Представяме ви ктратък видео клип на лазерна вапоризация на простатата по повод на Доброкачествена Простатна Хиперплазия.

За повече информация и подробности за процедурата, прочетете статията „Лазерите за лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия“.

Операцията е извършена в МБАЛ „Доверие“ от:

Д-р Д. Клайси, Доц. М. Георгиев, Д-р В. Василев, Д-р Я. Семерджиев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

МБАЛ „Доверие“, София

Ефекта на ралзичните видове лазери върху простатата е различен и всеки един намира своето приложение. Поради специфичността на материята, с цел по-добро разбиране на лазерната хирургия на простатата, като увод към настоящата публикация, предлагаме на всички, предварително да се запознаят с обобщаващата статия за действието на лазерите върху тъканите.

Първоначалните опити с лезерите по отношение на хирургичното лечение на ДПХ са били с т.нар. „предно-излъчващи” влакна, като е изпалзван Neodynium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG) лазер. Резултатите са били разочароващи, главно поради неспособността на лазера да проникне дълбоко в тъканите. Първият голям прогрес е постигнат с развитието на „странично излъчващи” (right-angle) фибри, които доставят лазерната енергия перпендикулярно на влакното, което позволява пряка видимост и контрол на ефекта върху тъканите.

Постепенното розвитие, както на самите лазери, така и на ендоскопската апаратура, доведе до усъвършенстване на лазерната хирургия на простатата, която започва да измества все повече и повече класическата трануретрална резекция на простата.
Потенциалните преимуществата, които тя предлага са следните:
-по-нисък риск от кървене, което би дало възможност да се използва при пациенти приемащи противосъсирваща терапия и/или имат проблеми с кръвосъсирването.
-по-кратък болничен престой
-по-бързо въстановяване – от няколко дни до 2 седмици.
-по-кратка нужда от носене на уретрален катетър – в повечето случаи, катетъра се сваля на 24-тия час след операцията.
-по-бърз резултат от лечението

Сериозен недостатък на лазерите обаче остава все още високата цена на манипулацията, особено за България, където пациентите често се налага да доплащат.

Въпреки че през последните години се разработиха множество и различни модели лазери и оперативни техники, всички те могат да се групират в две големи групи лазерна хирургия на простатата:
-Лазерна аблация – при нея лазера изгаря увеличената тъкан на простатата
-Лазена енуклеация – при нея с помощтта на лазера се отстранява увеличената простатта (подобно на отворената операция, но с много по-малко потенциални рискове)

Лазерна аблация

Лазерната аблация на простатата включва наколко подтипа манипулации, като PVP и HoLAP са най-използваните и разпространените:

-Фотонеситивна Вапоризация на простатата (Photosensitive Vaporization of the Prostate (PVP), наричана още KPT-лазерна вапоризация или „Зелен лазер”. При този вид хирургия, се получава изпаряване на простатата от силно нагряваща лазерна енергия. Светлинната енергията се абсорбира почти изцяло от хемоглобина в клетките, като по този начин в тях се натрупва голямо количество термична енергия, водеща до образуване на парни балончета. Въпросните балончета разрушават клетките и тъканите – вапоризация (изпаряване) на тъканите. Тъй като в зеления спектър (532 nm.) зеления лазер се абсорбира почти изцяло от клетките, прониквателната му способност в тъканите е само 0.8 мм.При тази процедура има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

-Holmium Laser Аблация на Простатата (HoLAP) – HoLAP е много подобна на „Зеления лазер” манипулация, при която простатната тъкан също се изпарява, с тази разлика, че използваният лазер е с различна дължина на вълната (2140 nm.) и се абсорбира основно от водата (а не от хемоглобина, както е при зеления лазер), което води до много прецизно проникване на лъча, което предпазва от проникване на ерегията в по-дълбоките тъкани. При тази процедура също има по-нисък риск от кървене и по-кратък възстановителен период.

Лазерна Вапоризация на простатата

-Другите видве лазерна аблация на простатата използват различни много по-малко разпространени лазерни източници, с уникална за тях дължина на вълната като работят на същия принцип.

-Интерстициална лазерна коагулация (ILC) – при тази процедура, лазерната енергия се доставя директно в увеличената простатата, чрез фибро-оптична тръба. Топлината от лазера навлиза в простатата и разрушава клетките и. След време мъртвата тъкан отпада и се получава по-широк канал, през който урината преминава без препядствие. Тази процедура, като цяло е по-малко ефективна по-отношение на намаляване на симптомите от HoLAP и „Зеления Лазер” и при нея има по-галям риск от последваща нужда от допълнително лечение. Това са основните причини, тя да не намери широка употреба в лечението на доброкачествената простатна хиперплазия.

Като демонстрация на качествата на лазерите Ви представяме кратко клипче на лазерна вапоризация на простата:

Лазерна енуклеация

Лазерната енуклеация много прилича на „отворената” простатектомия по това, че и при нея се отделя (а не вапоризира или коагулира) цялата простатна тъкан, която затруднява уринирането. В случая лазера служи като хирургичен иструмент, с който много по-прецизно и пълно се отстранява увеличената простатна маса (енуклеира) от околните тъкани.
Енуклеиращите процедури включват:

-Holmium laser Резекция на Простатата (Holmium Laser Resection of the Prostate (HoLRP) – това е първата процедура, при която се прави опит с помощтта на лазер да се отстрани простатата, без да има нужда от хирургичен разрез на кожата на корема. Извършва се т.нар. лазерна трансуретрална резекция, при която простатата се нарязва на малки пърченца, който след това се евакуират от пикочния мехур с помощтта на резектоскопа. Тази процедура, вече почти не се практикува и е заместена от новите модерни техники.

-Holmium laser Енуклеация на Простатата (Holmium Laser Enucleation of the Prostate (HoLEP) – при тази техника се отстранява цялата простатна тъкан, като простатата се „избутва” в пикочния мехур, където със специален инструмен (тъканен морселатор), простатата едновременно се раздробява и изсмуква от тялото.

HoLEP е подходяща за простати с всякакъв размер дори и най-големите, като може би дава най-добри резултати от всички оперативни техники за лечение на доброкачествена простатна хиперплазия.

Лазерната енуклеация има няколко преимущества пред лазерната аблация на простатата:
-Цялата остранената простатна тъкан може да се изследва от патолог (биопсия), за да сме сигурни за липсата на аномалии или рак на простатата. При лазерната аблация, тъй като тъканта или се изпарява или се коягулира, хистологичното изследване е невъзможно, освен ако не се вземат няколко среза от простатата посредством класическа трансуретрална резекция.
-Почти винаги, с лазерната енуклеяция обструкцията на урината се отстранява перманентно, защото един път като се отстрани простатната тъкан, тя не може да „порастне” отново.

Въпреки че притежават редица изключителни качества, да се забравя, че лазерните техники за лечение на ДПХ си остават хирургични манипулации, които също крят своите рискове от ранни и късни усложнения, като:

-Ретенция на урината
-Инфекции
-Стриктура на уретрата
-Нужда от повторно лечение
-Ретроградна еякулация
-Проблеми с ерекцията

Въпреки, че изброените усложнения са по-редки в сравнение с класическата трансуретрална или отворена хирургия, не трябва да се забравя, че те са възможни и тук е отговорната роля на уролога, който да подбере най-подходящото лечение според състоянието и нуждите на конкретния пациент.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Благодарение на разработването на все по-финни ендоскопски инструменти, даващи възможност за достъп до цялата пикочо-отделителна система и позволяващи да се използват единствено естествените отвори на тялото, лазерите навлязоха и се използват все повече в урологията. През последните години употребата на лазерите и техните качества, значително промениха представите за оперативното лечение на много заболявания: Аденом на простатата, Камъни в бъбреците и уретерите, Тумори на пикочния мехур и много други.

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки например, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

В урологията намират приложение различни видове лазери:

-Holmium:yttrium-aluminum-garnet  (Ho:YAG)
-Neodymium:yttrium-aluminum-garnet (Nd:YAG)
-Potassiumtitanyl-phosphate laser (KTP/532) „Зелен Лазер“ и др.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната [nm] от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на даден лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ(300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.

В същността си лазерното лъчение е светлина. Но какво в същност става, когато „осветяваме“ тъканите с нея и как тази светлина, „носеща“ в себе си голямо количество енергия  служи на хирурга?

Действието на лазерите върху тъканите не е еднообразно и еднотипно. В урологията най-голямо приложение намират термичния и механичния ефекти.

Термичен ефект на лазерите:

Термичният ефект на лазерите върху биологичните тъкани е комплексен и е резултат на три отделни феномена: преобразуването на светлината в топлина (нагряване), реакция на тъканите на повишената температура (денатурация) и продължителност на експозицията.

За да има някакъв ефект, енергията носена от лазерния лъч трябва да се абсорбира от тъканите.

Това поглъщане на енергията на лъча, се определя от дължината на вълната (т.е „цвета“ на лазера), тъй като различните молекули в клетките абсорбират в различна степен различните дължини на вълната. Например, по-голямата част от органичните молекули имат много висока абсорбция (поглъщане) на светлина от ултравиолетовия спектър (това обяснава, защо слънчевите лъчи са вредни за кожата например). Във видимия спектър на светлината (синьо, зелено, жълто) поглъщането се извършва на нивото на хемоглобина и меланина в тъканите. От друга страна, енергията на лазерите от инфрачервения спектър се поглъща основно от водата в тъканите.

Така погълната светлинна енергия на лазера се превръща в топлинна, която загрява тъканите. Колкото повече енергията се абсорбира от тъканите [Фиг.1] (хемоглобина и/или водата), толкова по-малка е прониквателната способност на дадения лазер [Фиг. 2].  В зависимост от вида лазер тя може да бъде от 0.1 mm. до 1 см.  и повече.  При употребата на даден вид лазер е изключително важно да се знае неговата прониквателна способност, тъй като при работа с него хирурга трябва да знае до къде се простира ефекта, за да не нарани неволно структурите в дълбочина.  Ето защо, модерните разери имат много малка проникване в тъканите.

Например т.н.  Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза дълбоко в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.

Фиг. 1 Стенен на абсорбция на лазерите он различните видове молекули - вода, протеини, хемоглобин и т.н.

Фиг. 2 Проникване в дълбочина на различните видове лазери

Резултата от термичния ефект на лазерите върху тъканите, в зависимост от степента и продължителността на нагряване, може да бъде:

-Хипертермия (затопляне) – умереното покачване на температурата в тъканите с няколоко градуса за по-продължително време води до забавено „умиране“ на клетките. Този процес е труден за контролиране и не намира голямо приложение.

-Коагулация –  представлява бърза и необратима некроза на тъканите, която се получава при нагряване до 50-100 градуса за по-малко от секунда. В последствие некротичните тъкани отпадат.

-Вапоризация – при този процес, при достигане на температури по-високи от 100 градуса, за част от секундата тъканите се изпаряват (изчезват). Важно е да се наблегне на факта, че около зоната на вапоризация винаги има и малка зона на коагулация, която има хемостатичен ефект, което намалява кървенето при работа с вапоризиращи лазери.

Механичен ефект на лазерите:

Механичният ефект на лазерите намира най-голямо приложение при разбива на различни видове конкременти.

Когато голямото количество концентрирана, пулсираща (от порядъка на милисекунди) енергия е насочена срещу камъка, от повърхността му се отделя сноп от електрони, които създават, или плазмен, или парен балон, в зависимост от типа лазер, който нараства изключително бързо и действа като звуков или механичен удар, който раздробява конкремента. Конремента се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

Комбинацията от всички тези характаристики много често е уникална за даден лазер и определя неговия ефект върху тъканите – резициране, коагулиране, вапоризиране и др. В зависимост от този ефект едни лазери са подходящи за разбиване на камъни, други за  лечение на аденом на простатат и т.н.

Автор на статията: Д-р Васил Василев

Представяме ви кратък видео-клип на трансуретрална плазмена вапоризация на тумор на пикочния мехур.

Манипулацията е извършена от: Д-р В. Василев

Д-р К. Янев

Този нов метод обединява предимствата на плазмена вапоризация с ползите от биполярната резекция и в момента се провеждат клинични проучвания, за оценка на неговото приложение в ендоскопско лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия и съвсем отскоро за рак на пикочния мехур.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Библиография

Представяме Ви кратък клип на Биполярна Трансуретрална „безкръвна“ резекция на простатната жлеза – TUR-P, по повод ДПХ (Аденом на простатната жлеза).

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в Клиника по Урология, Университетска Болница „Александровска“, София

Като първа публикация във Видеотеката Ви представяме кратък клип на лазерно разбиване на камък в уретера. На него ясно се вижда отделните етапи на процедурата – оператора прониква в уретера, идентифицира конкремента, позиционира сондата, дезинегрира камъка и накрая изважда по едрите фрагменти с бримка.

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Urology.bg – Laser Lithotripsy of ureteral stone from Urology.bg on Vimeo.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Ракът на пикочния мехур е едно от най-често срещаните малигнени заболявания в индустриално развитите страни и представляват приблизително 5-10% от всички ракови заболявания в Европa, САЩ и Австралия [1,2]. През 2000 година, в световен мащаб заболеваемостта е била 260000 при мъжете и 76000 при жените (Ferlay et al., 2001). В същото време, поради високата дългогодишна преживяемост и съответната нужда от чести рутинни прегледи и лечение, ракът на пикочния мехур се явява и най-скъпото от всички онкологични заболявания – 96000-187000 US $ за пациент [2].

При поставянето на диагнозата, приблизително 75-85% от пациентите са в стадий на повърхностно развитие на заболяването (ограничено само мукозата или субмукозата на мехурната стена), а именно Carcinoma in Situ (CIS) или T1 [3].

TNM - красификация на туморите на пикочния мехур

70-80 % от тези състояния се разрастват папиларно (екзофитно) и по правило са лесно различими и лечими ендоскопски. Но въпреки всичко, откриването им със стандартните ендоскопски методи е значително затруднено и несигурно, тъй като те лесно могат да бъдат оприличени на възпалителна или нормална тъкан [4], особено от по-неопитни оператори. От друга страна, тези лезии имат голямо значение за изхода на заболяването, тъй като те притежават голям малигнен (раков) потенциал и след диагностицирането  голяма част от тях, 36%(дисплазии) и съоветно 83%(CIS и Т1), крият риск от прогресиране в по-сериозен стадий на заболяването (мускулно-инвазивен карцином)[5], което значително променя както лечебната тактика, така и намалява значително шансовете за пълно (радикално) излекуване.

Именно ранното диагностициране на туморите на пикочния мехур, в стадий когато мехура е слабо засегнат и туморните формации са малки и повърхностни (не навлизат дълбоко в стената на мехура) е от най-голямо значение за последващото лечение и качеството на живота на пациента.

От друга страна, туморите на пикочния мехур се характеризират висока честотата на рецидивиране и въпреки адекватното лечение с Трансуретрална резекция (ТУ-ТУР) или Лазерна коагулация, 50 до 70% от пациентите в последствие развиват локален рецидив, а 10 до 20% прогресират до мускулно инвазивен стадий [3]. Причините за високата честота на рецивите са различни и това е много дискутирана и актулана тема, като се смята, че една от тях са пропуснатите по време на трансуретрална резекция малки туморни формации, които са много трудно отличими от нормалната тъкан, когато се използват конвенционалните методи за наблюдение.
Ето защо относително ниската чувствителност на стандартната цистоскопия за детекцията на ранните стадии на туморите на пиккочния мехур, става причина за непрекъснатото развитие на модерни ендоскопскиите методи, базиращи се на флуоресценцията.

През последните години се разработи Фотодинамичен метод (PDD – PhotoDynadmic Diagnostic) даващ възможност за флуоресцентно оцветяване на туморните формации на мехура. При Фотодинамично едндоскопско изледване се използва флуоресценцията, за създаване на визуален контраст между нормалната и раковата тъкан. По този начин се получава своеобразна карта на пикочния мехур, представяща контрастно туморните формации. Чувствителността на метода достига до 96.6% [6].

Както се вижда на снимката, яркото контрастиране между неопластичната и нормалната тъкан значително улеснява уролога, който ясно вижда и най-малките формации, което допринася за по-ранното и прецизно диагностициране на туморите на пикочния мехур. С високата си чувствителност, този метод позволява детекцията дори на най-малките туморни единици като дисплазии, CIS, Т1 и съответно радикалното им лечение.
Проведени клинични проучвания с провеждане на над 1000 PDD-контролирани биопсии на пикочния мехур показват значителна надежност на метода – чувствителност над 97%. [7]

През 1995 г. в Karl-Storz първи разработват и въвеждат в употреба специализирана ендоскопска апаратура за фотодинамична диагностика, предназначена за урологията -„D-LIGHT“ представляваща мощен светлинен източник в синия спектър (380-450nm) и ендоскопска оптика с вграден специален филтър, който значително подобрява контраста, като намалява ефекта от т.н. автофлуресценция и отразената синя светлина.

Системата "D-LIGHT" на фирмата Karl-Storz за фотодинамична диагностика

Като техническо изпълнение Фотодинамичната диагностика не се различава от класическата цистоскопия или класическата трансуретрална резекция, освен че 2-3 часа преди започване на манипулацията, в пикочния мехур се инстилира 5-Аминолевулиновата киселина (5-ALA), която навлиза и се “натрупва” преференциално в туморните клетки и при осветяване със синя светлина (380-450nm) те флуоресцират в ярко червено.
Страничните ефекти от интравезикалното прилагане на 5-ALA са минимални. Проведени клинични проучвания доказват за липса на системна резорбция на 5-ALA [8].

PDD-цистоскопия - на монитора ясно се виждат и най-малките съмнителни участъци (посочени със стрелки)

В последните години големи надежди за радикалното лечение на карцинома на пикочния мехур се залагат на т. нар. PDD контролиран ТУ-ТУР. Високата чувствителност на метода дава възможност за ендоскопско лечение и на най-малките и трудно откриваеми плоски тумори. Използването на PDD по време на трансуретрална резекция дава реална възможност за по-точно прецизиране на туморните граници, а оттам и намаляване на броя на резидуалните неоплазми след манипулацията. Проучванията показват, че PDD-ТУР превъзхожда конвенционалния ТУР по отношение следните показатели [9]:
-време без рецидив – recurrence-free survival (RFS)
-честота на рецидивите
-липса на рецидив

Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва използването на Фотодинамичната диагностика в случаите, когато се подозира наличие на CIS, позитивно цитологично изследване или рецидивиращи нискодиференцирани тумори на пикочния мехур.

Качествата и преимуществата на фотодинамичната диагностика допринесоха метода да бъде въведен в рутинната урологична практика и да открие нови хоризонти в усъвършенстването на диагностицирането и лечението на туморите на пикочния мехур. Представяме ви кратко клипче на PDD – изследване, на което много ясно се вижда контраста между раковата (червено) и нормалната (синьо) тъкан, които с конвеционална цистоскопия с бяла светлина са неразличими.

За съжаление, поради високата цена на апаратурата, в България Фотодинамична диагностика се използва рутинно само в няколко урологични клиники, една от които е Клиниката по Урология на Александровска Болница, където само за поседните 2 години над 150 получиха възможността да се възползват от този метод.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на различните лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ (300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.
Дължината на вълната на лъча би трябвало да е пропорционална на прониквателната му способност в тъканите – колкото по-дълга е вълната, толкова по-дълбоко в тъканите навлиза лъча. Но за ефекта на лъзерите върху тъканите от друга страна най-голямо значение има до каква степен, енергията на лъча се абсорбира от тях. Например Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.
Лазерите с малка прониквателна сособност в тъканите са много подходящи при разбиване на камъни, тъй като риска от нараняване на уретера значително намалява.

Ендоскопското разбиване на камъни с лазер стана възможно благодарение на миниятюризирането и усъвършенстването на оптичните влакна (сонди), което позволи премиаването им през работния канал на уретероскопа и пренасянето на лъзерния лъч до всяка част на отделителната система. За информация, съвременните лазерни сонди (силициеви или кварцови), които се използват за ендоскопска интракорпорална литотрипсия са с дебелина около 200-400 микрона.

Когато голямото количество концентрирана енергия е насочена срещу камъка, от повърхността му се отделя сноп от електрони, които създават, или плазмен, или парен балон, в зависимост от типа лазер, който нараства изключително бързо и действа като звуков или механичен удар, който раздробява конкремента. Конремента се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

Двата основни типа съвременни лазери, които са подходящи и се използват в урологията за разбиване на камъни са Neodym: YAG (Nd: YAG) и Holmium: YAG (Ho: YAG).

Neodym: YAG (yttrium-aluminum-garnet) – този лазер излъчва при дължина на вълната 1060 nm в постоянен или пулсиращ режим. При контакт с повърността на камъка се създава плазмен бързо-нарастващ плазмен балон, който действа като звуков удар и разрушава конкремента. Тъй като тази дължина на вълната не се абсорбира от хемоглобина и водата, лъча има прониквателна способност в тъканите до 10 мм. По-модерна разновидност на този лазер е т.нар. FREDDY (The frequency-doubled, double-pulse Nd:YAG), който излъчва на пулсиращ режим от по два импулса с намалена мащност, което подобрява ефективността му и намалява проникващата му способност на 4 мм. и е много по-подходящ за разбиване на всички конкременти, освен цистиновите.

Holmium: YAG лазерът е по-съвремена разработка, който излъчва на 2150 nm. Механизъма на действие за дезинтегриране на конкремета е термомеханичен. На върха на сондата, енергията на лъча се абсорбира от водата, която се загрява и се зъздава парен балон, който бързо нараства и дестабилизира молекулите в контакт с него, което дезинтегрира всички видове камъни, включително и цистиновите. Освен това, тъй като тази дължина на вълната се абсорбира от водата и хемоглобина, този лазер има изключително малка проникваща способност от 0,5 мм., което го прави значително по-безопасен за околните тъкани.

Представяме ви кратко клипче на лазерна литотрипсия. След разбиването на камъка, по-големите фрагменти се екстрахират с помощтта на бримка.

Рисковете от усложниния на метода не се различават от тези на другите едноскопски методи за разбиване на камъни:
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Като всеки друг хирургичен метод и лазерната литотрипсия има своите показания и противопоказания. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент.

През последните години, качествата и ефективността на лазерното лъчение го превърнаха предпочитан метод избор пред всички други методи за ендоскопско разбиване на камъни. За съжаление, цената на източника на лъчение и сондите, които най-често са за еднократна употреба е много висока и често напосилна, особено в България, където само няколко урологични клиники разполагат с тази модерна техника.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Най-голямо приложение уретероскопията намира при лечението на уретерните камъни – екстракция или разбиване, най-често след неуспех на екстракорпоралната литотрипсия, особено в средната и дисталната част на уретера. Уретероскопията позволява директна дезинтеграция на камъка в уретерния просвет, под визуален контрол с  помощта на ултразвук, лазер или друг източник на физична енергия. При нея, резултатите, отчетени като липса на остатъчни фрагменти, които са постигнати с една единствена манипулация, са над 98%, съответно при минимален риск от усложнения.
По-рядко, уретероскопията се използва за лечение на конкремети легенчето и бъбрека, което стана възможно с въвеждането на флексибилните уретероскопи. В изключителни случаи, може да се адаптира при лечението на тумори на уретера (главно доброкачествени).

Уретероскопите, освен с оптична и светлинна система, са снабдени с един или два работни канала, през който могат да минат различни работни инструменти – щипки, кошнички, различни видове сонди за литотрипсия и др.
С развитието на уретроскопи с по-малък калибър, полу-твърди или гъвкави, както и разработването на  по-усъвършенстван  и ефективен работен инструментариум (например лазер), уретероскопията се превърна в безопасен и ефикасен метод за лечение на камъни по цялото протежение на уретера. С натрупването на все по-голям опит в световен мащаб, както и в България, усложненията от уретероскопията значително намаляха (Според EAU):
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Уретероскопската екстракция на конкременти от уретера е бърз метод с минимални усложнения [1], но подходящ само за камъни чийто размер е адекватен на просвета на уретера. За целта се използват различни инструменти – ендоскопски щипки,  кошнички,  бримки и др.

Кошничка

Бримка

В случаите, когато размера на камъка е по-голям и директната му екстракцията може да травмира уретера, на помощ идват ендоскопските методи за литотрипсия.

Разработени са различни методите за интракорпорална ендоскопска литотрипсия, които използват различини видове енергия:
-ултразвукова литотрипсия – фрагментацията на камъка се постига чрез ултразвук с честота 23000-27000 Hz.
-електрохидравлична литотрипсия – позволява дезинтегрирането на по-твърдите камъни, но крие по-висок риск от перфорация на стената на уретера.
-балистична литотрипсия – разбиването на камъка се постига с удари на един вид миниятюризирано “чукче”, което раздробява комъка.
-пневматична литотрипсия – за разбиване на камъка се използват удари от сгъстен въздух.
-лазерна литотрипсия – това е най-модерния и най-ефективен метод, при който за дезинтегриране на конкрементите се използва енергията на лазери с различна дължина на вълната. Този метод обикновено е по-малко травматичен в сравнение с другите методи[2].

Лазерна литотрипсия

През годините, уретероскопията беше стандартизирана като процедура[3]. Тя се извършва се под регионална (спинална) или обща анестезия, в операционна зала, често под рентгенов контрол. Като всеки друг метода и тя има своите показания, противопоказания, ограничения, предимства и недостатъци. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент, като се вземат в предвид фактори като, големината и локализацията на камъка в уретера, извършени предишни интервенции, съпътстващите заболявания, както и факторите като опита на уролога, апаратурата и инструментариума, с които той разполага.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

E-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Клиниката по Урология, УМБАЛ”Акександровска” София

РЕЗЮМЕ
Ретроперитонеоскопският подход постепенно се превръща в метод на избор при редица урологични заболявания, измествайки класическата лумботомия. Анализираме и представяме първите случаи на урологични ретроперитонеоскопски операции, извършени в Клиниката по Урология на УМБАЛ ”Акександровска”. За периода от май 2006 година до март 2009 година в клиниката са извършени 37 операции. Проведени са 27 ретроперитонеоскопски декортикации на бъбречни кисти с различна локализация (от 6 до 15 см в диаметър), 5 пиелопластики (3 случая с пластика по Fenger, 2 случая с Y-V пластика), 4 уретеролитотомии и 1 пиелолитотомия. Средното оперативно време при ретроперитонеоскопските декортикации на бъбречни кисти е 49,62 минути (от 15 до 95 минути), при пиелопластиките, уретеролитотомиите и пиелолитотомията средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл за 24 часа (от 50 мл до 150 мл). Средната кръвозагуба е 86 мл (от 50 мл до 120 мл). В един случай се наложи конверсия поради технически проблем и малкия опит на екипа. Следоперативно в 5 случая (13,51%) сме наблюдавали подкожен емфизем. При ретроперитонеоскопските урологични операции се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция, които се прилагат при отворените операции.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ретроперитонеоскопски операции, ESWL-екстракорпорална литотрипсия, пиелопластика, уретеролитотомия, пиелолитотомия

ABSTRACT
Retroperitoneoscopic approach is gradually becoming the method of choice in many urologic diseases, displacing the classical lumbotomy. In this article we analyse and present the first cases of urological retroperitoneoscopic operations performed in the Department of Urology of the University Hospital „Akeksandrovska”. For the period from May 2006 to March 2009 37 operations were performed: 27 retroperitoneoscopic decortications of renal cysts with a different location (from 6 to 15 centimeters in diameter), 5 pyeloplasties (in 3 cases by Fenger method and 2 cases with Y-V pyeloplasty), 4 ureterolithotomies and 1 pielolithotomy. The mean operative time in retro-peritoneoscopscopic decortications of renal cysts was 49.62 minutes (15 to 95 minutes), and in pyeloplasties, ureterolithotomies and pyelolithotomies, mean operative time was 88.00 minutes (65 to 150 minutes).
The average pararenal drainage secretion was 138ml for 24 hours (from 50ml to 150m. The average bloodloss was 86ml (from 50ml to 120ml). In one case conversion was required because of technical problems and little experience of the team. Postoperatively in 5 cases (13.51%) we observed subcutaneous emphysema.
All the surgical principles for anatomical dissection and plastic reconstruction which are applicable in open operations were applied in retroperitoneoscopic urological operations.
KEYWORDS: retroperitoneoscopic operations, ESWL, pyeloplasty, ureterolithotomy , pielolithotomy

През 1973 година Wittmoser и сътр., проучват и докладват ретроперитонеоскопския достъп за извършване на лумбална симпатектомия (20). За първи път в урологичната практика Wickham и сътр.(1979) извършват ретоперитонеоскопска уретеролитотомия без шев на уретера (19). През 1991 година Figenshau и сътр., докладват първата ретроперитонеоскопска нефректомия (2). Gaur и сътр.(1991), конструират балонен троакар с което слагат началото на нов етап в развитието на ретроперитонеоскопията (3, 4). За първи път ретроперитонеоскопска пиелопластика е извършена от Janetschek и сътр. през 1996 година (11). През 2003 година Hsu и Presti докладват предния екстраперитонеален достъп до ретроперитонеалното пространство (9).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
От май 2006 година до март 2009 година в Клиниката по Урология на УМБАЛ”Александровска” се извършиха 37 ретроперитонеоскопски урологични операции. Проведени са 27 ретроперитонеоскопски декортикации на солитарни бъбречни кисти, 5 пиелопластики, 4 уретеролитотомии и 1 пиелолитотомия. Предоперативната диагностика е извършена посредством ехография, екскреторна урография и компютърна томография. Всички конкременти са рентгенопозитивни и са локализирани в проксималната трета на уретера. В един от случаите е провеждана екстракорпорална литотрипсия (ESWL). Прилага се стандартна предоперативна подготовка и обща интубационна анестезия.
Пациентът се поставя в латерална позиция, както при лумботомия. За проникване в ретроперитонеалното пространство се използва отворената техника по Hasson. Поставяме три порта по типичния „Cleveland” достъп (два 10 мм троакара и един 5 мм). Започва се с кожен разрез 2 см на нивото на върха на 12 ребро и около 2 пръста под него (първи порт 10 мм – оптика 0 градуса) по средна аксиларна линия. Заднолежащата лумбодорзална фасция се инцизира и мускулните влакна се разделят със S-ретрактор или дигитално, за да открият заднолежащата лумбодорзална фасция. За да се влезе в ретроперитонеалното пространство се прави малка инцизия в предната тораколумбална фасция с електрокаутер или направо остро с хемостатичен инструмент или дигитално. Трябва да се внимава фасцията да е отворена не повече от индекс “пръст” така, че да се минимизира изтичането на газ (СО2) интраоперативно. Прониква се с показалеца в ретроперитонеалното пространство и дигитално се отпрепарират околните тъкани и перитонеума. Поставя се балонният троакар и се дисецира допълнително ретроперитонеалното пространство до създаване на максимален работен обем. Изважда се балонният троакар и под контрола на показалеца на лявата ръка се поставят последователно работните втори и трети порт. Втори порт – след инцизия на кожата в областта на косто-вертебралния ъгал се поставя втори 10мм троакар. Трети порт – поставя се трети 5мм троакар на около два пръста над спина илиака супериор ет антериор. Принципите на операцията са като при класическата отворена лумботомия. Идентифицира се псоаса, отваря се фасцията на Герота и се намира проксималната част на уретера. Последователно по тъп и остър начин се отпрепарират уретера, пиело-уретералния сегмент или пиелона. Необходимо е да се създаде достатъчен достъп до уретера, пиело-уретералния сегмент и легенчето, с възможност за разрязване, хемостаза, оформяне и зашиване. Във всички случаи се прилага непрекъснат шев с 4/0 „Vicril” или „PDS”, като възлите се правят интракорпорално. През един от портовете, декливно се поставят един или два параренални дренажи 16 – 18 Fr. Следва послоен шев на портовете.

РЕЗУЛТАТИ
В 17 от случаите бъбречните кисти бяха с локализация в дясно, а в 10 случая с локализация в ляво. По отношение на локализацията на кистите спрямо бъбречната повърхност разпределението е както следва: 5 случая с парапелвиални кисти, 12 случая с долно полюсна локализация и 10 случая с локализация в областта на горния полюс. Големината на кистите беше от 6 до 15 см в диаметър.
Проведените пиелопластики са без прекъсване на пиелоуретералния сегмент (3 случая с пластика по Fenger, 2 случая с Y-V пластика). В три от случаите операцията е в дясно, а в два – в ляво. При един от случаите имаше комбинация от конгенитална хидронефроза и нефролитиаза (конкремент 1,5/1см в пиелона на десния бъбрек). Направи се пиелолитотомия и пластика по Fenger.
Средното оперативно време при ретропе- ритонеоскопските декортикации на бъбречни кисти е 49,62 минути (от 15 до 95 минути), при пиелопластиките, уретеролитотомиите и пиелолитотомията средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл за 24 часа (от 50 мл до 150 мл). Средната кръвозагуба е 86 мл (от 50 мл до 120 мл). При случаите на уретеролитотомия или пиелолитотомия антеградно сме поставяли полиетиленови протези (6 Fr) без да ги фиксираме допълнително. При случаите на пиелопластика, предоперативно сме поставяли стент тип DJ(6Fr). Уретралните катетри се свалиха на втория или третия следоперативен ден, като парареналните дренажи се екстрахираха 24 часа по-късно. Обезболяване се налагаше през първите 12 до 24 часа. Средният болничен престой е 5 дни (от 4 до 7 дни). Периоперативна антибиотична профилактика е прилагана при всички случаи. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Уретералната протеза при пиелопластиките, уретеро и пиелолитотомиите е отстранявана след четири до шест седмици.
Не са наблюдавани интраоперативни усложнения, като само в един от случаите (2,7%) в началото на нашата работа, при операция на горнополюсна бъбречна киста се наложи конверсия поради технически проблем и малкия опит на екипа. Следоперативно в 5 случая (13,51%) сме наблюдавали подкожен емфизем, който отзвуча спонтанно от 24 до 48 часа. Установихме, че развитието на този проблем се дължи на изтичането на СО2 около троакарите.
Всички пациенти се проследяват ехографски на всеки три месеца, като при пиелопластиките на шестия следоперативен месец се провежда екскреторна урография. След първата година пациентите подлежат на шест месечни контролни прегледи (УЗД, кръвни показатели, уринни показатели).

ОБСЪЖДАНЕ
Ретроперитонеоскопският подход постепенно се превръща в метод на избор при редица урологични заболявания, измествайки класическата лумботомия (14,17). Ретроперитонеоскопията е показана при следните заболявания: нефролитиаза, уретеролитиаза (след неуспешни ESWL или ендоскопски литолапаксии), конгенитална хидронефроза (пиелопластики), нефроптоза, кисти на бъбрека, адреналектомия, органосъхраняващи операции при тумори на бъбрека в стадий Т1-2, нефректомия, радикална нефректомия, нефроуретеректомия, екстраперитонеална лимфаденектомия, нефректомия при жив донор (5, 6, 7, 8, 10, 13, 15). С въвеждането на балонния троакар се преодоляосновната трудност при ретроперитонеоскопията, а именно, създаването на достатъчно по обем работно пространство с поддържане на задоволителен ретропневмоперитонеум (18, 21). Посредством атравматичните балонни троакари се извършва бърза и атравматична дилатация, в резултат на което екстраперитонеалното пространство се превръща в достатъчна по обем работна зона (12,16).
За разлика от по-старите доклади, понастоящем се счита, че ретроперитонеоскопията не е свързана с по-голяма абсорбция на въглероден двуокис в сравнение с трансперитонеална лапароскопия (1,12). За да се намалят свързаните с това следоперативни усложнения, като подкожен емфизем и пневмоторакс, е необходимо троакарите да бъдат добре фиксирани така, че да не се отделят от подкожната тъкан. Ако проблемът се появи интраоперативно, хирургът трябва да провери за газово изтичане около троакарите. Ако открие, че това е причината, трябва да направи допълнителни сутури около портовете или да смени троакара с по- голям, като също така трябва да редуцира и инсуфлаторното налягане (14,16).
Така в повечето случаи ретроперитонеоскопията е предпочитаната техника за извършване на хирургични интервенции върху бъбреците или надбъбречната жлеза. Всичко това зависи до голяма степен от опита на хирурга и неговия екип (17,18). Основните предимства на ретроперитонеоскопията са свързани с възможността за директен подход към уретера, пиелона, бъбречния хилус. Намален е рискът от увреждане на коремни органи, магистрални кръвоносни съдове, както и възможността за възникване на паралитичен илеус, тъй като червата не се манипулират (16).
Ретроперитонеоскопията е свързана с по-бърз процес на усвояване от страна на уролозите в сравнение с трансперитонеалната лапароскопия. При ретроперитонеоскопските урологични операции се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция, които се прилагат при отворените операции. Установено е, че ретроперитонеоскопските урологични операции показват статистически по-ниски стойности на следоперативни усложнения, по-слабо изразен болков синдром, по-кратък болничен престой и по-добри резултати (7,16).

ИЗВОДИ
1. На съвременния етап ретроперитонеоскопският подход е метод на избор при различните урологични интервенции върху бъбрека и уретера.
2. По-тясното работно пространство в сравнение с перитонеалната кухина не е съществен проблем, тъй като в процеса на извършване на дигитална и балонна дилатация ретроперитонеалното пространство може да бъде уголемено и развито по подходящ начин, с минимален риск от усложнения при поставянето на троакарите.
3. Класическото лумботомично положение на пациента при ретроперитонеоскопските операции улеснява конвертирането, ако е необходимо.
4. Ретроперитонеоскопията не е свързана с по-голяма абсорбция на въглероден двуокис в сравнение с трансперитонеална лапароскопия. Развитието на подкожен емфизем най- често се дължи на изтичането на СО2 в зоната на портовете.
Успешният резултат от всяка лапароскопска процедура зависи както от доброто обучение на лапароскописта, така и от правилната му работа, и от знанието му за цялото високотехнологично оборудване, използвано при изпълнението на процедурите. Също така лапароскопистът трябва да е заобиколен с подкрепящ го, добре обучен персонал, който да е в състояние не само да разпознае бързо всяка повреда, но също да може да проведе незабавно адекватно и отговорно коригиране на проблема.

КНИГОПИС
1. ChristopherS.NG, Gill IS, Sung GT, Whalley DG, Graham R, Schweizer D. Retroperitoneoscopic surgery is not associated with increased carbon
dioxide absorption. J Urol 1999; 162:1268-1272.
2. Figenshau RS, Clayman RV, Kavoussi LR: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: Laboratory and initial clinical experience. J Endourol 1991; 5: 130.
3. GaurD.D. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J of Urology 148: 1137-1139, 1992.
4. Gaur D.D.Retroperitoneal laparoscopy: a simple technique of balloon insertion and establishment of the primary port BJU77: 458-459, 1996.
5. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Gopichand M: Retroperitoneal laparoscopic pyelolithotomy for staghorn stones. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2002; 12:299-303.
6. Gill I.S, Schweizer D, Hobart M. G, Sung G.T, Klein E.A, Novick A.C. Extraperitoneal laparoscopic radical nephrectomy: the Cleveland clinic experience.J of Urology 163:1665-1670, 2000
7. Gill IS, Rassweiler JJ. Retroperitoneoscopic renal surgery: our approach. Urology 1999; 54: 734- 738
8. HemalAK, GoelA, Goel R: Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy. J Urol 2003; 169: 480-482.
9. Hsu THS, Presti JC: Anterior extraperitoneal approach to laparoscopic pyeloplasty in horseshoe kidney: A novel technique. Urology 2003; 62: 1114.
10.Ichikawa T, Yamada D, Takao A, et al: Retroperitoneoscopic nephropexy for symptomatic nephroptosis. J Enodurol 2003; 17: 767-770.
11.Janetschek G, Peschel R, Altarac S: Laparoscopic and retroperitoneoscopic repair of
ureteropelvic junction obstruction. Urology 1996; 47: 311.
12.McDougall EM, Clayman RV. Laparoscopic nephrectomy for benign disease: comparison of the transperitoneal and retroperitoneal approach. J Endourol 1996; 10: 45-49.
13.Moon DA. Laparoscopic pyeloplasty: evolution of a new gold standard. Urology 2006, 67: 932–936
14.Мonish A, Benjamin Ch and Gill IS. Basics of retroperitoneal laparoscopy. Textbook of Laparo- scopic Urology 2006, Edited by Inderbir S. Gill, MD, MCh.
15.Rane A: Laparoscopic management of symptomatic simple renal cysts. Int Urol Nephrol 2004; 36:5-9.
16.Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, et al. Retroperitoneoscopy: experience with 200- cases1998; 160: 1265-1269.
17.Rubinstein M, Gill IS, Aron M, et al. Prospective randomized comparison of transperito- neal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalec- tomy. J Urol 2005; 174: 442-445.
18.Sung GT, Gill IS. Anatomic landmarks and time management during retroperitoneаl nephrectomy. J Endourol 2002; 16:165-169.
19.Wickham JEA, ed. The surgical treatment of renal lithiasis. In : Urinary Calculus Disease. New York : Churchill Livingstone. 1979; 145-98.
20.Wittmoser R. Die Retroperitoeoskopie als neue Methode der lumbalen Sympathicotomie. Fortsch der Endoscopic 1973; 4: 219-23.
21.Wein: Campbell-Walsh Urology, 9th ed. Chapter 38 Copyright © 2007 Saunders, An Imprint of Elsevier