Клиника по Урология,
УМБАЛ „Александровска“

Представяме ви случай на 55 г. пациент с изразени микционно-дизурични смущения от около 2 години, нощтно уриниране – 3-4 пъти. Последната 1 година е бил на лечение с алфа-блокери, без особен резултат.

Проведени изследвания:

- IPSS 22/ QL 5

- Урофлоуметрия – Flow Max 5 ml/s

- PSA – 1,14 ng/ml

- Трансабдоминална и трансректална ехография:

При трансабдоминалната ехо-графия на простатата – размери 3.66 см х 3.70 см., хомогенна консистенция и гладки очертания.

В пикочния мехур личи конкремент с размери 2.23 см.

При трансректалната ехография – простатата с р-ри: сагитален 3.90 см., трансверзален 4.44 см., логитудинален 4.63 см. Обем на простатата 42 сс.

Дабелина на мехурната стена 0.6 см.

При пациента се взе решение за извършване на камбинирана трансуретрална лазерна литотрипсия и резекция на простатата.

Представяме ви кратък видео-клип от манипулацията.

Продължителност на интервенцията – 57 мин., като първи се направи лазерна литотрипсия на камъка в пикочния мехур и след като се евакуираха фрагментите, се направи монополярен ТУР на простатата. Резецирана тъкан – 32 гр., количество използван иригационен разтвор – 15 литра.

Следоперативно – показатели Hb 132 (предоперативно 148); промивната система бе спряна на 12-я час; уретралният катетър се свали на 2-ри следопиративен ден, като пациента възстанови спонтанна микция; Урофлоуметрия след свалянето на уретралния катетър – Flow Max – 21 ml/s.

Пациента се изписа на втори следоперативен ден.

РЕЗЮМЕ
Литотомията е оперативен метод за екстракция на конкременти от пикочен мехур. Първият достъп е извършен през перинеума. Супрапубичната или така наречената „Висока операция” навлиза в практиката в началото на 18 век. Днес с развитието на техниката е възможно разтрошаването на конкрементите под визуален контрол с помощта на цистоскоп. Супрапубичната литотомия е класически метод, широко прилаган и днес. Ние представяме нашите първи случаи на ендоскопска екстракция на конкременти от пикочен мехур чрез прилагане на лапароскопия – ретроперитонеоскопия. Нарекохме този метод „Ендоскопско екстраперитонеално секцио алта”.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: екстракция на конкременти от пикочен мехур, лапароскопия, ретроперитонеоскопия, ендоскопско секцио алт.
SUMMARY
Lithotomy is a surgical operation for extraction of stones from urinary bladder. The original route of approach was through the perineum. The suprapubic or high operation came into use in the early 18th century. More recent developments have included the combination of a cystoscopic telescope with a lithotrite so that the stone can be picked up under vision. Recently the suprapubic lithotomy is a widely used method. We present our first results of endoscopic extraction of urinary bladder stones due to laparoscopy-retroperitoneoscopy. We named this method “Endoscopic extraperitoneal section alta”KEYWORDS: urinary bladder stones extraction, laparoscopy, retroperitoneoscopy, endoscopic sectio alta.

УВОД
Камъни в пикочен мехур са открити още 4800 години преди нашата ера в 16 годишен младеж при разкопки в Египет. Първата операция за камък в пикочен мехур е перинеалната
литотомия, описана от Celsius през първи век. Прилагана е предимно при деца, които се поставят в положение за литотомия, като се придържат от физически силни асистенти (фиг.1).

Фиг. 1. Пациент в позиция за литотомия

С помощта на един или два пръста през ректума камъкът се насочва срещу перинеума. Инцизия около ануса, която продължава към тригонума на пикочния мехур, от където камъкът се изважда с пръсти или кука. Тази операция се е наричала “apparatus minor”. През 1520 година тази операция се е популяризирала в Италия от Marianus. Поради големия брой инструменти тя е наречена “apparatus major”. Крива сонда се въвежда в уретрата и по нея перинеално се прави инцизия. Тя се разширява до простатната част и до основата на пикочния мехур. Захваща се камъкът и ако е твърде голям първо се разрушава, след което се отстранява (фиг. 2).

Фиг. 2 Перинеална литотомия по крив катетър.

Супрапубичната литотомия или така наречената „Висока операция” е извършена през 1561 година от Pierre Franco. Той не успява да извади камък от пикочен мехур през перинеума. Прави инцизия над симфизата и успява. Пациентът е дете, което се възстановява добре от операцията. Въпреки добрия резултат Pierre Franco съветва другите хирурзи да не извършват такава операция поради опасния разрез. През 1719 година John Douglas описва техника за отваряне на пикочен мехур без да се отваря перитонеума, като предварително пикочният мехур се напълва с течност. Трима от неговите четирима пациенти се възстановяват напълно след операцията. John Douglas е брат на James Douglas, описал тазовото перитонеално пространство, носещо неговото име. Великият литотомист William Cheselden приел с ентусиазъм и извършил операцията, но по-късно преминал отново на перинеалната литотомия. Това продължило до края на 19 век, когато навлязла анестезията и антисептиката. От тогава до наши дни супрапубичната литотомия е широко прилагана операция (1).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Представяме нашите първи три случая на екстраперитонеално, ендоскопско отстраняване на конкременти от пикочен мехур. Операциите са извършени от лапароскопски урологичен екип с помощта на лапароскопска апаратура. Описваме оперативната техника и ранните следоперативни резултати.
Пациентите бяха трима мъже на възраст 52, 58 и 68 години. Среден обем на простатната жлеза 45 ссм. Без обструктивни симптоми, без остатъчна урина, като единият пациент приема алфаблокер. Конкрементите бяха рентгенпозитивни при тримата, като единият пациент имaше три солитарни конкремента с размери около 1-1.5 см всеки от тях. Другият имаше четири конкремента от 7-8 мм до 2 см. Последният пациент имаше солитарен конкремент около 4 см. Пациентите са информирани и предварително е взето пред вид желанието им за операция само на конкрементите. Предоперативна под- готовка на пациента за обща интубационна анестезия за лапароскопска операция. Позиция на пациента на операционната маса супинация с леко отведени долни крайници.
Под обща интубационна анестезия се извършва разрез на кожата 1,5 см параумбиликално вдясно върху десен мускулус ректус абдоминис. Инцизия на фасцията и проникване с показалеца на дясната ръка под мускула към симфизис пубис. В създаденото пространство се поставя оптичен балонтроакар или балонръкавица по метода на Gaur. Чрез раздуване на балонтроакара или ръкавицата се извършва дисекция на превезикалното пространство и се създава оперативно поле. Изважда се троа- карът и се поставя конусовиден Hasson троакар за оптиката. Оптика 0 градуса. Работни троакари – общо 4. Вляво латерално 5 мм и медиално също 5 мм. Вдясно латерално 5 мм троакар за асистента. Операцията се извършва от оператор и един или двама асистенти (фиг. 3.).

Фиг. 3. Позиция на троакарите

Пикочният мехур се изпълва с физиологичен серум. Захваща се на държалки и между тях се извършва надлъжна везикотомия около 2 см. в областта на предна стена към фундуса (фиг. 4.).

Фиг. 4 Пикочният мехур е захванат на държалки

Фиг. 5. и Фиг. 6. Солитарен конкремент в пикочен мехур

Изваждат се конкрементите и се поставят в сак за препарати. Везикотомията се възстановява с продължителен резорбируем 2/0 шев. Сакът с конкрементите се отстранява през ум- биликалния троакарен отвор. Тръбен дренаж превезикално. Уретрален двупътен катетър за 2-3 дни. Интравенозна антибиотична профилактика за 3 дни. Нискомолекулярен хепарин до изписването на пациента от клиниката.

РЕЗУЛТАТИ
Оперативно време от 60 до около 120 мину- ти. Без кръвозагуба. Пациентите са обезболявани в операционната зала преди извеждането им в клиниката. Раздвижени в ранните следоперативни часове. Приемат течности през същия период. Подкожни хематоми при единия пациент (фиг. 7.).

Фиг. 7. Подкожни хематоми при пациент след ендоскопско секцио алта

Катетърът се сваля на 2-ри следоперативен ден и на трети следоперативен ден пациентът се изписва от клиниката.

ОБСЪЖДАНЕ
Конкрементите в пикочния мехур са около 5% от пикочните камъни. Причина за образуването им е чуждо тяло в пикочния мехур, обструкция или инфекция. Предразположени са и мъже след простатна операция, жени с операция за инконтиненция, пациенти с постоянен уретрален катетър, както и деца в ендемични райони (2).
С развитието на медицината и усъвършенстването на медицинската техника и апаратура намериха място различни методи за отстраняване или разтрошаване на камъни в пикочен мехур. Отворената операция се прилага и при деца, като се приема за сигурна и утвърдена (3). Въпреки предимствата на класическата операция днес се прилагат и ендоскопски методи за лечение на конкрементите в пикочния мехур. Ендоскопска перкутанна цистолитотомия също се прилага при деца (4). Wollin TA et al прилагат перкутанна супрапубична цистолитотрипсия при конкременти в пикочен мехур над 3 см или при множествени конкременти с размери 1 см. Авторите използват нефроскоп и пневматичен литотриптор (5). Tugcu V et al. сравняват перкутанната и трансуретралната цистолитотрипсия при конкременти над 2,5 см, като заключават, че перкутанната цистолитотомия и трансуретрална резекция е по-успешен метод от трансуретралната литотрипсия заедно с трансуретрална резекция на простатен аденом (6). Miller DC еt Park JM. описват перкутанен достъп до аугментиран пикочен мехур с конкремент, поставяйки лапароскопски троакар, през който с лапароскопски сак екстрахират конкремента без литотрипсия (7). Segarra J. et al. поставят Hasson лапароскопски троакар през 1,5 см супрапубичен разрез. През троакара извършват разтрошаване и изваждане на фрагменти от конкременти в пикочен мехур. Авторите изтъкват предимствата на метода пред класическата операция (8).
От прегледа на литературата в PubMed с ключови думи urinary bladder stones, laparoscopy се откриват съобщения за лапароскопия при резекция на киста на урахуса, съдържаща конкремент (9-12). При ключови думи urinary bladder stones, retroperitoneoscopia няма резултати.

ИЗВОДИ
От направеното проучване в литературата не се открива информация за екстраперитонеално ретроперитонеоскопско отстраняване на конкременти от пикочния мехур. Прави впечатление стремежът за усъвършенстване на супрапубичния достъп за лечение на конкрементите в пикочния мехур.Отдава се предимство на класическата операция или на трансуретралната литотрипсия. От нашите първи три случая ние определяме ретроперитонеоскопската екстракция на конкременти от пикочния мехур като приложим и ефикасен метод за множествени конкременти или солитарни над 3-4 см. Методът може да бъде извършен от екип с лапароскопски опит в урологията. Ние нарекохме този метод ендоскопско „секцио алта”, като основната и единствена съществена разлика с класическата операция е липсата на разрез за достъп до пикочния мехур. Тази оперативна техника смятаме за приложима в нашата ежедневна практика поради наличие на лапароскопска апаратура и изграден урологичен лапароскопски екип. Увеличаване броя на случаите ще определи по-точни индикации за метода и ще затвърди ползата му за пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1. H Ellis. A history of bladder stone. J R Soc Med. 1979 April; 72(4): 248–251
2. Schwartz BF, Stoller ML. The vesical calculus. Urol Clin North Am. 2000 May; 27(2): 333- 46.
3. Chow KS, Chou CY. A boy with a large bladder stone. Pediatr Neonatol. 2008 Aug; 49(4): 150-3
4. Holman E, Khan AM, Flasko T, Toth C, Salah MA. Endoscopic management of pediatric urolithiasis in a developing country. Urology. 2004 Jan; 63(1): 159-62
5. Wollin TA, Singal RK, Whelan T, Dicecco R, Razvi HA, Denstedt JD. Percutaneous suprapubic cystolithotripsy for treatment of large bladder calculi. J Endourol. 1999 Dec; 13(10): 739-44.
6. Tugcu V, Polat H, Ozbay B, Gurbuz N, Eren GA, Tasci AI. Percutaneous versus transurethral cystolithotripsy. J Endourol. 2009 Feb; 23(2): 237-41.
7. Miller DC, Park JM. Percutaneous cystolithotomy using a laparoscopic entrapment sac. Urology. 2003 Aug; 62(2): 333-6.
8. Segarra J, Palou J, Montlleó M, Salvador J, Vicente J. Hasson’s laparoscopic trocar in percutaneous bladder stone lithotripsy. Int Urol Nephrol. 2001; 33(4): 625-6.
9. Seo IY, Han DY, Oh SJ, Rim JS. Laparoscopic excision of a urachal cyst containing large stones in an adult. Yonsei Med J. 2008 Oct 31; 49(5): 869-71.
10. Yohannes P, Bruno T, Pathan M, Baltaro R. Laparoscopic radical excision of urachal sinus. J Endourol. 2003 Sep; 17(7): 475-9.
11. Ansari MS, Hemal AK. A rare case of urachovesical calculus: a diagnostic dilemma and endo-laparoscopic management. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2002 Aug; 12(4): 281-3.
Pust A, Ovenbeck R, Erbersdobler A, Dieckmann KP. Laparoscopic management of patent urachus in an adult man. Urol Int. 2007;79(2):184-6.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Цветин Генадиев,
Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407, тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg