Представяме ви ктратък видео клип на лазерна вапоризация на простатата по повод на Доброкачествена Простатна Хиперплазия.

За повече информация и подробности за процедурата, прочетете статията „Лазерите за лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия“.

Операцията е извършена в МБАЛ „Доверие“ от:

Д-р Д. Клайси, Доц. М. Георгиев, Д-р В. Василев, Д-р Я. Семерджиев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

МБАЛ „Доверие“, София

Ефекта на ралзичните видове лазери върху простатата е различен и всеки един намира своето приложение. Поради специфичността на материята, с цел по-добро разбиране на лазерната хирургия на простатата, като увод към настоящата публикация, предлагаме на всички, предварително да се запознаят с обобщаващата статия за действието на лазерите върху тъканите.

Първоначалните опити с лезерите по отношение на хирургичното лечение на ДПХ са били с т.нар. „предно-излъчващи” влакна, като е изпалзван Neodynium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) лазер. Резултатите са били разочароващи, главно поради неспособността на лазера да проникне дълбоко в тъканите. Първият голям прогрес е постигнат с развитието на „странично излъчващи” (right-angle) фибри, които доставят лазерната енергия перпендикулярно на влакното, което позволява пряка видимост и контрол на ефекта върху тъканите.

Постепенното розвитие, както на самите лазери, така и на ендоскопската апаратура, доведе до усъвършенстване на лазерната хирургия на простатата, която започва да измества все повече и повече класическата трануретрална резекция на простата.
Потенциалните преимуществата, които тя предлага са следните:
-по-нисък риск от кървене, което би дало възможност да се използва при пациенти приемащи противосъсирваща терапия и/или имат проблеми с кръвосъсирването.
-по-кратък болничен престой
-по-бързо въстановяване – от няколко дни до 2 седмици.
-по-кратка нужда от носене на уретрален катетър – в повечето случаи, катетъра се сваля на 24-тия час след операцията.
-по-бърз резултат от лечението

Сериозен недостатък на лазерите обаче остава все още високата цена на манипулацията, особено за България, където пациентите често се налага да доплащат.

Въпреки че през последните години се разработиха множество и различни модели лазери и оперативни техники, всички те могат да се групират в две големи групи лазерна хирургия на простатата:
-Лазерна аблация – при нея лазера изгаря увеличената тъкан на простатата
-Лазена енуклеация – при нея с помощтта на лазера се отстранява увеличената простатта (подобно на отворената операция, но с много по-малко потенциални рискове)

Лазерна аблация

Лазерната аблация на простатата включва наколко подтипа манипулации, като PVP и HoLAP са най-използваните и разпространените:

-Фотонеситивна Вапоризация на простатата (Photosensitive Vaporization of the Prostate (PVP), наричана още KPT-лазерна вапоризация или „Зелен лазер”. При този вид хирургия, се получава изпаряване на простатата от силно нагряваща лазерна енергия. Светлинната енергията се абсорбира почти изцяло от хемоглобина в клетките, като по този начин в тях се натрупва голямо количество термична енергия, водеща до образуване на парни балончета. Въпросните балончета разрушават клетките и тъканите – вапоризация (изпаряване) на тъканите. Тъй като в зеления спектър (532 nm.) зеления лазер се абсорбира почти изцяло от клетките, прониквателната му способност в тъканите е само 0.8 мм.При тази процедура има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

-Holmium Laser Аблация на Простатата (HoLAP) – HoLAP е много подобна на „Зеления лазер” манипулация, при която простатната тъкан също се изпарява, с тази разлика, че използваният лазер е с различна дължина на вълната (2140 nm.) и се абсорбира основно от водата (а не от хемоглобина, както е при зеления лазер), което води до много прецизно проникване на лъча, което предпазва от проникване на ерегията в по-дълбоките тъкани. При тази процедура също има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

Лазерна Вапоризация на простатата

-Другите видве лазерна аблация на простатата използват различни много по-малко разпространени лазерни източници, с уникална за тях дължина на вълната като работят на същия принцип.

-Интерстициална лазерна коагулация (ILC) – при тази процедура, лазерната енергия се доставя директно в увеличената простатата, чрез фибро-оптична тръба. Топлината от лазера навлиза в простатата и разрушава клетките и. След време мъртвата тъкан отпада и се получава по-широк канал, през който урината преминава без препядствие. Тази процедура, като цяло е по-малко ефективна по-отношение на намаляване на симптомите от HoLAP и „Зеления Лазер” и при нея има по-галям риск от последваща нужда от допълнително лечение. Това са основните причини, тя да не намери широка употреба в лечението на доброкачествената простатна хиперплазия.

Като демонстрация на качествата на лазерите Ви представяме кратко клипче на лазерна вапоризация на простата:

Лазерна енуклеация

Лазерната енуклеация много прилича на „отворената” простатектомия по това, че и при нея се отделя (а не вапоризира или коагулира) цялата простатна тъкан, която затруднява уринирането. В случая лазера служи като хирургичен иструмент, с който много по-прецизно и пълно се отстранява увеличената простатна маса (енуклеира) от околните тъкани.
Енуклеиращите процедури включват:

-Holmium laser Резекция на Простатата (Holmium Laser Resection of the Prostate (HoLRP) – това е първата процедура, при която се прави опит с помощтта на лазер да се отстрани простатата, без да има нужда от хирургичен разрез на кожата на корема. Извършва се т.нар. лазерна трансуретрална резекция, при която простатата се нарязва на малки пърченца, който след това се евакуират от пикочния мехур с помощтта на резектоскопа. Тази процедура, вече почти не се практикува и е заместена от новите модерни техники.

-Holmium laser Енуклеация на Простатата (Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) – при тази техника се отстранява цялата простатна тъкан, като простатата се „избутва” в пикочния мехур, където със специален инструмен (тъканен морселатор), простатата едновременно се раздробява и изсмуква от тялото.

HoLEP е подходяща за простати с всякакъв размер дори и най-големите, като може би дава най-добри резултати от всички оперативни техники за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия.

Лазерната енуклеация има няколко преимущества пред лазерната аблация на простатата:
-Цялата остранената простатна тъкан може да се изследва от патолог (биопсия), за да сме сигурни за липсата на аномалии или рак на простатата. При лазерната аблация, тъй като тъканта или се изпарява или се коягулира, хистологичното изследване е невъзможно, освен ако не се вземат няколко среза от простатата посредством класическа трансуретрална резекция.
-Почти винаги, с лазерната енуклеяция обструкцията на урината се отстранява перманентно, защото един път като се отстрани простатната тъкан, тя не може да „порастне” отново.

Въпреки че притежават редица изключителни качества, да се забравя, че лазерните техники за лечение на ДПХ си остават хирургични манипулации, които също крят своите рискове от ранни и късни усложнения, като:

-Ретенция на урината
-Инфекции
-Стриктура на уретрата
-Нужда от повторно лечение
-Ретроградна еякулация
-Проблеми с ерекцията

Въпреки, че изброените усложнения са по-редки в сравнение с класическата трансуретрална или отворена хирургия, не трябва да се забравя, че те са възможни и тук е отговорната роля на уролога, който да подбере най-подходящото лечение според състоянието и нуждите на конкретния пациент.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Представяме Ви кратък клип на Биполярна Трансуретрална „безкръвна“ резекция на простатната жлеза – TUR-P, по повод ДПХ (Аденом на простатната жлеза).

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в Клиника по Урология, Университетска Болница „Александровска“, София

Доброкачествена Простатна Хиперплазия

По тази причина лечението на ДПХ е една изключително актуална тема в днешно време и представлява основен проблем в урологичната практика. През последното десетилетие, освен изключителния напредък на фармацевтичните продукти, се разработиха и редица нови, високотехнологични хирургични методи за лечение на това състояние. При поставяне на диагнозата ДПХ, пациентът трябва да бъде насочен към уролог, тъй като адекватното лечение (консервативно или оперативно) може да бъде определено само от опитен специалист.

Лечението на аденома на простатата се разделя на две основни групи – консервативно и хирургично.

Консервативно лечение

Изчаквателно наблюдение

На пациентите трябва да бъде обяснено, че отслабването на струята на уринирането, появата на единични капки в края на микцията, нощното ставане са признаци на остаряването, които човек трябва да приеме. При по-силни оплаквания трябва да се избягват натоварвания като прекаляване с алкохол и неусетно напълване на пикочния мехур по време на работа. За да се предотвратят дразнещите състояния трябва да бъде регулирана чревната перисталтика, избягване на силни концентрати, газирани и много студени напитки. Движението се отразява благоприятно и намалява оттока на простатната жлеза.

Фитотерапия

Тя е най-старата медикаментозна терапия на простатната хиперплазия. Част от оплакванията на това състояние се повлияват благоприятно от противовъзпалителното и отпускащо действие на екстрактите от различни растения – преди всичко екстракти от палма (фитостерол), коприва, тиквени семки, африканска дива слива.

Лечение с алфа-блокери

Целта на това лечение е да се повлияе спазъма на гладката мускулатура на простатата. Проведените проучвания с различни алфа-блокери показват, че около 70% от пациентите лекувани по този начин се повлияват положително. Чрез използването на последната генерация високо селективни алфа-1-блокери (Алфузозин, Доксазозин, Тамсулозин) може значително да бъде намален процента на намаленстраничните ефекти на предишните ганерации от тази група медикаменти, засягащи кръвообръщението и изразяващи се в понижаване на артериалното налягане.

Лечение с инхибитори на 5-алфа-редуктазата

5-алфа-редуктазните инхибитори (Финастерид, Дутастерид) възпрепятстват образуването на 5-алфа-дихидротестостерон в простатата, който регулира растежа на простатната тъкан. При това лечение се стига до намаляване на концентрацията на дихидротестостерон и дълготрайно намаляване обема на простатата с около 30%. Важен факт за превенцията на карцинома на простатата е, че стойностите на ПСА спадат с около 50% при прием на 5-алфа-редуктазни инхибитори. Отслабването на оплакванията зависи от обема на простатата – по-големи простати (40 гр.) реагират по-добре на лечението.

Катетеризация

Тя е едновременно диагностична и терапевтична процедура при остро или хронично задържане на урината. При остра задръжка на урината фиксирането на трансуретрален катетър е задължителна терапевтична манипулация. С изпразването на мехура субективните оплаквания рязко изчезват. Често еднократната катетеризация е достатъчна за нормализирането на микцията. Само остро преразтегнатата, но неувредена мехурна мускулатура възстановява нормалната си функция. В тези случаи задръжката на урина може да се приема за еднократно събитие, след което да следва дългогодишен интервал, в който пациентът да не даде повторни оплаквания. Ако задръжката се повтаря това е индикация за оперативно лечение. При хронична задръжка на урината е нужно изпразването на мехура за по-продължителен период от време и се препоръчва коремен дренаж (Cystofix). Този метод има следните предимства – избягва се появата на уретрит, рискът от инфекция на пикочните пътища е по-малък, пациентът сам може да провери до каква степен е възможна отново спонтанна микция.

Оперативно лечение

Често повтарящата се остра или хронична задръжка на урината, високи стойности на остатъчната урина, дилатация на горните пикочни пътища, хематурията или рецидивиращите инфекции се определят като индикации за оперативно лечение. Целта на опретивното лечение е с отстраняването на препядствието на урината, което създава уголемената простатната жлеза, да се постигне нормализиране на мехурното изпразване.
Оперативното лечение от своя страна включва две основни групи методи – класически (“отворени”) и трансуретрални (“безкръвни”) методи:

Класически “отворени” операции

Най-разпространените от тях са супрапубична трансвезикална или ретропубична простатектомия – представляват отстраняване на простатата през мехура или директно през простатната капсула. Отворената енуклеация на простатната жлеза показва по-добри резултати от трансуретралната електроексцизия (ТУР–П) при пациенти с голям обем на простатата. След операцията урината най-често остава за няколко седмици макроскопски мътна и съдържа микроскопски изобилно левкоцити и бактерии. Простатното ложе се нуждае от това време за епителиализиране. Позитивен резултат от оперативното лечение е значително подобреното уриниране. Потентността (ерекцията) се запазва. Наблюдава се следоперативна ретроградна еякулация. Чувството за оргазъм е непроменено.

Електрорезекция на простатата (ТУР-П)

Това е златен стандарт за оперативно лечение на простатата. Представлява отстраняване на жлезата чрез високофреквентен ток. С помощта на специален инструмент (резектоскоп) с електрична бримка простатата се изрязва на малки ивици, които се елиминират с промивната течност от мехура през шафта на инструмента. ТУР-П представлява стандартен метод, с който се сравняват всички останали. При правилен подбор на пациентите и използване на модерни техники за резекция се постигат добри дългосрочни резултати и ниска смъртност. Напоследък се прилага резекция на простатата с биполарен ток.

Трансуретрална резекция на простатата

Трансуретрална инцизия на простатата (ТУИ-П)

Представлява инцизия на простатата в областта на мехурната шийка. За разлика от ТУР-П при този метод не се отстранява простатна тъкан. Концепцията на тази терапевтична техника се състои в това, мехурната шийка да бъде инцизирана в надлъжна посока с помощта на трансуретрално копие на 5, 7, 6 или 12 часа. Ефективността на този метод е добра, когато той бъде използван при пациенти с малък обем на простатата (<20 гр).

Усложнения

При ТУР–П съществува смъртност между 0,2% и 3,3% и инконтиненция значително под 3%. Импотентността не е често странично явление при ТУР-П, но по този въпрос са публикувани твърде малко обективни данни. Ретроградната (суха) еякулация се среща с висока честота и е без голямо значение за качеството на живот на пациентите. Рецидиви биха могли да намалят ефективността на тази терапия. След свалянето на катетъра могат да се появят симптоми за неудържима микция.
При отворената простатектомия трябва да се обърне внимание на инфекции на оперативната рана или пикочните пътища. Възможна е инфекция на епидидима и тестисите – орхиепидидимит. Ревизия на операцията е възможна при обилна следопаративна хематурия. Късно усложнение може да бъде образуването на некрози в уретрата със стриктури.
ТУР-Синдром – Това е рядко наблюдавано усложнение при ТУР-П. Влизането на промивни води в съдовата система (вени) води до излишък на течност и липса на натрий. Проявява се със състояние на обърканост, белодробен отток, мозъчен отток, хемолиза и бъбречна недостатъчност. За предотвратяване на синдрома оперативното време трябва да бъде ограничено като цяло до 60 минути.

Съвети към пациента след операцията – въздържане от полов живот до 4 седмици след операцията, избягване на запек, натоварване на перинеалната област (каране на колело), след оперативното лечение на ДПХ профилактичните прегледи за превенция на карцинома на простатата трябва да продължат.

Алтернативни и перспективни методи на лечение

Термотерапия

Трансректалната локална хипертермия с температури под 45 градуса е обективно безсмислен терапевтичен метод. Трансуретралната термотерапия (над 60 градуса) може да доведе до намаляване на обема на простатната хиперплазия чрез некротизиране на простатната тъкан. Резулататите в дългосрочен план подлежат на бъдещо уточняване.

Интрауретрални имплантати

Те представляват своеобразни тръбообразни метални мрежи, които са поставят в простатната част на уретрата, като я разширяват и по този начин могат да намалят обструкцията от простатата. Метода води често до дразнене на мехура и канала и се използва само при иноперабелни, но подвижни пациенти.

Лазерна терапия

Така наречената лазерна термокоагулация води до некротизиране на простатната тъкан. Тези методи се използват все още предпазливо и тепърва ще се изпробват поради несигурни резултати, проследени във времето.

Holmium-лазерна резекция

Тя прави възможно отстраняването на простатна тъкан и създаването на отворен простатен канал сравнимо с ТУР–П. Слабото кървене при този метод обещава това да бъде една по-ниско инвазивна манипулация. Предстои проследяването на такива пациенти.

Електровапоризация / Лазервапоризация – Тя представлява модификация на конвенционалната ТУР–П.

Криохирургия на простатата и балонна дилатация – Замръзяването под 190 градуса, както и балонната дилатация не се използват поради ред компликации и неефективност.

Автор на статията: Д-р Владислав Младенов дм.,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

РЕЗЮМЕ
В настоящото проучване са включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78 г., средна 71 г. Основните клинични критерии за оценка на ефективността и безопасността на новата технология са подобрение в симптоматиката, подобрение в максималния уринен дебит, намаляване на остатъчната урина, болничен престой, продължителност на катетеризацията, количество използван иригационен разтвор, както и възникващи усложнения. Анализът на данните показа абсолютно идентични резултати при сравнение на симптоматичното подобрение, максималния уринен дебит и остатъчната урина на монополярната с биполярната резекция. При биполярната резекция установихме по-кратък болничен престой, по-ранни срокове за сваляне на катетъра. Налице е по-малко кървене и по-добра видимост. Използва се значително по-малко количество иригационен разтвор в следоперативния период.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: биполярна резекция, монополярна резекция, ефективност, безопасност.
SUMMARY
In the present study we included 79 patients between 11.2006 – 08.2008g. Patients are between 55-78 years old – median – 71 years. Main outcomes criteria for evaluation of efficacy and safety are: symptomatic improvement, improvement of urinary flow rates, decrease in residual urine as well as length of hospital stay, catheterization time and occurrence of complications. Statistical analyses revealed identical symptomatic improvement as well as improvement of flow rates and postvoided residual urine when comparing monopolar with bipolar technology. Bipolar resection proved to be more effective in terms of shorter hospital stay, earlier removal of the catheter. In addition to that we observed less bleeding and better view as well as smaller amount of irrigating fluid needed postoperatively.
KEY WORDS: bipolar resection, monopolar resection, clinical efficacy, safety

УВОД
Независимо от въвеждането на нови техники трансуретралната резекция на простатната жлеза (ТУРП) все още се счита за стандарта, по който се сравняват всички алтернативни хирургични методи (1-4).
Както много други процедури ТУРП претърпява постоянно развитие през последните две десетилетия Основна задача, която стои в основата на всички подобрения в технологично отношение, са насочени основно към повишаване на клиничната ефективност и намаляване на страничните ефекти и усложнения (5-10). Ранните проучвания при разработване на биполярната технология показват по-висока степен на безопасност при работа в разтвор от физиологичен серум (11-14).

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Биполярната технология представлява ви-сокочестотен ток до 400 W, преминаващ през кондуктивна среда, която в случая е физиологичен серум. В резултат на това се получава вапоризационен слой – плазма, съдържаща енергийно заредени частици, които предизвикват тъканна дезинтерграция посредством молекулярна дисоциация (фиг. 1).
При сравнение с монополярната технология се установяват следните основни разлики, представени обобщено на (фиг. 2).

Фиг.1 Биполярна резекция, механизъм на действие

фиг. 2 Сравнение на техническите параметри на биполярна и монополярна технология на ТУРП

В резултат на значително по-ниския импенданс на физ. серум – 20 пъти по–нисък от този на сорбитола, е необходима много по-малка мощност на ел. ток при биполярната резекция – 90-120 w, като това е около 2 пъти по-ниска стойност в сраванение с тока при монополярната технология. В резултат на това е налице значително по-малко отделяне на топлина и по-малка термална травма, както и по-малка дълбочина на коагулация.
При този вид резектоскоп единият полюс е бримката, а другият – неутралният, е върхът на шафта, така че токът преминава между тях.
При технологията на GYRUS активният електрод е бримката, а неутралният е разположен върху стеблото фиг. 4.

фиг. 3 Биполярен резектоскоп OLYMPUS

Фиг. 4 Биполярен резектоскоп GYRUS

При технологията на KARL-STORZ електрическият ток преминава, за да сформира плазма между две бримки, разположени една над друга и на практика плазмата се формира между тях. Така шафта остава напълно изолиран от преминаващи токове фиг. 5.

При сравнение на трите основни модификации (фиг. 6) могат да се обобщят следните недостатъци и предимства.

Фиг. 5 Биполярен резектоскоп STORZ

Фиг. 6 Сравнение на различните видове биполярни резектоскопи.

На базата на проведената литературна справка установихме, че все още няма категорични данни за предимствата на биполярната над монополярната резекция на простатната жлеза. Това ни даде основание да инициираме проспективно проучване с цел установяване на клиничната ефективност и безопасност на биполярния ТУРП.
В проучането бяха включени общо 79 пациента за периода от време от 11.2006 – 08.2008г. Пациентите са на възраст от 55-78, средна 71 г.

Критериите за включване:
• Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ), показващ средно до тежко изразена симптоматика, неповлияваща се от медикаментозна терапия;
• Максимален уринен дебит < 5 мл/сек. при отделени минимум 120 мл;
• Наличие на повече от 200 мл остатъчна урина;
•Всички абсолютни индикации за оперативно лечение (анемизиращи хематурии поради доброкачествена простатна хиперплазия ДПХ, рецидивиращи тежки уроинфекции, конкременти в пикочния мехур поради ДПХ, остра уринна задръжка поради ДПХ, хидронефроза и бъбречна недостатъчност поради ДПХ)

Критериите за оценка на клиничната ефективност, икономическата ефективност и степента на безопасност на метода:
• Абсорбция на иригационен разтвор сбелези хиперхидратация;
• ТУР синдром;
• Кървене по време и след операцията;
• Хемотампонада;
• Ревизия;
• Хемотрансфузия;
• Болничен престой;
• Продължителност на катетеризацията;
• Уретрални стриктури;
• Подбрение на МПСИ;
• Подбрение на Q max.;
• Резидуална урина;
• Количество иригационен разтвор по време и след операцията;
• Престой на катетъра;
• Болничен престой;
• Рехоспитализация.

РЕЗУЛТАТИ
Клинични параметри

Всички пациенти са оперирани с апаратура на STRORZ – AUTOCON II 400 биполярен резектоскоп с двучипова камера с монитор. Пациентите са оперирани от трима хирурзи, като разпределението е почти еднакво. Анализът на данните показа следните резултати:
• Обем на простата – средно 34 гр (20 –110);
• Оперативно време – средно 41 мин. (15 –130);
• Количество иригационен р-р по време на тур – средно 18 л (6 – 34);
• Количество иригационен р-р в отделението – средно 17 л (10 – 41);
• Скоростта на резекция – г/мин. – 0,76 (0,3 – 0,95);
• Престой на катетъра – средно 42 часа (18 – 168).

Ефективност
• Подобрение в МПСИ средно с 7 т. (5 – 21);
• Подобрение на МУД – средно с 5 мл/сек. (3 –11);
• Намаляване на резидуалната урина – средно 34 мл ( 18 – 600).

Безопасност
При анализа на данните за безопасността на биполярната резекция установихме следното:
• Хемотампонада – 1 (1,2%) – без нужда от ревизия;
• Кървене, налагащо хемотрансфузия – 2 (2,53%);
• Инфекция със системни прояви – 1 (1,2%);
• Тур с-ом – 0,0;
• Перфорация на капсулата и екстравазат – 0,0;
• Стриктура на уретрата – 1 – 1 (1,2%) – средно време за проследяване 1,2 г;
• Инконтиненция – 0,0;
• Късно кървене – 3 (3,79%) – без нужда от реоперация;
• Смъртност – 0,0.

ОБСЪЖДАНЕ
При сравняване на монополярната с биполярната резекция на простата са проведени ограничен брой проучвания с общ брой пациенти 1400. Много от изследователите не дават данни за всички сравнителни показатели. Като основни предимства от публикуваните проучвания могат да се изведат следните:
• По-голяма безопасност по отношение капсулна пенетрация (почти липсваща ел. стимулация на тазовото дъно);
• Минимална термична травма на уретрата и шийката на пикочния мехур – ниска честота на стриктури: 0,0- 6,1 (TURPbi)/2,2%-9,8% (TURPmo);
• Позволява работа при пациенти с pacemaker;
• Възможност за резекция на тумори на пикочния мехур без опасност отобтураториус с-ом;
• Обемът на простатата не е абсолютен лимитиращ фактор – практически липса на тур с-ом (опасност от хиперхидратация!!!);
• По-малко кървене по време на работа:
• Кръвопреливане – 0,0-4% (TURPbi)/ 0,4-7,1% (TURPmo);
• По-добра видимост (лещите се самопочистват от ел плазма);
• (TURPbi) – еднаква скорост на резециране – 0,55-0,9 г тъкан;
• Значително по-малко количество иригационен р-р постоперативно;
• Еднаква ефективност при сравнение на МПСИ, Q max, резидуалната урина;
• Катетеризацията – 1,8д. (TURPbi)/3д. (TURPmo).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТУРП все още предствлява стандарт в хирургичното лечение на ДПХ. Биполярната технология до момента е доказала висока степен на клинична ефективност и безопасност (14). Предимствата, за които има научни доказателства до момента, се свеждат до практическата липса на ТУР синдром, минималната травма на тъканите, по-малкото количество иригационна течност, по-кратко време на престой на катетъра и съкратен болничен престой (15).

Необходими са нови рандомизирани проучвания за доказване на другите потенциални предимства на биполярната технология за определянето и като нов стандарт в оперативното лечение на ДПХ.

ЛИТЕРАТУРА
1. Mebust WK, Holtgreve HI, Cockett ATK, Peters PC. Trasnsurethral prostatectomy: Immediate and postoperative complications. A coopeartive study of 13 participating institutions evaluating 3,885 patients. J Urol. 1989; 141: 243-7.
2. Madersbacher S, Marberger M, Is transurethral resection of the prostate still justified? BJU Int. 1999;83:227-37.
3. Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 Guidelines on assessment, therapy and follow up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of BPH. Eur Urol. 2004; 46: 547-54.
4. Zwergel U, Wullich B, Lindenmeir U, Rohde V, long term results following transurethral resection of the prostate. Eur Urol. 1998;476-80.
5. Madesbacher S, Lackner J, Brosssner C, Rohlich M. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostattectomy: a nation wide long term abalyses of 23,123 cases. Eur Urol. 2005; 47: 499-504.
6. Doll HA, Black NA, Mc Pherson K, Flood AB et al. Mortality, morbidity and complications following transurethral resection of the prostate. J Urol. 1992;147;1566-73
7. Horninger W, Unterlechner H, Strasser H, Bartsch G. Transurethral prostatectomy – mortality and morbidity. Prostate. 1996; 28: 195-8.
8. Haupt G, Pannek J, Benkert S, Henrich Cet al. Transurethral resection of the prostate with microprocessor controlled unit. J Urol. 1997;158:497.
9. Rassweler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann. Complications of TURP- incidence, management, and prevention. Eur Urol. 2006; 50: 969-80
10.Botto H, Lebert T, Barre P, Orsoni J-L et al. Electrovaporization of the prostate with the Gyrus deice. J. Endourol. 2001; 15: 313-6.
11.Shozawa H, Aizawa T, Ito T, Miki M. A new transurethral resection system: operating in saline environment precludes obturator nerves reflexes. J Urol. 2002; 168: 2665-7.
12.Wendt – Nordahl, Hacker A, Reich O, Djavan B et al. The Vista system: a new bipolar resection device for endourological procedures: comparison with conventional resectoscope.Eur Urol. 2004; 46: 586-90.
13.Patel A, Ashead JM. First clinical experience with new transurethral resection system. J Endourol. 2004; 18: 959-64.J. Rassweiler, M.
Schulze, Chr. Stock, D. Teber, Jean De La Rossete: Bipolar transuretral resection of the prostate- techical modifications and early experience: Minimally Invasive Therapy 2007; 16:1; 11-13
Eaton AC, Fransic AN: The provision of transurethral prostatectomy on a day-case basis using bipolar technology: BJU Int.2003;89;534-7 Endourol. 2004; 18: 959-64.

В предния край на катетъра, който е в пикочния мехур има балонче, което се раздува и не позволява на катетъра да се измъкне.

Най-честите заболявания и състояни, при които налагат катетеризация са:

-Остра или хронична ретенция (задръжка) на урината

-Аденом на простатата (ДПХ)

-При обездвижени пациенти

-Предоперативно

Уретралния катетър обикновено се понася много добре от пациентите. Понякога е възможно появяване на малко кръв в урината. Катетъра може да предизвика вторично възпаление на стената на мехура и/или уретрата, което се изразява с чести позиви за уриниране, болки и понякога изтичане на урина от уретрата покрай катетъра.
Препоръчват се редовна локална хигиена и почистване (антисептика) на уретрата.
При нужда от продължителна катетеризация, катетъра се подменя периодично (обикновено през около 30 дни.), тъи като след определен срок, в следствие на поленалите по него уринни кристали и бактерии, той започва да се запушва. Сроковете за подмяна се определят от уролог.

Усложненията от катетеризацията са редки:
-уринна инфекция (особено при мъжете)
-запушване на катетръра от съсиреци при силно кървене от мехура
-измъкване на катетъра (случайно, от самия пациент или при спукване/спадане на балончето, което го задържа в мехура)
-при продължителна катетеризация – хронично възпаление на уретрата (особено при мъжете), особено на входното място на катетъра главичката на пениса.

За да се намали риска от усложнения се пропоръчва по-обилен прием на течности и редовни грижи за локална хигиена на входа на уретрата.

При възникване на някои от описаните по-горе усложнения, препоръчваме да се консултирате с уролог.

Автор: Д-р Васил Василев

-Рецидивираща и неповлияваща се медикаментозно уринна задръжка (след направен опит да се махне катетъра)
-Повтарящи се уринарни инфекции
-Повтаряща се хематурия (кръв в урината) неподдаваща се на лечение с 5 -алфа редуктазни инхибитори
-Бъбречна недостатъчност
-Пикочно-мехурни камъни
-Значителното увеличаване на остатъчната урина
Ние прибавяме и още едно – тежки оплаквания, неповлияващи се от лекарства.

Благодарение на изключително интензивното развитие на медицинската техника, в момента урологията разполага с можество и различни методи на оперативно лечение на ДПХ. Те се свеждат до два основни вида – Ендоскопски и Отворени операции. В тази статия, ще се спрем на двата основни представители на всеки метод, които представляват 85-90% от всички оперативните интервенции по повод на аденом на простатата. Съществуват нови, модерни ендоскопски оперативни техники, използващи лазер, хипертермия и др., но тях ще опишем в друга статия, посветена на модерните тенденции в лечението на ДПХ.

ТРАНСУРЕТРАЛНА РЕЗЕКЦИЯ НА ПРОСТАТАТА  ( ТУР-П )

Това е най-използвания ендоскопски оперативен метод (75%). Този метод е определен като “Златен стандарт” за оперативно лечение на ДПХ.

ТРАНСУРЕТРАЛНА РЕЗЕКЦИЯ (схема 1)

ТРАНСУРЕТРАЛНА РЕЗЕКЦИЯ (схема 2)

Същественото при тази операция е, че тя се извършва през уретрата, която е естествен отвор на тялото, без да се правят допълнителни разрези и без да остават белези. Ето защо пациентите го наричат „БЕЗКРЪВЕН“. В канала на пениса се вкарва специален инструмент (резектоскоп), който е снабден с увеличаваща оптична система, достига се до простатата, и под визуален контрол, последната се изрязва (резицира) на малки парченца, които в края на интервенцията се евакуират пак през уретрата. Изрязва се само аденоматозната тъкан, която притиска уретрата, а капсулата на простата остава. За резекцията се използва специална бримка, която реже и коагулира (съсирва) простатата с помощта на електрически ток – монополярен или биполярен. Операцията завършва с фиксирането на уретрален катетър и промивна система на мехура за 2-3 дни, която служи за евакуиране на урината и съсиреците. След избистряне на урината – липса на кръв и съсиреци в нея, катетъра се сваля.

РЕЗЕКТОСКОП С РЕЗЕКЦИОННА БРИМКА

Евакуирани парчета от резецираната простата след ТУР-П

Преимущества на ТУР-П пред класическите “отворени” операции са:
-Използа есетествените отвори – няма допълнителни разрези и белези
-По-бързо следоперативно възстановяване
-По-кратък болничен престой
-По-прецизно отстраняване на хипрплазиралата тъкан
-Значително “по-щадящ” метод, подходящ при по-увредени пациенти

Основния недостатък на метода е, че той е подходящ само за малки простати, с размери не по-големи от 60-70 см3. (тъй като опретивното време е ограничено до 1 час) и липса на усложнения като големи камъни в пикочния мехур, дивертикули и др.

Разбира се, както всяка операция и при ТУР-П са възможни следоперативни усложнения, които сме длъжни да споменем (според данни на EAU):
-Смъртност < 2 % ( най-честата причина за която е т.нар. ТУР-П синдром)
-Нужда ог кръвопреливане – 2 – 5 %
-Инконтиненция (незадържане на урината) < 2.5%
-Стриктура на уретрата или на мехурната шийка = 3.8 %
-Ретроградна еякулация = 40 %
-Еректилни дисфункции = 6.5 %

Предлагаме ви и едно кратко филмче, направено от Екипа на Urology.bg,  което представя ТУР-П. Ясно се виждат стеснената уретра и пикочния мехур в дълбочина. Вижда се как уролога изрязва постепенно увеличената простата и разширява канала.

Надяваме се, че ви е било интересно и  че сме задоволили вашето любопитство.

КЛАСИЧЕСКА „ОТВОРЕНА“ АДЕНОМЕКТОМИЯ

При тази операция, след разрез на кожата и подлежащите тъкани в областта под пъпа, се прави малък отвор на пикочния мехур, през който с пръст се изважда (енуклеира) само аденоматозната тъкан, а не цялата простатна жлеза. И тук в края на операцията се фиксира уретрален катетър както и допълнителна тръбичка (цистостома), излизаща от пикочния мъхур и корема. Включва се промивна и система с цел по-добро евакуиране на съсиреците. Цистостомата обикновенно се маха на 4-5 следоперативен ден, при избистряне на урината, а уретралния кътетър около 10-15 ден.

Енуклеация на аденома (страничен изглед)

Края на операцията

Преимущества на метода:
С него е възможно отстраняването на големи простати – практически метода няма очраничение от размера на жлезата.
Показан е също и при големи мехурни конкременти и дивертикули, когато освен аденома се налага премахване на допълнителни усложнения.

Недастатъците реално се явяват плюсовете на ТУР-П:
-Разрез на кожата и пикочния мехур
-По-бавно следоперативно възстановяване
-По-дълъг болничен престой
-По-травмиращи

Както и при ТУР-П така и тук трявба да споменем възможните постоперативни усложнения:
-Смъртност < 0,25 %
-Нужда от кръвопреливане – 6.8-10 %
-Инконтиненция (незадържане на урината) < 4-11%
-Стриктура на уретрата или на мехурната шийка = 2.6 %
-Ретроградна еякулация = 80 %
-Еректилни дисфункции = 6.5 %

Важно е да отбележим, че и двете интервенции, представляват хирургически операции и при двете трябва да се спазват всички общо-хирургични принципи като:
-Предоперативна преценка на състоянито на пациента – кръвни изследвания, консултация с анестезиолог и интернист.
-Предоперативна подготовка
-Следоперативно активно наблюдение на пациента,
защото дори и по-малко инвазивни, тези манипулации крият всички рискове и усложнения на класическата хирургия.

Избора на опретивната техника зависи изцяло от преценката на Уролога, който след оценка на цялостното състояние на пациента, а не само на простата, избира най-подходящия за него, съобразявайки се с показанията и противопоказанията на всеки метод.

С риск да Ви отегчим, направихме тази статия малко по-дълга, но е абсолютно невъзможно да опишем с “Две думи” тези 2 основни хирургични метода, които представляват 85-90% от всички оперативните интервенции по повод на аденом на простатата.

Очакваме Вашите въпроси и коментари! Те са важни за нас.  Пишете ни!

е-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Аденома на простатата е доброкачествено заболяване, което засяга качеството на живота, а не неговата продължителност.Пациента усеща симптомите и именно те го подтикват да търси помощ, която да облекчи състоянието му. И ако те го измъчват и “Простатата го алармира”, то той трябва да бъде лекуван. Трябва да се има в предвид, че едни и същи симптоми се възприемат по различен начин от различни болни – при едни, леките симптоми са много притеснителни, докато други мъже изобщо не ги усещат. Също така, единствено обема на простатата, дори и да е значително увеличен, НЕ трябва да се възприема като индикация за каквото и да е лечение.
Освен това, много често пацинтите имат тенденция да предпочитат по-малко агресивното лечение с по-малко потенциално странични ефекти, дори и то да е по-слабо ефективно. Именно тук се проявява професионализма и “майсторлъка” на опитния уролог, който успява първо да си отговори на въпроса “Налага ли се изобщо някакво лечение?” и ако е така да предложи най-подходящото и ефективно такова, съобразено с изискванията и нуждите на конкретния пациент.
Както вече споменахме, фармацевтичните компании, непрекъснато се борят да измислят по-нови и по-добри лекарства за ДПХ. В интерес на истината, съществуват 3 големи групи медикаменти, които разбира се значително са еволюирали във времето – по-изчистено действие, по-малко странични ефекти, по-ниска цена.

1. α1 – блокери
Това са първите медикаменти въведени в урологичната практика за лечение на ДПХ през 1978 г. Запушването на уринарния ток при аденома на простатат има два компонента:
-Пасивен – резултат от уголемената простата
-Динамичен – резултат от увеличения тонус на гладката мускулатура на простатата и уретрата.
Блокирайки α1 – рецепторите, които са специфични за простатата, те отпускат гладкомускулните влакна в нея и намаляват динамичния компонент на обструкцията (запушването) на уринарния поток. Ефекта от тези лекарства е бърз – за няколко дни, пациента започва да чувства значително подобрение, но и нетраен – няколко дни след спирането им, състоянието им се връща в изходната позиция. Трябва да отбележим, че тези медикамнти действат симптоматично, т.е. не повлияват на развитието на аденома, а само облекчават симптомите.
Первите медикаменти от тази група са блокирали не само простатните α1, но също и α2-рецепторите в тялото и са имали много странични ефекти: хипотензия – спадане на кръвното налягане, замаяност, ретроградна еякулация. При модерните алфа1 суперселективни блокери – Tamsuluzin, Alfuzosinq, Terazosin, тези странични деиствия са сведени до минимум.

2. Инхибитори на 5 -α- редуктазата
Тази група лекарства, забавят или дори обръщат простатния растеж, намалямайки нивото на DHT, който е пряко отговорен за развитието на ДПХ, като концентрацията на тестостерона остава непроменена. Намалямайки обема на жлезата, те действат върху пасивната компонента на уринната обструкция. Ефекта при тях започва по-бавно, но за това пък е по-траен, в сравнение с алфа-блокерите. Също така тези препарати дават много малко странични ефекти. Възможно е намаляване на либидото (при 5-6% от пацинтите), импотенция (8%), намаляване на количеството на еякулата (3 %) и при по-малко от 1% увеличаване и напрегнасто на гърдите. Тези странични ефекти се приемат като минимални от пациентите. Представители: Finsteride, Dutasteride.

3. Фито- (билкови) препарати
Тази група е съставена от много и различни билкови екстракти, продавани под различни търговски марки и цени. Проведени са само няколко, краткосрочни клинчни проучвания, които доказват известна клинична ефективност на екстрактите от Serenoa repens и Pygeum africanum.
Трябва да се знае, че в България много се спекулира с билковите “лекарства”, защото много от тях минават под рубриката “Хранителни добавки” и по този начин избягват изискванията за провеждане на клинични изпитвания, и единствените “убедителни” доказателства за тяхното действие са твърденията на производителите им.

Завършваме статията с едно кратко обобщение:
Избора на лечение, било то активно наблюдение, медикаментозно или оперативно трабва да се вземе от уролога, след проведен обстоен преглед, уточняващ както обективното състояние на пациента, така и субективното му възприятие за болестта, съобразявайки се с неговите нужди и изисквания.

Очакваме Вашите въпроси и коментари. Пишете ни!

РЕЗУЛТАТИ от

- 0 до 7 – Леко изразена симптоматика

- 8 до 19 – Умерено изразена симптоматика

- 20 до 35 – Тежко изразена симптоматика

Този въпросник се попълва самостоятелно от пациента и дава количествена оценка на симптомите причинени от доброкачествената простатна хиперплазия. Всеки пациент с аденом на простатата има затруднено уриниране, слаба струя, често уриниране и други симптоми, но за нас е важно да знаем КОЛКО е затруднено уринирането, КОЛКО е слаба струята и т.н. и успяваме да се ориентираме по-лесно в тежестта на заболяването. Освен това, този „тест“ ни дава възможност да оценим резултатите от лечението – например в началото пациента е имал IPSS= 24 (тежко изразена симптоматика) и след 3 месеца лечение, той е вече 15 (умерено изразена симптоматика) – значи нашето лечение е помогнало. При пациента пак има слаба струя, често уриниране и т.н., но в много по-малка степен.

Призоваваме всички заинтересовани да отговорят на въпросника. Не се притесняваите, отнема само 2-3 минути и понякога има изненади!!!!

Очакваме с интерес вашите въпроси и коментари. Пишете ни!

Простатната жлеза, е част от мъжката пикочополова система. При млад мъж, простатата е с форма и размери на кестен – около 20 куб.см. Разположена е под пикочния мехур и пред ректума. Тя обгражда като маншон началото на  уретрата – канала, който отвежда урината навън от тялото. Тази позиция обяснява проблемите с уринирането свързани с простатата.
Простатата може да се раздели на 2 зони:
- централна зона – която обвива уретрата,
- периферна зона – останалата част
Простатата представлява съвкупност от жлезни елементи, наречени ацини (30-50 на брой). Тези ацини са съставени от поддържаща тъкан ( гладкомускулни влакна, кръвоностни съдове) и жлезисти елементи, които секретират простатния секрет. Секретът се отделя непрекъснато и се изхвърля чрез урината. При полова възбуда обемът му се увеличава. При еякулация секретът се смесва със сперматозоидите, идващи от тестисите и заедно със секрета на семенните мехурчета те образуват семенната течност – спермата. Просатания секрет представлява 25-35 % от обема на еякулата. Той играе основна роля в оплодителния процес, чрез активацията на спрематозидите, които преди да се смесят с него са неподвижни.

Причините за развитието на аденома на простатата все още на са напълно изяснени. Простатната жлеза се състои от 2 вида жлези – периуретрални (разположени около уретрата), и периферни, които практичестки изгаждат простатната жлеза. Аденомът на простатната жлеза, представлява доброкачествено, хиперпластично (увеличаване на броя) разрастване на периуретралните жлези, от където идва и името – доброкачествена простатна хиперплазия.  То няма нищо общо с рака на простатната жлеза, който представлява съвсем различно заболяване, с различна (почти липсваща) клинична картина, и със съвсем различна прогноза. Размера на простатата прогресивно нараства, за сметка на периуретралните жлези, и от нормалните 20 може да достигне до 100 и повече куб.см.

Два са основните фактори за болестното развитие – възраст и наличие на мъжки хормони – аденома на простатата не се среща при евнуси, а също така се наблюдава регресия на заболяването след премахване на тестисите. Смата се, че дериватът на тестостерона – 5-алфа-дихидротестостерон (DHT) е основният хормом, свързан с регулацията на простатния растеж, и чиято концентрация в човешки простатни жлези с хиперплазия е значително по-висока.

Разрастването на простата, води до притискане, стеснение на уретрата, която праминава през нея, което е причината за т.н. обструктивни симптоми – симптоми на запушване или симптоми свързвани с изпразването на пикочния мехур. Мускулатурата в стената на пикочния мехур, трябва да се „бори“ с все по-голямото съпротивление, за да се евакуира урината от него.

- Забавено начало на уринирането – много често уринирането не започва веднага и на пациентите им се налага да се напъват, да пускат водата от чешмата с надеждата да провокират уринирането. Този симптом е особено характерен сутрин след ставане.
-  Прекъсване на струята по време на уриниране.
- Слаба струя – понякога струята е по-тънка от обичайното – от тук произлиза и приказката, с която се шегуват възрастните мъже „Да гледаш надалеко и да пикаеш наблизо“.

- Остатъчна урина – след уриниране, пациента има чувството, че не се е „доизпикал“, че нещо е останало в пикочния мехур. Много често, след 10-15 минути, пациетните отново отиват да уринират. Понякога, остатъчната урина може да достигне значителни количества – 200-300….1000 ml. и повече.
- Ретенция на урината (задръжка на урината) -това е невъзможността за самостоятелно изпразване на пикочния мехур. Тя може да настъпи постепенно, с нарастване на количеството остатъчна урина = хронична задръжка, или внезапно с мъчителни и безполезни позиви за уриниране = остра зъдръжка, когато се налага катетеризиране.

Другата голяма група симптоми са т.нар. възпалитилни симптоми или такива свързани с резервоарната функция на пикочния мехур – с една дума, мехура не “понася” урината в него:

-Нощтно уриниране – това е много чест симптом, моного характерен за аденома на простатната жлеза. Много рядко имаме клинично изавен случай на ДПХ, без поне 2 ставания нощем.
-Често уриниране – особено през деня, в интервали по-малки от 2 часа.

При напредване на заболяването, в следствие на затруднената евакуаторна функция на пикочния мехур и застоя на урината в него се появяват и т.нар. усложнения от ДПХ. Това са конкременти в пикочния мехур, застой на урината в бъбреците, чести инфекции, кръв в урината и др., които много често налагат оперативно лечение.
Не всички симптоми са налични при всички пациенти. При едни преобладават обструктивните, при други възпалителните. За тази цел е създаден специален въпросник – Международен простатен симптоматичен индекс (IPSS), които се попълва от пациента и чрез който се предава количествена оценка (цифра) на всички описани по-горе симптоми. Той позволява до голяма степен да се стадира заболяването, както и в последствие за оценка на лечението.

Надяваме се тази статия да е била интересна и информативна за вас, без да ви отегчава. Разбира се, тя разкрива съсвсем малка част от проблематиката на аденома на простатната жлеза и не замества една урологична консултация. Проблемите с диагностиката и лечението на ДПХ ще разгледаме в следващи статии.

Очакваме вашите въпроси и коментари. Те са важни за нас!