-mail : info@andrology-bg.org

РЕЗЮМЕ
Цел. Да се направи оценка на ранните резултати от прилагането на Gynecare, TVT- SECUR’System, като минимално инвазивна слингова оперативна техника за лечение на стрес- инконтиненция при жени. Методи. Операцията бе приложена при седем пациентки с доказана уродинамично стрес инконтиненция.
Резултати. Следоперативно не се наблюдаваха изразени микционно-дизурични смущения. Ранен терапевтичен неуспех бе отчетен при 9,0%. Не сме наблюдавали увреди на пикочния мехура и уретратата, както и значимо интраоперативно кървене или следоперативни инфекции. Не се е налагало изваждане или репозиция на слинга и корекция на влагалищната стена.
Заключение. Изполозването на Gynecare, TVT SECURE’ System е безопасна минимално инвазивна процедура за лечение на стрес инконтиненция при жени, която може да бъде извършена в амбулаторни условия. Възможните усложнения са значително по-малко в сравнение с другите слингови техники.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ТVT – свободeн от напрежение трансвагинален слинг, ТVT-О – обтураторен свободeн от напрежение трансвагинален слинг, стрес инконтиненция.
ABSTRACT
Objective. To evaluate the early results from the Gynecare, TVT-SECUR’System, as a minimum invasive sling surgical technique for the treatment of stress-incontinence in women. Methods. Operation was applied to seven patients with urodinamically proven stress incontinence. Results. Postoperatively there were not any disorders related to the continence. Early therapeutic failure was reported in 9.0%. We have not observed bladder or urethral damage and significant intraoperative bleeding or postoperative infections. In all cases there was no further need of sling reposition or removal, or correction of the vaginal wall.
Conclusion. Gynecare, TVT SECURE, System is a safe, minimally invasive procedure to treat stress incontinence in women, which can be performed in outpatient wards. Possible complications are significantly less than other sling techniques. KEYWORDS: TVT tension-free vaginal tape, TVT-O – tension-free vaginal tape transobturator, stress incontinence.

ВЪВЕДЕНИЕ
Според статистиката милиони жени от целия свят страдат от стресинконтиненция. Проблемът се дефинира като внезапно, неволно изпускане на урина при извършване на внезапни движения, кихане, кашляне, смях или физически усилия, т.е. нарушен е клапният механизъм на уретрата вследствие на слабост на поддържащия апарат на уретрата или недостатъчност на вътрешния уретрален сфинктер (6, 8).
От дълго време ретропубичният свободен от напрежение трасвагинален слинг в различ- ните си модификации (TVT) е метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени (1 – 5). При поставянето на ТVТ слинговете обаче, са описани някои типични усложнения, а именно: перфорация на пикочен мехур, перфорация на черво, интраоперативно кървене, увреждане на уретрата, следоперативна задръжка на урина, следоперативни инфекции, развитие на перинеални абсцеси, цикатрикси, съпроводени с болезнен полов акт, както и отново инконтиненция (7,13).
С оглед преодоляване на тези усложнения е създаден нов, иновативен, минимално инвазивен метод за лечение на стрес инконтиненция, при който слингът е по-къс (8см) и има самозакрепващи се краища, които се захващат за вътрешния обтураторен мускул – Gynecare, TVT-SECUR’System (14). Редица автори са на мнение, че прилагането на TVT-SECUR’ System е най-добрата опция на настоящия етап за оперативно лечение на стрес инконтиненцията при жени. Както и при останалите слингови методи обаче, има редица рискове, свързани с процедурата за имплантиране на този нов свободен от напрежение трансвагинален слинг (17,18).
В това проучване представяме нашите ранни резултати от прилагането на свободния от напрежение, трансвагинален слинг TVT- SECUR’System (Gynecare), за лечение на стрес инконтиненция при жени.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За период от 6 месеца, от септември 2008 до април 2009 година, при 7 пациентки, страдащи от стрес инконтинеция, бе извършена операция с фиксиране на слинг Gynecare, TVT- SECUR’System. Пациентки след хистеректомия не бяха оперирани. При всички пациентки се извърши оценка на състоянието по субективните оплаквания, обективните клинични белези и уродинамичните изследвания (урофлоуметрия, цистометрия и стрес тест).
Слингът Gynecare, TVT-SECUR’ System е система, предназначена за употреба при жени като субуретрален трансвагинален слинг за лечение на стресинконтиненция, причинена от уретрална хипермобилност и/или сфинктерна недостатъчност (снимка No1 и снимка No2). Свободният от напрежение трансвагинален слинг представлява вентрално разположена, субуретрална пражка прекарана зад долните рамена на двете пубисни кости със самозакрепваща се система за вътрешния обтураторен мускул двустранно. Уретралното затваряне е достатъчно, за да предотврати изпускане и позволява нормална микция при координирана мехурна контракция. Имплантът може да бъде поставен както в позиция “U” или “Hammock” под средната част на уретрата. Посоката на поставяне е по преценка на хирурга. Клиничният опит при рутинно поставяне на трансобтураторните женски слингове е ключовият фактор за усъвършенстването на този метод. Чрез слинга TVT-SECUR’ System се постига вентрална поддръжка на уретрата.

Снимка 1

Снимка 2

При всички пациентки бе направена преди следоперативна антибиотична профилактика. Операцията се извършваше под въздействие на спинална анестезия. Не бе поставян уретрален катетър и не се правеше диагностична цистоскопия. Интраоперативното кървене се контролираше с поставяне на шевове интравагинално. Отчетени бяха интраоперативните и ранните следоперативни усложнения. Пациентките бяха проследявани на първия, втория и третия месец след операцията. За терапевтичен неуспех се приемаше наличието на персистираща инконтинеция, влошаваща качеството на живот. Минимално изпускане, което не смущава пациентките, се приемаше като успех от лечението.

РЕЗУЛТАТИ
От седемте пациентки със стрес-инконтиненция при две се установи лек пролапс на предна влагалищна стена, а при една начален маточен пролапс. При всички пациенки поставянето на TVT-SECUR’ System бе първа антиинконтинентна операция. Средната възраст на пациентките е 60,71 години (от 55 до 68г.). Пациентките бяха оперирани с обща интубационна анестезия – три случая, и с регионална (спинална) анестезия – четири случая. Средното оперативно време е 45 минути (от 35 до 70 минути). Средна кръвозагуба е 67,85мл (от 50мл до 90мл). И в седемте случая не е поставян сигнален дрен в оперативната рана. В два от случаите уретралните катетри се свалиха на втория следоперативен ден, а в един на третия следоперативен ден. Във всички случаи сме прилагали антибиотична профилактика и аналгетици в ранния следоперативен период. Не са провеждани допълнителни операции.
Всички пациентки бяха проследени за период от 2 до 5 месеца. Терапевтичен неуспех, дефиниран като продължаваща стрес-инконтиненция, смущаваща качеството на живот, бе отчетен при една от първите пациентки. При други две бе налице остатъчно изпускане, което обаче не води до смущения в качеството им на живот и съответно не бяха отчетени като неуспех. По тази причина, при следващите операции мешът се пристягаше малко повече.
В един от случаите в ранния следоперативен период наблюдавахме микционни смущения, изразяващи се в затруднено уриниране с остатъчна урина до 40мл, (вариращо flow max до 15ml/s). Състоянието на пациентката постепенно се подобри и не се наложи корекция. Тази пациентка остана под активно наблюдение. Останалите три пациентки са сухи и континентни от ранния следоперативен период след свалянето на катетера.
От общо 7 пациентки, практически една отчитаме като терапевтичен неуспех, до края на шестия месец следоперативно.
Не бяха отчетени усложнения като перфорация на уретра, пикочен мехур, черва, увреждане на големи кръвоносни съдове, значимо интраоперативно кървене, обструкция на долни пикочни пътища и постоперативна инфекция. Следоперативно усложнение като инфекция не е наблюдавано. Не е наблюдавана и следоперативна ерозия на уретрата. Следоперативно пациентките съобщаваха за леки перинеални болки, които отзвучаха напълно след 3-4 седмици.

ОБСЪЖДАНЕ
Свободният от напрежение трансвагинален слинг – Gynecare, TVT-SECUR’ System е инновативна технология, при която не се налагат външни кожни разрези. Конструиран е практически нов механизъм за прикрепване и освобождаване, както и нова структура на импланта, която позволява стабилното и контролирано поставяне. Абсорбируемите захващащи върхове осигуряват незабавна фиксация, която с времето се замества от образуваната съединителна тъкан. При изследванията върху животни, съединителната тъкан се образува преди пълното абсорбиране на захващащите върхове, като хистологията на тъканите показва добра интеграция още през 12-тата седмица. Абсорбируеми захващащи върхове, осигуряват механична фиксация докато се организират околните тъкани. Инновативната технология на фиксация без опъване държи мрежата на място, което осигурява по-голяма сигурност и стабилност на слинга. Имплантът и методът на поставяне са предназначени да избягват основни нервни възли, като по този начин се намалява потенциалния риск от болки в крака. Силата на фиксация на слинга по време на процедурата, както и в началните стадии на образуване на околните тъкани е същата или по-голяма в сравнение с другите модели TVT-слингове (основната начална сила на натягане при GYNECARE, TVT-SECUR’ System е 864g, а при GYNECARE TVT е 771g) (3, 14, 17, 18). Описани са следните възможни усложнения:
• При вкарване на инструментите за поставяне могат да се получат пункции или разкъсвания на уретра, пикочен мехур, черва, кръвоносни съдове и нерви както и други видове увреждания, които може да се наложи да бъдат третирани хирургично.
• Може да настъпи временно локално дразнене от страната на раната, както и временна реакция на организма към чуждото тяло. Това може доведе до избутване, ерозия, образуване на фистули или възпаление.
• Наличието на чужди тела и хирургични имплантанти, могат да отключат или да обострят съществуваща инфекция.
• Прекомерна корекция, т.е. прекалено голямо опъване на мрежата, може да причини временна или постоянна обструкция на долния уринарен тракт.
Недостатъчното опъване или неправилното поставяне на мрежата може да доведе до по-слаб резултат или въобще до никакъв по отношение на уринарната инконтинеция. Според Nilsson et. аl (18), за лесно и безопасно извършване на операцията трябва да се имат предвид следните особености:
Специфичната анатомия на всеки пациент, докато се вкарва импланта.
Хирурзите трябва да са запознати с прилаганата техника за уретрални суспензии и трябва да имат необходимото обучение за поставяне на GYNECARE TVT SECUR’ System преди извършване на манипулацията.
• GYNECARE TVT SECUR’ System трябва да бъде използвана внимателно, за да се избегне увреждане на големи кръвоносни съдове, нерви, пикочен мехур и червата.
• Може да се появи следоперативно кървене, поради което пациента трябва да бъде наблюдаван за всякакви симптоми преди изписването му от болницата.
• При прилагане на позиция “U” извършването на цистоскопия е задължително.
• При прилагане на позиция “Hammock”, цистоскопия може да бъде извършена по преценка на хирурга.
• Контролира се дали поставената мрежа не упражнява натиск/напрежение под средната част на уретрата.
• Манипулацията не се извършва, ако хирургичната среда е замърсена. В случай, че имплантът е използван в замърсена среда, трябва да имате предвид, че е възможно при вторична инфекция да се наложи неговото отстраняване.
• Тъй като няма информация относно бременност след поставяне на субуретрален слинг, пациентките трябва да бъдат уведомени, че бъдеща бременност може да компрометира ефекта от хирургичната процедура и отново може да се предизвика инконтиненция.
• Понастоящем няма информация относно ефекта от поставянето на субуретрален слинг върху вагината при раждане, в случай на бременност цезаровото сечение е препоръчително.
• След операцията пациентката трябва да бъде посъветвана да се въздържа от вдигане на тежки предмети или упражнения поне за три до четири седмици и от всякакви сексуални контакти за поне месец. Пациентът може да из- вършва други рутинни действия обикновено след една до две седмици.
• Пациентките трябва да бъде инструктирани да се свързват с хирурга незабавно в случай на дизурия, кървене или други проблеми.
• Както и при други процедури може да се появи de novo детрузорна нестабилност след поставяне на субуретрален слинг.
• Проленовата мрежа (слингът) не се нагажда посредством скоби, клипсове или клампи, тъй като може да се причини механична повреда на слинга.
• Импланта или други компоненти от системата не се рестерилизират (12,18).
Тази методика притежава редица предимства в сравнение с другите TVT-слингове. Слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System, е инновативна технология, която изисква по-малко хирургични стъпки. Процедурата е минимално инвазивна, по-малко болезнена и с по-нисък процент на усложнения. Не се налагат кожни разрези и е налице по-високо ниво на сигурност и стабилност. Процедурата може да бъде извършена под локална анестезия в амбулаторни условия и не отнема повече от 30 минути (3,17). Клиничните данни за ефикасността от приложението GYNECARE TVT-SECUR’ System се проверяват от 8 години (16,18). Този слинг е поставен при повече от един милион пациентки по цял свят. За този слинг са публикувани повече клинични данни отколкото за всеки друг TVT-слинг. Голям брой проучвания цитират висок процент на успеваемост на GYNECARE TVT-SECUR’ System (3, 15, 17, 18). Те показват:
• Нисък процент на сериозни усложнения (≤0.03%)
• Нисък процент на задръжка на урина (3%);
• 97% цялостен процент успеваемост;
• 81% от пациентите са излекувани;
• При 16% има подобрение (социална континентност);
В нашето проучване избрахме по-лекия от хирургична гледна точка достъп по “Hammock”.
В заключение може да се каже, че слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System е нова слингова операция за лечение на стрес-инконтиненция при жени. Интраоперативната цистоскопия и уретрална катетеризация не са задължителни за усъвършенствал вече операцията уролог, използвайки достъпа по “Hammock”.

ИЗВОДИ
1. Слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System, е иновативна технология, която изисква по- малко хирургични стъпки. Процедурата е по-безопасна и лесна за изпълнение в сравнение с другите TVT-техники.
2. Изисква се предварително обучение за поставяне на GYNECARE, TVT-SECUR’ System, преди извършване на манипулацията.
3. От хирургична гледна точка, достъп по “Hammock” е по-лесно приложим и се усвоява по-бързо от хирургичния екип.
4. Хирургичната процедура за поставяне на GYNECARE TVT-SECUR’ System е свързана с по-малко усложнения спрямо останалите TVT- техники.
5. При поставяне на GYNECARE TVT- SECUR’ System трябва да се има в предвид специфичната анатомия на всеки пациент.

КНИГОПИС
1. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996; 7:81-86.
2. Ulmsten U. TVT – Tension-free vaginal tape. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female stress urinary incontinence. RivltBiol Med. 1997; 17:40-43.
3. Somerville NJ. Data on file. ETHICON Women’s Health & Urology, a division of ETHICON, INC. 2007.
4. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three- year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106:345- 350.
5. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1998; 9:210-213.
6. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary
incontinence in women. J Reprod Med. 1998; 43:429- 434.
7. Olsson I, Kroon U-B. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest. 1999; 48:267-269.
8. Meschia M, Buonaguidi A, Gattei U, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress incontinence: an Italian multicenter study. Int Urogynecol J. Aug 1999.
9. Cervigni M, Natale P, Contipuorger C, Panei M, Cucchi A. Tension-free vaginal tape (TVT): a day surgery treatment for female genuine stress incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
10. Kohli N, Lucente V, McKinney T, Miklos JR, Garely A, Karram MM. Tension free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress urinary incontinence: the initial North American experience. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-5914.
11. Lukanovic A, Barbio M, Kralj B. Minimal or microinvasive surgery in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
12. Kulseng-Hanssen S, Kristoffersen M, Larsen E. Tension free vaginal tape operation. Results and
possible problems. ScandJ Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
13. Tunn R, Bettin ST, Fischer W. Tissue replacement by tension-free insertion of prolenetape (TVT technique according to Ulmsten) in urinary incontinence (Ul): technical details, indications, specifications, results. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
14. Klutke J, Klutke C. The promise of tension- free vaginal tape for female SUI. Contemp Urol. 2000; 10: 59-73.
15. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence – a long-term follow up. Int Urogynecol J. 2001;(suppl 2):S9-511.
16.Nilsson CG, Rezapour M, Falconer C. 7 year follow-up of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J, IUGA Abstract #116 (89); October 2003.
17. Michael E. Schmidt: 2007, Information About The Johnson&Johnson/Gynecare, TVT-Secur System, http: //www.injuryhelpnetwork.com
18. Nilsson et. al., 7 Year Follow-up on the Tension-free Vaginal Tape (TVT) Procedure; International Urology, IUGA Abstract #116 (89): October 2003.