Клиника по Урология,
УМБАЛ „Александровска“

Представяме ви случай на 55 г. пациент с изразени микционно-дизурични смущения от около 2 години, нощтно уриниране – 3-4 пъти. Последната 1 година е бил на лечение с алфа-блокери, без особен резултат.

Проведени изследвания:

- IPSS 22/ QL 5

- Урофлоуметрия – Flow Max 5 ml/s

- PSA – 1,14 ng/ml

- Трансабдоминална и трансректална ехография:

При трансабдоминалната ехо-графия на простатата – размери 3.66 см х 3.70 см., хомогенна консистенция и гладки очертания.

В пикочния мехур личи конкремент с размери 2.23 см.

При трансректалната ехография – простатата с р-ри: сагитален 3.90 см., трансверзален 4.44 см., логитудинален 4.63 см. Обем на простатата 42 сс.

Дабелина на мехурната стена 0.6 см.

При пациента се взе решение за извършване на камбинирана трансуретрална лазерна литотрипсия и резекция на простатата.

Представяме ви кратък видео-клип от манипулацията.

Продължителност на интервенцията – 57 мин., като първи се направи лазерна литотрипсия на камъка в пикочния мехур и след като се евакуираха фрагментите, се направи монополярен ТУР на простатата. Резецирана тъкан – 32 гр., количество използван иригационен разтвор – 15 литра.

Следоперативно – показатели Hb 132 (предоперативно 148); промивната система бе спряна на 12-я час; уретралният катетър се свали на 2-ри следопиративен ден, като пациента възстанови спонтанна микция; Урофлоуметрия след свалянето на уретралния катетър – Flow Max – 21 ml/s.

Пациента се изписа на втори следоперативен ден.

Ползвайте стрелките за разглеждане на отделните слайдове

Автори на презантацията:

М. Георгиев, В. Василев, Д. Орманов, Пл. Димитров, А. Тимев, Д. Блажев, К. Янев, С. Кирилов, П. Симеонов, П. Панчев

Клиника по Урология, УМБАЛ „Александровска”, София

Манипулацията е извършена от: Д-р В. Василев

За повече информация за Доброкачествената Простатна Хиперплазия – симптоми, диагностика и методи на лечение, Ви предлагаме  ТЕЗИ статии по темата.

За повече информация и подробности за процедурата, прочетете статията „Лазерите за лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия“.

Операцията е извършена в МБАЛ „Доверие“ от:

Д-р Д. Клайси, Доц. М. Георгиев, Д-р В. Василев, Д-р Я. Семерджиев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

МБАЛ „Доверие“, София

Ефекта на ралзичните видове лазери върху простатата е различен и всеки един намира своето приложение. Поради специфичността на материята, с цел по-добро разбиране на лазерната хирургия на простатата, като увод към настоящата публикация, предлагаме на всички, предварително да се запознаят с обобщаващата статия за действието на лазерите върху тъканите.

Първоначалните опити с лезерите по отношение на хирургичното лечение на ДПХ са били с т.нар. „предно-излъчващи” влакна, като е изпалзван Neodynium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) лазер. Резултатите са били разочароващи, главно поради неспособността на лазера да проникне дълбоко в тъканите. Първият голям прогрес е постигнат с развитието на „странично излъчващи” (right-angle) фибри, които доставят лазерната енергия перпендикулярно на влакното, което позволява пряка видимост и контрол на ефекта върху тъканите.

Постепенното розвитие, както на самите лазери, така и на ендоскопската апаратура, доведе до усъвършенстване на лазерната хирургия на простатата, която започва да измества все повече и повече класическата трануретрална резекция на простата.
Потенциалните преимуществата, които тя предлага са следните:
-по-нисък риск от кървене, което би дало възможност да се използва при пациенти приемащи противосъсирваща терапия и/или имат проблеми с кръвосъсирването.
-по-кратък болничен престой
-по-бързо въстановяване – от няколко дни до 2 седмици.
-по-кратка нужда от носене на уретрален катетър – в повечето случаи, катетъра се сваля на 24-тия час след операцията.
-по-бърз резултат от лечението

Сериозен недостатък на лазерите обаче остава все още високата цена на манипулацията, особено за България, където пациентите често се налага да доплащат.

Въпреки че през последните години се разработиха множество и различни модели лазери и оперативни техники, всички те могат да се групират в две големи групи лазерна хирургия на простатата:
-Лазерна аблация – при нея лазера изгаря увеличената тъкан на простатата
-Лазена енуклеация – при нея с помощтта на лазера се отстранява увеличената простатта (подобно на отворената операция, но с много по-малко потенциални рискове)

Лазерна аблация

Лазерната аблация на простатата включва наколко подтипа манипулации, като PVP и HoLAP са най-използваните и разпространените:

-Фотонеситивна Вапоризация на простатата (Photosensitive Vaporization of the Prostate (PVP), наричана още KPT-лазерна вапоризация или „Зелен лазер”. При този вид хирургия, се получава изпаряване на простатата от силно нагряваща лазерна енергия. Светлинната енергията се абсорбира почти изцяло от хемоглобина в клетките, като по този начин в тях се натрупва голямо количество термична енергия, водеща до образуване на парни балончета. Въпросните балончета разрушават клетките и тъканите – вапоризация (изпаряване) на тъканите. Тъй като в зеления спектър (532 nm.) зеления лазер се абсорбира почти изцяло от клетките, прониквателната му способност в тъканите е само 0.8 мм.При тази процедура има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

-Holmium Laser Аблация на Простатата (HoLAP) – HoLAP е много подобна на „Зеления лазер” манипулация, при която простатната тъкан също се изпарява, с тази разлика, че използваният лазер е с различна дължина на вълната (2140 nm.) и се абсорбира основно от водата (а не от хемоглобина, както е при зеления лазер), което води до много прецизно проникване на лъча, което предпазва от проникване на ерегията в по-дълбоките тъкани. При тази процедура също има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

-Другите видве лазерна аблация на простатата използват различни много по-малко разпространени лазерни източници, с уникална за тях дължина на вълната като работят на същия принцип.

-Интерстициална лазерна коагулация (ILC) – при тази процедура, лазерната енергия се доставя директно в увеличената простатата, чрез фибро-оптична тръба. Топлината от лазера навлиза в простатата и разрушава клетките и. След време мъртвата тъкан отпада и се получава по-широк канал, през който урината преминава без препядствие. Тази процедура, като цяло е по-малко ефективна по-отношение на намаляване на симптомите от HoLAP и „Зеления Лазер” и при нея има по-галям риск от последваща нужда от допълнително лечение. Това са основните причини, тя да не намери широка употреба в лечението на доброкачествената простатна хиперплазия.

Като демонстрация на качествата на лазерите Ви представяме кратко клипче на лазерна вапоризация на простата:

Лазерна енуклеация

Лазерната енуклеация много прилича на „отворената” простатектомия по това, че и при нея се отделя (а не вапоризира или коагулира) цялата простатна тъкан, която затруднява уринирането. В случая лазера служи като хирургичен иструмент, с който много по-прецизно и пълно се отстранява увеличената простатна маса (енуклеира) от околните тъкани.
Енуклеиращите процедури включват:

-Holmium laser Резекция на Простатата (Holmium Laser Resection of the Prostate (HoLRP) – това е първата процедура, при която се прави опит с помощтта на лазер да се отстрани простатата, без да има нужда от хирургичен разрез на кожата на корема. Извършва се т.нар. лазерна трансуретрална резекция, при която простатата се нарязва на малки пърченца, който след това се евакуират от пикочния мехур с помощтта на резектоскопа. Тази процедура, вече почти не се практикува и е заместена от новите модерни техники.

-Holmium laser Енуклеация на Простатата (Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) – при тази техника се отстранява цялата простатна тъкан, като простатата се „избутва” в пикочния мехур, където със специален инструмен (тъканен морселатор), простатата едновременно се раздробява и изсмуква от тялото.

HoLEP е подходяща за простати с всякакъв размер дори и най-големите, като може би дава най-добри резултати от всички оперативни техники за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия.

Лазерната енуклеация има няколко преимущества пред лазерната аблация на простатата:
-Цялата остранената простатна тъкан може да се изследва от патолог (биопсия), за да сме сигурни за липсата на аномалии или рак на простатата. При лазерната аблация, тъй като тъканта или се изпарява или се коягулира, хистологичното изследване е невъзможно, освен ако не се вземат няколко среза от простатата посредством класическа трансуретрална резекция.
-Почти винаги, с лазерната енуклеяция обструкцията на урината се отстранява перманентно, защото един път като се отстрани простатната тъкан, тя не може да „порастне” отново.

Въпреки че притежават редица изключителни качества, да се забравя, че лазерните техники за лечение на ДПХ си остават хирургични манипулации, които също крят своите рискове от ранни и късни усложнения, като:

-Ретенция на урината
-Инфекции
-Стриктура на уретрата
-Нужда от повторно лечение
-Ретроградна еякулация
-Проблеми с ерекцията

Въпреки, че изброените усложнения са по-редки в сравнение с класическата трансуретрална или отворена хирургия, не трябва да се забравя, че те са възможни и тук е отговорната роля на уролога, който да подбере най-подходящото лечение според състоянието и нуждите на конкретния пациент.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Благодарение на разработването на все по-финни ендоскопски инструменти, даващи възможност за достъп до цялата пикочо-отделителна система и позволяващи да се използват единствено естествените отвори на тялото, лазерите навлязоха и се използват все повече в урологията. През последните години употребата на лазерите и техните качества, значително промениха представите за оперативното лечение на много заболявания: Аденом на простатата, Камъни в бъбреците и уретерите, Тумори на пикочния мехур и много други.

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки например, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

В урологията намират приложение различни видове лазери:

-Holmium:yttrium-aluminum-garnet  (Ho:YAG)
-Neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG)
-Potassiumtitanyl-phosphate laser (KTP/532) „Зелен Лазер“ и др.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната [nm] от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на даден лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ(300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.

В същността си лазерното лъчение е светлина. Но какво в същност става, когато „осветяваме“ тъканите с нея и как тази светлина, „носеща“ в себе си голямо количество енергия  служи на хирурга?

Действието на лазерите върху тъканите не е еднообразно и еднотипно. В урологията най-голямо приложение намират термичния и механичния ефекти.

Термичен ефект на лазерите:

Термичният ефект на лазерите върху биологичните тъкани е комплексен и е резултат на три отделни феномена: преобразуването на светлината в топлина (нагряване), реакция на тъканите на повишената температура (денатурация) и продължителност на експозицията.

За да има някакъв ефект, енергията носена от лазерния лъч трябва да се абсорбира от тъканите.

Това поглъщане на енергията на лъча, се определя от дължината на вълната (т.е „цвета“ на лазера), тъй като различните молекули в клетките абсорбират в различна степен различните дължини на вълната. Например, по-голямата част от органичните молекули имат много висока абсорбция (поглъщане) на светлина от ултравиолетовия спектър (това обяснава, защо слънчевите лъчи са вредни за кожата например). Във видимия спектър на светлината (синьо, зелено, жълто) поглъщането се извършва на нивото на хемоглобина и меланина в тъканите. От друга страна, енергията на лазерите от инфрачервения спектър се поглъща основно от водата в тъканите.

Проникване в дълбочина на различните видове лазери

Така погълната светлинна енергия на лазера се превръща в топлинна, която загрява тъканите. Колкото повече енергията се абсорбира от тъканите [Фиг.1] (хемоглобина и/или водата), толкова по-малка е прониквателната способност на дадения лазер [Фиг. 2].  В зависимост от вида лазер тя може да бъде от 0.1 mm. до 1 см.  и повече.  При употребата на даден вид лазер е изключително важно да се знае неговата прониквателна способност, тъй като при работа с него хирурга трябва да знае до къде се простира ефекта, за да не нарани неволно структурите в дълбочина.  Ето защо, модерните разери имат много малка проникване в тъканите.

Например т.н.  Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза дълбоко в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.

Фиг. 1 Стенен на абсорбция на лазерите он различните видове молекули - вода, протеини, хемоглобин и т.н.

Резултата от термичния ефект на лазерите върху тъканите, в зависимост от степента и продължителността на нагряване, може да бъде:

-Хипертермия (затопляне) – умереното покачване на температурата в тъканите с няколоко градуса за по-продължително време води до забавено „умиране“ на клетките. Този процес е труден за контролиране и не намира голямо приложение.

-Коагулация –  представлява бърза и необратима некроза на тъканите, която се получава при нагряване до 50-100 градуса за по-малко от секунда. Коагулацията може да се оприличи на изгаряне на тъканите. В последствие некротичните тъкани отпадат.

-Вапоризация – при този процес, при достигане на температури по-високи от 100 градуса, за част от секундата тъканите се изпаряват (изчезват). Важно е да се наблегне на факта, че около зоната на вапоризация винаги има и малка зона на коагулация, която има хемостатичен ефект, което намалява кървенето при работа с вапоризиращи лазери.

Механичен ефект на лазерите:

Механичният ефект на лазерите намира най-голямо приложение при разбива на различни видове конкременти.

Когато голямото количество концентрирана, пулсираща (от порядъка на милисекунди) енергия е насочена срещу камъка, от повърхността му се отделя сноп от електрони, които създават, или плазмен, или парен балон, в зависимост от типа лазер, който нараства изключително бързо и действа като звуков или механичен удар, който раздробява конкремента. Конремента се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

Комбинацията от всички тези характаристики много често е уникална за даден лазер и определя неговия ефект върху тъканите – резициране, коагулиране, вапоризиране и др. В зависимост от този ефект едни лазери са подходящи за разбиване на камъни, други за  лечение на аденом на простатата и т.н.

Автор на статията: Д-р Васил Василев

Представяме ви кратък видео-клип на трансуретрална плазмена вапоризация на тумор на пикочния мехур.

Манипулацията е извършена от: Д-р В. Василев

Д-р К. Янев

Този нов метод обединява предимствата на плазмена вапоризация с ползите от биполярната резекция и в момента се провеждат клинични проучвания, за оценка на неговото приложение в ендоскопско лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия и съвсем отскоро за рак на пикочния мехур.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Библиография

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в Клиника по Урология, Университетска Болница „Александровска“, София

Като първа публикация във Видеотеката Ви представяме кратък демонстрационен клип на лазерно разбиване на камък в уретера. На него ясно се вижда отделните етапи на процедурата – оператора прониква в уретера, идентифицира конкремента, позиционира сондата, дезинегрира камъка и накрая изважда по едрите фрагменти с бримка.

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Ракът на пикочния мехур

При поставянето на диагнозата, приблизително 75-85% от пациентите са в стадий на повърхностно развитие на заболяването (ограничено само мукозата или субмукозата на мехурната стена), а именно Carcinoma in Situ (CIS) или T1 [3].

TNM - класификация

70-80 % от тези състояния се разрастват папиларно (екзофитно) и по правило са лесно различими и лечими ендоскопски. Но въпреки всичко, откриването им със стандартните ендоскопски методи е значително затруднено и несигурно, тъй като те лесно могат да бъдат оприличени на възпалителна или нормална тъкан [4], особено от по-неопитни оператори. От друга страна, тези лезии имат голямо значение за изхода на заболяването, тъй като те притежават голям малигнен (раков) потенциал и след диагностицирането  голяма част от тях, 36% (дисплазии) и съоветно 83% (CIS и Т1), крият риск от прогресиране в по-сериозен стадий на заболяването (мускулно-инвазивен карцином)[5], което значително променя както лечебната тактика, така и намалява значително шансовете за пълно (радикално) излекуване.

Именно ранното диагностициране на туморите на пикочния мехур в стадий, когато мехура е слабо засегнат и туморните формации са малки и повърхностни (не навлизат дълбоко в стената на мехура) е от най-голямо значение за последващото лечение и качеството на живота на пациента.

От друга страна, туморите на пикочния мехур се характеризират висока честотата на рецидивиране и въпреки адекватното лечение с Трансуретрална резекция (ТУ-ТУР) или Лазерна коагулация, 50 до 70% от пациентите в последствие развиват локален рецидив, а 10 до 20% прогресират до мускулно инвазивен стадий [3]. Причините за високата честота на рецивите са различни и това е много дискутирана и актулана тема. Приема се, че една от основните причини е пропуснатите по време на трансуретрална резекция малки туморни формации, които са много трудно отличими от нормалната тъкан, когато се използват конвенционалните методи за наблюдение.
Ето защо относително ниската чувствителност на стандартната цистоскопия за детекцията на ранните стадии на туморите на пиккочния мехур, става причина за непрекъснатото развитие на модерни ендоскопскиите методи, базиращи се на флуоресценцията.

През последните години се разработи Фотодинамичен метод (PDD – PhotoDynadmic Diagnostic) даващ възможност за флуоресцентно оцветяване на туморните формации на мехура. При Фотодинамично едндоскопско изледване се използва флуоресценцията за създаване на визуален контраст между нормалната и раковата тъкан. По този начин се получава своеобразна карта на пикочния мехур, представяща контрастно туморните формации. Чувствителността на метода достига до 96.6% [6].

Както се вижда на снимката, яркото контрастиране между неопластичната и нормалната тъкан значително улеснява уролога, който ясно вижда и най-малките формации, което допринася за по-ранното и прецизно диагностициране на туморите на пикочния мехур. С високата си чувствителност този метод позволява детекцията дори на най-малките туморни единици като дисплазии, CIS, Т1 и съответно радикалното им лечение.

Проведени клинични проучвания с прилагане на над 1000 PDD-контролирани биопсии на пикочния мехур показват значителна надежност на метода – чувствителност над 97%. [7]

През 1995 г. в Karl-Storz първи разработват и въвеждат в употреба специализирана ендоскопска апаратура за фотодинамична диагностика, предназначена за урологията -„D-LIGHT“ представляваща мощен светлинен източник в синия спектър (380-450nm) и ендоскопска оптика с вграден специален филтър, който значително подобрява контраста, като намалява ефекта от т.н. автофлуресценция и отразената синя светлина.

Като техническо изпълнение Фотодинамичната диагностика не се различава от класическата цистоскопия или класическата трансуретрална резекция, освен че 2-3 часа преди започване на манипулацията в пикочния мехур се инстилира 5-Аминолевулиновата киселина (5-ALA), която навлиза и се “натрупва” преференциално в туморните клетки и при осветяване със синя светлина (380-450nm) те флуоресцират в ярко червено.
Страничните ефекти от интравезикалното прилагане на 5-ALA са минимални. Проведени клинични проучвания доказват за липса на системна резорбция на 5-ALA [8].

PDD-цистоскопия – на монитора ясно се виждат и най-малките съмнителни участъци (посочени със стрелки)

В последните години големи надежди за радикалното лечение на карцинома на пикочния мехур се залагат на т. нар. PDD контролиран ТУ-ТУР. Високата чувствителност на метода дава възможност за ендоскопско лечение и на най-малките и трудно откриваеми плоски тумори. Използването на PDD по време на трансуретрална резекция дава реална възможност за по-точно прецизиране на туморните граници, а оттам и намаляване на броя на резидуалните неоплазми след манипулацията. Проучванията показват, че PDD-ТУР превъзхожда конвенционалния ТУР по отношение следните показатели [9]:
-време без рецидив – recurrence-free survival (RFS)
-честота на рецидивите
-липса на рецидив

Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва използването на Фотодинамичната диагностика в случаите, когато се подозира наличие на CIS, позитивно цитологично изследване или рецидивиращи нискодиференцирани тумори на пикочния мехур.

Качествата и преимуществата на фотодинамичната диагностика допринесоха метода да бъде въведен в рутинната урологична практика и да открие нови хоризонти в усъвършенстването на диагностицирането и лечението на туморите на пикочния мехур. Представяме ви кратко клипче на PDD – изследване, на което много ясно се вижда контраста между раковата (червено) и нормалната (синьо) тъкан, които с конвеционална цистоскопия с бяла светлина са неразличими.

За съжаление, поради високата цена на апаратурата, в България Фотодинамична диагностика се използва рутинно само в няколко урологични клиники, една от които е Клиниката по Урология на Александровска Болница, където само за поседните 4 години над 300 получиха възможността да се възползват от този метод.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография