Представяме ви ктратък видео клип на лазерна вапоризация на простатата по повод на Доброкачествена Простатна Хиперплазия.

За повече информация и подробности за процедурата, прочетете статията „Лазерите за лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия“.

Операцията е извършена в МБАЛ „Доверие“ от:

Д-р Д. Клайси, Доц. М. Георгиев, Д-р В. Василев, Д-р Я. Семерджиев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

МБАЛ „Доверие“, София

Ефекта на ралзичните видове лазери върху простатата е различен и всеки един намира своето приложение. Поради специфичността на материята, с цел по-добро разбиране на лазерната хирургия на простатата, като увод към настоящата публикация, предлагаме на всички, предварително да се запознаят с обобщаващата статия за действието на лазерите върху тъканите.

Първоначалните опити с лезерите по отношение на хирургичното лечение на ДПХ са били с т.нар. „предно-излъчващи” влакна, като е изпалзван Neodynium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) лазер. Резултатите са били разочароващи, главно поради неспособността на лазера да проникне дълбоко в тъканите. Първият голям прогрес е постигнат с развитието на „странично излъчващи” (right-angle) фибри, които доставят лазерната енергия перпендикулярно на влакното, което позволява пряка видимост и контрол на ефекта върху тъканите.

Постепенното розвитие, както на самите лазери, така и на ендоскопската апаратура, доведе до усъвършенстване на лазерната хирургия на простатата, която започва да измества все повече и повече класическата трануретрална резекция на простата.
Потенциалните преимуществата, които тя предлага са следните:
-по-нисък риск от кървене, което би дало възможност да се използва при пациенти приемащи противосъсирваща терапия и/или имат проблеми с кръвосъсирването.
-по-кратък болничен престой
-по-бързо въстановяване – от няколко дни до 2 седмици.
-по-кратка нужда от носене на уретрален катетър – в повечето случаи, катетъра се сваля на 24-тия час след операцията.
-по-бърз резултат от лечението

Сериозен недостатък на лазерите обаче остава все още високата цена на манипулацията, особено за България, където пациентите често се налага да доплащат.

Въпреки че през последните години се разработиха множество и различни модели лазери и оперативни техники, всички те могат да се групират в две големи групи лазерна хирургия на простатата:
-Лазерна аблация – при нея лазера изгаря увеличената тъкан на простатата
-Лазена енуклеация – при нея с помощтта на лазера се отстранява увеличената простатта (подобно на отворената операция, но с много по-малко потенциални рискове)

Лазерна аблация

Лазерната аблация на простатата включва наколко подтипа манипулации, като PVP и HoLAP са най-използваните и разпространените:

-Фотонеситивна Вапоризация на простатата (Photosensitive Vaporization of the Prostate (PVP), наричана още KPT-лазерна вапоризация или „Зелен лазер”. При този вид хирургия, се получава изпаряване на простатата от силно нагряваща лазерна енергия. Светлинната енергията се абсорбира почти изцяло от хемоглобина в клетките, като по този начин в тях се натрупва голямо количество термична енергия, водеща до образуване на парни балончета. Въпросните балончета разрушават клетките и тъканите – вапоризация (изпаряване) на тъканите. Тъй като в зеления спектър (532 nm.) зеления лазер се абсорбира почти изцяло от клетките, прониквателната му способност в тъканите е само 0.8 мм.При тази процедура има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

-Holmium Laser Аблация на Простатата (HoLAP) – HoLAP е много подобна на „Зеления лазер” манипулация, при която простатната тъкан също се изпарява, с тази разлика, че използваният лазер е с различна дължина на вълната (2140 nm.) и се абсорбира основно от водата (а не от хемоглобина, както е при зеления лазер), което води до много прецизно проникване на лъча, което предпазва от проникване на ерегията в по-дълбоките тъкани. При тази процедура също има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

Лазерна Вапоризация на простатата

-Другите видве лазерна аблация на простатата използват различни много по-малко разпространени лазерни източници, с уникална за тях дължина на вълната като работят на същия принцип.

-Интерстициална лазерна коагулация (ILC) – при тази процедура, лазерната енергия се доставя директно в увеличената простатата, чрез фибро-оптична тръба. Топлината от лазера навлиза в простатата и разрушава клетките и. След време мъртвата тъкан отпада и се получава по-широк канал, през който урината преминава без препядствие. Тази процедура, като цяло е по-малко ефективна по-отношение на намаляване на симптомите от HoLAP и „Зеления Лазер” и при нея има по-галям риск от последваща нужда от допълнително лечение. Това са основните причини, тя да не намери широка употреба в лечението на доброкачествената простатна хиперплазия.

Като демонстрация на качествата на лазерите Ви представяме кратко клипче на лазерна вапоризация на простата:

Лазерна енуклеация

Лазерната енуклеация много прилича на „отворената” простатектомия по това, че и при нея се отделя (а не вапоризира или коагулира) цялата простатна тъкан, която затруднява уринирането. В случая лазера служи като хирургичен иструмент, с който много по-прецизно и пълно се отстранява увеличената простатна маса (енуклеира) от околните тъкани.
Енуклеиращите процедури включват:

-Holmium laser Резекция на Простатата (Holmium Laser Resection of the Prostate (HoLRP) – това е първата процедура, при която се прави опит с помощтта на лазер да се отстрани простатата, без да има нужда от хирургичен разрез на кожата на корема. Извършва се т.нар. лазерна трансуретрална резекция, при която простатата се нарязва на малки пърченца, който след това се евакуират от пикочния мехур с помощтта на резектоскопа. Тази процедура, вече почти не се практикува и е заместена от новите модерни техники.

-Holmium laser Енуклеация на Простатата (Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) – при тази техника се отстранява цялата простатна тъкан, като простатата се „избутва” в пикочния мехур, където със специален инструмен (тъканен морселатор), простатата едновременно се раздробява и изсмуква от тялото.

HoLEP е подходяща за простати с всякакъв размер дори и най-големите, като може би дава най-добри резултати от всички оперативни техники за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия.

Лазерната енуклеация има няколко преимущества пред лазерната аблация на простатата:
-Цялата остранената простатна тъкан може да се изследва от патолог (биопсия), за да сме сигурни за липсата на аномалии или рак на простатата. При лазерната аблация, тъй като тъканта или се изпарява или се коягулира, хистологичното изследване е невъзможно, освен ако не се вземат няколко среза от простатата посредством класическа трансуретрална резекция.
-Почти винаги, с лазерната енуклеяция обструкцията на урината се отстранява перманентно, защото един път като се отстрани простатната тъкан, тя не може да „порастне” отново.

Въпреки че притежават редица изключителни качества, да се забравя, че лазерните техники за лечение на ДПХ си остават хирургични манипулации, които също крят своите рискове от ранни и късни усложнения, като:

-Ретенция на урината
-Инфекции
-Стриктура на уретрата
-Нужда от повторно лечение
-Ретроградна еякулация
-Проблеми с ерекцията

Въпреки, че изброените усложнения са по-редки в сравнение с класическата трансуретрална или отворена хирургия, не трябва да се забравя, че те са възможни и тук е отговорната роля на уролога, който да подбере най-подходящото лечение според състоянието и нуждите на конкретния пациент.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Ракът на простатата е един от най-значимите здравни проблеми на нашето време. С над 650,000 новодиагностицирани случая всяка година, той съставлява 10 % от всички новооткрити ракови заболявания при мъжете по целия свят. В България, той заема приблизително 10 % от всички онкологични заболявания и е причина за над 2 % от смъртните случаи при мъжете през 2008 година, което допълнително подчертава неговата социална значимост.
Казано с прости думи – рака на простатата съществува и всеки мъж над определена възраст е застрашен от него.

Защо ви представяме тази статия?

Защото рака на простатата е заболяване, което може да се лекува или контролира единствено и само в случаите, когато е открит рано и навреме. Ранната диагностика е от жизнено важно значение за успеха от приложеното лечение. За съжаление, в България мъжете все още не са достатъчно информирани за това заболяване и случаите, когато болестта се открива в напреднал стадии и когато радикалното излекуване е невъзможно не са рядкост. В ежедневната си работа, уролозите често се сблъскват със случай на пациенти, при които сиптомите са били налице в продължение на години, но са потърсили помощ едва когато вече е твърде късно.

Тази статия не претендира за някаква научна и медицинска стойност. Целта ни е чрез нея да повишим вниманието на мъжете към това заболяване, да им кажем, че риска от него съществува и никой не е застрахован.
Всички мъжете трябва да знаят, че риска нараства с напредване на възрастта. Заболяването е изключително рядко под 40 години и честотата му нараства с напредване на възрастта – от 29 % в шестото десетилетие до над 75 % в осмото. Смята се, че 80% от мъжете над 80 години имат рак на простатата. В допълнение ще наблегнем и на друг важен рисков фактор - фамилната обремененост. Родственик с това заболяване трябва допълнително да увеличи бдителността, защото наличието на баща или брат с рак на простатата, увеличава риска от с 2-3 пъти.

Рака на простатата е “коварна” болест. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика. В ранните стадии, когато болестта е лечима, най-често пациентите нямат оплаквания, а когато ги има те са много слаби и незначителни и много често наподобяват симптомите на доброкачествената простатна хиперплазия. Ето защо много често мъжете не им обръщат внимание и понякога дори прибягват към самолечение, като само малка част от тях се консултират с лекар. А откриването на болестта единствено в тези ранни стадии дава шанс за излекуване. Защото когато симптомите се появят или засилят – често вече е късно.
Целта ни е чрез тази статия, както и с други по темата, да кажем на мъжете, че рака на простатата е социално значимо заболяване и то не „ходи само по другите”. Той се лекува, но само ако е диагностициран навреме.

От преглед при специалист веднъж годишно се нуждаят всички мъже над 50-годишна възраст, независимо от това дали имат или нямат оплаквания.

Автор: Д-р Васил Василев,

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Представяме Ви кратък клип на Биполярна Трансуретрална „безкръвна“ резекция на простатната жлеза – TUR-P, по повод ДПХ (Аденом на простатната жлеза).

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в Клиника по Урология, Университетска Болница „Александровска“, София

Доброкачествена Простатна Хиперплазия

По тази причина лечението на ДПХ е една изключително актуална тема в днешно време и представлява основен проблем в урологичната практика. През последното десетилетие, освен изключителния напредък на фармацевтичните продукти, се разработиха и редица нови, високотехнологични хирургични методи за лечение на това състояние. При поставяне на диагнозата ДПХ, пациентът трябва да бъде насочен към уролог, тъй като адекватното лечение (консервативно или оперативно) може да бъде определено само от опитен специалист.

Лечението на аденома на простатата се разделя на две основни групи – консервативно и хирургично.

Консервативно лечение

Изчаквателно наблюдение

На пациентите трябва да бъде обяснено, че отслабването на струята на уринирането, появата на единични капки в края на микцията, нощното ставане са признаци на остаряването, които човек трябва да приеме. При по-силни оплаквания трябва да се избягват натоварвания като прекаляване с алкохол и неусетно напълване на пикочния мехур по време на работа. За да се предотвратят дразнещите състояния трябва да бъде регулирана чревната перисталтика, избягване на силни концентрати, газирани и много студени напитки. Движението се отразява благоприятно и намалява оттока на простатната жлеза.

Фитотерапия

Тя е най-старата медикаментозна терапия на простатната хиперплазия. Част от оплакванията на това състояние се повлияват благоприятно от противовъзпалителното и отпускащо действие на екстрактите от различни растения – преди всичко екстракти от палма (фитостерол), коприва, тиквени семки, африканска дива слива.

Лечение с алфа-блокери

Целта на това лечение е да се повлияе спазъма на гладката мускулатура на простатата. Проведените проучвания с различни алфа-блокери показват, че около 70% от пациентите лекувани по този начин се повлияват положително. Чрез използването на последната генерация високо селективни алфа-1-блокери (Алфузозин, Доксазозин, Тамсулозин) може значително да бъде намален процента на намаленстраничните ефекти на предишните ганерации от тази група медикаменти, засягащи кръвообръщението и изразяващи се в понижаване на артериалното налягане.

Лечение с инхибитори на 5-алфа-редуктазата

5-алфа-редуктазните инхибитори (Финастерид, Дутастерид) възпрепятстват образуването на 5-алфа-дихидротестостерон в простатата, който регулира растежа на простатната тъкан. При това лечение се стига до намаляване на концентрацията на дихидротестостерон и дълготрайно намаляване обема на простатата с около 30%. Важен факт за превенцията на карцинома на простатата е, че стойностите на ПСА спадат с около 50% при прием на 5-алфа-редуктазни инхибитори. Отслабването на оплакванията зависи от обема на простатата – по-големи простати (40 гр.) реагират по-добре на лечението.

Катетеризация

Тя е едновременно диагностична и терапевтична процедура при остро или хронично задържане на урината. При остра задръжка на урината фиксирането на трансуретрален катетър е задължителна терапевтична манипулация. С изпразването на мехура субективните оплаквания рязко изчезват. Често еднократната катетеризация е достатъчна за нормализирането на микцията. Само остро преразтегнатата, но неувредена мехурна мускулатура възстановява нормалната си функция. В тези случаи задръжката на урина може да се приема за еднократно събитие, след което да следва дългогодишен интервал, в който пациентът да не даде повторни оплаквания. Ако задръжката се повтаря това е индикация за оперативно лечение. При хронична задръжка на урината е нужно изпразването на мехура за по-продължителен период от време и се препоръчва коремен дренаж (Cystofix). Този метод има следните предимства – избягва се появата на уретрит, рискът от инфекция на пикочните пътища е по-малък, пациентът сам може да провери до каква степен е възможна отново спонтанна микция.

Оперативно лечение

Често повтарящата се остра или хронична задръжка на урината, високи стойности на остатъчната урина, дилатация на горните пикочни пътища, хематурията или рецидивиращите инфекции се определят като индикации за оперативно лечение. Целта на опретивното лечение е с отстраняването на препядствието на урината, което създава уголемената простатната жлеза, да се постигне нормализиране на мехурното изпразване.
Оперативното лечение от своя страна включва две основни групи методи – класически (“отворени”) и трансуретрални (“безкръвни”) методи:

Класически “отворени” операции

Най-разпространените от тях са супрапубична трансвезикална или ретропубична простатектомия – представляват отстраняване на простатата през мехура или директно през простатната капсула. Отворената енуклеация на простатната жлеза показва по-добри резултати от трансуретралната електроексцизия (ТУР–П) при пациенти с голям обем на простатата. След операцията урината най-често остава за няколко седмици макроскопски мътна и съдържа микроскопски изобилно левкоцити и бактерии. Простатното ложе се нуждае от това време за епителиализиране. Позитивен резултат от оперативното лечение е значително подобреното уриниране. Потентността (ерекцията) се запазва. Наблюдава се следоперативна ретроградна еякулация. Чувството за оргазъм е непроменено.

Електрорезекция на простатата (ТУР-П)

Това е златен стандарт за оперативно лечение на простатата. Представлява отстраняване на жлезата чрез високофреквентен ток. С помощта на специален инструмент (резектоскоп) с електрична бримка простатата се изрязва на малки ивици, които се елиминират с промивната течност от мехура през шафта на инструмента. ТУР-П представлява стандартен метод, с който се сравняват всички останали. При правилен подбор на пациентите и използване на модерни техники за резекция се постигат добри дългосрочни резултати и ниска смъртност. Напоследък се прилага резекция на простатата с биполарен ток.

Трансуретрална резекция на простатата

Трансуретрална инцизия на простатата (ТУИ-П)

Представлява инцизия на простатата в областта на мехурната шийка. За разлика от ТУР-П при този метод не се отстранява простатна тъкан. Концепцията на тази терапевтична техника се състои в това, мехурната шийка да бъде инцизирана в надлъжна посока с помощта на трансуретрално копие на 5, 7, 6 или 12 часа. Ефективността на този метод е добра, когато той бъде използван при пациенти с малък обем на простатата (<20 гр).

Усложнения

При ТУР–П съществува смъртност между 0,2% и 3,3% и инконтиненция значително под 3%. Импотентността не е често странично явление при ТУР-П, но по този въпрос са публикувани твърде малко обективни данни. Ретроградната (суха) еякулация се среща с висока честота и е без голямо значение за качеството на живот на пациентите. Рецидиви биха могли да намалят ефективността на тази терапия. След свалянето на катетъра могат да се появят симптоми за неудържима микция.
При отворената простатектомия трябва да се обърне внимание на инфекции на оперативната рана или пикочните пътища. Възможна е инфекция на епидидима и тестисите – орхиепидидимит. Ревизия на операцията е възможна при обилна следопаративна хематурия. Късно усложнение може да бъде образуването на некрози в уретрата със стриктури.
ТУР-Синдром – Това е рядко наблюдавано усложнение при ТУР-П. Влизането на промивни води в съдовата система (вени) води до излишък на течност и липса на натрий. Проявява се със състояние на обърканост, белодробен отток, мозъчен отток, хемолиза и бъбречна недостатъчност. За предотвратяване на синдрома оперативното време трябва да бъде ограничено като цяло до 60 минути.

Съвети към пациента след операцията – въздържане от полов живот до 4 седмици след операцията, избягване на запек, натоварване на перинеалната област (каране на колело), след оперативното лечение на ДПХ профилактичните прегледи за превенция на карцинома на простатата трябва да продължат.

Алтернативни и перспективни методи на лечение

Термотерапия

Трансректалната локална хипертермия с температури под 45 градуса е обективно безсмислен терапевтичен метод. Трансуретралната термотерапия (над 60 градуса) може да доведе до намаляване на обема на простатната хиперплазия чрез некротизиране на простатната тъкан. Резулататите в дългосрочен план подлежат на бъдещо уточняване.

Интрауретрални имплантати

Те представляват своеобразни тръбообразни метални мрежи, които са поставят в простатната част на уретрата, като я разширяват и по този начин могат да намалят обструкцията от простатата. Метода води често до дразнене на мехура и канала и се използва само при иноперабелни, но подвижни пациенти.

Лазерна терапия

Така наречената лазерна термокоагулация води до некротизиране на простатната тъкан. Тези методи се използват все още предпазливо и тепърва ще се изпробват поради несигурни резултати, проследени във времето.

Holmium-лазерна резекция

Тя прави възможно отстраняването на простатна тъкан и създаването на отворен простатен канал сравнимо с ТУР–П. Слабото кървене при този метод обещава това да бъде една по-ниско инвазивна манипулация. Предстои проследяването на такива пациенти.

Електровапоризация / Лазервапоризация – Тя представлява модификация на конвенционалната ТУР–П.

Криохирургия на простатата и балонна дилатация – Замръзяването под 190 градуса, както и балонната дилатация не се използват поради ред компликации и неефективност.

Автор на статията: Д-р Владислав Младенов дм.,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

РЕЗЮМЕ
Целта на проучването е да определим значението на предишни хирургични операции при извършването на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при карцином на простатата. Общият брой на извършените ЕЕРПЕ в нашата клиника за периода януари 2008-юли 2009 г. е 19. От тях при 8 пациента е извършена предишна отворена операция. Разделени са на три групи – група 1 – без предишни операции, група 2 – с тазови операции и група 3 – с коремни или лумбални операции. Определяме значението на предишните операции според трудностите от срастванията при извършване на достъпа, както и според оператив- ното време и кръвозагубата. Установихме, че при извършване на ЕЕРПЕ предишни отворени операции както тези в малкия таз, така и коремните, не променят съществено оперативното време и не водят до значителни трудности или усложнения. Предишните отворени опера- ции не са контраиндикация за ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия. КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, предишни отворени операции, оперативно време, усложнения, контраиндикации.
ABSTRACT
Our goal is to determine the impact of previous open surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE). A total of 19 patients who underwent EERPE for clinically localized prostate cancer between January 2008 and July 2009 were stratified into three groups: group 1- no previous surgery, group 2 – previous pelvic surgery, group 3 – previous abdominal surgery. We analyzed the operative time, surgical access problems, hemorrhagia and other complications. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy is feasible in patients with various previous abdominal surgical procedures. Previous open surgery did not seem to affect the overall operative time or complication and are not contraindication for EERPE.
KEY WORDS: endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy, previous open surgery, operative time, complications, contraindications.

УВОД
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана през последното десетилетие. Трансперитонеалният достъп отстъпи пред екстраперитонеалната ендоскопска (ретроперитонеоскопска) радикална простатектомия. Дисекцията на рециевото пространство и по-ниското разположение на троакарите поставят въпроса за значението на предишни отворени операции в коремната кухина или малкия таз за успеха на ендоскопската операция.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода 2008-2009 година в клиниката по урология на УБ Лозенец, гр. София, се извършиха 19 ендоскопски екстраперитонеални радикални простатектомии (ЕЕРПЕ) при мъже с биопсично доказан аденокарцином на простатата в стадий T1c до T2c, средна стойност на тотален простато-специфичен антиген 12,5 ng/ml (от 1,5 до 25). Средна възраст на пациентите 61,5 години (от 54 до 71). От 19 случая осем пациента (42%) имаха извършена предишна отворена операция. Пациентите са разделени на три групи: група 1 (n=11) – без предишни операции, група 2 (n=5) – с тазови операции и група 3 (n=3) – с коремни или лумбални операции.
Група 2 – едностранна ингвинална херниопластика – 1, двустранна ингвинална херниопластика – 1, едностранна ингвинална херниопластика с платно – 1, едностранна ингвинална херниопластика + едностранна орхиектомия с ингвиноскротален разрез + апендектомия – 1

Фиг. 1. Пациент с едностранна ингвинална херниопластика + едностранна орхиектомия с ингвиноскротален разрез + апендектомия

(фиг. 1), параингвинален десностранен разрез за пластика на дистален уретер – двукратно опериран – 1 (фиг. 2).

Фиг. 2. Пациент с параингвинален десно- странен разрез за пластика на дистален уретер

От пациентите от група 3 заслужава внимание случай на двукратно опериран пациент за умбиликална херния, на когото е извършена напречна лапаротомия и е поставено нерезорбируемо платно. При тази операция е заличен напълно пъпът, което елиминира основен анатомичен ориентир за поставяне на първия троакар. Пациентът е с наднормено тегло (фиг. 3 и фиг. 4).

Фиг. 3. и фиг. 4.: пациент с умбиликална херниопластика преди и в края на операцията

Първият троакар се постави интуитивно без ориентир и след преодоляване на срастванията от платното. Поставиха се още четири троакара според приетата оперативна техника.
При всички пациенти е извършена ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия.

РЕЗУЛТАТИ
От нашите наблюдения установихме, че при пациентите с предишна херниопластика във всички случаи имаше сраствания към коремната стена. Това налагаше отпрепариране на срастванията и освобождаване на пространство за троакарите. Пациентът с ингвинална херниопластика с платно нямаше тежки сраствания поради резорбцията на платното. Отпрепарирането на срастванията удължи началото на операцията с около 15 до 20 минути. Не сме имали лезия на епигастралните съдове на този етап. При пациента с напречната лапаротомия и умбиликалната херниопластика с платно поставихме троакарите спрямо спина илиака антериор супериор. Цикатриксите от ингвиналните херниопластики в два от случаите наложиха по-медиално разполагане на троакарите от същата страна. Установихме и ограничена подвижност на троакарите, преминаващи през или близо до цикатриксите. Това затрудни предимно лимфната дисекция, но не и простатектомията. Резултатите според оперативното време и кръвозагубата са представени на таблица 1.

Таблица1. Сравнителни резултати от трите групи пациенти

Намаленото оперативно време в трета група пациенти е предимно от по-високо разположените цикатрикси, които са сравнително отдалечени от работните троакари. При нито един от пациентите не се наложи конверсия, кръвопреливане или друга промяна на оперативната техника.

ОБСЪЖДАНЕ
Лапароскопията се извършва чрез създаване на оперативно пространство, изпълнено с газ, най-често въглероден двуокис. При пневмоперитонеума оперативното поле е значително по-обемно, отколкото при ретроперитонеалните – екстраперитонеални операции. Цикатриксите и вътрешните сраствания от извършени преди лапароскопията отворени операции често затрудняват поставянето на троакарите. Проблемът се дискутира в световната литература, като се определя значението на предишните отворени операции за продължителността на лапароскопската операция, кръвозагубата, усложненията и вероятността за конверсия. Процентът на пациентите с вече извър- шена отворена операция преди лапароскопията според различните автори са между 33% и 54%(1,2). От нашите случаи на ЕЕРПЕ с предишни отворени операции са 42%. Това означава, че около половината от пациентите, под- ложени на лапароскопия, вече са претърпели отворена операция. Parsons JK et al. съобщават за пациенти с предишни операции в 48%, но това не е променило кръвозагубата, усложненията и процента на конверсия (3). Нашите случаи потвърждават това мнение. Ние не отбелязваме съществена разлика в кръвозагубата или оперативното време, както и в процента на конверсия между пациентите с и тези без предишни операции. Според Rodriguez AR et al. пациентите с предишни тазови операции са подходящи за ЕЕРПЕ (4). Stolzenburg JU et al. Също заключават, че пациенти с различни предишни абдоминални операции са подходящи за ЕЕРПЕ. Според същите автори пациенти с предишна лапароскопска или екстраперитонеална херниопластика правят извършването на ЕЕРПЕ по-нетипично (5, 6). От нашите случаина ЕЕРПЕ с предишна херниопластика установихме също, че се налага отпрепариране на сраствания за освобождаване на пространство за троакарите. При някои от случаите ни имаше разслояване на перитонеалната плика и проникване на газ в коремната кухина. В такъв случай не спираме операцията, но трябва да се има пред вид за следоперативния период. Предишната херниопластика също така ни затруднява в някои от случаите за извършването на лимфната дисекция. Това наложи да се извърши едностранна дисекция. Интерес представляват и публикациите за извършена ЕЕРПЕ след лъчетерапия и ултразвукова терапия на простатен карцином (7, 8).

ИЗВОДИ
От направената литературна справка предишни хирургични операции имат значение за извършването на лапароскопска операция. Увеличаване на оперативното време е незначително. Кръвозагубата не се различава от лапароскопските операции при неоперирани пациенти. Резултатите от нашите случаи на ЕЕРПЕ потвърждават изводите от световната литература. Цикатриксите от отворени операции не са противопоказания за ЕЕРПЕ. Ингвиналната херниопластика затруднява предимно извършването на лимфната дисекция. Възможно е да се извърши едностранна лимфна дисекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на отворени операции по предна коремна стена и в тазовата област с образуване на цикатрикси е от значение за последваща лапароскопска операция. Цикатриксите не са противопоказание за лапароскопия, не увеличават значително оперативното време, кръвозагубата и усложненията.

ЛИТЕРАТУРА
1. Pautler SE et al.Assessment of risk for intra- abdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors. J Urol. 2002 Dec; 168(6): 2391-4.
2. Stolzenburg JU et al. Impact of previous surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Urology. 2005 Feb; 65(2): 325-31.
3. Parsons JK et al.The effect of previous abdominal surgery on urological laparoscopy. J Urol. 2002 Dec; 168 (6): 2387-90.
4. Rodriguez AR et al. Laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in complex surgical cases. J Urol. 2007 May; 177(5): 1765-70.
5. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in patients with prostate cancer and previous laparoscopic inguinal mesh placement for hernia repair. World J Urol. 2005 Sep;23(4): 295-9.
6. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures. J Urol. 2005 Oct; 174(4 Pt 1): 1271-5
7. Liatsikos E et al.Treatment of patients after failed high intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer: salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy.J Endourol. 2008 Oct; 22(10): 2295-8.
8. Stolzenburg JU et al. Salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy after failed high-intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer. Urology. 2007 Nov; 70(5): 956-60.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Цветин Генадиев,

Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407,

тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg

РЕЗЮМЕ
В настоящото проучване са включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78 г., средна 71 г. Основните клинични критерии за оценка на ефективността и безопасността на новата технология са подобрение в симптоматиката, подобрение в максималния уринен дебит, намаляване на остатъчната урина, болничен престой, продължителност на катетеризацията, количество използван иригационен разтвор, както и възникващи усложнения. Анализът на данните показа абсолютно идентични резултати при сравнение на симптоматичното подобрение, максималния уринен дебит и остатъчната урина на монополярната с биполярната резекция. При биполярната резекция установихме по-кратък болничен престой, по-ранни срокове за сваляне на катетъра. Налице е по-малко кървене и по-добра видимост. Използва се значително по-малко количество иригационен разтвор в следоперативния период.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: биполярна резекция, монополярна резекция, ефективност, безопасност.
SUMMARY
In the present study we included 79 patients between 11.2006 – 08.2008g. Patients are between 55-78 years old – median – 71 years. Main outcomes criteria for evaluation of efficacy and safety are: symptomatic improvement, improvement of urinary flow rates, decrease in residual urine as well as length of hospital stay, catheterization time and occurrence of complications. Statistical analyses revealed identical symptomatic improvement as well as improvement of flow rates and postvoided residual urine when comparing monopolar with bipolar technology. Bipolar resection proved to be more effective in terms of shorter hospital stay, earlier removal of the catheter. In addition to that we observed less bleeding and better view as well as smaller amount of irrigating fluid needed postoperatively.
KEY WORDS: bipolar resection, monopolar resection, clinical efficacy, safety

УВОД
Независимо от въвеждането на нови техники трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП) все още се счита за стандарта, по който се сравняват всички алтернативни хирургични методи (1-4).
Както много други процедури ТУРП претърпява постоянно развитие през последните две десетилетия Основна задача, която стои в основата на всички подобрения в технологично отношение, са насочени основно към повишаване на клиничната ефективност и намаляване на страничните ефекти и усложнения (5-10). Ранните проучвания при разработване на биполярната технология показват по-висока степен на безопасност при работа в разтвор от физиологичен серум (11-14).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Биполярната технология представлява ви-сокочестотен ток до 400 W, преминаващ през кондуктивна среда, която в случая е физиологичен серум. В резултат на това се получава вапоризационен слой – плазма, съдържаща енергийно заредени частици, които предизвикват тъканна дезинтерграция посредством молекулярна дисоциация (фиг. 1).
При сравнение с монополярната технология се установяват следните основни разлики, представени обобщено на (фиг. 2).

Фиг.1 Биполярна резекция, механизъм на действие

фиг. 2 Сравнение на техническите параметри на биполярна и монополярна технология на ТУРП

В резултат на значително по-ниския импенданс на физ. серум – 20 пъти по–нисък от този на сорбитола, е необходима много по-малка мощност на ел. ток при биполярната резекция – 90-120 w, като това е около 2 пъти по-ниска стойност в сраванение с тока при монополярната технология. В резултат на това е налице значително по-малко отделяне на топлина и по-малка термална травма, както и по-малка дълбочина на коагулация.
При този вид резектоскоп единият полюс е бримката, а другият – неутралният, е върхът на шафта, така че токът преминава между тях.
При технологията на GYRUS активният електрод е бримката, а неутралният е разположен върху стеблото фиг. 4.

фиг. 3 Биполярен резектоскоп OLYMPUS

Фиг. 4 Биполярен резектоскоп GYRUS

При технологията на KARL-STORZ електрическият ток преминава, за да сформира плазма между две бримки, разположени една над друга и на практика плазмата се формира между тях. Така шафта остава напълно изолиран от преминаващи токове фиг. 5.

При сравнение на трите основни модификации (фиг. 6) могат да се обобщят следните недостатъци и предимства.

Фиг. 5 Биполярен резектоскоп STORZ

Фиг. 6 Сравнение на различните видове биполярни резектоскопи.

На базата на проведената литературна справка установихме, че все още няма категорични данни за предимствата на биполярната над монополярната резекция на простатната жлеза. Това ни даде основание да инициираме проспективно проучване с цел установяване на клиничната ефективност и безопасност на биполярния ТУРП.
В проучането бяха включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78, средна 71 г.

Критериите за включване:
• Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ), показващ средно до тежко изразена симптоматика, неповлияваща се от медикаментозна терапия;
• Максимален уринен дебит < 5 мл/сек. при отделени минимум 120 мл;
• Наличие на повече от 200 мл остатъчна урина;
•Всички абсолютни индикации за оперативно лечение (анемизиращи хематурии поради доброкачествена простатна хиперплазия ДПХ, рецидивиращи тежки уроинфекции, конкременти в пикочния мехур поради ДПХ, остра уринна задръжка поради ДПХ, хидронефроза и бъбречна недостатъчност поради ДПХ)

Критериите за оценка на клиничната ефективност, икономическата ефективност и степента на безопасност на метода:
• Абсорбция на иригационен разтвор сбелези хиперхидратация;
• ТУР синдром;
• Кървене по време и след операцията;
• Хемотампонада;
• Ревизия;
• Хемотрансфузия;
• Болничен престой;
• Продължителност на катетеризацията;
• Уретрални стриктури;
• Подбрение на МПСИ;
• Подбрение на Q max.;
• Резидуална урина;
• Количество иригационен разтвор по време и след операцията;
• Престой на катетъра;
• Болничен престой;
• Рехоспитализация.

РЕЗУЛТАТИ
Клинични параметри

Всички пациенти са оперирани с апаратура на STRORZ – AUTOCON II 400 биполярен резектоскоп с двучипова камера с монитор. Пациентите са оперирани от трима хирурзи, като разпределението е почти еднакво. Анализът на данните показа следните резултати:
• Обем на простата – средно 34 гр (20 –110);
• Оперативно време – средно 41 мин. (15 –130);
• Количество иригационен р-р по време на тур – средно 18 л (6 – 34);
• Количество иригационен р-р в отделението – средно 17 л (10 – 41);
• Скоростта на резекция – г/мин. – 0,76 (0,3 – 0,95);
• Престой на катетъра – средно 42 часа (18 – 168).

Ефективност
• Подобрение в МПСИ средно с 7 т. (5 – 21);
• Подобрение на МУД – средно с 5 мл/сек. (3 –11);
• Намаляване на резидуалната урина – средно 34 мл ( 18 – 600).

Безопасност
При анализа на данните за безопасността на биполярната резекция установихме следното:
• Хемотампонада – 1 (1,2%) – без нужда от ревизия;
• Кървене, налагащо хемотрансфузия – 2 (2,53%);
• Инфекция със системни прояви – 1 (1,2%);
• Тур с-ом – 0,0;
• Перфорация на капсулата и екстравазат – 0,0;
• Стриктура на уретрата – 1 – 1 (1,2%) – средно време за проследяване 1,2 г;
• Инконтиненция – 0,0;
• Късно кървене – 3 (3,79%) – без нужда от реоперация;
• Смъртност – 0,0.

ОБСЪЖДАНЕ
При сравняване на монополярната с биполярната резекция на простата са проведени ограничен брой проучвания с общ брой пациенти 1400. Много от изследователите не дават данни за всички сравнителни показатели. Като основни предимства от публикуваните проучвания могат да се изведат следните:
• По-голяма безопасност по отношение капсулна пенетрация (почти липсваща ел. стимулация на тазовото дъно);
• Минимална термична травма на уретрата и шийката на пикочния мехур – ниска честота на стриктури: 0,0- 6,1 (TURPbi)/2,2%-9,8% (TURPmo);
• Позволява работа при пациенти с pacemaker;
• Възможност за резекция на тумори на пикочния мехур без опасност отобтураториус с-ом;
• Обемът на простатата не е абсолютен лимитиращ фактор – практически липса на тур с-ом (опасност от хиперхидратация!!!);
• По-малко кървене по време на работа:
• Кръвопреливане – 0,0-4% (TURPbi)/ 0,4-7,1% (TURPmo);
• По-добра видимост (лещите се самопочистват от ел плазма);
• (TURPbi) – еднаква скорост на резециране – 0,55-0,9 г тъкан;
• Значително по-малко количество иригационен р-р постоперативно;
• Еднаква ефективност при сравнение на МПСИ, Q max, резидуалната урина;
• Катетеризацията – 1,8д. (TURPbi)/3д. (TURPmo).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТУРП все още предствлява стандарт в хирургичното лечение на ДПХ. Биполярната технология до момента е доказала висока степен на клинична ефективност и безопасност (14). Предимствата, за които има научни доказателства до момента, се свеждат до практическата липса на ТУР синдром, минималната травма на тъканите, по-малкото количество иригационна течност, по-кратко време на престой на катетъра и съкратен болничен престой (15).

Необходими са нови рандомизирани проучвания за доказване на другите потенциални предимства на биполярната технология за определянето и като нов стандарт в оперативното лечение на ДПХ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Mebust WK, Holtgreve HI, Cockett ATK, Peters PC. Trasnsurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. A coopeartive study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 1989; 141: 243-7.
2. Madersbacher S, Marberger M, Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999;83:227-37.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of BPH. Eur Urol. 2004; 46: 547-54.
4. Zwergel U, Wullich B, Lindenmeir U, Rohde V, long term results following transurethral resection of the prostate. Eur Urol. 1998;476-80.
5. Madesbacher S, Lackner J, Brosssner C, Rohlich M. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostattectomy: a nation wide long term abalyses of 23,123 cases. Eur Urol. 2005; 47: 499-504.
6. Doll HA, Black NA, Mc Pherson K, Flood AB et al. Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate. J Urol. 1992;147;1566-73
7. Horninger W, Unterlechner H, Strasser H, Bartsch G. Transurethral prostatectomy – mortality and morbidity. Prostate. 1996; 28: 195-8.
8. Haupt G, Pannek J, Benkert S, Henrich Cet al. Transurethral resection of the prostate with microprocessor controlled unit. J Urol. 1997;158:497.
9. Rassweler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann. Complications of TURP- incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006; 50: 969-80
10.Botto H, Lebert T, Barre P, Orsoni J-L et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus deice. J. Endourol. 2001; 15: 313-6.
11.Shozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M. A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerves reflexes. J Urol. 2002; 168: 2665-7.
12.Wendt – Nordahl, Hacker A, Reich O, Djavan B et al. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope.Eur Urol. 2004; 46: 586-90.
13.Patel A, Ashead JM. First clinical experience with new transurethral resection system. J Endourol. 2004; 18: 959-64.J. Rassweiler, M.
Schulze, Chr. Stock, D. Teber, Jean De La Rossete: Bipolar transuretral resection of the prostate- techical modifications and early experience: Minimally Invasive Therapy 2007; 16:1; 11-13
Eaton AC, Fransic AN: The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar technology: BJU Int.2003;89;534-7 Endourol. 2004; 18: 959-64.

В предния край на катетъра, който е в пикочния мехур има балонче, което се раздува и не позволява на катетъра да се измъкне.

Най-честите заболявания и състояни, при които налагат катетеризация са:

-Остра или хронична ретенция (задръжка) на урината

-Аденом на простатата (ДПХ)

-При обездвижени пациенти

-Предоперативно

Уретралния катетър обикновено се понася много добре от пациентите. Понякога е възможно появяване на малко кръв в урината. Катетъра може да предизвика вторично възпаление на стената на мехура и/или уретрата, което се изразява с чести позиви за уриниране, болки и понякога изтичане на урина от уретрата покрай катетъра.
Препоръчват се редовна локална хигиена и почистване (антисептика) на уретрата.
При нужда от продължителна катетеризация, катетъра се подменя периодично (обикновено през около 30 дни.), тъи като след определен срок, в следствие на поленалите по него уринни кристали и бактерии, той започва да се запушва. Сроковете за подмяна се определят от уролог.

Усложненията от катетеризацията са редки:
-уринна инфекция (особено при мъжете)
-запушване на катетръра от съсиреци при силно кървене от мехура
-измъкване на катетъра (случайно, от самия пациент или при спукване/спадане на балончето, което го задържа в мехура)
-при продължителна катетеризация – хронично възпаление на уретрата (особено при мъжете), особено на входното място на катетъра главичката на пениса.

За да се намали риска от усложнения се пропоръчва по-обилен прием на течности и редовни грижи за локална хигиена на входа на уретрата.

При възникване на някои от описаните по-горе усложнения, препоръчваме да се консултирате с уролог.

Автор: Д-р Васил Василев

Генадиев Цв., Гайдаров Д., Велева В.
Университетска болница “Лозенец”, София

РЕЗЮМЕ: Предстяваме нашите първи пет случая на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия при карцином на простатата. За периода януари – декември 2008 в нашата клиника извършихме ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при 5 мъже с биопсично доказан простатен карцином стадий T1c дo T2b. Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Използвахме пет троакара и извършихме екстраперитонеално операциите. Без интраоперативни усложнения и конверсия. Един случай на паравезикален урином поради прошиване на дистален уретер. Без конверсия или реоперация. Първите случаи на ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия в нашата практика приемаме за успешни.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, първи резултати.

ВЪВЕДЕНИЕ
През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1). Анастомозата се извършва чрез външно връзване на предварително наложените конци. Екстраперитонеалната ендоскопска радикална простатовезикулектомия се налага в практиката и поради това, че класическите урологични операции са предимно ретроперитонеални. Stolzenburg J-U et al. публикуват значителен брой случаи на извършена екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия. Резултатите са напълно сравними с трансперитонеалната техника и предпазват от
усложненията на трансперитонеалния достъп (2, 3, 4, 5).

ЦЕЛ
Да представим нашите първи случаи на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при пациенти с доказан биопсично карцином на простата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода януари – декември 2008 година извършихме ЕЕРПЕ при пет пациенти с карцином на простатата. Средна възраст 65,5 години (от 61 до 66 години), средна стойност на тотален простатоспецифичен антиген 6.47ng/ml (5.8 – 13.8), средна стойност на сбор по Gleason – 3 (0-5). Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Позицията на пациента е с леко отведени долни крайници и опора на раменете за Тренделенбург позиция. Под десния мускулус ректус абдоминис са поставя балон-троакар и под камерен контрол се отпрепарира рециевото пространство. Поставят се вляво латерално 10 мм троакар, вляво медиално 5 мм, а в дясно и двата
работни троакара са 5 мм. Отпрепарирането на простатата и семенните мехурчета се извършва, като се следва принципа на класическата ретропубична радикална простатектомия. Използвахме ултразвукова ножица и биполярна щипка. Препаратът се поставя в сак за препарати. Отстранява се през разширения отвор на латералния 10 мм троакар вляво. Уретровезикалната анастомоза се извършва интракорпорално с 6 до 8 единични 3/0 резорбируеми конци. Поставя се 18 шариера уретрален катетър. Параанастомозен тръбен дренаж. Антибиотична и антикоагулантна профилактика. Пациентът се изправя до леглото още в деня на операцията. Приема течности в същия ден. Най-рано на 5 следоперативен ден се извършва цистография и при липса на екстравазат се сваля уретралният катетър. Пациентът уринира с волево прекъсване на струята, с което доказваме контрол върху микцията. На следващия ден пациентът се изписва от клиниката.

РЕЗУЛТАТИ
Средно оперативно време 300 минути (от 360 до 270 минути). Размер на уретралния катетър, поставян интраоперативно – 18 шариера. Средна продължителност на уретралния катетър – 8 дни (от 5 до 25).
Среден болничен престой – 10 дни (от 8 до 30 дни). След сваляне на уретралния катетър пациентите бяха частично инконтинентни. Двама от пациентите бяха напълно континентни. При един от пациентите се установи паравезикален урином поради прошиване на интрамуралната част на уретера с анастомозен шев. Цистоскопски се отстрани конеца и се постави уретрален катетър за 25 дни. На контролната цистография без данни за екстравазат.
За доказване на кръвозагубата е изследван хемоглобина от кръвната картина след операцията. Средна стойност на следоперативен хемоглобин при пациентите е 114g/dL (от 99 до 145). Не е извършвано кръвопреливане при нито един пациент. Без конверсия в отворена операция. Онкологични резултати: без случай на положителни хирургични граници. Нямаме случай на пълна инконтиненция.

ДИСКУСИЯ
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана за лечение на простатен карцином в начален стадий. Първата операция е извършена през 1999 година от Schuessler WW et al. (6, 7). Трансперитонеалната оперативна техника се усъвършенства от Guillonneau и Vallancien (8, 9, 10, 11). През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото
пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1).
В нашата клиника започнахме извършването на лапароскопска радикална простатектомия от 2005 година (12). От началото на 2008 година извършваме екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия по техниката на Stolzenburg J-U. Установихме, че достъпът и поставянето на троакарите при екстраперитонеалната операция е сравнително лесен и не крие рискове, както при трансперитонеалната техника. Основният принцип на простатектомията се прилага и тук. Следоперативният период не се различава от този при нашите трансперитонеални случаи. Кръвозагубата, обезболяването и болничният престой са съпоставими.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия е метод за лечение на простатен карцином в начален стадий. Извършва се с по-малко рискове от трансперитонеалната техника, но резултатите не се различават съществено. За усъвършенстване на метода е необходимо увеличаване брой на случаите.

ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА
1. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic
prostatectomy Urology. 1997 Dec; 50(6): 849-53
2. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, Jonas U, Dorschner W. Endoscopic
extraperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol. 2003 Jun; 169(6): 2066-71.
3. Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, König F, Aedtner B, Dorschner W. The endoscopic extraperitoneal
radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol. 2002 May; 20(1): 48-55
4. Stolzenburg JU, Truss MC, , Rabenalt R, Do M, Pfeiffer H, Bekos A, Neuhaus J, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Die endoscopische extraperitoneale radikale Prostatectomie (EERPE) Urologe (A) 2004, 43: 698-707
5. Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Dunzinger M, Aedtner B, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE) – technical improvements
and development of a nerve-sparing, potency-preserving approach World J Urol. 2003 Aug; 21(3): 147-52. Epub 2003 Jul 25
6. Schuessler WW, Kavoussi LR., Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
case report. J Urol. 1992; 147: 246A.
7. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
short-term experience. Urology. 1997 Dec; 50(6): 854-7
8. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy:
technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol. 1999; 36(1): 14-20
9. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. The
Journal of Urology, 163/418-422, Feb 2000
10. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris Technique The
Journal of Urology, 163/1643-1649, June 2000
11. Guillonneau B, Gupta R, El Fettouh H,
Cathelineau X, Baumert H, Vallancien G. Laparoscopic [correction of laproscopic] management of rectal injury
during laparoscopic [correction of laproscopic] radical prostatectomy. J Urol. 2003 May;169(5):1694-6
12. Цв. Генадиев, Д. Гайдаров, В. Велева, П. Петров. Лапароскопска радикална простатектомия
– първи случаи в нашата практика. Медицински преглед(хирургични заболявания), 10-16; 4/2007

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Цветин Генадиев,
Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407, тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg

Лечението на рака на простатата може да бъде хирурично, лъчелечение или хормонално. Много често се налага комбиниране използване на методите.
От друга страна, целта на лечението може да бъде, радикално, т.е. тотално премахване на простатата или палиативно т.е. цели да очраничи развитието на процеса, но без да го премахва. Показанията за радикално или палиативно лечение, са много актуален и много спорен проблем на съвременната урология, тъй като все още няма единно становище по въпроса за избора на лечение – радикално или палиативно. Както и в други подобни статии в urology.bg, отнасящи се до лечението на даден проблем, ние ще се придържаме към препоръките на ЕAU.
Преди да се спрем на отделните методи искаме да споменем няколко, т.нар. “постулата”, отнасящи се за лечението рака на простатата:

-Доказването на костни или лимфни метастази, е много лош прогностичен признак, и подлага на съмнение опитите за радикално лечение.
-Не може да се обсъжда каквото и да е лечение, без налична патолого-анатомична диагноза, т.е. хистология, доказваща рак.
-Радикално излекуване може да се постигне само с радикална простатектомия или лъчетерапия.
-Не се препоръчва радикално лечение на пациенти в стадий Т4 и/или N1 и/или M1. Имайки предвид бавното развитие на рака на простатата ( време за удвояване от 2-4 години), радикално лечение се препоръчва само на пациенти имащи предполагаема преживяемост поне 10 години. (Не е удачно да се оперира пациент на 90 години с прекарани 2 инфаркта.)
След премахване на простатната жлеза, поради липса на простатна тъкан, PSA (простатно специфичен антиген) при пациента спада до 0 или стоиности близки до нея и така трябва да остане, ако няма рецидив на заболяването или развитие на метастази. Редовното му следене е основен метод за контрол и всяко негово покачване при пациент след радикална простатектомия, тряба да е сигнал за рецидив.
Поради значителния обем информация, касаеща лечението на рака на простатата, ще разделим темата, на 3 статии, отнасящи се до всеки един от методите.

Хирургичното лечение на рака на простатата е т.нар. радикална простатектомия. При нея се премахва, както цялата простата (между пикочния мехур и уретрата), така и семенните мехурчета, като се премахват съответните лимфни възли.
За пълнота на статията, ще представим съвсем схематично етапите на операцията:

Отпрепариране на простатата

Освобождаване на простатата от пикочния мехур

Внимателно отдрляне на жлезата от нервните снопове, за да се запази континенцията

След това се прави анастомоза (връзка) между остатъка от уретрата и пикочния мехур, за да се възстанови континуитета на пикочните пътища.

Анастомозиране на остатъка от уретрата с пикочния мехур

Важно е да се направи всичко възможно, за да се съхранят уретралния сфинктер и всички нервни структури, за да се запази континенцията (възможността за “стискане”, задържане на урината) при пациента.

Показанията за радикална простатектомия според Европейската Асоциация по Урология (ЕАU) са :
-Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години.
-Стадии на заболяването не по-висок от Т2 N0 M0,  Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (т.е. без наличие на метастази и експанзия на процеса извън простатната капсула).

-Опционално:

-при пациенти в стадий Т1а и очаквана преживяемост поне 15 години или Gleason Score 7

-при пациенти в стадий Т3а и Gleason Score<8 и PSA>20 ng/ml., но оперативното лечение в този стадии е понягога обезкуражително, поради повишен риск от позитивни оперативни гранци, лимфни и далечни метастази.[2,3]

При пациенти с локализиран карцином, радикалната простатектомия е метода на избор. Проведени проучвания, показват следните резултати [4]:

-10-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 75 %
-5-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 84 %
Разбира се радиклната простатектомия, както всяка друга оперативна интервенция има своите усложнения, които понякога са особено мъчителни за пациентите. Ще цитираме честотата на някои от тях, според данни на EAU:

-Импотенция – от 29 до 100 %
-Лека инконтиненция (невъзможност за задържане на урината) – от 4 до 50 %.
-Тежка (пълна) инконтиненция – от 0 до 15 %<
-Уринарна фистула – от 0 – 15 %
-Пери-оперативна смъртност – от 0 до 2 %

Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп, или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод. При лапароскопията през 3-5 дупки по около 0.5-1 см., със специални инструменти, снабдени с камера, се прави абсолютно същото както при класическата операция. По отночение на радикалната простатектомия, в Европа и САЩ това е мотода на избор. Той предлага няколко предимства пред класическата операция, както чисто хирургични – доректен достъп върху жлезата, много по-добра видимост – увеличаваща оптична система и отличен контрол на всички нервни и съдови структури.

Снимка на лапароскопска операция

От  друга страна, поради липса на разрез, значително се съкращава следоперативния болничен престой, значително намаляване на болковия синдром, и най-важното намаляване на броя на усложненията.
Този метод непрекъснато се доразвива, като най-модерните лапароскопски системи, са снабдени с оптични системи и камери, които предоставят на оператора HD образ на oперативното поле, с много повече подробности отколкото директното наблюдение. Представяме ви снимки от ендоскопския образ, получен със системата IMAGE 1 HD®, на фирмата Karl-Storz, на които ясно личи прекрасния образ, които предоставят:

През последните години се разработи, разви и въведе, особено в САЩ, т. нар. Робото-асистирана простатектомия, при която лапароскопските инструменти представляват робот, който оператора командва от разстояние използвайки специална контролна конзола. Най-разпространената е системата da Vinci® Surgical System, на фирмата Intuituve Surgical®, САЩ.

Основното преимущество на робота, пред класическата лапароскопия е в инструментите, които се използват, тъй като те дават абсолютна свобода на движение, по-добра отколкото ръката на хирурга при отворената операция.

Робото-асистираната радикална простатектомия, обединява в себе си най-доброто от “отворената” техника и лапароскопията – увеличен и подобрен образ, директен достъп до простатата, инструменти позволяващи свобода на движение по-добра от ръката на хирурга. Като следствие от всичко това, се стига до подобряване на резултатите както по отношение радикалност, така и по отношение на усложненията, като болничния престой се съкращава средно до 1-2 дни!
За съжаление, тази апаратура е изключително скъпа – както за закупуване -окло 2 милиона долара, така и за поддръжка, която могат да си позволят само най-големите центрове в САЩ и Европа. В България, от 1 година е инсталирана  Da Vinci® система, в УМБАЛ “Д-р Георги Странски” гр. Плевен, но все още се използва основно в областта на гинекологията.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография