Клиника по урология, УМБАЛ “Александровска”-София

Разгледайте колекцията – заслужава си!

Автор на снимките: Д-р Васил Василев – уролог

Всички авторски права върху снимките са запазени - © 2011 Urology.bg

Допълнителна информация за различните видове конкременти, техният състав, начин на образуване и рискови фактори можете да откриете в статията „Видове камъни в бъбреците„.

Ползвайте стрелките за разглеждане на отделните слайдове

Автори на презантацията:

М. Георгиев, В. Василев, Д. Орманов, Пл. Димитров, А. Тимев, Д. Блажев, К. Янев, С. Кирилов, П. Симеонов, П. Панчев

Клиника по Урология, УМБАЛ „Александровска”, София

„НАРЪЧНИК НА ПАЦИЕНТА С БЪБРЕЧНО-КАМЕННА БОЛЕСТ“ е първата по рода си книга написана специално за пациентите страдащи от бъбречно-каменна болест (БКБ).

Целта на този наръчник е да предостави на всички хора нужната информация на достъпен език относно това, какво се случва в организма при образуването на бъбречен камък, как протича една бъбречна криза, какво трябва да знаем за лечението на това заболяване, как да го повлияем дългосрочно и най-вече как да намалим риска от образуването на нови камъни.

Защо този наръчник е различен?
Този наръчник е различен, защото е написан от пациенти, страдащи от БКБ съвместно с екип от водещи специалисти в диагностиката, лечението и профилактиката на БКБ. С това искаме да гарантираме, че информацията в тази книга е поднесена с разбиране за истинските нужди на пациента и същевременно е подкрепена от научни факти, които се базират на последните медицински изследвания, статии и проучвания.
И не на последно място, бихме искали да улесним пациентите в избора на компетентен специалист, надеждна лаборатория, подходяща диета и терапия, както и да ги насърчим да бъдат усърдни и прилежни в лечeнието и профилактиката на БКБ. Повторната поява на БКБ може да бъде предотвратена в над 90% от случаите при правилно проведено лечение и стриктно спазване на назначената от специалистите профилактика.
Това всъщност е Ръководство на пациента към Лечението, Профилактиката и Надеждата .
Тази книга е резултат от съвместните усилия на екип от лекари и пациенти, които познават вашата болка, страдание и страх. Нашата цел е да ви преведем през това състояние възможно най-леко и да ви помогнем да се предпазите от нови бъбречни камъни в бъдеще.
Лечението на бъбречно-каменната болест е възможно. То зависи от вас!
От авторите

1. Сдружение на пациентите с бъбречно-каменна болест   www.bkb.bg

2. Членове на Българското урологично дружество, участвали в обсъждането и редакцията на наръчника:
– Проф. Петър Панчев
– Проф. Чавдар Славов
– Проф. Димитър Младенов
– Проф. Митко Цветков
– Доц. Яне Янев
– Доц. Петър Симеонов
– Доц. Марин Георгиев
– Доц. Илия Салтиров

3. Членове на Българското нефрологично дружество, участвали в обсъждането и редакцията на наръчника:
– Доц. Боряна Киперова
– Доц. Режина Джераси
– Доц. Борис Богов
– Доц. Емил Паскалев
– Доц. Пенчо Симеонов
– Доц. Боряна Делийска
– Доц. Райна Робева

СЪДЪРЖАНИЕ
1. Въведение
2. Какво представлява отделителната система
3. Бъбречен камък
4. Рискови фактори за образуване на бъбречни камъни
5. Симптоми на бъбречно-каменната болест (БКБ)
6. Изследвания и поставяне на диагноза
7. Видове бъбречни камъни
8. Прогноза на бъбречно-каменната болест
9. Общи принципи на профилактика
10. Лечение на бъбречно-каменната болест
11. Препоръчителни храни, хранителни режими и диети при бъбречни камъни

Въведение

Камъкът, който се образува в бъбреците и блокира пътя на урината, е може би най-болезненото нещо, което може да се случи в живота на човек. Болката е по-силна от огнестрелна рана, счупена кост, изгаряне и дори раждане.

Бъбречните камъни варират по размери от връх на молив до топка за голф и причиняват агонизираща болка в областта на кръста и корема. Те са заболяване за цял живот. Ако имате бъбречни камъни или ваш близък страда от тях, то това ръководство е за вас.

В близкото минало лечението и профилактиката на БКБ са се свеждали главно до препоръката да се пият повече течности и да се избягват храни, богати на калций.

Днес, развитието на науката допринесе за по-задълбочено разбиране на причините и механизмите за образуване на камъни и съответно — за много по-ефективно клинично лечение.

В момента в България от бъбречни камъни страдат около 400 хиляди души. Хората, които до края на живота си ще образуват бъбречен камък, са над 800 хиляди. България се счита за ендемичен район за бъбречно-каменна болест (БКБ) и се характеризира със значително по-висока честота на заболяването от средната за Европа. Живеещите
в райони с мека вода са по-склонни към образуване на бъбречни камъни, отколкото живеещите в райони с твърда вода. Честотата на БКБ се увеличава през лятото. Според епидемиологичните данни на БКБ се дължат от 7 до 10 от всеки хиляда хоспитализации. Един на всеки 10 души е с риск да развие БКБ на даден етап от живота си.
БКБ е заболяване с изразено генетично предразположение.

Връщане в началото на наръчника

Какво представлява отделителната система

Бъбреците са овални органи с бобовидна форма с размер приблизително на юмрук. Те са разположени в коремната кухина в областта на кръста, непосредствено под диафрагмата и белите дробове.

В резултат на естествените процеси на синтез и разграждане на мускулната тъкан, в организма се образуват отпадни продукти, които постъпват в кръвта. При преработката на храната също се образуват отпадни метаболити, които, ако не се отделят от организма, могат да се натрупат в кръвта и да причинят сериозни увреждания.

Именно бъбреците са органът, в който се преработват и се отделят окончателно отпадните продукти от метаболитните процеси в организма. През тях всеки ден се филтрират около 200 литра кръв, за да се отделят около 1,5 литра урина, която съдържа отпадни вещества и вода. Водата и отпадните продукти се отвеждат до пикочния мехур по дълги тръбички от мускулна тъкан, наричани уретери. Уретерите изпомпват водата и отпадните продукти от бъбреците до пикочния мехур посредством движение наречено перисталтика: последователно свиване и разпускане на стените на уретера, което осигурява нормално движение на урината в посока към пикочния мехур дори и когато сме с главата надолу или в безтегловност. Пикочният мехур съхранява урината до нейното елиминиране чрез акта на уриниране.

Връщане в началото на наръчника

Бъбречен камък

Бъбречният камък представлява втвърдена минерална утайка, която се образува в бъбреците. Започва като микроскопичен кристал или частица, която нараства, привлича около себе си и други кристали и след седмици, месеци и дори години се превръща в бъбречен камък.
Бъбречните камъни се образуват, когато нещо недостига или е в повече в състава на урината или когато не се поема достатъчно вода.
Или с други думи бъбречните камъни се образуват, когато няма достатъчно вода да разтвори всички вещества, които бъбреците са филтрирали от кръвта, или пък има вроден или придобит недостиг на вещества, подтискащи изкристализирането на бъбречните камъни.

Защо се получава така?

Опитайте да разтворите килограм захар в чаша с кафе. Крайният резултат (освен бъркотия в кухнята) ще е един пакет влажна захар. Ако обаче сипете същия този килограм захар в плувен басейн, той ще се разтвори без проблем.

Връщане в началото на наръчника

Рискови фактори за образуване на бъбречни камъни

Няколко са рисковите фактори, които допринасят за образуването на бъбречните камъни. Те могат да бъдат сведени до пет химически причини:

1. Наличие на много калций в урината (хиперкалциурия)

Калцият е полезен за организма. Той участва в изграждането на костите и зъбите. От друга страна, калцият влиза в състава на над 85% от бъбречните камъни. Обикновено на повечето хора с калциеви камъни се препоръчва да ядат храна, която е бедна на калций, но за съжаление в някои случаи това е погрешен съвет.

В храносмилателната система калцият се свързва с оксалатите и по този начин те не се абсорбират и не се превръщат в бъбречни камъни. Когато калцият в храната е недостатъчен – абсорбцията на оксалати в червата се увеличава, което повишава риска от образуване на бъбречни камъни.

Калциевите камъни се образуват по няколко причини:
• високи нива на калций в кръвта и съответно в урината поради хормонално нарушение;
• дефект в бъбреците, който позволява на калция да „избяга“ в урината;
• повишена абсорбция на калциеви йони в храносмилателната система — най-честото нарушение.

2. Наличие на много оксалат в урината (хипероксалурия)

Оксалатът е органично химично съединение, което се свързва здраво с калция и формира изключително твърди камъни. Оксалатите попадат в организма с храната, но могат да се образуват и в черния дроб като отпадни продукти от някои метаболитни процеси. Намаляването на оксалатите в храната значително намалява образуването на оксалатни камъни в бъбреците.

3. Наличие на много пикочна киселина в урината (хиперурикозурия)

Пикочната киселина е отговорна за формирането на около 10% от бъбречните камъни, както и за заболяването подагра. Мъжете по-често страдат от този тип камъни. Пикочната киселина е отпаден продукт на протеиновата обмяна. Нейната разтворимост до голяма степен зависи от киселинността на урината. Ако урината е кисела, пикочната киселина не се разтваря и образува кристали, които формират бъбречните камъни.

4. Липса на достатъчно цитрати в урината (хипоцитратурия)

Цитратите са може би най-важният фактор (след водата), подтискащ образуването на бъбречни камъни. При нормална концентрация цитратите пречат на образуването на калцие- во-оксалатни кристали и формирането на бъбреч- ни камъни. Те повишават рН на урината и играят роля на естествено противокиселинно средство. Бъбречната тубулна ацидоза е състояние, при което бъбреците не могат да отделят киселина. Тя се натрупва в организма и създава предпос- тавки за образуване на множество камъни.

5. Недостатъчно количество приета вода и малък обем урина

Всичко, което води до намалено количество течности в организма, като недостатъчен прием на вода, обилно изпотяване или горещ климат, може да отключи процеса на образуване на бъбречни камъни. Проблеми в храносмилателната система като хронична диария, колит и болест на Крон също могат да доведат до дехидратация и последващо образуване на бъбречни камъни. За достатъчен дневен прием на вода се приема количество от около 2 литра. Ако не се пие достатъчно вода — всички диети и меди- каментозни лечения са обречени на неуспех.

Допълнителни рискови химични фактори са ниските нива на магнезий в урината, високите нива на цистин и натрий в урината, нарушената киселинност на урината и инфекциите на пикочно-половата система.

След първото образуване на бъбречен камък съществува голям риск от повторен епизод. Ако не се вземат предпазни мерки, при 50% от пациентите се образува втори камък в рамките на пет години. За 10-годишен период, рискът от повторно образуване на камък нараства до 75%. При някои пациенти заболяването е особено активно, приблизително 10% от всички болни с БКБ образуват над 10 камъка през живота си. В някои случаи се стига до камък всеки месец, особено ако не се вземат адекватни предпазни мерки. „Световният рекорд“ за най-много образувани камъни от един човек е над 1000. Пиковата възраст за образуване на камъни е между 30 и 45 години.

Връщане в началото на наръчника

Симптоми на бъбречно-каменната болест

Образуването и нарастването на бъбречните камъни протича без симптоми и човек даже не подозира, че има камъни в бъбреците до момента, в който не изпита силна болка. Основният симптом при БКБ е болката. Противно на вярванията, тя не зависи от размера на камъка и не се причинява от придвижването и надраскването на пикочните пътища от камъка.

В действителност болката се предизвиква от разтягането и свиването на пикочните пътища (уретерите), когато бъбречният камък заседне по техния ход. Тогава той блокира пътя на урината. Задържаната в уретера урина води да разтягане на стените му, които са изградени от мускулни снопчета и рефлекторно се съкращават ако бъдат разтеглени. Това разтягане и рефлекторно свиване на стените на уретера причинява бъбречната колика (болката). Така се обяснява и фактът, че бъбречните камъни не причиняват болка, когато са в бъбрека.

Понякога кризите са придружени от кръв в урината, чувство на парене при уриниране, по-често уриниране. Колкото по-близо е камъкът до пикочния мехур, толкова по-чести са позивите за уриниране.

Други симптоми, свързани с бъбречни камъни, особено при по-продължителна колика, са гадене, спадане на кръвното налягане до колапс, наличие на инфекция на пикочно-половата система, висока температура, повръщане, загуба на апетит и втрисане.

Връщане в началото на наръчника

Изследвания и поставяне на диагноза

Диагнозата БКБ се поставя след физикален преглед от лекар, лабораторни и клинични изследвания.

1. Физикален преглед

По време на физикален преглед обикновено пациентът е неспокоен и „не може да си намери място“, което понякога прави прегледа доста труден. Лекото почукване в областта на бъбреците причинява много силна болка.

2. Лабораторни изследвания

а) Изследване на урина. Наличието на кръв в урината е класически симптом, макар че при 10-15% от пациентите с бъбречни камъни кръв не се установява. Урината се изследва и за наличие на инфекция, като се проверява дали съдържа левкоцити и бактерии.

б) Изследване на кръв за установяване с по-голяма точност на причината за образуване на бъбречните камъни. Основните показатели, които се следят са калций, пикочна киселина, паратхормон, фосфати, бикарбонати, хлориди, калий, натрий, урея, креатинин.

3. Образни изследвания

От образните изследвания най-често се прави ултразвуковото изследване. Компютърната томография (известна още като скенер) и обикновената рентгенография (обзорна рентгенография на корема) също намират важно приложение в диагнозата на БКБ. Интравенозната пиелография и ретроградната пиелография се използват все по-рядко, но в някои случай още са незаменими.

4. Определяне на химичния състав на камъка

При наличие на камък е задължително да се определи химичния състав на конкремента в минералогична лаборатория, защото така се улеснява установяването на причината, довела до образуването му.

Списъкът на лабораториите, предлагащи минералогичен анализ, е показан в Таблица 1.

Защо е важно пациентът да настоява за метаболитен тест?

Метаболитният тест представлява провеждане на поредица от изследвания, които имат за цел да установят кое нарушение в обмяната на веществата е довело до образуването на бъбречни камъни.

Това става като стриктно се прилага т. нар. лабораторен протокол за диагностициране на БКБ. Този протокол включва изследване на кръв и на урина, която пациентът събира за период от 24 часа. Обикновено това се прави през почивните дни, а събраната урина се предава в понеделник за анализ. В 95% от изследваните по този начин пациенти се установява наличие на поне един рисков фактор за БКБ. След като се определи коя е най-вероятната причина за образуване на камъни, може да се състави адекватна програма за лечение и профилактика. Точното определяне на тази причина предотвратява случаите на неправилно лечение и появата на усложнения. Цената на извършените съгласно протокола изследвания многократно се изплаща, ако в резултат на правилна диагноза и превантивно лечение се избегнат разходите по лечение на усложненията и новите случаи на хоспитализации, литотрипсия и оперативно лечение.

Списъкът със здравните заведение, извършващи метаболитен тест, е даден в Таблица 1.

Връщане в началото на наръчника

Видове бъбречни камъни

I. Уратни (пикочно-киселинни) камъни

Уратните камъни се образуват от кристали пикочна киселина. Пикочната киселина е отпаден продукт от метаболизма на пурина, който е съставен елемент от човешките ДНК и РНК. Пурините могат да попаднат в организма и с храната — най-вече чрез месото, в което се съдържа ДНК и РНК на съответния животински вид. Богати на пикочна киселина са червеното, свинското, дивечовото и птичето месо, карантията и някои риби (сардина, аншоа, херинга). Други храни, богати на пикочна киселина, са гроздето, разтворимото кафе, горските плодове (малини, къпини, боровинки, ягоди и др.), цитрусовите плодове и сокове, някои зеленчуци. Освен тези храни трябва да се избягва и алкохолът.

Високото количество на пикочна киселина в урината се нарича урикозурия.

Разтворимостта на пикочната киселина зависи много от киселинността на урината (нейното рН). рН е мерна единица за киселинността на всяка една течност. Стойностите на рН варират от 1 до 14. Когато рН е с ниска стойност, течността съдържа голямо количество киселина и се нарича „кисела“. И обратно, когато стойностите на рН са високи, течността не съдържа киселина и се нарича „алкална“ или „основна“. При рН 7 течността е неутрална. Човешката урина нормално е леко кисела с рН стойности между 6 и 7.

При кисела урина разтворимостта на пикочната киселина намалява, в бъбрека се утаяват кристали от пикочна киселина и се образуват бъбречни камъни.

Добрата новина, свързана с уратните камъни, е, че те се повлияват сравнително лесно от медикаменти и дори могат да бъдат напълно разтворени. При лечението им се цели понижаване на концентрацията на пикочна киселина в кръвта, намаляване на киселинността на урината увеличаване на диурезата и ускоряване на отделянето на пикочната киселина с урината.

Най-често използваните средства при уратни камъни са:

Алопуринол е лекарство, което блокира образуването на пикочна киселина в организма и намалява нивата o в кръвта и урината.

Неоренал СР намалява производството на пикочна киселина в организма и увеличава диурезата (обема на образуваната от бъбрека урина за 24 часа), като по този начин ускорява изхвърлянето на пикочната киселина по- бързо от отделителната система и намалява времето, за което нейните кристали могат да се утаят.

Неоралит СР (калиев цитрат) намалява киселинността на урината и увеличава разтворимостта на пикочната киселина. За постигане на терапевтичен ефект и разграждане на уратния камък се цели рН на урината да се поддържа в границите 6,5–7,0.

Препоръчва се пиенето на алкална минерална вода от Наречен, Момин проход, Хисаря.

II. Калциеви камъни

Високите нива на калций в урината са най- честия рисков фактор за бъбречни камъни. Причините за високите нива на калций в урината са много, но най-често срещаната е повишена абсорбция (усвояване) на калций в тънките черва. В този случай се препоръчва умерено намаляване на калция в храната. Не се препоръчва драстично намаляване, защото това може да доведе до образуване на калциево-оксалатни бъбречни камъни (виж. Оксалатни камъни).

Ако нивата на калций не се повлияят от умереното му намаляване в диетата, се препоръчва добавяне на целулозни препарати, които свързват калция още докато е в тънкото черво и не позволяват той да се абсорбира и да стигне до бъбреците.

Друга причина за образуването на калциеви бъбречни камъни е неспособността на бъбрека да задържи калция (т. нар. бъбречна хиперкалциурия). При това състояние бъбрекът освобождава голямо количество калций в урината дори и когато съдържанието на калций в кръвта е ниско. В този случай пациентите не се повлияват добре от диета, бедна на калций. В лечението основно място заемат тиазидните диуретици.

Свръхпродукцията на паратхормон също води до образуване на калциеви бъбречни камъни. Паратхормонът се произвежда от паращитовидните жлези — четири малки телца, разположени около щитовидната жлеза в областта на шията. Този хормон регулира нивата на калций в кръвта. Високите му нива водят до високи нива на калций. Бъбречните камъни образувани при това състояние са най-често от калциев фосфат и съставляват около 5% от всички камъни. Лечението на това състояние е основно хирургично: отстранява се жлезата, секретираща излишното количество паратхормон.

Неспособността на бъбрека да задържи фосфор (бъбречна хиперфосфатурия) е рядко заболяване, при което бъбрекът отделя фосфор в урината и така принуждава организма да повиши усвояването на фосфора от храната. Механизмът, по който организмът повишава усвояването на фосфора от храната, действа и върху калция, в резултат на което и неговите нива се повишават — както в кръвта, така и в урината. Това води до образуване на калциеви камъни. В този случай лечението се извършва с Неофос (калиев ортофосфат).

При бъбречната тубулна ацидоза бъбреците не могат да изхвърлят киселините от тялото, в резултат на което те се натрупват в организма и повишават неговата киселинност. При две трети от тези пациенти се развива БКБ, която понякога е много тежка и може да доведе до фатален край. За това заболяване е характерно ниското ниво на цитрати в урината, които са един от основните фактори, блокиращи процеса на камъкообразуване. Лечението се извършва основно с калиев цитрат (Неоралит СР). За съжаление, този дефект не може трайно да бъде отстранен, но докато пациентът приема адекватно количество калиев цитрат, той не страда от бъбречни камъни.

Друга причина за образуването на калциеви камъни е неправилният начин на живот, като злоупотребата с препарати, съдържащи витамин D, обездвижването, прекомерната консумация на храни, богати на калций, свръхдозирането на антиацидни средства, както и драстичните диети за отслабване. При тях рискът от образуване на бъбречни камъни изчезва веднага след като се коригира подлежащата причина.

Лечението и профилактиката на калциевите камъни включват корекция на хранителните навици (диета) и медикаменти.

ДИЕТА

Ограничаването на калция в диетата трябва да е умерено: количеството му не бива да пада под 400 – 600 mg на ден. Намаляването на натрия, кофеина и животинския белтък също помага за понижаване на калция в урината. Храни с богато съдържание на фибри (като пшеница, ориз и овесени трици) намаляват с 20 до 30% количеството на отделяния с урината калций.

Солта повишава калция в урината по няколко механизма, затова е желателно дневният прием на сол да се намали до една десета от грама (100 mg) на ден.

Пикочната киселина в урината също води до повишаване на отделяния калций и увеличава риска за образуване както на калциеви, така и на уратни камъни.

От една страна, пикочната киселина образува кристали, които се превръщат в ядра, около които се утаяват калциевите соли. А от друга страна, високите нива на пикочна киселина подкисляват урината и неутрализират действието на цитратите, които са най-важните инхибитори (подтискащи фактори) на процеса на образуване на бъбречни камъни. Основният източник на пикочна киселина е белтъкът от храната. Затова при риск от образуване на калциеви камъни се препоръчва и ограничаване на дневния прием на белтък в умерени граници

(виж приложените таблици).

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението на калциевите камъни е насочено главно към предотвратяване на повторното им появяване. Веднъж образувани, вече е много трудно да бъдат разградени по химичен път, за разлика от уратните камъни. Когато калциевият камък не може да се елиминира спонтанно от организма, може да се наложи отстраняването му чрез литотрипсия или по хирургичен път.

Целулозните препарати (целулозен натриев фосфат) свързват калция от храната още докато е в тънкото черво и не позволяват той да се абсорбира и да стигне до бъбрека. За съжаление те имат редица странични ефекти и се препоръчват едва когато всички останали методи са изчерпани.

Oртофосфатите (Неофос) намаляват калция в урината до 50% като подтискат чревната му абсорбция. Адекватните нива на фосфор в кръвта допринасят за нормализиране на повишената активност на витамин Д, който увеличава нивата на калция в кръвта. При адекватно лечение с ортофосфати образуването на калциеви камъни спира при 90% от пациентите.

Калиев цитрат (Неоралит СР) е най-ефикасният естествен инхибитор на калциевите камъни. Той блокира образуването на кристали и по-нататъшното формиране на камъни при двата основни типа калциеви камъни: калциев фосфат и калциев оксалат. Препаратите с калиев цитрат са особено ефикасни в комбинация с тиазидни диуретици. От една страна, калиевият цитрат повишава нивата на цитрати в урината, с което не позволява образуване на калциеви камъни. От друга страна, калият от състава на калиевият цитрат улеснява абсорбцията на калциеви йони в тубулите на бъбрека. Така при адекватни нива на калий в урината бъбрекът няма възможност да отдели голямо количество калций.

Тиазидните диуретици са познати още като „обезводняващи“. Те увеличават обема на урината, като принуждават бъбреците да я произвеждат в по-голямо количество от обичайното. Така намаляват нивата на калций в урината с 30 до 50%.

Билковите чайове се използват от векове и са традиционни средства в българската народна медицина. Обичайно те съдържат листа от мечо грозде, свила от царевица, дръжки от череши или други билки с леко диуретично действие. Прилагат се с цел да се увеличи количеството на отделената урина и да се подпомогне извеждането на камъкообразуващите вещества.

Неоренал СР увеличава диурезата и ускорява отвеждането на неразтворимите соли от отделителната система. Някои от активните му съставки подтискат утаяването на неразтворимите калциеви соли.

На пациенти с калциеви камъни се препоръчват слабо минерализирани и алкални води от Хисар, Момина баня, Горна баня, Меричлери и други.

III. Оксалатни камъни

Оксалатите нямат полезна функция в човешкия организъм. Те представляват отпаден продукт, който се отделя в черния дроб при преработката на белтъци. Половината от оксалатите в организма попадат чрез храната. Оксалати се съдържат в почти всяко растение, където те изпълняват функцията да свързват калция в неразтворими съединения, които се натрупват в листата и кората на растението и в последствие се елиминират при листопада. Така растенията се освобождават от излишните калций и оксалати. При хората нещата стоят по-различно.

Оксалатите са основен фактор в образуването на бъбречни камъни с 15 пъти по-голям потенциал от калция. Оксалатите се освобождават от храната в процеса на храносмилането, след което в тънките черва се свързват с калция и образуват неразтворими химични съединения (соли), които не могат да се абсорбират и напускат храносмилателната система с изпражненията. Свободните оксалати, които не успяват да се свържат с калций, се абсорбират напълно веднага щом попаднат в дебелото черво. Това е една от причините да не се препоръчва диета с много ниско съдържание на калций. При хора с нормален метаболизъм около 10–15% от оксалатите в храната се абсорбират в храносмилателната система и попадат в урината. При пациенти с оксалатни камъни този процент е приблизително 50.

Увеличените нива на оксалати в организма се дължат както на прекомерен прием на храни, богати на оксалати, така и на недостиг на калций, магнезий и витамин В6 в храната. Високите нива на оксалати могат да се предизвикват и от някои заболявания на черния дроб и червата.

ЛЕЧЕНИЕ И ДИЕТА

Лечението при оксалатните камъни е насочено главно към намаляване на количеството на постъпващите в организма оксалати с храната и към отстраняване на другите фактори, които допринасят за повишаване на нивото им в кръвта и урината.

Водещата предпазна мярка си остава диетата, която трябва да бъде бедна на оксалати, бедна на мазнини (мазнините увеличават абсорбцията на оксалати в червата) и богата на калций (1 g на ден). Дневният прием на белтъчини също трябва да бъде намален.

Добавяне на цитрати (Неоралит СР) противодейства на повишената киселинност, която често съпътства заболяванията, водещи до образуване на оксалатни камъни.

Вещества, свързващи оксалатите (като калциев цитрат, желязо, алуминий и холестирамин), понижават нивата на свободния оксалат в дебелото черво.

Витамин В6 в дози до 200 mg на ден намалява производството на оксалати в черния дроб.

Ортофосфатите (Неофос) намаляват нивата на калция в урината — основното вещество, което се свързва с оксалатите и образува бъбречни камъни. В този смисъл всички средства, насочени към нормализиране нивата на калций в урината, са полезни в лечението на оксалатната БКБ.

Неоренал СР увеличава диурезата и ускорява отвеждането на неразтворимите соли от отделителната система.

Препоръчват се слабо минерализирани и алкални води от Хисар, Момина баня, Горна баня, Меричлери и други.

IV. Камъни образувани в инфектирана среда (Инфекциозни камъни)

Камъните, образувани в инфектирана среда, са около 10% от всички бъбречни камъни. Те са съставени главно от магнезиево-амониев сулфат и калциев фосфат и се образуват винаги при наличие на инфекция в пикочно половата система (ППС). Някои бактерии правят урината алкална (основна) като разграждат вещeствата поддържащи естествената й киселинност. Инфекциозните камъни могат да възникнат единствено в такава алкална среда, затова тяхното основно лечение е насочено срещу инфекцията. Те стават големи и са разклонени подобно на еленови рога, като понякога могат да заемат цялото свободно пространство в бъбрека. Докато има инфекциозен камък в бъбрека, инфекцията не може да бъде елиминирана напълно. Дори и след оперативно отстраняване или литотрипсия, ако в ППС остане фрагмент от камъка, инфекцията ще се повтори. Ако камъкът не бъде елиминиран, може да причини бъбречна недостатъчност при до 30% от пациентите.

Лечението на тези камъни е комплексно и често изисква оперативна намеса. Прилагането на антибиотици, ефикасни срещу причинителя на инфекцията, е от първостепенно значение.

Неоренал СР допълва лечението на камъните, образувани в инфектирана среда, като нормализира рН на урината и усилва ефекта на антибиотика.

Приемането на голямо количество течности, които подкисляват урината, също е от голяма полза. В този случай силно препоръчителна е минералната вода от Михалково и Стефан Караджово. Алкалните минерални води трябва да се избягват.

V. Цистинови камъни

Тези камъни се образуват при хора с генетичен дефект, при който е нарушен метаболизма на аминокиселината цистин, в резултат на което нейното съдържание в урината е високо и създава предпоставка за утаяване и образуване на бъбречни камъни.

Този генетичен дефект се среща при 1 на 20 000 души и представлява около 2% от бъбречните камъни при възрастните. При засегнатите хора образуването на бъбречни камъни започва още от детска възраст и затова цистиновите камъни съставляват 10% от случаите с камъни в бъбреците при децата.

Разтворимостта на цистина във вода (урина) зависи до голяма степен от нейната киселинност. При повишаване на киселинността на урината разтворимостта на цистина намалява. Затова в лечението на цистинови камъни се препоръчва:

– увеличен прием на течности и вода — 3-4 литра на ден;

– поддържане рН на урината в стойности около 7,5 с Неоралит СР — pH на урината не трябва да надхвърля 8, защото тогава започват да се утаяват фосфатните соли и има риск от образуване на фосфатни камъни;

– ограничаване на солта в храната води до намаляване на отделянето на цистин;

– ограничаване на метионина в диетата (виж таблицата за диета и хранене);

– приемане на медикаменти, намаляващи концентрацията на цистин в урината — Penicillamine, Alpha MPG (Thiola), Bucillamine;

– приемане на Каптоприл — средство за намаляване на кръвното налягане, което се свързва с цистина и образува химично съединение, 200 пъти по-разтворимо във вода от цистина. Каптоприлът е особено подходящ при пациенти с високо кръвно налягане.

Препоръчва се приема на минерални води от Наречен, Момин проход, Хисаря, Горна баня.

Връщане в началото на наръчника

Прогноза на бъбречно-каменната болест

Ако камъкът е по-малък от 5 mm има много голяма вероятност да се изхвърли с урината спонтанно, без хирурги- ческа намеса. В тези случаи пациентите се нуждаят само от болкоуспокояващи, спазмолитици и правилни съвети за адекватно поведение след изхвърлянето на камъка. Ако камъкът е над 10 mm е почти сигурно, че няма да премине през отделителната система самостоятелно.

При спонтанно отделяне на камъни или при хирургическото им отстраняване, от особена важност е те да бъдат „уловени“ и запазени, за да бъде установен химичния им състав и да се гарантира, че лечението и профилактиката ще бъдат правилни. „Улавянето“ на бъбречен камък обикновено става със специални уловители – конични чашки с мрежесто дъно, през които се прецежда урината по време на уриниране във фазите на бъбречна криза.

За тази цел може успешно да се използва и мрежа (кепче) за аквариум.

Връщане в началото на наръчника

Общи принципи на профилактика

Предпазването от бъбречни камъни не е лесна задача и изисква пациентът да се посвети на идеята за постигане на добро здраве за цял живот.

След точното определяне на причината за образуване на бъбречни камъни се вземат следната поредица от мерки:

– модифициране на диетата– спазване на препоръките на лекаря, като не се изпада в крайности–драстично ограничаване или прекаляване;

– увеличаване на дневния прием на вода до поне 2 литра (8 водни чаши), а когато организмът е в състояние на повишена загуба на вода (например при физически натоварвания и в горещо време) количеството приемана вода трябва да нарасне още повече;

– стриктно спазване на лечебната програма и придържа- не към препоръките на лекаря за продължителен период от време;

– обсъждане с лекуващия лекар на всяка препоръка, която пациентът не е склонен да спазва;

– редовно проследяване и отчитане на ефективността на лечението чрез провеждане на контролни прегледи.

Връщане в началото на наръчника

Лечение на бъбречно-каменната болест

Лечение на бъбречна колика

Бъбречната колика е най–тежкият и най–чест симптом при пациентите с уролитиаза. Това е сериозно спешно състояние, изискващо адекватни мерки от страна на лекаря.

Като начало пациентът трябва задължително да се консултира със специалист, за да се изключат състояния като остър апендицит, панкреатит, холецистит, илеус и други.

Лечението на бъбречната колика изисква бързо и ефективно спиране на болката с болкоуспокояващи средства и преодоляване на спазъма на гладката мускулатура със спазмолитици.

По време на бъбречната колика се препоръчва покой на легло. Пациентите не трябва да се движат, да тичат, да скачат и да правят водни удари. Добър ефект имат и комбинациите на топли вани до 38–39°C и грейките в лумбалната област. Те действат успокояващо и намаляват спазъма на гладката мускулатура и спомагат за елиминирането на конкремента. Назначава се пиене на топли течности в неголямо количество.

Лечението на бъбречната колика най-често се провежда амбулаторно. При дълготрайни и затегнати бъбречни колики се препоръчва пациентът да се приеме в болница за по-нататъшно наблюдение в урологично, нефрологично, хирургично или вътрешно отделение.

След отзвучаване на коликата пациентите подлежат на щателно изследване, за да се установи точната локализация на конкремента, неговата големина и настъпилите промени в бъбреците.

Лечение след бъбречната колика

През този период лечението е специфично и насочено към повлияване на причините, довели до образуването на бъбречен камък.

Общите профилактични мероприятия включват както корекция на диетата и прием на повече течности, така и мерки за увеличаване на обема на произвежданата урина и предпазване от развитие на инфекции по наранените от бъбречния камък повърхности на ППС. Препоръчва се употребата на Неоренал СР, който има диуретично и противомикробно действие за поне два месеца след отзвучаване на коликата.

Принудително отстраняване на бъбречни камъни

А. Литотрипсия

Литотрипсията е възприета като безвреден и ефективен метод за лечение на БКБ, при който бъбречните камъни се разбиват под въздействието на ударни вълни. Тези ударни вълни се образуват във водата на специална вана, в която е разположен пациента, и са насочени прецизно към бъбречния камък. Когато тези вълни достигнат до бъбречния камък, те освобождават своята енергия върху него. Това създава напрежение в структурата му, в резултат на което камъкът се раздробява.

Б. Хирургично отстраняване

Оперативното отстраняване на камъните се прилага, когато няма друга възможност за елиминирането на конкремента. Изборът на оперативен метод се определя от общото състояние на пациента, големината на камъка, неговото разположение (едностранно или двустранно), химическия му състав, бързината на нарастването му, рецидивирането, наличието на придружаваща инфекция, функционалното състояние на бъбреците и други фактори.

Връщане в началото на наръчника

Препоръчителни храни, хранителни режими и диети при бъбречни камъни

I. Диета при оксалатни камъни

II. Диета при калциеви камъни

III. Диета при инфекциозни камъни

IV. Диета при уратни камъни

V. Диета при цистинови камъни

VI. Обобщение на принципите на диетата при бъбречно-каменна болест

Таблица 1 — Лаборатории извършващи метаболитен тест и минералогичен анализ

I. Диета при оксалатни камъни

Диетата при оксалатни камъни не трябва да съдържа повече от 50 mg оксалати дневно. Използвайте долната таблица за насока.

• Храни с ниско съдържание на оксалати. Съдържат по-малко от 2 mg оксалати на порция. Може да ги консумирате без ограничение.

• Храни с умерено съдържание на оксалати. Съдържат от 2 до 7 mg оксалати на порция. Може да консумирате не повече от 3 от тези храни, на ден.

• Храни с високо съдържание на оксалати. Съдържат повече от 7 mg оксалати на порция. Избягвайте тези храни.

Връщане в началото на диетите

II. Диета при калциеви камъни

Диета с ниско съдържание на калций

(около 400 mg калций)

Диета за подкисляване на урината при камъни от калциев фосфат

Целта на тази диета е да достави на организма по-голямо количество кисели йони, в резултат на което урината да стане по-кисела. Това спомага за разграждането камъните от калциев фосфат, които са разтворими в кисела среда.

Връщане в началото на диетите

III. Диета при инфекциозни камъни

Диета с ниско съдържание на фосфор

(около 1 g фосфор и 40 g протеин)

Амониево-магнезиевите фосфатни камъни са съставени от магнезиево-амониев фосфат (MgNH4PO4). Те често са наричани инфекциозни камъни, защото са свързани с инфекции на пикочните пътища.

Връщане в началото на диетите

IV. Диета при уратни камъни

В организма пурините се преобразуват в пикочна киселина, затова количеството им в храната трябва да бъде намалено при риск от уратни камъни.

Храните от този списък могат да се използват по желание; тези храни съдържат незначително количество пурини

Връщане в началото на диетите

V. Диета при цистинови камъни

Диета с ниско съдържание на метионин

В организма цистинът се образува от аминокиселината метионин, затова количеството му в храната трябвa да бъде намалено при риск от цистинови камъни.

Връщане в началото на диетите

VI. Обобщение на принципите на диетата при бъбречно-каменна болест

Връщане в началото на диетите

Таблица 1 — Лаборатории извършващи метаболитен тест и минералогичен анализ

Връщане в началото на диетите
Връщане в началото на наръчника

SURGICAL TREATMENT OF RECURRENT STAGHORN RENAL STONES
G. Venkov
Clinic of Urology, Medical University, Sofia

Резюме
Цел: Да проучи резултатите от оперативно лечение на бъбречна рецидивираща отливъчна литиаза.
Материал и методи: За период от 2 години, от 2006 до 2007 г., ретроспективно са проследе- ни оперативните интарвенции на 18 пациенти с рецидивираща отливъчна литиаза, извършени в клиника по урология на Медицински универси- тет –София. Представени са 2 редки случая на двустранни рецидивни отливъчни конкременти с начална бъбречна недостатъчност.
Резултати: При 18 пациенти се извърши опе- ративно лечение на рецидивиращи отливъчни конкременти. Следоперативно бъбречната функ- ция се изследва чрез динамична бъбречна сцин- тиграфия, като при 12 от пациентите се намери подобряване. След отчитане функцията на оста- ващия бъбрек, при 6 от проследените пациенти се направи нефректомия на единия бъбрек пора- ди отливъчна литиаза и афункция.
заключение: Някои отливъчни конкременти не се повлияват от ЕЛПК и понякога отворената хирургична операция остава единственна въз- можност за лечение.
Ключови думи: бъбречни отливъчни кон- кременти, рецидив, операция

Abstract
Objectives: To review the results of operative treatment of recurrence staghorn stones of the kidney.
Methods: For the time of 2 years (2006 – 2007) the operative interventions of 18 patients with recurrence staghorn stones, performed in the Department of Urology of Medical University – Sofia, are reviewed. 2 rare cases of bipartite recurrence staghorn stones with beginning kidney failure are presented
Results: Operative treatment of recurrence staghorn stones was completed on 18 patients. Postoperative the kidney function was examined with dynamic kidney scintitography, as was found in 12 of the patients getting better. After reading the function of the remaining kidney, in 6 of the reviewed patients was made nefrecthomy of one of the kidneys due to staghorn stones and afunction.
Conclusions: Some staghorn concrements do not influence by ESWL and sometimes the opened surgical operation remains the only possibility of treatment.
Keywords: renal staghorn stones, recurrence, operation

В резултат на напредъка на екстракорпоралната литотрипсия на пикочни камъни (ЕЛПК) и на ендоурологичната хирургия (уретерореноскопия и перкутанна нефролитотомия) през последните 15-20 г., индикациите за отворена хигургична интервенция за конкремент в бъбрека значително се ограничават (1). До настоящия момент няма всобщо признат метод за лечението на отливъчните конкременти. (2). Като отливъчен се приема конкремент, който с централната си част изпълва легенчето и навлиза поне в една от чашките (3). При кораловидната литиаза обикновенно няма обструкцияи това са т. нар. „дренажни конкременти”. Липсва силен болков синдром, заболяването протича без клинична изява и пациента търси лекарска помощ при усложнение. Най-често това усложнение е екзацербиране на инфекцията в пикочните пътища или бъбречна недостатъчност. Диагностицирането на отливъчната литиаза понякога се установява на ехографски преглед за друго заболяване или при търсене на причина за открита бъбречна недостатъчност (2). Оставени без лечение отливъчните конкременти довеждат до редукция на бъбречния паренхимн и до бъбречна недостатъчност. Консервативното лечение на отливъчната литиаза има смъртност в 28% а оперативното 7.2% (4). Пациентите, които не се подлагат на оперативно лечение развиват бъбречна недостатъчност и имат 30% смъртност (5). Характеристиките на различните по състав конкременти заедно с други фактори трябва да се оценят преди да се избере метод на оперативно лечение. Отливъчни конкременти са раздробявани и примахвани чрез ЕЛПК (6). Но някои отливъчни конкременти не се повлияват от ЕЛПК и понякога отворената хирургична операция остава единственна възможност за лечение.

Материали и методи

За период от 2 години, от 2006 до 2007 г., ретроспективно са проследени оперативните интарвенции на 18 пациенти с рецидивираща отливъчна литиаза, извършени в клиника по урология на Медицински университет – София.

Представени са 2 редки случая на двустранни рецидивни отливъчни конкременти с начална бъбречна недостатъчност.

Клиничен случай 1

Пациент на 42 г. с оплаквания от тъпи болки в двете лумбални области. Опериран двустранно за отливъчни конкременти преди 8 г. Лабораторни изследвания- креатинин 156 мmol/L, Калий 4.6mmol/L. В седимента на урината множество левкоцити и еритроцити. Рентгеново изследване- на обзорна графия данни за рецидивни отливъчни конкременти двустранно изпълващи цялата кухинна система на бъбреците Фиг. 1.

Динамична бъбречна сцинтиграфия – данни за обструктивна нефропатия в ляво със значително редуциран паренхимн и функция. Относително по-запазен паренхимн в дястно с непълна обструкция. Относително процентно участие – ляв бъбрек 24%, десен бъбрек 76%. Повишен телесен фон като при азотемия.

След подготовка се извърши оперативно лечение на десния бъбрек пиелолитотомия с радиални нефротомии и след два месеца се прие за операция на левия бъбрек.
На екскреторна урография данни за добра функция на двукратно оперирания за отливъчни конкременти десен бъбрек и отливъчен рецидивен конкремент в ляво Фиг. 2. Отново се направи пиелотомия с радиални нефротомии на левия бъбрек. Отстраниха се множество отливъчни рецидивни конкременти с общо тегло 420 гр. Фиг. 3. Следоперативно креатинина спадна до 93 мmol/L. Динамична бъбречна сцинтиграфия следоперативно – необструктивна нефропатия, смутена екскреторна функция двустранно. Отно- сително процентно участие ляв: 39%, десен: 61%. Ренограмата е с хидронефротичен ход до момен- та на прилагане на фурантрил, след което показва бърз положителен отговор.

Клиничен случай 2

Пациентка на 44 г., постъпваща с оплаквания от тъпи болки в ляво лумбално и редукция на тегло. Оперирана преди 18 г. за отливъчен конкремент в левия бъбрек. Лабораторни изследвания : СУЕ 93мм; Левкоцити-13 300; Креатинин 241 мmol/L; Калий 4.8 mmol/L.; Урина: седимент – паваж от левкоцити. Рентгеново изследване-на обзорна графия данни за отливъчни конкременти двустранно и птозиран в таза десен бъбрек. Фиг.4. Динамична бъбречна сцинтиграфия –ляв бъбрек с увеличени размери и сравнително запазен паренхимн и нарушен дренаж, десен бъбрек с неразличима форма значително увеличени размери и множество хипо и нефиксиращи радиофармацевтика зони -редуциран паренхимн. Процентно участие: ляво 91.4%, дястно 8.6%.

След подготовка на левия (единствен функциониращ) бъбрек се направи оперативно лечение – пиелолитотомия и с 6 радиални нефротомии. Отстраниха се голямо количество отливъчни рецидивни конкременти с общо тегло 312 гр. Фиг. 5.

След три месеца пациентката се прие за операциия на дестния бъбрек. Клинично се намери подобрение на състоянието: креатинина се отчете спаднал до 202 мmol/L състоянието. На обзорна графия не се намериха остатъчни конкременти в левия бъбрек и отливъчен конкремент в десен птозиран бъбрек Фиг. 6.
Повтори се сцинтиграфията, но поради липсваща функция се направи нефректомияна дестния бъбрек. Три месеца след последната операция пациентката се намери в добро състояние, като креатинина спадна до 184 мmol/L

Обсъждане

Честотата на отворените оперативни интервенции за отливъчни рецидивни конкременти се намалява от 1 до 5.4% в съвременни урологични клиники (7).
Чрез повтарящи се ЕЛПК при пациенти с малки по размери отливъчни конкременти и не дилатирано легенче, след поставяне на уретерна протеза лечението може да продължи (8). Сред отливъчните конкременти се среща значително разнообразие спрямо размера, състава и разпределението им в кухинната система, както и техния вторичен ефект върху анатомията и функцията на бъбрека. Всички оперативни техники като: ЕЛПК, перкутанна нефролитотомия, парциална или цялостна нефректомия се включват в лечебчната стратегия (9).
Перкутанната нефролитотомия (ПНЛ) може да се използва за конкременти с голям обем, които запушват събирателната система при които по- голямата част от конкремента лежи в легенчето. Може да се използват два или повече достъпа до конкремента (10). Многоходовата ПНЛ може да има усложнения, ползването на флексибилен нефроскоп може да премахне нуждата от многоходов достъп до бъбрека (11).
Комбинацията от ЕЛПК и ПНЛ е подходяща за лечение на отливъчни конкременти с голям обем в средата на конкремента намираща се в легенчето и с малки разклонения в средни или горни чашки, без да причинява обструкция на тези чашки. Отливъчни конкременти с голям обем навлизащ в чашките и причиняващ обструкция на събирателната система не са подходящи за лечение с комбинация он ЕЛПК и ПНЛ.
Отворена оперативна интервенция е показана да се извърши и се предпочита в случаите, когато главната маса на конкремента е локализиран периферно в чашките и особенно ако те са в обструкция, така че за отстраняване на конкремента ще са необходими няколко достъпа за ПНЛ заедно с няколко вероятно неуспешни ЕЛПК. В тези случаи на пациета може да се направи разширена пиелокаликотомия (12), анатрофична нефролитотомия (13, 14) мултиплени радиални нефротомии (15) или бъбречна хирургия под хипотония. Последната новост в тази област е представеното интраоперативно скениране и заедно с B-mode доплерова ехография (16) за откриване на некръвоснабдени области от бъбречния паренхимн близо до конкремента или чрез разширяване на чашките да се отстранят големи отливъчни конкременти без да се загуби бъбречната функция.
Индикации за отворена бъбречна хигургия за конкременти:
• неуспех от лечение с ЕЛПК, с ПНЛ, и с уретероскоп
• масивен отливъчен конкремент
• интроренални анатомични аномалии: стеноза на
инфундибулума
• много пълен пациент
• скелетни деформации и контрактури на пациента
• Камък в трансплантиран бъбрек
• Камък в ектопичен бъбрек неудобан за ЕЛПК и ПНЛ
• Нефунционеращ долен полюс или неработещ бъбрек
• Избор на пациента

Заключение

Някои отливъчни конкременти не се повлияват от ЕЛПК и ПНЛ, затова понякога отворената хирургична операция остава при тях единственна възможност за лечение.

Бибилиография
Sheldon CA, Smith AD: Chemolysis of calculi; Urol Clin North Am. 1982,; 9; 121-130
Салтиров, Ил.: Коралиформена литиазал Усложнени форми на литиазал в Младенов Д, Салтиров Ил:
Уролитиаза, София ; 2006 г. стр. 365-381
Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M, Knoll T: Complete or Partial Staghorn Stones; EAU guidelines Urolithiasis; 2008 edition; p. 54
Blandy JP, Singh M: The case for a more aggressive approach to staghorn stones. Jour Urol; 1976; 15: 505-506 Rous SN, Turner WR: Retrospective study of 95 patients with staghorn calculus disease. Jour Urol.; 1977; 118:902-904
Locke DR, Newman RC, Steinbock GS, Finlayson B: Extrtacorporeal shock wave lithotripsy in horseshoe kidney. Urology; 1990; 35: 407-411
Tiselius HG, Hellgren E, Anderson A, Borrud-Ohlsson A, Eriksson L: Minimal invasive treatment of infection staghorn stones with shock wave lithotripsy and chemolysis. Scan J Urol Nephrol.: 1999; 33: 286-290
Lam HS, Lingeman JE, Mosbaugh PG, Steele RE, Knap PM, Scott JW, Newman dm: Evolution of the technique of combination therapy for staghorn calculi: a decreasing role for extracorporal shock wave lithotripsy. Jour Urol. 1992; 148: 1058-1062
Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, Macaluso JN Jr, McCullough DL: Nephrolitiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calcui. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. Jour Urol; 1994: 151: 1648-1651
Lam HS, Ligeman JE, Russo R, Chua GT: Stone surface area determination technique: a unifying concept of staghorn stone burden assessment. Jour Urol. 1992; 148: 1026-1029
Lahme S, Bichler KH, Strohmaier WL, Gotz T: Minilally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calices stones. Eur Urol2001; 40: 619-624
Gil-Vernet J: New surgical concepts in removing renal calculi. Urol Int. 1965; 20: 255-288 Boyce WH, Smith MJV: Anatrophic nephrotomy and plastic calyrhaphy. Atrans Am Assoc Genitourinary Surg. 1967; 59: 18-24
Harrison LH, Anatriphic nephrolithotomy: Update 1978. In: AUA courses in urology. Bonney WW, Weems WL,Donohue J P (eds). Williams and Wilkins: Baltimore, 1978, Vol 1, pp 1-23
Wickham JE, Coe N, Ward JP: One hundred cases of nephrolithotomy under hypothermia. Eur Urol 1975; 1: 71-74
Alken P, Thuroff JW, Riedmiler H, Hohenfelner R: Dopler sonography and B-mode ultrasound scanning in renal stone surgery. Urology; 1984; 23: 455-460

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на различните лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ (300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.
Дължината на вълната на лъча би трябвало да е пропорционална на прониквателната му способност в тъканите – колкото по-дълга е вълната, толкова по-дълбоко в тъканите навлиза лъча. Но за ефекта на лъзерите върху тъканите от друга страна най-голямо значение има до каква степен енергията на лъча се абсорбира от тях. Например Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът, използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.
Лазерите с малка прониквателна сособност в тъканите са много подходящи при разбиване на камъни, тъй като риска от нараняване на уретера значително намалява.

Ендоскопското разбиване на камъни с лазер стана възможно благодарение на миниятюризирането и усъвършенстването на оптичните влакна (сонди), което позволи премиаването им през работния канал на уретероскопа и пренасянето на лъзерния лъч до всяка част на отделителната система. За информация, съвременните лазерни сонди (силициеви или кварцови), които се използват за ендоскопска интракорпорална литотрипсия са с дебелина около 200-400 микрона.

Как точно лазерният лъч успява да раздроби камъка?

Когато голямото количество концентрирана енергия на лазерният лъч влезе в контакт с повърхността на камъка, от нея се отделя сноп от електрони, които създават или плазмен или парен балон (в зависимост от типа на използвания лазер). Този балон нараства изключително бързо, като по този начин действа като звуков или механичен удар, който в същност раздробява конкремента. Камъкът се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

 Двата основни типа съвременни лазери, които са подходящи и се използват в урологията за разбиване на камъни са Neodym: YAG (Nd: YAG) и Holmium: YAG (Ho: YAG).

Neodym: YAG (yttrium-aluminum-garnet) – този лазер излъчва при дължина на вълната 1060 nm в постоянен или пулсиращ режим. При контакт с повърността на камъка се създава бързо-нарастващ плазмен балон, който действа като звуков удар и разрушава конкремента. Тъй като тази дължина на вълната не се абсорбира от хемоглобина и водата, лъча има прониквателна способност в тъканите до 10 мм. По-модерна разновидност на този лазер е т.нар. FREDDY (The frequency-doubled, double-pulse Nd:YAG), който излъчва на пулсиращ режим от по два импулса с намалена мащност, което подобрява ефективността му и намалява проникващата му способност на 4 мм. и е много по-подходящ за разбиване на всички конкременти, освен цистиновите.

Holmium: YAG лазерът е по-съвремена разработка, който излъчва на 2150 nm. Механизъма на действие за дезинтегриране на конкремета е термомеханичен. На върха на сондата, енергията на лъча се абсорбира от водата, която се загрява и се зъздава парен балон, който бързо нараства и дестабилизира молекулите в контакт с него, което дезинтегрира всички видове камъни, включително и цистиновите. Освен това, тъй като тази дължина на вълната се абсорбира от водата и хемоглобина, този лазер има изключително малка проникваща способност от 0,5 мм., което го прави значително по-безопасен за околните тъкани.

Представяме ви кратко клипче на лазерна литотрипсия. След разбиването на камъка, по-големите фрагменти се екстрахират с помощтта на бримка.

Рисковете от усложниния на метода не се различават от тези на другите едноскопски методи за разбиване на камъни:
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Като всеки друг хирургичен метод и лазерната литотрипсия има своите показания и противопоказания. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент.

През последните години, качествата и ефективността на лазерното лъчение го превърнаха предпочитан метод на избор пред всички други методи за ендоскопско разбиване на камъни. За съжаление, цената на източника на лъчение и сондите, които най-често са за еднократна употреба е много висока и често напосилна, особено в България, където само няколко урологични клиники разполагат с тази модерна техника.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Най-голямо приложение уретероскопията намира при лечението на уретерните камъни – екстракция или разбиване, най-често след неуспех на екстракорпоралната литотрипсия, особено в средната и дисталната част на уретера. Уретероскопията позволява директна дезинтеграция на камъка в уретерния просвет, под визуален контрол с  помощта на ултразвук, лазер или друг източник на физична енергия. При нея, резултатите, отчетени като липса на остатъчни фрагменти, които са постигнати с една единствена манипулация, са над 98%, съответно при минимален риск от усложнения.
По-рядко, уретероскопията се използва за лечение на конкремети легенчето и бъбрека, което стана възможно с въвеждането на флексибилните уретероскопи. В изключителни случаи, може да се адаптира при лечението на тумори на уретера (главно доброкачествени).

Уретероскопите, освен с оптична и светлинна система, са снабдени с един или два работни канала, през който могат да минат различни работни инструменти – щипки, кошнички, различни видове сонди за литотрипсия и др.
С развитието на уретроскопи с по-малък калибър, полу-твърди или гъвкави, както и разработването на  по-усъвършенстван  и ефективен работен инструментариум (например лазер), уретероскопията се превърна в безопасен и ефикасен метод за лечение на камъни по цялото протежение на уретера. С натрупването на все по-голям опит в световен мащаб, както и в България, усложненията от уретероскопията значително намаляха (Според EAU):
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Уретероскопската екстракция на конкременти от уретера е бърз метод с минимални усложнения [1], но подходящ само за камъни, чийто размер е адекватен на просвета на уретера. За целта се използват различни инструменти – ендоскопски щипки,  кошнички,  бримки и др.

Кошничка

Бримка

В случаите, когато размера на камъка е по-голям и директната му екстракцията може да травмира уретера, на помощ идват ендоскопските методи за литотрипсия.

Разработени са различни методите за интракорпорална ендоскопска литотрипсия, които използват различини видове енергия:
-ултразвукова литотрипсия – фрагментацията на камъка се постига чрез ултразвук с честота 23000-27000 Hz.
-електрохидравлична литотрипсия – позволява дезинтегрирането на по-твърдите камъни, но крие по-висок риск от перфорация на стената на уретера.
-балистична литотрипсия – разбиването на камъка се постига с удари на един вид миниятюризирано “чукче”, което раздробява комъка.
-пневматична литотрипсия – за разбиване на камъка се използват удари от сгъстен въздух.
-лазерна литотрипсия – това е най-модерния и най-ефективен метод, при който за дезинтегриране на конкрементите се използва енергията на лазери с различна дължина на вълната. Този метод обикновено е по-малко травматичен в сравнение с другите методи[2].

Лазерна литотрипсия

През годините, уретероскопията беше стандартизирана като процедура[3]. Тя се извършва под регионална (спинална) или обща анестезия, в операционна зала, често под рентгенов контрол. Като всеки друг метода и тя има своите показания, противопоказания, ограничения, предимства и недостатъци. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент, като се вземат в предвид фактори като големината и локализацията на камъка в уретера, извършени предишни интервенции, съпътстващите заболявания, както и факторите като опита на уролога, апаратурата и инструментариума, с които той разполага.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

E-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Какви са причините за хематурия?

Нормално в урината се откриват само до няколко червени кръвни клетки. Повишаването им в урината (хематурия) може да се дължи на засягане на всеки един от отделите на пикочно-отделителната система – бъбреци, уретери, пикочен мехур, простата и уретра.

Примерни състояния, които могат да предизвикт хематерия

Хематурията е монго чест симптом в урологията и много състояния могат да предизвикат поява на кръв в урината. Някои от тях не са сериозни – като например интензивното физическо натоварване, което може да доведе до хематурия, която обикновенно изчезва за 24 часа. Много хора имат хематурия, без никакви проблеми, свързани с бъбреците, като понякога конкретната причина не може да бъде намерена. Но тъй като хематурията, може да е в резултат на инфекция на пикочните пътища, камъни в бъбреците, тумор или друг сериозен проблем, тя винаги трябва да е повод за консултация с лекар.

Как се диагностицира хематурията?

За да откриете причината за хематурия и да насочи към определена диагноза или за да се изключат определени причини, лекарят може да назначи поредица от тестове и изследвания - изследване на урината и кръв; образни изследвания на бъбреците или цистоскопия.

Обикновено изследването на урина – при него в нея се търсят различни клетки и химикали. В допълнение към намерените червени кръвни клетки, могат да установят, бели кръвни клетки, които са сигнал за инфекция на пикочните пътища (например цистит) или отливки, които са групи от клетки, отливки на тубублите на бъбреците, което е сигнал за бъбречно заболяване. Прекалено високо ниво на белтък в урината също сигнали бъбречно заболяване.

Кръвните тестове могат да разкрият бъбречно заболяване, ако кръвта съдържат високи нива на отпадъчни продукти (креатинин, урея и др.), които би трябвало да бъдат пречистени от бъбреците.

Образните изследвания включват ултразвуково изследване (Ехография), компютърна томография (Скенер), или венозна урография. При образните изследвания може да се открие тумор в пикочния мехур или бъбреците, камъни в бъбреците или уретера, увеличение на простатата (ДПХ) или други състояния блокиращи нормалното оттичане на урината.

Цистоскопията може да се използва за оглед и снимане на вътрешността на пикочния мехур, ако се подозира тумор.

Автор: Д-р Васил Василев

С него най-често се диагностицират камъни, които са заседнали в и блокират уретера, аномалии на отделителната система като вродени малформации, тумори и др.

Венозната урография е показана най-често в следните случаи:
-чести бъбречни кризи
-кръв в урината
-чести уринни инфекции

При нея се инжектира контрастно вещество (на базада на йод), което се извлича от кръвта от бъбреците и се отделя в урината. По този начин, контраста изпълва уринните пътища, които се „оцветяват” и стават видими, откъдето и името на изследването „Цветна снимка”.
Венозната урография е един от малкото диагностични методи, които освен информация за структурата, дават информация и за функцията на бъбреците, в зависимост от времето за отделяне на контрастното вещество, което го прави особено ценно.

Изследването не е болезнено и разликата от обикновената рентгенова снимка е интравенозното инжектиране на контрастното вещество. След инжектирането му се правят поредица от рентгенови снимки на 5-та, 10-та, 30-та и т.н. минути, на които се следи степента на отделяне на контраста от бъбрека. При по-късните снимки се изобразява много ясно както бъбречното легенче така и уретера, дори и пикочния мехур и дава възможност за откриване на конкременти, стеснения или анатомични аномалии на отделителната система.

Като всяки друга медицинска манипулация, изследването крие известни рискове от усложнения – алергична реакция към контраста, сърдечен стоп и др. За това то се извършва от специалист по образна диагностика (рентгенолог), в условия на готовност да се реагира адекватно в случай на усложнение.
Ако се спазват всички предпазни мерки и контра-индикации (в частност алергия към йод) усложненията са изключително редки. При пациенти с алергии към медикаменти, преди изследването се прави противоалегрична подготовка, след консултация със специалист алерголог.
Контрастните ващества могат да затруднят бъбречната фенкция, което трябва да се има в предвид преди изследването. При всички случаи, след венозната урография се препоръчва обилен прием на течности, за да се улесни елиминирането на контраста.

Както при всяко друго рентгеново изследване при жени, преди извършването му трябва да се изключи наличие на бременност.
Препоръчва се изследването да се прави „на гладно и жадно”, като преди началото му е желателно да се изпразни пикочния мехур.

Автор: Д-р Васил Василев

Стентовете се използват, за да осигурят проходимостта на уретера, в случай на неговото запушване. Стента преодолява “запушването” на уретера и подсигурява свободното оттичане на урината от бъбрека към пикочния мехур.
Също така, тези стентове много често се поставят преди извършване на екстракорпорална литотрипсия на големи бъбречни конкременти, като предпазна мярка против запушване на уретера при елиминирането на фрагментите. Стентовете са направени от хидрофилни силиконови смеси, които им позволяват да “увличат” урината и играят роля на уретерни протези.
След елиминиране на уретерното препядствие, стентовете трябва да бъдат извадени от тялото, защото след определен срок (максимум 6 месеца), по тях започват да се отлагат кристали от урината, което води от една страна на запушване на стента, а от друга представлява предпоставка за развитие на инфекции, тъй като бактериите много по-лесно полепват по тях. В случай, че нуждата от стент е по-продължителна, то той трябва да се подмени с нов.
Съществуват различни по дължина и дебелина стентове, с различна извивка, според конкретните изисквания и цели. Стента се поставя цистоскопски, най-често в условията на анестезия.
Обикновено пациентите понасят добре присъствието на тези “тръбички” в тялото им. Въпреки всичко, те все пак са “чуждо тяло” и могат да понякога да са причина за кръв в урината, тъй като “горния” край “дразни” бъбрека, особено при по-голяма физическа активност. Възможни са и фалшиви позиви за уриниране, които се дължат на дразненето на пикочния мехур от “долния” карай на стента.
При наличие на стент антирефлуксният механизъм на пикочния мехур изчезва, което позволява на урината да се “връща” обратно от мехура към бъбрека, което може да е причина за болки в лумбалната област от страната на стента, в случай на дълго “стискане” и силни напъни при уриниране.

В случай на непоносимост на стента и/или новопоявили се усложнения (болка, силно кървене, температура, болезнени позиви за уриниране и др.), Ви съветваме да се свържете с лекуващия Ви лекар.

Автор: Д-р Васил Василев