Представяме ви кратък видео-клип на трансуретрална плазмена вапоризация на тумор на пикочния мехур.

Манипулацията е извършена от: Д-р В. Василев

Д-р К. Янев

Този нов метод обединява предимствата на плазмена вапоризация с ползите от биполярната резекция и в момента се провеждат клинични проучвания, за оценка на неговото приложение в ендоскопско лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия и съвсем отскоро за рак на пикочния мехур.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Библиография

Ракът на пикочния мехур

При поставянето на диагнозата, приблизително 75-85% от пациентите са в стадий на повърхностно развитие на заболяването (ограничено само мукозата или субмукозата на мехурната стена), а именно Carcinoma in Situ (CIS) или T1 [3].

TNM - класификация

70-80 % от тези състояния се разрастват папиларно (екзофитно) и по правило са лесно различими и лечими ендоскопски. Но въпреки всичко, откриването им със стандартните ендоскопски методи е значително затруднено и несигурно, тъй като те лесно могат да бъдат оприличени на възпалителна или нормална тъкан [4], особено от по-неопитни оператори. От друга страна, тези лезии имат голямо значение за изхода на заболяването, тъй като те притежават голям малигнен (раков) потенциал и след диагностицирането  голяма част от тях, 36% (дисплазии) и съоветно 83% (CIS и Т1), крият риск от прогресиране в по-сериозен стадий на заболяването (мускулно-инвазивен карцином)[5], което значително променя както лечебната тактика, така и намалява значително шансовете за пълно (радикално) излекуване.

Именно ранното диагностициране на туморите на пикочния мехур в стадий, когато мехура е слабо засегнат и туморните формации са малки и повърхностни (не навлизат дълбоко в стената на мехура) е от най-голямо значение за последващото лечение и качеството на живота на пациента.

От друга страна, туморите на пикочния мехур се характеризират висока честотата на рецидивиране и въпреки адекватното лечение с Трансуретрална резекция (ТУ-ТУР) или Лазерна коагулация, 50 до 70% от пациентите в последствие развиват локален рецидив, а 10 до 20% прогресират до мускулно инвазивен стадий [3]. Причините за високата честота на рецивите са различни и това е много дискутирана и актулана тема. Приема се, че една от основните причини е пропуснатите по време на трансуретрална резекция малки туморни формации, които са много трудно отличими от нормалната тъкан, когато се използват конвенционалните методи за наблюдение.
Ето защо относително ниската чувствителност на стандартната цистоскопия за детекцията на ранните стадии на туморите на пиккочния мехур, става причина за непрекъснатото развитие на модерни ендоскопскиите методи, базиращи се на флуоресценцията.

През последните години се разработи Фотодинамичен метод (PDD – PhotoDynadmic Diagnostic) даващ възможност за флуоресцентно оцветяване на туморните формации на мехура. При Фотодинамично едндоскопско изледване се използва флуоресценцията за създаване на визуален контраст между нормалната и раковата тъкан. По този начин се получава своеобразна карта на пикочния мехур, представяща контрастно туморните формации. Чувствителността на метода достига до 96.6% [6].

Както се вижда на снимката, яркото контрастиране между неопластичната и нормалната тъкан значително улеснява уролога, който ясно вижда и най-малките формации, което допринася за по-ранното и прецизно диагностициране на туморите на пикочния мехур. С високата си чувствителност този метод позволява детекцията дори на най-малките туморни единици като дисплазии, CIS, Т1 и съответно радикалното им лечение.

Проведени клинични проучвания с прилагане на над 1000 PDD-контролирани биопсии на пикочния мехур показват значителна надежност на метода – чувствителност над 97%. [7]

През 1995 г. в Karl-Storz първи разработват и въвеждат в употреба специализирана ендоскопска апаратура за фотодинамична диагностика, предназначена за урологията -„D-LIGHT“ представляваща мощен светлинен източник в синия спектър (380-450nm) и ендоскопска оптика с вграден специален филтър, който значително подобрява контраста, като намалява ефекта от т.н. автофлуресценция и отразената синя светлина.

Като техническо изпълнение Фотодинамичната диагностика не се различава от класическата цистоскопия или класическата трансуретрална резекция, освен че 2-3 часа преди започване на манипулацията в пикочния мехур се инстилира 5-Аминолевулиновата киселина (5-ALA), която навлиза и се “натрупва” преференциално в туморните клетки и при осветяване със синя светлина (380-450nm) те флуоресцират в ярко червено.
Страничните ефекти от интравезикалното прилагане на 5-ALA са минимални. Проведени клинични проучвания доказват за липса на системна резорбция на 5-ALA [8].

PDD-цистоскопия – на монитора ясно се виждат и най-малките съмнителни участъци (посочени със стрелки)

В последните години големи надежди за радикалното лечение на карцинома на пикочния мехур се залагат на т. нар. PDD контролиран ТУ-ТУР. Високата чувствителност на метода дава възможност за ендоскопско лечение и на най-малките и трудно откриваеми плоски тумори. Използването на PDD по време на трансуретрална резекция дава реална възможност за по-точно прецизиране на туморните граници, а оттам и намаляване на броя на резидуалните неоплазми след манипулацията. Проучванията показват, че PDD-ТУР превъзхожда конвенционалния ТУР по отношение следните показатели [9]:
-време без рецидив – recurrence-free survival (RFS)
-честота на рецидивите
-липса на рецидив

Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва използването на Фотодинамичната диагностика в случаите, когато се подозира наличие на CIS, позитивно цитологично изследване или рецидивиращи нискодиференцирани тумори на пикочния мехур.

Качествата и преимуществата на фотодинамичната диагностика допринесоха метода да бъде въведен в рутинната урологична практика и да открие нови хоризонти в усъвършенстването на диагностицирането и лечението на туморите на пикочния мехур. Представяме ви кратко клипче на PDD – изследване, на което много ясно се вижда контраста между раковата (червено) и нормалната (синьо) тъкан, които с конвеционална цистоскопия с бяла светлина са неразличими.

За съжаление, поради високата цена на апаратурата, в България Фотодинамична диагностика се използва рутинно само в няколко урологични клиники, една от които е Клиниката по Урология на Александровска Болница, където само за поседните 4 години над 300 получиха възможността да се възползват от този метод.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Какви са причините за хематурия?

Нормално в урината се откриват само до няколко червени кръвни клетки. Повишаването им в урината (хематурия) може да се дължи на засягане на всеки един от отделите на пикочно-отделителната система – бъбреци, уретери, пикочен мехур, простата и уретра.

Примерни състояния, които могат да предизвикт хематерия

Хематурията е монго чест симптом в урологията и много състояния могат да предизвикат поява на кръв в урината. Някои от тях не са сериозни – като например интензивното физическо натоварване, което може да доведе до хематурия, която обикновенно изчезва за 24 часа. Много хора имат хематурия, без никакви проблеми, свързани с бъбреците, като понякога конкретната причина не може да бъде намерена. Но тъй като хематурията, може да е в резултат на инфекция на пикочните пътища, камъни в бъбреците, тумор или друг сериозен проблем, тя винаги трябва да е повод за консултация с лекар.

Как се диагностицира хематурията?

За да откриете причината за хематурия и да насочи към определена диагноза или за да се изключат определени причини, лекарят може да назначи поредица от тестове и изследвания - изследване на урината и кръв; образни изследвания на бъбреците или цистоскопия.

Обикновено изследването на урина – при него в нея се търсят различни клетки и химикали. В допълнение към намерените червени кръвни клетки, могат да установят, бели кръвни клетки, които са сигнал за инфекция на пикочните пътища (например цистит) или отливки, които са групи от клетки, отливки на тубублите на бъбреците, което е сигнал за бъбречно заболяване. Прекалено високо ниво на белтък в урината също сигнали бъбречно заболяване.

Кръвните тестове могат да разкрият бъбречно заболяване, ако кръвта съдържат високи нива на отпадъчни продукти (креатинин, урея и др.), които би трябвало да бъдат пречистени от бъбреците.

Образните изследвания включват ултразвуково изследване (Ехография), компютърна томография (Скенер), или венозна урография. При образните изследвания може да се открие тумор в пикочния мехур или бъбреците, камъни в бъбреците или уретера, увеличение на простатата (ДПХ) или други състояния блокиращи нормалното оттичане на урината.

Цистоскопията може да се използва за оглед и снимане на вътрешността на пикочния мехур, ако се подозира тумор.

Автор: Д-р Васил Василев

РЕЗЮМЕ
Въведение: Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.
Цел: Да се определи диагностичната и терапевтична стойност на повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур. Материал и метод: За периода от януари 2007 до март 2009, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. Резултати: След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена. При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг.

Заключение: Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: повърхностни тумори на пикочния мехур, повторна трансуретрална резекция

ABSTRACT
Introduction: Transurethral resection (TUR) of bladder tumors is standard treatment for superficial transitional cell carcinoma of the bladder, followed possibly by adjuvant intravesical chemotherapy or BCG therapy. Second-look TUR of superficial bladder cancer offers better assessment of local extent of the disease and complete resection of the tumor.
Purpose: To determine the diagnostic and therapeutic value of second-look TUR in the treatment of superficial bladder cancer. Materials and methods: Between January 2007 and march 2009, 112 patients underwent routine second-look TUR after histopathological diagnosis of superficial transitional cell carcinoma of the bladder after their initial TUR. Second-look TUR was done 4-6 weeks after the first TUR to evaluate the presence of previously undetected residual tumor and changes to histopathological staging and grading.
Results: After second-look TUR 18 patients (16,07%) were found to have residual superficial tumor after their initial TUR. Residual tumor with changes to histopathological staging to T2a with muscle invasion was found in 11 patients (9,82%). 27 patients had changes to histopathological grading. Conclusions: A second-look TUR should be performed in all patients with superficial bladder cancer to achieve precise tumor staging, complete tumor resection and to identify patients who may need to undergo radical cystectomy.
KEY WORDS: superficial bladder cancer, second-look TUR

ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на пикочния мехур се представя в 70-80% от случаите като повърхностни (неинвазивни) папиларни туморни формации. Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур има диагностична, прогностична и терапевтична цел и в повечето случаи е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия (15).
Повърхностните преходноклетъчни карциноми на пикочния мехур са асоциирани с висок риск от прогресия на тумора, когато ТУР е единственото лечение (9). Макроскопската им характеристика може да повлияе на радикалността на ТУР, което да доведе до недостатъчна резекция в дълбочина, особено при пациенти с по-висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур, в някои случаи под ултразвуков контрол на дълбочината на резекцията (2), осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.

ЦЕЛ
Да се направи оценка на диагностичната и терапевтична стойност на повторната трансуретрална резекция при ендоскопското лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур за осигуряване на пълна резекция на тумора и изключване на вероятността за наличие на инвазивен тумор.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД
За периода от януари 2007 до март 2009 в Катедрата по урология и нефрология на ВМА София, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. 85 (75,89%) от тях бяха с първични тумори на пикочния мехур, а 27 (24,11%) – с рецидивни тумори (фиг.1).

Фиг. 1

Пациентите бяха групирани в зависимост от туморния стадий (Та или Т1) и според хистологичният грейдинг (G1 – G3) след първата ТУР (таблица 1). Пациенти с хистопатологично доказан инвазивен тумор на пикочния мехур след първа ТУР бяха изключени от проучването.

Таблица 1

След първата ТУР, независимо от хистопатологичния резултат, при нито един от 112-те пациенти не беше прилагана интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. При повторната ТУР беше направена резекция на местата на предшестващата резекция, като резецираният материал включваше и фрагменти от мускулния слой на стената на пикочния мехур. Резецираният материал беше изследван хистопатологично и сравнен с хистологичния резултат от предшестващата ТУР.

РЕЗУЛТАТИ
След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена (таблица 2; фиг. 2).
При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг на G2 при 12 пациента и на G3 при 15 пациента.

Таблица 2

Фиг. 2 Хистопатологичен резултат след повторна ТУР

ОБСЪЖДАНЕ
Повторната ТУР при повърхностните карциноми на пикочния мехур осигурява пълна резекция на всички тумори, оценка на локалното разпространение на заболяването и оценка на факторите, свързани с рецидивирането и прогресията на заболяването, като мултифокалност на карциномите, туморен размер, наличие на in situ карцином на пикочния мехур, засягане на простатната уретра от туморния процес (4). Хистопатологичният грейдинг на тумора е най-важният прогностичен фактор по отношение на вероятността за рецидив и прогресия на заболяването (6). Поради това много автори препоръчват повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 или с Та, но с висок хистологичен грейдинг, при които резецираният материал от първата ТУР не е съдържал материал от мускулния слой на мехурната стена или при които се обсъжда прилагането на консервативна терапия (интравезикална терапия или наблюдение на пациента). Според последни проучвания повторната ТУР подобрява локалния контрол на тумора, открива резидуални и инвазивни тумори при голям процент от пациентите и повишава ефективността на интравезикалната химиотерапия и BCG терапия (7).
Въпреки че ТУР е стандартното лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур, ендоскопската резекция е ограничена от макроскопската визуализация на тумора. При инвазия на тумора в lamina propria радикалността на ТУР не може да бъде контролирана по време на резекцията, поради което някои автори препоръчват рутинното й повторно прилагане при всички случаи с повърхностни тумори на пикочния мехур.
Повечето автори докладват наличие на резидуален тумор след първа ТУР в 16% до 64% (таблица 3), като установяват повишен риск от резидуален тумор при пациенти със стадий Т1 и Та с висок патохистологичен грейдинг.
В нашето проучване установихме наличие на резидуален тумор при 25,89% от пациентите, като при 93% от тях беше налице и покачване на хистологичния грейдинг, което доведе до промяна в терапията.

Таблица 3

В проучване на Herr et al., 96 пациенти са подложени на повторна ТУР, след като първата ТУР е показала наличие на Та, Т1 и Тis карциноми на пикочния мехур. При 80% от пациентите е установен резидуален тумор, като при 31% от случаите хистопатологичният резултат от повторната ТУР е довел до промяна в терапията (7). Според Herr et al. повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с висок хистологичен грейдинг или стадий Т1, защото наличието на резидуален тумор идентифицира пациентите, които са с висок риск от рецидив и прогресия на заболяването (8). Много други автори също са доказват стойността на повторната ТУР. Köhrmann et al. подлагат на повторна ТУР 159 пациенти и намират резидуални тумори при 32%, като установяват корелация с наличието на висок хистологичен грейдинг и мултифокални тумори след първата ТУР. Поради това те считат, че всички пациенти с Та и Т1 стадий на туморния процес трябва да бъдат подлагани на повторна ТУР (11).
Според повечето автори рискът от наличие на резидуален тумор при повторна ТУР е значителен, поради което те препоръчват приложението й при всички пациенти със стадий Та и висок хистологичен грейдинг или със стадий Т1 независимо от хистологичния грейдинг. Nieder et al. препоръчват рутинно приложение на повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 на тумора за предотвратяване на прогресията на заболяването и осигуряване на точно стадиране на туморния процес (13).
Schwaibold et al. установяват 52% резидуални тумори след повторна ТУР и препоръчват метода при всички пациенти със стадий Т1 за постигане на пълна резекция на тумора и за идентифициране на пациенти, показани за цистектомия (14).
В ретроспективен анализ на повторна ТУР при високорискови пациенти със туморен стадий Т1, Марияновски и Зозиков намират забавяне и намаляване на рецидивите, забавяне на прогресията и по-добра 5-годишна преживяемост (1).
Нашите резултати показват, че повторната ТУР има значителна диагностична и терапевтична стойност в лечението на повърхностните тумори на пикочния мехур, особено при високорискови пациенти с висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР повишава точността в стадирането на туморния процес и може да доведе до промяна в терапията. Поради това смятаме, че повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с повърхностни карциноми на пикочния мехур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора, възможност за избор на по-правилна терапевтична стратегия в лечението и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КНИГОПИС
1. Марияновски В., Зозиков Б. Вторичната резекция при рак на пикочния мехур. Урология, 2009, 15,3, 78-81
2. Младенов Д. Съвременни насоки в при- ложението на интервенционалния ултразвук при заболявания на пикочния мехур. Андрология, 1995, 3, 1, 27-31.
3. Brauers A, Buettner R, Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001, 165, 808–10
4. Donat SM. Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin N Am 2003, 30, 4, 765-776
5. Engelhardt PF, Simak R, Riedl CR, Pflüger H. Is a second look TUR-B in patients with superficial bladder cancer necessary? Eur Urol 1999, 35, A93
6. Hall MC, Chang SS et al. Guideline for the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis): 2007 Updatе. J Urol 2007, 178 (6), 2314-30
Herr H. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors J Urol 1999;162:74-6
8. Herr H, Donat SM. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU International 2006, 97, 1194- 1198
9. Jakse G, Algaba F, Malmström PU, Oosterlinck W. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? European Urology 2004, 45, 539-546
10.Klän R, Loy V, Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1991;146:316-8
11.Köhrmann KU, Woeste M, Kappes J, Rassweiler J, Alken P. Der Wert der transurethralen nachresektion beim oberflächlichen harnblasenkar- zinom. AktUrol 1994, 25, 208–1
12.Mersdorf A, Brauers A, Wolf JM, Schneider V, Jakse G. Second TUR for superficial bladder cancer: A must? J Urol 1998, 159 (suppl): A542
13.Nieder AM, Brausi M, Lamm D. Management of stage T1 tumors of the bladder: International consensus panel. Urology 2005; 66 (suppl. 6A): 108-125
14.Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, Hartung R. The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1199-201
15.Smith JA, Labasky RF, Cockett AT, Fracchia JA, Montie JE, Rowland RG. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis). The American Urological Association. J Urol 1999, 162:1697-701
16.Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, Hauri D. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologists. Urol Int 2004, 72, 99-102

РЕЗЮМЕ
Да се направи оценка на усложненията от прилагането на Gynecare, TVT-SECUR’System, като минимално инвазивна слингова оперативна техника за лечение на стрес инконтиненция при жени. Операцията бе приложена при седем пациентки с доказана уродинамично стрес инконтинен- ция.
Следоперативно не сме наблюдавали увреди на пикочния мехур и уретрата, както и значимо интраоперативно кървене или следоперативни инфекции. Не се е налагало изваждане или репозиция на слинга и корекция на влагалищната стена. Изполозването на Gynecare, TVT-SECURE’System е безопасна минимално инвазивна процедура за лечение на стрес инконтиненция при жени, която може да бъде извършена в амбулаторни условия. Възможните усложнения са значително по-малко в сравнение с другите слингови техники.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ТVT – свободeн от напрежение трансвагинален слинг, ТVT-О – обтураторен свободeн от напрежение трансвагинален слинг, стрес инконтиненция.
SUMMARY
To evaluate the morbidity and complication rate of Gynecare, TVT-SECUR’System, as a minimal invasive sling surgical technique for the treatment of stress-incontinence in women. Operation was applied to seven patients with urodinamically proven stress incontinence. Postoperatively we have not observed bladder or urethral damage and significant intraoperative bleeding or postoperative infections. In all cases there was no further need of sling reposition or removal, or correction of the vaginal wall. Gynecare, TVT-SECURE’System is a safe, minimally invasive procedure to treat stress incontinence in women, which can be performed in outpatient wards. Possible complications are significantly less than other sling techniques.
KEYWORDS: TVT – tension-free vaginal tape; TVT-O – tension-free vaginal tape transobturator, stress- incontinence

Уринарната стрес инконтиненция е внезапно, неволно изпускане на урина при извършване на нормални ежедневни деиности, като внезапни движения, кихане, кашляне, смях или физически усилия (11). В световен мащаб, честотата на проблема е изключително висока. Само в САЩ, над 13 милиона жени имат симптоми на стрес инконтиненция или загуба на контрол над пикочния мехур в даден момент от живота си (3,13, 32). Метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени е ретропубичният свободен от напрежение, трасвагинален слинг в различните си модификации (TVT), (4,14, 23, 26-31). През последните три години обаче в администрация по храните и лекарствата на САЩ (FDA, са получени хиляди съобщения за нежелани странични ефекти, свързани с приложението на различните видове TVT-слингове за лечение на стрес инконтиненцията (9,12,13). Някои от най-честите усложнения, докладвани във FDA включват: перфорации на червата, пикочния мехур или кръвоносните съдове в областта на малкия таз. Докладвани са случаи на груби вагинални белези, съпроводени с болезнен полов акт. Други усложнения, свързани с прилагането на различните слингови методи са: развитие на абсцеси, ерозия на уретрата, микционно-дизурични смущения, както и отново инконтиненция (1,12, 13, 15,19, 22, 33).
Конструираният от ETICON по-къс (8см) субуретрален трансвагинален слинг Gynecare,TVT-SECUR’System е предназначен за лечение на стрес инконтиненция при жени, причинена от уретрална хипермобилност и/или сфинктерна недостатъчност. Това е иновативен минимално инвазивен метод на лечение, който се извършва в амбулаторни условия. Според различни автори това е единственото лечение от този вид с доказани дългосрочни клинични резул- тати (2, 3, 14, 15).

ЦЕЛ
Целта на сегашното проучване е да се направи оценка на наблюдаваните от нас ранни и късни усложнения след прилагането на този нов модел TVT слинг.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За период от 6 месеца, от септември 2008 до април 2009 година, при 7 пациентки, страдащи от стрес инконтиненция бе извършена операция с фиксиране на слинг Gynecare, TVT- SECUR’System (снимка No1). Оргиналният сет е съставен от:
Абсорбируеми захващащи върхове;
Мрежа (меш-слинг);
Предпазна обвивка;
4. Инструмент за поставяне;
5. Поставка за пръста;
6. Инновативен освобождаващ кабел – представлява механизъм, освобождаващ слин- га от инструментите за поставяне.

Снимка 1

При всички пациенки поставянето на TVT- SECUR’System бе първа антиинконтинентна операция. Пациентката се поставя в гинекологично положение. Процедурата може да бъде извършена под локална, местна или пълна анестезия.
● Извършва се минимален разрез по предна влагалищна стена с приблизителна дължина 1-1,5 см, започващ на 1 см под външния уретрален орифициум;
● С дисекционни ножици се правят двустранно два парауретрални тунела с приблизителна дължина 1 см.
Инструментът за поставяне е съвместим със стандартен иглодържател. Проленовият меш е съставен от свързани моноструктурни фибри с минимални разстояния, които намаляват потенциалния риск от инфекция. Те притежават уникални еластични свойства във всички посоки. Абсорбируемите захващащи върхове на TVT-SECUR’System са изградени от нишки VICRYL (polyglacitin 910) и PDS (polydioxanone). Гъвкавостта му позволява да се прилагат различни техники на поставяне:
● Техника “U” подобно на ретропубичния метод;
● Техника “Hammock” подобно на обтураторния метод.

РЕЗУЛТАТИ
Средната възраст на пациентките е 60,71 години (от 55 до 68г.). Пациентките бяха оперирани с обща интубационна анестезия – три случая и с регионална (спинална) анестезия – четири случая. Средното оперативно време е 45 минути (от 35 до 70 минути). Средна кръвозагуба е 67,85 мл (от 50 мл до 90 мл). Във всички случаи сме прилагали антибиотична профилактика и аналгетици в ранния следоперативен период. Не са провеждани допълнителни операции. Средният период на наблюдение е 7,43 месеца (от 3 до 12 месеца).
За терапевтичен неуспех се приема продължаваща стрес инконтинеция, смущаваща качеството на живот на пациентките. Такъв бе отчетен при една от първите пациентки. Предвид този резултат, при следващите операции слингът се притягаше малко повече. При една от пациентките в ранния следоперативен период наблюдавахме микционни смущения, изразяващи се в затруднено уриниране и остатъчна урина до 40 мл (вариращо flow max до 15ml/s). Състоянието й  постепенно се подобри и не се наложи корекция. При други две пациентки бе налице остатъчно изпускане, което обаче не води до нарушаване качеството им на живот и съответно не ги отчитаме като неуспех. Останалите три пациентки са сухи и континентни. На практика, един от случаите може да бъде отчетен като терапевтичен неуспех.
Не сме имали усложнения като перфорация на уретра, пикочен мехур, черва, увреждане на големи кръвоносни съдове, значимо интраоперативно кървене, обструкция на долни пикочни пътища и постоперативна инфекция.
Не бяха отчетени интраоперативни усложнения или следоперативна инфекция. Не е наблюдавана и следоперативна ерозия на уретрата. Следоперативно пациентките съобщаваха за леки перинеални болки, които отзвучаха напълно след 3-4 седмици.

ОБСЪЖДАНЕ
Оценката на ефикасността на всяка хирургична процедура е непълна без да бъде дискутиран рискът и усложненията, свързани с нея. Някои усложнения на слинговите процедури могат да променят завинаги живота на пациента (5,16,17,18). Най-честите усложнения, които са описани при стандартните слингови процедури са (20-22,27):
• Пункции или разкъсвания на уретра, пикочен мехур, черва, кръвоносни съдове и нерви, както и други видове увреждания.
• Локално дразнене от страната на раната, както и временна реакция на организма към чуждото тяло. Това може доведе до избутване, ерозия, образуване на фистули или възпаление.
• Наличието на чужди тела и хирургични имплантанти могат да отключат или да обострят съществуваща инфекция.
• Прекомерна корекция, т.е. прекалено голямо опъване на мрежата, може да причини временна или постоянна обструкция на долния уринарен тракт.
• Недостатъчното опъване или неправилното поставяне на мрежата може да доведе до по-слаб резултат или въобще до никакъв по отношение на уринарната инконтинеция.
В голямо мултицентрично проучване върху 241 болни се докладват следните усложнения в проценти: при 0,4% от пациентите настъпва ерозия на стената на уретрата от слинг лентата, уринна ретенция се наблюдава при 19,7% от болните, поява на същите оплаквания се наблюдава в 15%, перфорация на пикочния мехур в 5,8%, значителна кръвозагуба в 2,5%, хематом в малкия таз в 1,9% и раневи инфекции в 0,4% (33).
Свободният от напрежение трансвагинален слинг TVT-SECUR’System е инновативна технология. Конструиран е нов механизъм за прикрепване и освобождаване, както и нова структура на импланта, която позволява стабилното и контролирано поставяне. Абсорбируемите захващащи върхове осигуряват незабавна фиксация, която с времето се замества от образуваната съединителна тъкан. Инновативната технология на фиксация без опъване държи мрежата на място, което осигурява по-голяма сигурност и стабилност на слинга. Имплантът и методът на поставяне са предназначени да избягват основни нервни възли, като по този начин се намалява потенциалният риск от болки в крака. Силата на фиксация на слинга по време на процедурата, както и в началните стадии на образуване на околните тъкани е същата или по-голяма в сравнение с другите модели TVT-слингове (основната начална сила на натягане при GYNECARE,TVT-SECUR’System е 864 g, а при GYNECARE,TVT е 771 g) (3).
Според Neuman, който прави оценка на 100 TVT-SECUR процедури, методиката променя фундаментално кривата на обучение. Допълнителното натягане, прилагано при TVT и TVT- Obturator лентите по време на премахването на пластмасовите водачи не е необходимо при TVT-SECUR техниката. Но дори и да се направи малко допълнителна тензия, терапевтичните резултати са отлични, като не се наблюдават случаи на уринна обструкция (7,11,15).
Процедурата е минимално инвазивна, по- малко болезнена и с по-нисък процент на усложнения. В сравнение с другите TVT-техники тази методика притежава редица предимства. Оперативното поставяне на слинга GYNECARE,TVT-SECUR’System е интервенция, която изисква по-малко хирургични стъпки. Процедурата може да бъде извършена под локална анестезия в амбулаторни условия и отнема около 30 минути. Не се налагат кожни разрези и е налице по-високо ниво на сигурност и стабилност. Този метод е приложен при повече от един милион пациентки. В голям брой проучвания се цитира висок процент на успеваемост на GYNECARE,TVT-SECUR’System, а именно: 97% цялостен процент успеваемост, 81% от пациентите са излекувани, 16% социална континентност, ≤0,03% сериозни усложнения, 3% задръжка на урина (3, 6,13,14,15, 24, 25).
В проведеното от нас проучване при 7 па- циентки ние също не отчитаме съществени усложнения при изпълнение на процедурата, както и следоперативна инфекция или ерозия на уретрата. Единствено оплакване, което констатирахме са леките перинеални болки следоперативно, които отзвучаваха напълно след няколко седмици.

ИЗВОДИ
1. От дълго време ретропубичният, свобо- ден от напрежение трасвагинален слинг в различните си модификации (TVT) е метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени. При поставянето на ТVТ слинговете, обаче, са описани някои типични усложнения.
2. Според изложената до тук информация GYNECARE,TVT-SECUR’System e по-безопасна и по-лесна оперативна интервенция.
3. Процедурата GYNECARE, TVT-SECUR’ System е свързана с по-малко усложнения спрямо останалите TVT оперции.
Рандомизирани сравнителни проучвания и дългосрочни проследявания са необходими за изясняване на ефективноста на различните видове антиинконтинентни техники с използване на TVT слингове.

КНИГОПИС

1. Abouassaly R, Steinberg JR, Lemieux M, et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi-institutional review. BJU Int 2004; 94: 110–2.
2. Cervigni M, Natale P, Contipuorger C, Panei M, Cucchi A. Tension-free vaginal tape (TVT): a day surgery treatment for female genuine stress incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
3. Data on file. ETHICON Women’s Health & Urology, a division of ETHICON, INC. Somerville, NJ, 2008.
4. DeLeval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: Transobturator vaginal tape inside-out. European Urology 2003; 44: 724-5.
5. Hermieu JF, Messas A, Delmas V et al. Bladder injury after TVT transobturator. Prog Urol 2003; 13: 115-7.
6. Kohli N, Lucente V, McKinney T, Miklos JR, Garely A, Karram MM. Tension free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress urinary incontinence: the initial North American experience. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-5914.
7. Klutke J, Klutke C. The promise of tension- free vaginal tape for female SUI. Contemp Urol. 2000; 10: 59-73.
8. Kulseng-Hanssen S, Kristoffersen M, Larsen E. Tension free vaginal tape operation. Results and possible problems. ScandJ Urol.Nephrol. 1995; 29: 75-82.
9. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 72-77.
10. Lukanovic A, Barbio M, Kralj B. Minimal or microinvasive surgery in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
11. Meschia M, Buonaguidi A, Gattei U, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress incontinence: an Italian multicenter study. Int Urogynecol J. Aug 1999.
12. Minaglia S,Ozel B,Klutke C et al. Bladder injury during transobturator sling. Urology 2004; 64: 376-7.
13. Michael E. Schmidt, Managing Partner, Schmidt & Clark LL: 2007, Information About The Johnson & Johnson / Gynecare, TVT-Secur System, http:www.injuryhelpnetwork.com
14. Nilsson CG, Rezapour M, Falconer C. 7 year follow-up of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J, IUGA Abstract #116 (89); October 2003.
15. Neuman М.,Perioperative Complications And Early Follow-up With 100 TVT-SECUR Procedures, www.urotoday.com, 2008.
16. Neuman M. Tension-free vaginal tape bladder penetration and long-lasting transvesical Prolene material. J Pelvic Med Surg 2004; 10: 307- 309.
17. Neuman M. Post tension-free vaginal tape voiding difficulties – prevention and management. J Pelvic Med & Surg 2004; 10: 19-21.
18. Neuman M. Trans vaginal tape readjustment after unsuccessful tension-free vaginal tape operation. Neurourology and Urodynamics 2004; 23: 282-3.
19. Neuman M. Infected hematoma following tension-free vaginal tape implantation. J Urol 2002; 168: 254-9.
20. Neuman M. TVT and TVT-Obturator: comparison of two operative procedures. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007; 131: 89-92.
21. Neuman M. Transvaginal suture placement for bleeding control with the tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecology J and Pelvic Floor Dysfunction 2006; 17: 176-7.
22. Olsson I, Kroon U-B. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest. 1999; 48: 267-269.
23. Paraiso MFR, Muir TW, Sokol AI. Are mid-urethral slings the gold standard surgical treatment for primary genuine stress incontinence? J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9: 405-407.
24. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence a long-term follow up. Int Urogynecol J. 2001; (suppl 2): S9-511.
25. Rezapour M, Novara G, Meier PA et al. A three month preclinical trail to assess the performance of a new TVT-like mesh (TVTx) in a sheep model. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 2007; 18: 183-187.
26. Tunn R, Bettin ST, Fischer W. Tissue replacement by tension-free insertion of prolenetape (TVT technique according to Ulmsten) in urinary incontinence (Ul): technical details, indications, specifications, results. Scand J Urol Nephrol., 1995; 29: 75-82.
27. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996; 7: 81-86.
28. Ulmsten U. TVT – Tension-free vaginal tape. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female stress urinary incontinence. RivltBiol Med. 1997; 17: 40-43.
29. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for
surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106: 345- 350.
30. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1998; 9: 210-213.
31. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in women. J Reprod Med. 1998; 43: 429- 434.
32. Waetjen LE, Subak LL, Shen H et al. Stress urinary incontinence surgery in the United States. Obstet Gynecol 2003; 101: 671-676.
33. DonnaY.Deng, Matthew Rutman, ShlomoRaz, and LarissaV.Rodriguez . Presentation and Management of Major Complications of Midurethral Slings: Are Complications Under-reported? Neurourology and Urodynamics, 26: 46-52 (2007)

В предния край на катетъра, който се намира в пикочния мехур има балонче, което се раздува и не позволява на катетъра да се измъкне.

Най-честите заболявания и състояния, които налагат катетеризация са:

-Остра или хронична задръжка (ретенция) на урината

-Аденом на простатата (ДПХ)

-При обездвижени пациенти

-Предоперативно

Уретралния катетър обикновено се понася много добре от пациентите. Понякога е възможно поява на малко кръв в урината. Катетъра може да предизвика вторично възпаление на стената на мехура и/или уретрата, което се изразява с чести позиви за уриниране, болки и понякога изтичане на урина от уретрата покрай катетъра.
Препоръчват се редовна локална хигиена и почистване (антисептика) на уретрата.
При нужда от продължителна катетеризация, катетъра се подменя периодично (обикновено през около 30 дни), тъй като след определен срок, в следствие на поленалите по него уринни кристали и бактерии, той започва да се запушва. Сроковете за подмяна се определят от уролог.

Усложненията от катетеризацията са редки:
- уринна инфекция (особено при мъжете)
- запушване на катетръра от съсиреци при силно кървене от мехура
- измъкване на катетъра (случайно от самия пациент или при спукване/спадане на балончето, което го задържа в мехура)
- хронично възпаление на уретрата при продължителна катетеризация (най-често при мъжете), особено на входното място на катетъра на главичката на пениса.

За да се намали риска от усложнения се пропоръчва по-обилен прием на течности и редовни грижи за локална хигиена на входа на уретрата.

При възникване на някои от описаните по-горе усложнения, препоръчваме да се консултирате с уролог.

Автор: Д-р Васил Василев

РЕЗЮМЕ
Цел. Да се направи оценка на ранните резултати от прилагането на Gynecare, TVT- SECUR’System, като минимално инвазивна слингова оперативна техника за лечение на стрес- инконтиненция при жени. Методи. Операцията бе приложена при седем пациентки с доказана уродинамично стрес инконтиненция.
Резултати. Следоперативно не се наблюдаваха изразени микционно-дизурични смущения. Ранен терапевтичен неуспех бе отчетен при 9,0%. Не сме наблюдавали увреди на пикочния мехура и уретратата, както и значимо интраоперативно кървене или следоперативни инфекции. Не се е налагало изваждане или репозиция на слинга и корекция на влагалищната стена.
Заключение. Изполозването на Gynecare, TVT SECURE’ System е безопасна минимално инвазивна процедура за лечение на стрес инконтиненция при жени, която може да бъде извършена в амбулаторни условия. Възможните усложнения са значително по-малко в сравнение с другите слингови техники.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ТVT – свободeн от напрежение трансвагинален слинг, ТVT-О – обтураторен свободeн от напрежение трансвагинален слинг, стрес инконтиненция.
ABSTRACT
Objective. To evaluate the early results from the Gynecare, TVT-SECUR’System, as a minimum invasive sling surgical technique for the treatment of stress-incontinence in women. Methods. Operation was applied to seven patients with urodinamically proven stress incontinence. Results. Postoperatively there were not any disorders related to the continence. Early therapeutic failure was reported in 9.0%. We have not observed bladder or urethral damage and significant intraoperative bleeding or postoperative infections. In all cases there was no further need of sling reposition or removal, or correction of the vaginal wall.
Conclusion. Gynecare, TVT SECURE, System is a safe, minimally invasive procedure to treat stress incontinence in women, which can be performed in outpatient wards. Possible complications are significantly less than other sling techniques. KEYWORDS: TVT tension-free vaginal tape, TVT-O – tension-free vaginal tape transobturator, stress incontinence.

ВЪВЕДЕНИЕ
Според статистиката милиони жени от целия свят страдат от стресинконтиненция. Проблемът се дефинира като внезапно, неволно изпускане на урина при извършване на внезапни движения, кихане, кашляне, смях или физически усилия, т.е. нарушен е клапният механизъм на уретрата вследствие на слабост на поддържащия апарат на уретрата или недостатъчност на вътрешния уретрален сфинктер (6, 8).
От дълго време ретропубичният свободен от напрежение трасвагинален слинг в различ- ните си модификации (TVT) е метод на избор за лечение на стрес инконтиненцията при жени (1 – 5). При поставянето на ТVТ слинговете обаче, са описани някои типични усложнения, а именно: перфорация на пикочен мехур, перфорация на черво, интраоперативно кървене, увреждане на уретрата, следоперативна задръжка на урина, следоперативни инфекции, развитие на перинеални абсцеси, цикатрикси, съпроводени с болезнен полов акт, както и отново инконтиненция (7,13).
С оглед преодоляване на тези усложнения е създаден нов, иновативен, минимално инвазивен метод за лечение на стрес инконтиненция, при който слингът е по-къс (8см) и има самозакрепващи се краища, които се захващат за вътрешния обтураторен мускул – Gynecare, TVT-SECUR’System (14). Редица автори са на мнение, че прилагането на TVT-SECUR’ System е най-добрата опция на настоящия етап за оперативно лечение на стрес инконтиненцията при жени. Както и при останалите слингови методи обаче, има редица рискове, свързани с процедурата за имплантиране на този нов свободен от напрежение трансвагинален слинг (17,18).
В това проучване представяме нашите ранни резултати от прилагането на свободния от напрежение, трансвагинален слинг TVT- SECUR’System (Gynecare), за лечение на стрес инконтиненция при жени.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За период от 6 месеца, от септември 2008 до април 2009 година, при 7 пациентки, страдащи от стрес инконтинеция, бе извършена операция с фиксиране на слинг Gynecare, TVT- SECUR’System. Пациентки след хистеректомия не бяха оперирани. При всички пациентки се извърши оценка на състоянието по субективните оплаквания, обективните клинични белези и уродинамичните изследвания (урофлоуметрия, цистометрия и стрес тест).
Слингът Gynecare, TVT-SECUR’ System е система, предназначена за употреба при жени като субуретрален трансвагинален слинг за лечение на стресинконтиненция, причинена от уретрална хипермобилност и/или сфинктерна недостатъчност (снимка No1 и снимка No2). Свободният от напрежение трансвагинален слинг представлява вентрално разположена, субуретрална пражка прекарана зад долните рамена на двете пубисни кости със самозакрепваща се система за вътрешния обтураторен мускул двустранно. Уретралното затваряне е достатъчно, за да предотврати изпускане и позволява нормална микция при координирана мехурна контракция. Имплантът може да бъде поставен както в позиция “U” или “Hammock” под средната част на уретрата. Посоката на поставяне е по преценка на хирурга. Клиничният опит при рутинно поставяне на трансобтураторните женски слингове е ключовият фактор за усъвършенстването на този метод. Чрез слинга TVT-SECUR’ System се постига вентрална поддръжка на уретрата.

Снимка 1

Снимка 2

При всички пациентки бе направена преди следоперативна антибиотична профилактика. Операцията се извършваше под въздействие на спинална анестезия. Не бе поставян уретрален катетър и не се правеше диагностична цистоскопия. Интраоперативното кървене се контролираше с поставяне на шевове интравагинално. Отчетени бяха интраоперативните и ранните следоперативни усложнения. Пациентките бяха проследявани на първия, втория и третия месец след операцията. За терапевтичен неуспех се приемаше наличието на персистираща инконтинеция, влошаваща качеството на живот. Минимално изпускане, което не смущава пациентките, се приемаше като успех от лечението.

РЕЗУЛТАТИ
От седемте пациентки със стрес-инконтиненция при две се установи лек пролапс на предна влагалищна стена, а при една начален маточен пролапс. При всички пациенки поставянето на TVT-SECUR’ System бе първа антиинконтинентна операция. Средната възраст на пациентките е 60,71 години (от 55 до 68г.). Пациентките бяха оперирани с обща интубационна анестезия – три случая, и с регионална (спинална) анестезия – четири случая. Средното оперативно време е 45 минути (от 35 до 70 минути). Средна кръвозагуба е 67,85мл (от 50мл до 90мл). И в седемте случая не е поставян сигнален дрен в оперативната рана. В два от случаите уретралните катетри се свалиха на втория следоперативен ден, а в един на третия следоперативен ден. Във всички случаи сме прилагали антибиотична профилактика и аналгетици в ранния следоперативен период. Не са провеждани допълнителни операции.
Всички пациентки бяха проследени за период от 2 до 5 месеца. Терапевтичен неуспех, дефиниран като продължаваща стрес-инконтиненция, смущаваща качеството на живот, бе отчетен при една от първите пациентки. При други две бе налице остатъчно изпускане, което обаче не води до смущения в качеството им на живот и съответно не бяха отчетени като неуспех. По тази причина, при следващите операции мешът се пристягаше малко повече.
В един от случаите в ранния следоперативен период наблюдавахме микционни смущения, изразяващи се в затруднено уриниране с остатъчна урина до 40мл, (вариращо flow max до 15ml/s). Състоянието на пациентката постепенно се подобри и не се наложи корекция. Тази пациентка остана под активно наблюдение. Останалите три пациентки са сухи и континентни от ранния следоперативен период след свалянето на катетера.
От общо 7 пациентки, практически една отчитаме като терапевтичен неуспех, до края на шестия месец следоперативно.
Не бяха отчетени усложнения като перфорация на уретра, пикочен мехур, черва, увреждане на големи кръвоносни съдове, значимо интраоперативно кървене, обструкция на долни пикочни пътища и постоперативна инфекция. Следоперативно усложнение като инфекция не е наблюдавано. Не е наблюдавана и следоперативна ерозия на уретрата. Следоперативно пациентките съобщаваха за леки перинеални болки, които отзвучаха напълно след 3-4 седмици.

ОБСЪЖДАНЕ
Свободният от напрежение трансвагинален слинг – Gynecare, TVT-SECUR’ System е инновативна технология, при която не се налагат външни кожни разрези. Конструиран е практически нов механизъм за прикрепване и освобождаване, както и нова структура на импланта, която позволява стабилното и контролирано поставяне. Абсорбируемите захващащи върхове осигуряват незабавна фиксация, която с времето се замества от образуваната съединителна тъкан. При изследванията върху животни, съединителната тъкан се образува преди пълното абсорбиране на захващащите върхове, като хистологията на тъканите показва добра интеграция още през 12-тата седмица. Абсорбируеми захващащи върхове, осигуряват механична фиксация докато се организират околните тъкани. Инновативната технология на фиксация без опъване държи мрежата на място, което осигурява по-голяма сигурност и стабилност на слинга. Имплантът и методът на поставяне са предназначени да избягват основни нервни възли, като по този начин се намалява потенциалния риск от болки в крака. Силата на фиксация на слинга по време на процедурата, както и в началните стадии на образуване на околните тъкани е същата или по-голяма в сравнение с другите модели TVT-слингове (основната начална сила на натягане при GYNECARE, TVT-SECUR’ System е 864g, а при GYNECARE TVT е 771g) (3, 14, 17, 18). Описани са следните възможни усложнения:
• При вкарване на инструментите за поставяне могат да се получат пункции или разкъсвания на уретра, пикочен мехур, черва, кръвоносни съдове и нерви както и други видове увреждания, които може да се наложи да бъдат третирани хирургично.
• Може да настъпи временно локално дразнене от страната на раната, както и временна реакция на организма към чуждото тяло. Това може доведе до избутване, ерозия, образуване на фистули или възпаление.
• Наличието на чужди тела и хирургични имплантанти, могат да отключат или да обострят съществуваща инфекция.
• Прекомерна корекция, т.е. прекалено голямо опъване на мрежата, може да причини временна или постоянна обструкция на долния уринарен тракт.
Недостатъчното опъване или неправилното поставяне на мрежата може да доведе до по-слаб резултат или въобще до никакъв по отношение на уринарната инконтинеция. Според Nilsson et. аl (18), за лесно и безопасно извършване на операцията трябва да се имат предвид следните особености:
Специфичната анатомия на всеки пациент, докато се вкарва импланта.
Хирурзите трябва да са запознати с прилаганата техника за уретрални суспензии и трябва да имат необходимото обучение за поставяне на GYNECARE TVT SECUR’ System преди извършване на манипулацията.
• GYNECARE TVT SECUR’ System трябва да бъде използвана внимателно, за да се избегне увреждане на големи кръвоносни съдове, нерви, пикочен мехур и червата.
• Може да се появи следоперативно кървене, поради което пациента трябва да бъде наблюдаван за всякакви симптоми преди изписването му от болницата.
• При прилагане на позиция “U” извършването на цистоскопия е задължително.
• При прилагане на позиция “Hammock”, цистоскопия може да бъде извършена по преценка на хирурга.
• Контролира се дали поставената мрежа не упражнява натиск/напрежение под средната част на уретрата.
• Манипулацията не се извършва, ако хирургичната среда е замърсена. В случай, че имплантът е използван в замърсена среда, трябва да имате предвид, че е възможно при вторична инфекция да се наложи неговото отстраняване.
• Тъй като няма информация относно бременност след поставяне на субуретрален слинг, пациентките трябва да бъдат уведомени, че бъдеща бременност може да компрометира ефекта от хирургичната процедура и отново може да се предизвика инконтиненция.
• Понастоящем няма информация относно ефекта от поставянето на субуретрален слинг върху вагината при раждане, в случай на бременност цезаровото сечение е препоръчително.
• След операцията пациентката трябва да бъде посъветвана да се въздържа от вдигане на тежки предмети или упражнения поне за три до четири седмици и от всякакви сексуални контакти за поне месец. Пациентът може да из- вършва други рутинни действия обикновено след една до две седмици.
• Пациентките трябва да бъде инструктирани да се свързват с хирурга незабавно в случай на дизурия, кървене или други проблеми.
• Както и при други процедури може да се появи de novo детрузорна нестабилност след поставяне на субуретрален слинг.
• Проленовата мрежа (слингът) не се нагажда посредством скоби, клипсове или клампи, тъй като може да се причини механична повреда на слинга.
• Импланта или други компоненти от системата не се рестерилизират (12,18).
Тази методика притежава редица предимства в сравнение с другите TVT-слингове. Слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System, е инновативна технология, която изисква по-малко хирургични стъпки. Процедурата е минимално инвазивна, по-малко болезнена и с по-нисък процент на усложнения. Не се налагат кожни разрези и е налице по-високо ниво на сигурност и стабилност. Процедурата може да бъде извършена под локална анестезия в амбулаторни условия и не отнема повече от 30 минути (3,17). Клиничните данни за ефикасността от приложението GYNECARE TVT-SECUR’ System се проверяват от 8 години (16,18). Този слинг е поставен при повече от един милион пациентки по цял свят. За този слинг са публикувани повече клинични данни отколкото за всеки друг TVT-слинг. Голям брой проучвания цитират висок процент на успеваемост на GYNECARE TVT-SECUR’ System (3, 15, 17, 18). Те показват:
• Нисък процент на сериозни усложнения (≤0.03%)
• Нисък процент на задръжка на урина (3%);
• 97% цялостен процент успеваемост;
• 81% от пациентите са излекувани;
• При 16% има подобрение (социална континентност);
В нашето проучване избрахме по-лекия от хирургична гледна точка достъп по “Hammock”.
В заключение може да се каже, че слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System е нова слингова операция за лечение на стрес-инконтиненция при жени. Интраоперативната цистоскопия и уретрална катетеризация не са задължителни за усъвършенствал вече операцията уролог, използвайки достъпа по “Hammock”.

ИЗВОДИ
1. Слингът GYNECARE TVT-SECUR’ System, е иновативна технология, която изисква по- малко хирургични стъпки. Процедурата е по-безопасна и лесна за изпълнение в сравнение с другите TVT-техники.
2. Изисква се предварително обучение за поставяне на GYNECARE, TVT-SECUR’ System, преди извършване на манипулацията.
3. От хирургична гледна точка, достъп по “Hammock” е по-лесно приложим и се усвоява по-бързо от хирургичния екип.
4. Хирургичната процедура за поставяне на GYNECARE TVT-SECUR’ System е свързана с по-малко усложнения спрямо останалите TVT- техники.
5. При поставяне на GYNECARE TVT- SECUR’ System трябва да се има в предвид специфичната анатомия на всеки пациент.

КНИГОПИС
1. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1996; 7:81-86.
2. Ulmsten U. TVT – Tension-free vaginal tape. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female stress urinary incontinence. RivltBiol Med. 1997; 17:40-43.
3. Somerville NJ. Data on file. ETHICON Women’s Health & Urology, a division of ETHICON, INC. 2007.
4. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three- year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106:345- 350.
5. Ulmsten U, Falconer C, Johnson P, et al. A multicenter study of tension-free vaginal tape (TVT) for surgical treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. 1998; 9:210-213.
6. Wang AC, Lo TS. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary
incontinence in women. J Reprod Med. 1998; 43:429- 434.
7. Olsson I, Kroon U-B. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest. 1999; 48:267-269.
8. Meschia M, Buonaguidi A, Gattei U, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress incontinence: an Italian multicenter study. Int Urogynecol J. Aug 1999.
9. Cervigni M, Natale P, Contipuorger C, Panei M, Cucchi A. Tension-free vaginal tape (TVT): a day surgery treatment for female genuine stress incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
10. Kohli N, Lucente V, McKinney T, Miklos JR, Garely A, Karram MM. Tension free vaginal tape (TVT) for the treatment of stress urinary incontinence: the initial North American experience. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-5914.
11. Lukanovic A, Barbio M, Kralj B. Minimal or microinvasive surgery in the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J. Aug 1999; (suppl): S1-S914.
12. Kulseng-Hanssen S, Kristoffersen M, Larsen E. Tension free vaginal tape operation. Results and
possible problems. ScandJ Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
13. Tunn R, Bettin ST, Fischer W. Tissue replacement by tension-free insertion of prolenetape (TVT technique according to Ulmsten) in urinary incontinence (Ul): technical details, indications, specifications, results. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29: 75-82.
14. Klutke J, Klutke C. The promise of tension- free vaginal tape for female SUI. Contemp Urol. 2000; 10: 59-73.
15. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence – a long-term follow up. Int Urogynecol J. 2001;(suppl 2):S9-511.
16.Nilsson CG, Rezapour M, Falconer C. 7 year follow-up of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Int Urogynecol J, IUGA Abstract #116 (89); October 2003.
17. Michael E. Schmidt: 2007, Information About The Johnson&Johnson/Gynecare, TVT-Secur System, http: //www.injuryhelpnetwork.com
18. Nilsson et. al., 7 Year Follow-up on the Tension-free Vaginal Tape (TVT) Procedure; International Urology, IUGA Abstract #116 (89): October 2003.

Циститът е възпаление на стената на пикочния мехур. Това e заболяване, което засяга много по-често жените отколкото мъжете, като най-честата причина за развитието му е бактериална инфекция.
Това е много честа инфекция и се смята, че една жена от пет е боледувала или ще боледува поне веднъж в живота си от това заболяване.

Уретрата (каналчето, което отвежда урината от п. мехур) при жените е много къса (само няколко сантиметра), права и се отваря на нивото на влагалището, където е зона, нормално колонизирана от бактерии. Понякога се случва, бактерии да проникнат по хода на уретрата в пикочния мехур и да предизвикат цистит или инфекция на долните пикочни пътища.
При мъжа, тъй като уретрата на мъжа е много по-дълга, тънка и извита, подобно проникаване на бактерии е много по-трудно и за това най-често се дължи на допълнителен предразполагащ фактор или заболяване. Ето защо при мъжа, циститите най-често са усложнени.

Кои са факторите, който предразполагат, към развитие на цистит?

Циститите са чести:
- След сексуален контакт. Циситита не е полово-предавана болест. По време на сексуалния контакт, особено при “по-страстен” такъв, проникаването на пениса във влагалището може да предизвика моментно отваряне на изхода на уретрата, което улеснява проникването на бактериите, които се намират на входа на влагалището в пикочния мехур. Заболяването не е полово предавана болест, тъй като жените обикновено се заразяват със свойте собствени бактерии, а не с тези на партньора.
- При проблеми с гасто-интестиналния тракт като запек или диария. Най-честите бактерии, предизвикващи цистит са бактерии от храносмилателния тракт, които често се откриват върху вагината (замърсяване), поради анатомичната близост на влагалището и ануса. Храносмилателните проблеми често се дължат или на увеличаване на броя на тези бактерии и/или на появата на по-силно патогенни такива, което от своя страна повишава риска от подането им върху вагината.
- Неадекватна хигиена. Липсата или ниската лична хигиена, може да е предразполагащ фактор, но много по-често точно обратното – прекалената хигиена, чрез употребата на дезинфекциращи сапуни, вагинални душове, с която се цели “дезинфекция” на вагината и влагалището води до унищожаване на “сапрофитната” флора (микроорганизми, който нормално колонизират тази зона и не представляват опасност) и по този начин се улеснява развитието на по-патогенни, вирулентни и резистентни бактерии, който да причинят цистит.
- Недостатъчен прием на течности. Когато се приемат малко течности, съответно и утинирането е по-радко, с което намалява и чисто механичното “миене” на пикочния мехур и уретрата от урината и бактериите имат много повече време да се размножават.
- Бременност. Поради механични и хормонални причини, циститите са по-чести по време на бременост, като много често симптомите са дискретни или дори липсващи (20-40%). Освен това, те могат да станат причина за аборт или преждевременно раждане.
- Диабет – захарта в урината е идеална хранителна среда за бактериите и за това бактериална флора на кожата и лигавиците при диабетиците е анормална.
- Други по-редки случаи: уретрален катетър, неврологични, вродени заболявания.

Какви са оплакванията при острия цистит?

Острия цистит обикновено започва с често уриниране на малко количество урина, съпроводено със силно парене и дори болка. Възможна е и появата на кръв в урината, дължащо се на кървене от възпалената стена на мехруа. Острия цистит, обикновено не се съпровожда с качване на температура (фебрилитет), нито пък от болки в кръста и лумбалните области. Появата на такива е признак за усложнение и трябва да се уточнят навреме.

Как се диагностицира острия цистит?

Оплакванията при цистит са много типични и много често са достатъчни за поставяне на диагноза. Препоръчва се изследване на урина (с т.нар. Deep Stick) за наличие на бактерии, левкоцити, нитрити и кръв в нея, като може да се предприеме и микробиологично изследване на стерилна урина (особено при рецидивиращите цистити), позволяващо да се идентифицира конкретен причинител и определяне на антибиограма.
Най-честия причинител на острия цистит, са бактерии от гастро-интестиналния тракт, т.н. Coli-бактерии (от латински colon= дебело черво). Около 70-95% от случайте това е Escherichia Coli (E. Coli), 5-10% Staphylococcus saprophyticus, като се срещат и други представители на род Enterobacteriaceae, като Proteus mirabilis и Klebsiella. E. Coli се открива толкова често, че при един банален, неусложнен и нерецидивиращ цистит, е допустимо да се започне лечение срещу колибактерии, без микробиологично изследване, само въз основа на характерната симптоматика и резултата от изследването на обикнивена урина.

Какви са усложненията на цистита?

- Най-тежкото усложнение е пиелонефрита: от пикочния мехур, бактериите могат да достигнат до и да засегнат и бъбреците. Това е рядко усложнение на цистита, но трябва да се подозира всеки път при циститни оплаквания, съпроводени с покачване на температурата и/или тъпи болки в лумбалната област.
- Рецидивиращите цистити са относително чести и понякога се лекуват трудно. При тях от особено значение имат превантивните мерки (виж по-надолу).
- По време на бременност, един цистит не рядко (20-40%) може да протече без никакви симптоми и да се усложни до пиелонефрит и/или да доведе до проблеми с бременността, за това по време на бременост се препоръчва веднъж месечно изследване на урина.

Какво е лечението на цистита?

Лечението на цистита е антибиотично. Различни групи антибиотици (Trimethoprim-sulphamethoxazol, Тетрахинолони, Цефалоспорини и др.) са доказали своята ефективност по отношение на причинителите на цистита, като продължителността на лечението зависи от избраната група. Най-често при остър цистит един кратък антибиотичен курс – еднократен прием или тридневен курс е напълно достатъчен. С особено внимание трябва да се подходи при бременни пациентки, тъй като повечето антибиотици са противопоказани при тях и избора на препарат трябва да е разумен. За това ако имате дори най-малко съмнение, че сте бременна, не збравяйте да го споменете на лекуващия си лекар. При бременните се препоръчва 7-10 дневна терапия с бета-лактами или втора или трета генерация цефалоспорини.
При рецидивиращите цистити може да се приложи и профилактична по-дългосрочна, нискодозирана антимикробна терапия. Като профилактика могат да се използават имуностимулиращи медикаменти, подкиселяване на урината, екстракти от червена боровинка, въпреки че те не са толкова ефективни, колкото антибиотичната профилактика.

Превантивни мерки за предпазване от цистит?

За да се избегне цистита и/или неговото рецидивиране е важно да се спазват следните съвети:
- Обилен прием на течности: колкото повече течности пием, толкова по-кратко бактериите престояват в мехура.
- Установяване на едно равновесие между прекаления и липсващ интимен тоалет: употреба на меки сапни, избягвайте дезинфектиращи гел душове и сапуни. С две думи, нищо повече от един обикновен ежедневен тоалет.
- Трябва да се избягва честото носене на тясно и стягащо бельо (например прашки), тесни панталони и джинси, което може да предизвика мацерации (протриване) на кожата на гениталиите, което е допълнителна предпоставка за инфекция.
- Редовна хигиена по време на цикъл, редовна смяна на дамски превръзки или тампони е задължителна.
- Гениталния тоалет да се извършва с движения отпред-назад.
- Избягвайте прекалено “страстните”, травматизиращи и анални сексуални контакти.
- Уринирането след секс позволява чисто механичното елиминиране на наколкото бактерии, които са попаднали по време на акта в пикочния мехур.
- При пациентки, при който епизодите на цистит се асоциират с полов акт, се препоръчва еднократен профилактичен прием на антибактериален препарат (Trimethoprim-sulphamethoxazol), след всеки акт.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Ракът на пикочния мехур в 96 % от случаите произхожда от клетките на т.нар. преходно-клетъчен епител, който покрива отвътре стената на пикочния мехур. От тук произлиза и името им – преходноклетъчен карцином. Съществуват и други видове тумори на пикочния мехур, но тъй като те са много по-редки, в тази статия ще се спрем само на преходноклетъчния карцином.
Както и при другите видове рак, така и тук, раковите клетки могат да се различават в по-малка или в по-голяма степен от нормалните (т.нар. Grading), от което зависи прогнозата на заболяването. Колкото клетките са по-различни от нормалните, т.е. по-малко диференцирани, толкова прогнозата е по-лоша. През 2004 г. Световнат Здравна Организация и ISUP (International Society of Urological Pathology) препоръчва следната Grading красификация – степен на малигненост:
Уротелна папилома:
-Папиларна утотелна неоплазия с нисък малигнен потенциал (Вискодиференциран папиларен карцином) – по-добра прогноза
-Умеренодиференциран папиларен карином
-Нискодиференциран папиларен карцином – по-лоша прогноза

Както вече споменахме, туморите на пикочния мехур произлизат от плоскоклетъчния епителен слой, покриващ отвътре мехурната стена. С напредване на заболяването те растат както навътре към кухината на мехура, така могат да проникват и все по-дълбоко в стената му. Макроскопски, туморите на пикочния мехур варират много – от плоски и на широка основа, до ясно видими папиларни израстъци, които приличат на цветно зеле. Понякога стават толкова големи, че могат да изпълнят цялата кухина на мехура. С напредване на заболяването, освен хистологичния вариянт Grading, който споменахме по-горе, голямо значение за преживяемостта има и дълбочината на раковата инвазията в мехурната стена – т. нар. Staging – стадиране. И при туморите на пикочния мехур е възприета през 2002 година TNM (Tumor Node Metastasis) – класификация. Представяме ви съкратен вариянт:

T – Първичен тумор
TX – Не се открива първичен тумор
T0 – Няма доказателство за първичен тумор
Ta - Неинвазивен папиларен карцином
Tis - Carcinoma in situ: ‘плосък тумор’ (CIS)
T1 - Туморът прониква в субепителиалната съединителна тъкан
T2 - Туморът прониква в мускулната тъкан на п. мехур
T3 - Туморът прониква в около пикочно-мехурните тъкани:
T4 - Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова, коремна стени
N – Лимфни възли
N0 Няма регионални лимфни метатстази
N1 Метастаза в единичен лимфен възел до 2 cm в най-големия си размер
N2 Метастаза в единичен лимфен възел по-голяма от 2 cm , но не по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
N3 Метастаза в лимфен възел по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
M – Далечни метастази
M0 Няма далечни метастази
M1 Далечни метастази

В тази класификация, особено внимание трябва да се обърне на Carcinoma in Situ – CIS. Това е плосък, непапиларен тумор, които засяга само най-повърхностния епителен слой. Той може да съществува самостоятелно (10 %) или асоцииран с единични или множествени папиларни формации. Важно е да се знае, че този тумор притежава голям малигнен потенциал. Папиларните тумори, които са асоцирани с CIS имат по-лоша прогноза [4].

Туморите на пикочния мехур в около 75-85% се диагностицират в ранен стадий, в който засягат само повърхностния слой на мехурната стена. Естественото развитие на повърхностните туморите е непредвидима при всеки отделен пациент. Статистиката показва, че 50-70% от туморите, ще рецидивират, най-често в следващите 12 месеца, въпреки лечението [1].
Риска от рецидив изключително много зависи от степента на малигненост (Grading) и от стадия на заболяването (TNM) – съответно колкото по-ниско дифиринциран е тумора и по-дълбоко навлиза в мехурната стена, толкова повече риска от рецидив и прогресия на заболяването се покачва. Също така, риска е по-голям при множествените, отколкото при единичните формации.

Основните рискови фактори за развитие на рак на пикочния мехур са тютютнопушенето; дългата експозиция към някои химикали от анилиновата промишленост – алфа-нафталин, бензин, аминофенол; камък в пикочния мехур. и др.

Най-честият и много често единствен симптом на това заболяване е кръвта в урината – хематурия. В повечето случаи тя е безболкова, появява се и изчезва спонтанно, без някакъв провокиращ фактор. Може да бъде както в началото на уринирането, така и в края, обилна с или без наличието на съсиреци, които понякога са толкова обилни, че водят до запушване на мехура и невъзможност за уриниране – ретенция. Болката е късен симптом и се появява при напредване на заболяването.
При напредване на стадия, туморът може да засегне и входното отвърстие на уретерите в мехура и да се причини задръжка на урината в единия или двата бъбрека- хидронефроза, която да доведе и до тъпа болка в хълбока.
Възможни са и други общи симптоми, но най-важния за уролога си остава хематурията. Дори в урологичните среди циркулира израза: “Кръв в урината при възрастен мъж – задължително цистоскопия”.

Основните диагностични методи се разделят на 3 големи групи: образни, цитологични и ендоскопски. Важно е да отбележим, че от особено значение за изхода от заболяването е възможно най-ранната детекция на туморите на пикочния мехур. За това ще разгледаме най-използваните от тях, именно по отношение на способността им да открият и най-малките лезии в най-ранния стадий на заболяването.

Образни

-Ултразвуково изследване (ехография) – С технологичното усъвършенстване и развитие на този метод стана възможно откриването на повърхностните и мускулно-инфилтративните мехурни карциноми. Смята се, че с този могат да се открият  90% от мускулно-инфилтративните тумори, но само 10% при най-ранните стадии като CIS и Т1.

Ехографски образ - Тумора проминира в мехурната кухина

-Интравенозна урография (ВУГ) – големи туморни формации могат да бъдат визуализирани като дефект на мехурната стена или като дефект в изпълването. Чрез ВУГ също така могат да се открият дефекти в бъбречните чашки, легенче и уретера, както и налична хидронефроза, които да индицират наличие на уретерен тумор. Изследванията показват, че само 60% от туморите на пикочния мехур могат да се докажат с този метод. На снимката в дясно туморната формация личи ясно – посочена със стрелки.

-Компютърна томография (КАТ, Скенер) – методът показва туморите в лумена на пикочния мехур, както разпространението им в околомехурните тъкани и мехурната стена. По този начин се определя и стадия (TNM) на заболяването. КАТ не помага при диагностцирането на повърхностните и мускулноинфилтративните тумори.

Скенер на малък таз - със стрелки е отбелязана туморната формация, която проминира в мехура

-Магнитен Резонанс (MR) – метода дава възможност за представяне на пикочния мехур, чрез срезове в три равнини – сагитална, фронтална и аксеална. Поради тези възможности и отличния мекотъканен контраст той е особено ценен за определяне на стадия на туморния процес. Подходящ е за формации по-големи от 1,5 см. На сминката в дясно туморната формация се вижда много отчетливо – посочена с бяла стрелка.

Цитологични методи

Изследването отделената от мехура урина за ракови клетки е особено полезно при откриването на високо диференцирани тумори и CIS, но този метод се характеризира с много ниската си чувствителност – 44 %, т.е. има 66 % шанс да пропусне заболяването [2].

Ендоскопски методи

От ендоскопските методи най-голямо значение има цистоскопията ( от Cysto – п. мехур и Scopia – наблюдение). Тя е основно и рутинно урологично иследване, при което със специален уред – цисктоскоп, снабден с оптична система се влиза през уретрата и се наблюдава директно пикочния мехур отвътре. Определя се като “Златен стандарт” при диагностициране на рака на пикочния мехур.

Образ на тумор на мехура при Цистоскопия

Цистоскопията позволява да се докаже наличието дори на най-малките туморни формации и да се вземе биопсия за хистологично изследване от всеки съмнителен участък. Чувствителността на метода е близо 90%, като намалява по отношениа на ранните стадии и CIS – около 70% [1,2]. Цистоскопията е задължително изследване за определяне на локализацията, големината на тумора или туморите, което трябва да се направи преди започване на каквото и да е лечение.
Цистоскопията играе основна роля за проследяване на пациентите след лечение и се препоръчва да се прави на всеки 3 месеца, през първата година, поради големия риск от рецидив на заболяването (50-70 %).

За подобряване на чувствителносттта на метода по отношение на най-ранните стадии и най-малките тумолни формации, са въведени т. нар. фотодинамични изследвания – PDD, при които, преди извършване на цистоскопията в мехура се вкарва специален “контраст”, който оцветява селективно туморните клетки, които светят в червено, а нормалната тъкан в синьо.

Създаването на този визуален контраст значително улеснява окото на уролога и подобрява чувствителността на “обикновенната” цистоскопия по отношение на най-малките формации, като при PDD тя достига около 96-97 % [5,6].

Разбира се съществуват и други методи – като туморни маркери например, но те още са в етап на разработване и не са доказали своята клинична ефективност.

Отново се извиняваме за дължината на статията, но Туморите на пикочния мехур са едно от най-често срещаните онокоурологични заболявания и смятаме, че е от особена важност да запознаем по-обстойно пациентите с този проблем. Колкото и повърхностна да е стаията, беше невъзможно да се впишем в обещаните 1000 думи.

Очакваме вашите коментари и допълнителни въпроси по темата.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография