Клиника по урология, УМБАЛ “Александровска”-София

Като първа публикация във Видеотеката Ви представяме кратък демонстрационен клип на лазерно разбиване на камък в уретера. На него ясно се вижда отделните етапи на процедурата – оператора прониква в уретера, идентифицира конкремента, позиционира сондата, дезинегрира камъка и накрая изважда по едрите фрагменти с бримка.

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на различните лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ (300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.
Дължината на вълната на лъча би трябвало да е пропорционална на прониквателната му способност в тъканите – колкото по-дълга е вълната, толкова по-дълбоко в тъканите навлиза лъча. Но за ефекта на лъзерите върху тъканите от друга страна най-голямо значение има до каква степен енергията на лъча се абсорбира от тях. Например Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът, използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.
Лазерите с малка прониквателна сособност в тъканите са много подходящи при разбиване на камъни, тъй като риска от нараняване на уретера значително намалява.

Ендоскопското разбиване на камъни с лазер стана възможно благодарение на миниятюризирането и усъвършенстването на оптичните влакна (сонди), което позволи премиаването им през работния канал на уретероскопа и пренасянето на лъзерния лъч до всяка част на отделителната система. За информация, съвременните лазерни сонди (силициеви или кварцови), които се използват за ендоскопска интракорпорална литотрипсия са с дебелина около 200-400 микрона.

Как точно лазерният лъч успява да раздроби камъка?

Когато голямото количество концентрирана енергия на лазерният лъч влезе в контакт с повърхността на камъка, от нея се отделя сноп от електрони, които създават или плазмен или парен балон (в зависимост от типа на използвания лазер). Този балон нараства изключително бързо, като по този начин действа като звуков или механичен удар, който в същност раздробява конкремента. Камъкът се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

 Двата основни типа съвременни лазери, които са подходящи и се използват в урологията за разбиване на камъни са Neodym: YAG (Nd: YAG) и Holmium: YAG (Ho: YAG).

Neodym: YAG (yttrium-aluminum-garnet) – този лазер излъчва при дължина на вълната 1060 nm в постоянен или пулсиращ режим. При контакт с повърността на камъка се създава бързо-нарастващ плазмен балон, който действа като звуков удар и разрушава конкремента. Тъй като тази дължина на вълната не се абсорбира от хемоглобина и водата, лъча има прониквателна способност в тъканите до 10 мм. По-модерна разновидност на този лазер е т.нар. FREDDY (The frequency-doubled, double-pulse Nd:YAG), който излъчва на пулсиращ режим от по два импулса с намалена мащност, което подобрява ефективността му и намалява проникващата му способност на 4 мм. и е много по-подходящ за разбиване на всички конкременти, освен цистиновите.

Holmium: YAG лазерът е по-съвремена разработка, който излъчва на 2150 nm. Механизъма на действие за дезинтегриране на конкремета е термомеханичен. На върха на сондата, енергията на лъча се абсорбира от водата, която се загрява и се зъздава парен балон, който бързо нараства и дестабилизира молекулите в контакт с него, което дезинтегрира всички видове камъни, включително и цистиновите. Освен това, тъй като тази дължина на вълната се абсорбира от водата и хемоглобина, този лазер има изключително малка проникваща способност от 0,5 мм., което го прави значително по-безопасен за околните тъкани.

Представяме ви кратко клипче на лазерна литотрипсия. След разбиването на камъка, по-големите фрагменти се екстрахират с помощтта на бримка.

Рисковете от усложниния на метода не се различават от тези на другите едноскопски методи за разбиване на камъни:
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Като всеки друг хирургичен метод и лазерната литотрипсия има своите показания и противопоказания. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент.

През последните години, качествата и ефективността на лазерното лъчение го превърнаха предпочитан метод на избор пред всички други методи за ендоскопско разбиване на камъни. За съжаление, цената на източника на лъчение и сондите, които най-често са за еднократна употреба е много висока и често напосилна, особено в България, където само няколко урологични клиники разполагат с тази модерна техника.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Най-голямо приложение уретероскопията намира при лечението на уретерните камъни – екстракция или разбиване, най-често след неуспех на екстракорпоралната литотрипсия, особено в средната и дисталната част на уретера. Уретероскопията позволява директна дезинтеграция на камъка в уретерния просвет, под визуален контрол с  помощта на ултразвук, лазер или друг източник на физична енергия. При нея, резултатите, отчетени като липса на остатъчни фрагменти, които са постигнати с една единствена манипулация, са над 98%, съответно при минимален риск от усложнения.
По-рядко, уретероскопията се използва за лечение на конкремети легенчето и бъбрека, което стана възможно с въвеждането на флексибилните уретероскопи. В изключителни случаи, може да се адаптира при лечението на тумори на уретера (главно доброкачествени).

Уретероскопите, освен с оптична и светлинна система, са снабдени с един или два работни канала, през който могат да минат различни работни инструменти – щипки, кошнички, различни видове сонди за литотрипсия и др.
С развитието на уретроскопи с по-малък калибър, полу-твърди или гъвкави, както и разработването на  по-усъвършенстван  и ефективен работен инструментариум (например лазер), уретероскопията се превърна в безопасен и ефикасен метод за лечение на камъни по цялото протежение на уретера. С натрупването на все по-голям опит в световен мащаб, както и в България, усложненията от уретероскопията значително намаляха (Според EAU):
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Уретероскопската екстракция на конкременти от уретера е бърз метод с минимални усложнения [1], но подходящ само за камъни, чийто размер е адекватен на просвета на уретера. За целта се използват различни инструменти – ендоскопски щипки,  кошнички,  бримки и др.

Кошничка

Бримка

В случаите, когато размера на камъка е по-голям и директната му екстракцията може да травмира уретера, на помощ идват ендоскопските методи за литотрипсия.

Разработени са различни методите за интракорпорална ендоскопска литотрипсия, които използват различини видове енергия:
-ултразвукова литотрипсия – фрагментацията на камъка се постига чрез ултразвук с честота 23000-27000 Hz.
-електрохидравлична литотрипсия – позволява дезинтегрирането на по-твърдите камъни, но крие по-висок риск от перфорация на стената на уретера.
-балистична литотрипсия – разбиването на камъка се постига с удари на един вид миниятюризирано “чукче”, което раздробява комъка.
-пневматична литотрипсия – за разбиване на камъка се използват удари от сгъстен въздух.
-лазерна литотрипсия – това е най-модерния и най-ефективен метод, при който за дезинтегриране на конкрементите се използва енергията на лазери с различна дължина на вълната. Този метод обикновено е по-малко травматичен в сравнение с другите методи[2].

Лазерна литотрипсия

През годините, уретероскопията беше стандартизирана като процедура[3]. Тя се извършва под регионална (спинална) или обща анестезия, в операционна зала, често под рентгенов контрол. Като всеки друг метода и тя има своите показания, противопоказания, ограничения, предимства и недостатъци. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент, като се вземат в предвид фактори като големината и локализацията на камъка в уретера, извършени предишни интервенции, съпътстващите заболявания, както и факторите като опита на уролога, апаратурата и инструментариума, с които той разполага.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

E-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Какви са причините за хематурия?

Нормално в урината се откриват само до няколко червени кръвни клетки. Повишаването им в урината (хематурия) може да се дължи на засягане на всеки един от отделите на пикочно-отделителната система – бъбреци, уретери, пикочен мехур, простата и уретра.

Примерни състояния, които могат да предизвикт хематерия

Хематурията е монго чест симптом в урологията и много състояния могат да предизвикат поява на кръв в урината. Някои от тях не са сериозни – като например интензивното физическо натоварване, което може да доведе до хематурия, която обикновенно изчезва за 24 часа. Много хора имат хематурия, без никакви проблеми, свързани с бъбреците, като понякога конкретната причина не може да бъде намерена. Но тъй като хематурията, може да е в резултат на инфекция на пикочните пътища, камъни в бъбреците, тумор или друг сериозен проблем, тя винаги трябва да е повод за консултация с лекар.

Как се диагностицира хематурията?

За да откриете причината за хематурия и да насочи към определена диагноза или за да се изключат определени причини, лекарят може да назначи поредица от тестове и изследвания - изследване на урината и кръв; образни изследвания на бъбреците или цистоскопия.

Обикновено изследването на урина – при него в нея се търсят различни клетки и химикали. В допълнение към намерените червени кръвни клетки, могат да установят, бели кръвни клетки, които са сигнал за инфекция на пикочните пътища (например цистит) или отливки, които са групи от клетки, отливки на тубублите на бъбреците, което е сигнал за бъбречно заболяване. Прекалено високо ниво на белтък в урината също сигнали бъбречно заболяване.

Кръвните тестове могат да разкрият бъбречно заболяване, ако кръвта съдържат високи нива на отпадъчни продукти (креатинин, урея и др.), които би трябвало да бъдат пречистени от бъбреците.

Образните изследвания включват ултразвуково изследване (Ехография), компютърна томография (Скенер), или венозна урография. При образните изследвания може да се открие тумор в пикочния мехур или бъбреците, камъни в бъбреците или уретера, увеличение на простатата (ДПХ) или други състояния блокиращи нормалното оттичане на урината.

Цистоскопията може да се използва за оглед и снимане на вътрешността на пикочния мехур, ако се подозира тумор.

Автор: Д-р Васил Василев

С него най-често се диагностицират камъни, които са заседнали в и блокират уретера, аномалии на отделителната система като вродени малформации, тумори и др.

Венозната урография е показана най-често в следните случаи:
-чести бъбречни кризи
-кръв в урината
-чести уринни инфекции

При нея се инжектира контрастно вещество (на базада на йод), което се извлича от кръвта от бъбреците и се отделя в урината. По този начин, контраста изпълва уринните пътища, които се „оцветяват” и стават видими, откъдето и името на изследването „Цветна снимка”.
Венозната урография е един от малкото диагностични методи, които освен информация за структурата, дават информация и за функцията на бъбреците, в зависимост от времето за отделяне на контрастното вещество, което го прави особено ценно.

Изследването не е болезнено и разликата от обикновената рентгенова снимка е интравенозното инжектиране на контрастното вещество. След инжектирането му се правят поредица от рентгенови снимки на 5-та, 10-та, 30-та и т.н. минути, на които се следи степента на отделяне на контраста от бъбрека. При по-късните снимки се изобразява много ясно както бъбречното легенче така и уретера, дори и пикочния мехур и дава възможност за откриване на конкременти, стеснения или анатомични аномалии на отделителната система.

Като всяки друга медицинска манипулация, изследването крие известни рискове от усложнения – алергична реакция към контраста, сърдечен стоп и др. За това то се извършва от специалист по образна диагностика (рентгенолог), в условия на готовност да се реагира адекватно в случай на усложнение.
Ако се спазват всички предпазни мерки и контра-индикации (в частност алергия към йод) усложненията са изключително редки. При пациенти с алергии към медикаменти, преди изследването се прави противоалегрична подготовка, след консултация със специалист алерголог.
Контрастните ващества могат да затруднят бъбречната фенкция, което трябва да се има в предвид преди изследването. При всички случаи, след венозната урография се препоръчва обилен прием на течности, за да се улесни елиминирането на контраста.

Както при всяко друго рентгеново изследване при жени, преди извършването му трябва да се изключи наличие на бременност.
Препоръчва се изследването да се прави „на гладно и жадно”, като преди началото му е желателно да се изпразни пикочния мехур.

Автор: Д-р Васил Василев

Стентовете се използват, за да осигурят проходимостта на уретера, в случай на неговото запушване. Стента преодолява “запушването” на уретера и подсигурява свободното оттичане на урината от бъбрека към пикочния мехур.
Също така, тези стентове много често се поставят преди извършване на екстракорпорална литотрипсия на големи бъбречни конкременти, като предпазна мярка против запушване на уретера при елиминирането на фрагментите. Стентовете са направени от хидрофилни силиконови смеси, които им позволяват да “увличат” урината и играят роля на уретерни протези.
След елиминиране на уретерното препядствие, стентовете трябва да бъдат извадени от тялото, защото след определен срок (максимум 6 месеца), по тях започват да се отлагат кристали от урината, което води от една страна на запушване на стента, а от друга представлява предпоставка за развитие на инфекции, тъй като бактериите много по-лесно полепват по тях. В случай, че нуждата от стент е по-продължителна, то той трябва да се подмени с нов.
Съществуват различни по дължина и дебелина стентове, с различна извивка, според конкретните изисквания и цели. Стента се поставя цистоскопски, най-често в условията на анестезия.
Обикновено пациентите понасят добре присъствието на тези “тръбички” в тялото им. Въпреки всичко, те все пак са “чуждо тяло” и могат да понякога да са причина за кръв в урината, тъй като “горния” край “дразни” бъбрека, особено при по-голяма физическа активност. Възможни са и фалшиви позиви за уриниране, които се дължат на дразненето на пикочния мехур от “долния” карай на стента.
При наличие на стент антирефлуксният механизъм на пикочния мехур изчезва, което позволява на урината да се “връща” обратно от мехура към бъбрека, което може да е причина за болки в лумбалната област от страната на стента, в случай на дълго “стискане” и силни напъни при уриниране.

В случай на непоносимост на стента и/или новопоявили се усложнения (болка, силно кървене, температура, болезнени позиви за уриниране и др.), Ви съветваме да се свържете с лекуващия Ви лекар.

Автор: Д-р Васил Василев

РЕЗЮМЕ
Лапароскопската хирургия се прилага в различни области на урологичната практика, включително и при уретеролитотомия. От февруари 2007 до юли 2009година при 6 пациенти, от които 4 мъже и 2 жени, при средна възраст 45,2 години (от 25 до 62г.), бе извършена ретроперитонеоскопска уретеролитотомия за лечение на конкременти в горните пикочни пътища (4 в дясно, 2 ляво). Двама от пациентите са имали предхождаща ЕКЛТ, е проведена отворена уретеролитотомия преди 10 години от същата страна. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Една пациентка е реоперирана 6 месеца по-късно поради изразена стеноза в зоната на уретеролитотомията. Ретоперитонеоскопска уретеролитотомия е показана основно при уретерни камъни със сериозни сраствания или след неуспешна предхождаща ЕКЛТ или уретероскопия. Независимо от това може да се има в предвид като първично лечение преди извършването на отворена операция.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: РУЛ – ретоперитонеоскопска уретеролитотомия, ЕКЛТ- екстракорпоралната литотрипсия, УРС – уретероскопията
SUMMARRY
Laparoscopic surgery is applied in different fields of urology practice, including ureterolitothomy. From February 2007 to July 2009 retroperitoneoscopic ureterolitothomy for treatment of stones in the upper urinary tract was performed to 6 patients- 4 men and 2 women with mean age 45.2 years (25 to 62y), (4 right, 2 left). In two cases ESWL was held prior the surgery. The same patients have passed open ureterolitothomy 10 years ago on the same side. There were no intraoperative and postoperative complications, or conditions which required conversion. One patient was reoperated 6 months later because of marked ureter narrowing in the area of ureterolitothomy. Retoperitoneoscopic ureterolitothomy is indicated mainly in ureter stones with severe adhesions or after failed previous ESWL or ureteroskopy. Nevertheless, it can be borne in mind as primary treatment prior to open surgery.
KEYWORDS: retoperitoneoscopic ureterolithotomy, ESWL, URS – ureteroscopy

ВЪВЕДЕНИЕ
Въвеждането на екстракорпоралната литотрипсия (ЕЛПК), уретероскопията (УРС) както и перкутанната бъбречна хирургия доведе до истинска революция в лечението на уретерните камъни. По този начин рязко спадна процентът на отворените операции при този вид патология. Тези минимално инвазивни техники обаче не винаги са достатъчно ефективни, особено при по-големите и инклавираните конкременти (16).
Лапароскопската хирургия се прилага в различни области на урологичната практика, включително и при уретеролитотомия. За първи път в урологичната практика през 1979 година Wickham и сътр., извършват ретоперитонеоскопска уретеролитотомия без шев на уретера (20). След този исторически доклад за известен период от време се отчита намалена терапевтична лапароскопска урологична дейност. Първата трансперитонелана лапароскопска уретеролитотомия е направена от Raboy и сътр., през 1992 година (8). След въвеждането от Gaur (1992) на хидравличната балонна дилатация на ретроперитонеалното пространство, този достъп става широко застъпен в лапароскопската урологична практика (2). Налице са много сравнителни проучвания, които описват както ретроперитонеалния, така и трансперитонеалния лапароскопски подход като успешна алтернатива на отворената уретеролитотомия.
Целта на настоящото проучване е да представим нашия начален опит и да направим оценка на oперативно-техническите аспекти при ретоперитонеоскопската уретеролитотомия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
От февруари 2007 до юли 2009 година при 6 пациенти, от които 4 мъже и 2 жени, при средна възраст 45,2 години (от 25 до 62г.), бе извършена ретроперитонеоскопска уретеролитотомия за лечение на конкременти в горните пикочни пътища (4 в дясно, 2 ляво). Предопера-
тивната диагностика е извършена посредством ехография и екскреторна урография. Всички конкременти са рентгенопозитивни и са локализирани в проксималната трета на уретера с умерена до тежка хидронефроза в един от случаите. Двама от пациентите са имали предхождаща ЕКЛТ. При единия от тях са проведени 4 процедури на ЕКЛТ за една година. При един от другите четирима пациенти е проведена отворена уретеролитотомия преди 10 години от същата страна. Прилага се стандартна предоперативна подготовка и обща интубационна анестезия.

ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА
Пациентът се позиционира в латерално положение. Прави се 2 см разрез под върха на 11 ребро. Трансверзалната фасция се инцизира и парареналната тъкан се избутва с пръст на сляпо, колкото е възможно, целта е перитонеумът да отиде напред и да се създаде достатъчно пространство за въвеждане на балонния дилататор. Балонният дилататор се поставя в ретроперитонеалното простанство и се извършва неговата дилатация. След дилатирането и премахването на балона поставяме три порта по типичния „Cleveland” достъп и се създава ретропневмоперитонеум (два 10мм троакара и един 5мм). Втори и трети порт поставяме (10 и 5 мм троакари) под визуален контрол съответно по средна медиоклавикуларна линия и задна аксиларна линия. След откриването на уретерния конкремент, уретерът се инцизира лонгитудинално точно върху камъка и последния се екстрахира посредством форцепс. Цялостта на уретера се възстановява с интракорпорален продължителен шев с 4-0 викрил. Пред- или интраоперативно поставяме стенд DJ или полиетиленова протеза. При двама от пациентите не бе поставен стенд, тъй като тъканите около уретера изглеждаха здрави.

РЕЗУЛТАТИ
В четири от случаите ретроперитонеоскопската уретеролитотомия се извърши в дясно, а в два от случаите в ляво. Средното оперативно време е 88,00 минути (от 65 до 150 минути). Средната секреция от парареналния дренаж е 138 мл. за 24 часа (от 50 мл. до 150 мл.). Средната кръвозагуба е 86 мл. (от 50 мл. до 120 мл.). Екстрахираните конкременти бяха с размери от 1см до 1,8см (среден размер 1,4см), (снимка No1, снимка No2). При пациентите след ЕЛПК отделните фрагменти се екстрахираха последователно (снимка No3). При 4 от случаите интраоперативно сме поставяли полиетиленови протези (6Fr) без да ги фиксираме допълнително, в един от случаите предоперативно се фиксира стенд тип DJ(6Fr), а в един случай не сме поставяли протеза, като уретера се заши с продължителен шев. Уретралните катетри се свалиха на втория или третия следоперативен ден, като парареналните дренажи се екстрахираха 24 часа по-късно, като в случая, при който не поставихме стенд, секрецията от парауретералния дренаж про- дължи до петия следоперативен ден. Обезболяване се налагаше през първите 12 до 24 часа. Средният болничен престой е 5 дни (от 4 до 7 дни). Периоперативна антибиотична профилактика е прилагана при всички случаи.. Не са наблюдавани интраоперативни и следоперативни усложнения, и не се е налагала конверсия. Следоперативно в 1 случай сме наблюдавали подкожен емфизем, който отзвуча спонтанно от 24 до 48 часа. Уретералната протеза се отстраняваше след четири до шест седмици. Всички пациенти се проследяват ехографски на всеки три месеца, като на шестия следоперативен месец се провежда екскреторна урография. След първата година пациентите подлежат на шест месечни контролни прегледи (УЗД, кръвни показатели, уринни показатели).
В случая при който не бе поставена про- теза, пациентката се яви на контролен преглед след 6 месеца. От проведената екскреторна урография се установява афункция на бъбрека, а ретроградната уретерография показва тежка филиформена стеноза на уретера с приблизителна дължина 3см локализирана на грницата на проксимална и средна трета на уретера. Па- циентката е оперирана като е извършена либерация на уретера и е поставен стенд тип DJ(6Fr) за 3 месеца.

Снимка 1

Снимка 2

Снимка 3

ОБСЪЖДАНЕ
Хирургичното лечение на бъбречно-каменната болест се промени драматично благодарение на развитието на перкутанната бъбречна хиругия, добрите резултати от екстракорпоралната литотрипсия, уретероскопията и техническия напредък при инструментариума за интракорпорална литотрипсия (4). Редица автори съобщават, че честотта на отворените операции след въвеждането на ЕКЛТ и ендоскопската хирургия е от порядъка на 0,3 до 5,4 % (5, 6). Независимо от това, че повечето пациенти с бъбречни и уретерни камъни може да се лекуват с по- малко инвазивни техники, отворената операция продължава да е добра алтернатива при не малък брой случаи (4). Индикациите за нея са: усложнена литизна болест, неуспех на по- малко инвазивните техники, анатомични анома- лии, затлъстяване или просто желание на пациента (7).
Основното преимущество на ретроперитонеоскопската хирургия е възможността да се отстраняват значително усложнени камъни посредством еднократна минимално инвазивна процедура. Според Watson et al. (21) първият опит при уретероскопията е успешен в 87% и само при 23% от пациентите фрагментите от камъните са евакуирани след процедурата. При ЕЛПК необходимостта от повторна интервенция е налице в до 36% от пациентите. Допълнителни процедури се налагат в до 46% от пациентите, включително: уретероскопия (до 18%) и вторично репозициониране (до 26%), (21). Въпреки че рискът от наличието на остатъчни фрагменти след първоначално лечение на големи уретерални конкременти е значително по- висок след екстракорпоралната литотрипсия като монотерапия (50%) в сравнение с перкутанната нефролитотомия (26,7%), последната изисква вторична анестезиологична процедура или по-продължителен болничен престой. При големи или инклавирани конкременти екстракорпоралната литотрипсия не се препоръчва поради невзможността да се отстранят напълно раздробените остатъци. Остатъчни фрагменти от инфектирани калкули, оставени в реналната система могат да доведат до рецидивиращи инфекции и последващ растеж на тези остатъци в по-големи конкременти (14, 17).
Поради минималната инвазивност на лапароскопската техника отворената уретеролитотомия постепенно се заменя с трансперитонеална или ретроперитонеална лапароскопска процедура за лечение на уретерните камъни. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия има следните предимства пред трансперитонеалната – не се отваря перитонеумът и е по-малък рискът от увреждане на коремни органи и магистрални кръвоносни съдове, не изтича урина в перитонеалната кухина, налице са по-ниска степен на морбидност, по-малък процент паралитичен илеус, по-кратки срокове на хоспитализация, по-кратък възстановителен период и по-слабо изразен болков синдром. На практика се спазват всички хирургични принципи за анатомична дисекция и пластична реконструкция на уретера, които се прилагат при отворените операции (18). От друга страна обаче ретроперитонеалният достъп осигурява по-малко работно пространство и в някои случаи е трудно откриването на уретера поради липса на анатомични ориентири. Според Harewood и сътр. (9) всеки 2 от 3 ретроперитонеоскопии преминават на трасперитонеални поради липса на достатъчно работно пространство. В проучването на Hemal и сътр. (10) се съобщава за по-ниска успеваемост при ретроепритонеоскопска уретеролитомия (75%), като конвертиране се е налагало по-често в началото на проучването и е било свързано с все още малкия опит на екипа. Резултатите на Byong и сътр. (16), също показват висок процент на конверсия. В сравнение обаче с други проучвания, които показват процент на конверсия по-малък от 10, техният е необикновено висок (12 случая, 6 конверсии). Авторите отбелязват, че конверсиите се наблюдават не само в началото на проучването, а през целия му период. По отношение демографските характеристики те установяват, че по-чести са конверсиите при по-възрастните и с по-големи камъни пациенти. Поради малката група изследвани пациенти обаче, тази разлика не е била статистически значима. Следователно възрастта и големината на камъка трябва да се отчитат като предпоставки за трудност при ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. В това проучване авторите установяват множество сраствания при всички 12 случая независомо от предоперативната им анамнеза. Половината от техните случаи са преминали на отворена операция, поради което те заключават, че ретроперитонеоскопската уретеролитотомия не е лесна за изпълнение при наличие на периуретерални сраствания. Тази хипотеза се подкрепя от факта, че големи и дълго персиситиращи уретерни камъни са обикновено съпътствани от много сраствания около камъка. В проучването на Keeley и сътр. (12) се проследява серия от 14 пациенти, подложени на лапароскопска уретеролитотомия, което представлява 1,1% от 1240 пациенти, лекувани по повод бъбречно-каменна болест за 5-годишен период. Авторите считат, че конкременти, които не могат да бъдат достъпни уретероскопски или не могат да бъдат фрагментирани с други начини на лечение, както и големи конкременти в проксимална част на уретера (>1,5см), са основни индикации за ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. В проучването на Gaur и сътр., се съобщава за дългосрочно проследяване на серия от 101 па- циенти, подложени на ретроперитонеоскопската уретеролитотомия. Процедурата е била успешна при 93 пациенти. Продължителността на уринната секреция от парареналния дренаж е 5,5 дни при пациенти, в чиито уретер, нито е поставян стенд, нито е зашиван след уретеролитотомията и 3,2 дни при тези пациенти, в чийто уретер е поставян стенд и зашиван. Така на базата на своя дългогодишен опит Gaur и сътр., считат, че ретроперитонеоскопската уролитотомия е безопасна и надеждна минимално инвазивна процедура (14). В проучването на
Rassweiler и сътр., се докладват 200 случая на ретроперитонеоскопската хирургична интервенция. При последните 50 случая, усложненията, промяната на прилаганата техника и повторната интервенция (съответно 2,4 и 2%) са в рамките на рутинната клинична практика. Така според авторите, при неуспешна екстракорпорална литотрипсия или уретероскопия, ретроперитонеоскопската уретеролитотомия се приема като неоспорима спасителна процедура и алтернатива на отворената хирургия. При пациенти с големи или инклавирани уретерни конкременти и по-специално при пациенти с единствен бъбрек, ретроперитонеоскопската уретеролитотомия може да се приеме като метод на избор (11).
Предоперативната ЕКЛТ (ESWL) и другите ендоскопски манимулации могат да доведат до трудности (периуретерални сраствания) при ретроперитонеоскопската уретеролитотомия, но те не могат да бъдат приети като единствени причини за преминаване към отворена операция. Вземайки предвид тези резултати се предполага, че ретроперитонеоскопската уретеролитотмия не е лесна за изпълнение. Винаги трябва да се има предвид както нивото на обучение, така и натрупаният опит на хирургичния екип. В нашето проучване не се наложи конверсия в нито един от шесте случая, въпреки наличието на изразени сраствания в един от тях. Така от първоначалния ни опит с ретроперитонеоскопските уретеролитотмии в сравнение с отворените уретеролитотомии, не отчетохме сериозни постоперативни усложнения и удължено интраоперативно време с изключение на описания по-горе случай, при който считаме, че описаните сраствания са резултат от по-продължителното изтичане на урина и добавен възпалителен процес. Оперираните ретроперитонеоскопски пациенти се възстановиха бързо и изискваха по-малко аналгезия. Следователно ние сме съгласни с повечето автори, че ретроперитонеоскопската уретеролитотомия не е чак толкова трудна за изпълнение, като поставянето на уретерален стенд е задължително.

ИЗВОДИ
1. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия в проксимална и средна трета на уретера може да се счита като първоначален метод на избор при инклавирани уретерни камъни, както и при такива, неуспешно лекувани с ЕКЛТ (ESWL) или уретеролитолапаксия.
2. Ретроперитонеоскопската уретеролитотомия в проксимална и средна трета на уретера не е лесна за изпълнение при наличие на периуретерални сраствания, като интраоперативното поставяне на уретерален стенд е задължително.
3. Преминаването към отворена операция при ретроперитонеоскопска уретеролитотомия не трябва да се приема като усложнение.
Основното предимство на ретроперитонеоскопска уретеролитотомия е нейната минималната инвазивност и по-малкия риск от увреждане на коремните органи и магистрални кръвоносни съдове.

КНИГОПИС
1. Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, Dierks SM, Meretyk S, DarcyMD, Roemer FD, Pingleton ED, Thomson PG, Long SR. Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J Urol 1991; 146: 278-82.
2. Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: use of a new device. J Urol 1992; 148: 1137-93.
3. Kim HH, Lee KS, Park K, Ahn H. Laparoscopic nephrectomy for nonfunctioning tuberculous kidney. J Endourol 2000; 14: 433-7.
4. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak JP, Hampel N, Resnick MI. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and ureteral calculi. J Urol 1998; 159: 374-8.
5. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCullough DL, Kroovand RL, Sweat KR. The role of open stone surgery since extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol 1989; 142: 263-7.
6. Kane CJ, Bolton DM, Stoller ML. Current indications for open stone surgery in an endourology center. Urology 1995; 45: 218-21.
7. Paik ML, Resnick MI. Is there a role for open surgery? Urol Clin North Am 2000; 27: 323-31.
8. Raboy A, Ferzli GS, Ioffreda R, Albert PS. Laparoscopic ureterolithotomy. Urology 1992; 39: 223-5.
9. Harewood LM, Webb DR, Pope AJ. Laparoscopic ureterolithotomy: the results of an initial series, and an evaluation of its role in the management of ureteric calculi. Br J Urol 1994; 74: 170-6.
10. Hemal AK, Goel A, Kumar M, Gupta NP. Evaluation of laparoscopic retroperitoneal surgery in urinary stone disease. J Endourol 2001; 15: 701-5.
11. Rassweiler JJ, Seemann O, Frede T, Henkel TO, Alken P. Retroperitoneoscopy: experience with 200 cases. J Urol 1998; 160: 1265-9.
12. Keeley FX, Gialas I, Pillai M, Chrisofos M, Tolley DA. Laparoscopic ureterolithotomy: the Edinburgh experience. BJU Int 1999; 84: 765
13. Feyaerts A, Rietbergen J, Navarra S, Vallancien G, Guillonneau B. Laparoscopic ureterolithotomy for ureteral calculi. Eur Urol 2001; 40: 609-13.
14. Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, Madhusudhana HR, Gopichand M. Laparoscopic ureterolithotomy: technical considerations and long- term follow-up. BJU Int 2002; 89: 339-43.
15. Bercowsky E, Shalhav AL, Portis A, Elbahnasy AM, McDougall EM, Clayman RV. Is the laparoscopic approach justified in patients with xanthogranulomatous pyelonephritis? Urology 1999; 54: 437-42.
16. Byong Chang Jeong, Hyeung Keun Park, Seok Soo Byeon, Hyeon Hoe Kim. Retroperitoneal Laparoscopic Ureterolitotomy for Upper Ureter Stones. J Korean Med Sci 2006; 21: 441-4, ISSN 1011-8934.
Аndrei Nadu, Oscar, Roy Morgan, Jacob Ramon, Harry Winkler. Laparoscopic Surgery for renal stones: is it indicated in the modern endourology era? Int Braz J Urol. 2009; 35: 9-18
Retroperitoneoscopic ureterolithotomy. Teodorovich OV, Zabrodina NB, Galliamov EA, Kalaĭchev. Urologiia. 2007 Jul-Aug;(4):29-31. Russian.
19. Laparoscopic ureterolithotomy: its role and some controversial technical considerations. Kijvikai K, Patcharatrakul S. Int J Urol. 2006 Mar;13(3):206-10.
20. Wickham JEA: The surgical treatment of
renal lithiasis, in Urinary Calculus Disease, Wickham JEA ed, Churchil Livingstone New York (1979) pp145- 198.
21. Watson GM,Landers B, Nauth-Misir R and Wickham JE: Developments in ureteroscopes, techniques and accessories associated with laser lithotripsy. World J Urol (1993) 11: 19-25.

РЕЗЮМЕ:
Цел: Да проведем рандомизирано проучване за определяне на ролята на OMNIC TOCAS® (Tamsulosin hydrochloride) като адювантна терапия при провеждане на екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ) на бъбречни и уретерни камъни.

Материали и методи: От 02.2006 до 04.2007 са включени 248 пациенти, като завършили напълно проучването и обработени статистически са 186, от които 121 мъже и 65 жени на средна възраст 52 ± 21г. Литотрипсирани са 77 уретерни конкремента със среден размер 9 ±4 мм и 109 бъбречни със средни размери 13 ± 7 мм. Пациентите са рандомизирани в две групи:
Група “А” – пациентите се лекуват със стандартни след ЕКЛТ медикаменти: уроантисептик, Prednisolon – 20 mg/24 h за десет дни и Diclofenac при силни болки; Група “Б” – пациентите приемат медикаментите от Група “А”, като към тях се добавя Tamsulosin – 0,4 mg/24 h за един месец. Всички пациенти са проследени на 4, 8, 12 седмица посредством рентгенова графия на БУМ и ехография на ПОС. Основните резултантни величини, по които се сравняват двете рандомизационни групи са: ефективност на ЕКЛТ, честота на бъбречни колики, време за елиминиране на фрагментите, честота на рехоспитализация, странични ефекти.

Резултати: В групата пациенти, приемащи Tamsulosin, е налице значително по-добра и бърза елиминация, като още на първия месец 73,4% са практически с напълно отделени фрагменти, докато в групата пациенти, приемащи само кортикостероид, стойността достига едва 55,9%, като р<0,001. Едва 6,8% от пациентите, приемащи Tamsulosin, се нуждаят от рехоспитализация за разлика от другите, от които са рехоспитализирани 21,7% – р<0,001. В групата на Tamsulosin бъбречна колика е наблюдавана в 24,6%, докато в групата приемащи само кортикостероид – 68,4% – p<0,05. Не сме наблюдавали странични ефекти, водещи до тежки странични реакции и прекъсване на лечението.

Заключение: От така проведените сравнителни анализи на различните резултантни величини в двете рандомизационни групи ясно изпъкват предимствата на адювантната след ЕКЛТ медикаментозна терапия, при която пациентите освен стандартното лечение с кортикостероиди и аналгетици приемат и Tamsulosin.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: Уролитиаза, ЕКЛТ, алфа-блокери.

УВОД:

Уролитиазата засяга огромна част от населението на земята и е налице трайна тенден- ция за увеличаване на заболяемостта (1). В подкрепа на тази тенденция говорят и данните, дискутирани на научната сесия за уролитиаза по време на честванията на 100 годишнината на Американската асоциация по урология (AUA) през 2005 в Сан Антонио. Епидемиологич- ните проучвания на AUA сочат, че уролитиазата засяга между 5,2% – 8,6% от населението на САЩ, което от своя страна води до около 2,5 милиона първични прегледи годишно (2). Около 2% – 3% от спешните хоспитализации както в Америка, така и в Западна Европа, се дължат на бъбречна колика (3). Базирайки се на тези данни, ясно се очертава нарастващата нужда от достатъчна по обем и качество медицинска помощ, както и необходимостта от търсене на нови терапевтични опции, водещи до по-добро съотношение разходи/клинична ефективност. Стандартното хирургично лечение на уролитиа зата, включващо екстракорпорална литотрип- сия (ЕКЛТ), както и ендоскопската уретероли- тотрипсия и перкутанна литолапаксия е с дока- зана ефективност. От друга страна е налице ситуация, която се характеризира с това, че все повече пациенти се обръщат към възмож- ностите на консервативна и минимално инва- зивна терапия. В този смисъл лечението на уролитиазата включва широк спектър от тера- певтични възможности и методи и е обект на изключителен интерес както от страна на пациентите, така и от страна на урологичната общност.

Логично е всe повече пациенти например с уролитиаза да се интересуват от възможността да не се подлагат на никаква интервенция, дори на ЕКЛТ и да искат да се лекуват консервативно. В тази насока са проведени редица проучвания, сравняващи различните възможности за медикаментозно лечение.

Нестероидни противовъзпалителни

Повечето проучвания са единодушни, че усилен воден режим – минимум 2 л в комбина- ция с например Indomethacin са недостатъчни като лечение за спонтанно елиминиране на конкременти от дисталната част на уретера и копиране на болката. Значително копиране на болката се постига с Diclofenac, но няма науч- но обосновани доказателства за положителен ефект относно повишаване на честотата на елиминиране (4).

Кортикостероиди

Една от възможностите за такъв вид лече- ние е лечението с кортикостероиди. При тази терапевтична опция се залага на противовъз- палителното и противоедемно действие на пре- паратите от тази група (5). Сравнявайки ефективността на кортикостероидите с нестероидните противовъзпалителни, приложени като монотерапия по отношение на спонтанното елиминиране на конкременти в дисталната част на еретера, се установява леко предимство в полза на кортикостероидите.

Блокери на калциевите канали

Блокерите на калциевите канали на гладката мускулатура води до релаксация, като по този начин се увеличава шансът за спонтанно елиминиране на уретерните конкременти, разположени в горна и средна трета. Ефективността на Nifedipin в дозировка 30 mg дневно е доказана в редица проучвания. Като основен недостатък се изтъква възможнастта от странични ефекти, свързани с антихипертензивните свойства на препарата (6,7).

α-блокери

Идеята за използване на α-блокери е обоснована от тяхното действие върху уретера. От една страна те намаляват спазъма, като в същото време понижават контрактилитета и честотата на перисталтичната фаза. В резултат на това двойно действие, доказано в експериментални условия при животни, е налице повишена ефикасност при елиминиране на конкременти. Друго обстоятелство, което способства за действието на медикамента, е наличието на голяма плътност на α-рецептори в дисталната и най-вече в интрамуралната част на уретера, което всъщност представлява последното физиологично стеснение. Блокирането на тези рецептори допълнително допринася за елиминирането на конкре ментите (8). Налице са множество проучвания, които изследват α-блокерите като лекарствено средство, което да се използва рутинно в лечение- то на уролитиазата, като не всички от проучванията успяват да демонстрират статистическа сигнификантност при опит да докажат по-висока честота на елиминиране на конкрементите. Точно обратно стои въпросът, когато се определя ефикасността на α-блокерите върху следните клинични параметри:

• времето за елиминиране;

• Продължителност и брой на коликите;

• Тежест на болковата симптоматика;

• Нужда от използване на аналгетици;

• Качество на живот.

Всички по-значими проучвания в областта показват съпоставими резултати и определят Tamsulosin като най-ефективното лекарствено средство в сравнение с останалите препарати. Използването на Tamsulosin статистически сигнификантно намалява времето за елиминиране на конкременти, продължителността и тежестта на болката по време на колик8а (9), намалява нуждата от използване на аналгетици почти двойно и подобрява качеството на живот (10). Подобни положителни резултати се наблюдават и при използване на Tamsulosin след ЕКЛТ както на бъбречни, така и на уретерни камъни. Научен интерес с голям потенциал за практическо приложение представлява въпросът за ефикасността на комбинацията от медикаментозна терапия екстракорпорална литотрипсия (11). Крайни резултатни величини, които се проучват и е демонстриран положителен ефект са следните:

• Подобряване на клиничната ефективност на ЕКЛТ (на 3-ти месец след ЕКЛТ за успешна се счита тази процедура, при която липсват остатъчни фрагменти>3 мм;
• Скъсяване на времето за елиминация на фрагментите (12);
• Намаляване на процента повторни про- цедури ЕКЛТ (13);
• Намаляване честотата на рецидивите след ЕКЛТ (14);
• Намаляване процента на поява на “steinstrasse” и нуждата от ендоскопски процедури (15);
• Намаляване честотатана бъбречни колики (16);
• Намаляване на случаите на рехоспитализацията (12);
• Намаляване на дозата на използваните аналгетици.
Прегледът на проучванията показва наличие на студии, провеждащи сравнителен анализ на отделни групи медикаментозна терапия. Най-често сравняваните групи са:
• Усилен воден режим минимум 2 литра и Diclofenac при нужда (това всъщност е контролната група за отчитане на ефикасността и безопасността на другите комбинации от медикаменти. Тази група всъщност така се счита за плацебо при двойно-слепите плацебо-контролирани проучвания);
• Prednisolon – 20-30 mg/24h + усилен воден режим минимум 2 литра и Diclofenac при нужда;
• Tamsulosin – 0,4 mg/24h + усилен воден режим минимум 2 литра и Diclofenac при нужда;
• Tamsulosin + Prednisolon + усилен воден режим минимум 2 литла и Diclofenac при нужда.
Сравнителният анализ показва, че група- та, при която се използва само Prednosolon почти не се различава от контролната група.
Налице е статистически значима разлика по отношение на комбинацията Tamsulosin + Prednisolon с всички останали терапевтични схеми. Наблюдава се по-висока ефикасностпри запазен профил на безопасност и честота и тежест на страничните ефекти.
Особено голямо значение с висока степен на статистическа значимост е ефикасността на тази комбинация при ЕКЛТ на конкременти с размери 10-20 мм (12, 1). При това проучване комбинираната терапия постига 100% елиминация на фрагментите в съчетание с намалени дози аналгетици и нужда от допълнителни ендоскопски процедури. При така направения преглед на литературата се очертава все по-ясно ролята на α-блокерите в лечението на уролитиазата и най-вече на Tamsulosin, като най-добре проучен до момента.Проведените на този етап проучвания демонстрират все по-убедително доказателства в полза на рутинното въвеждане в ежедневната урологична практика на комбинираната терапия – Tamsulosin + Prednisolon.

Все още липсват мултицентрични рандомизирани проучвания, определящи точната продължителност на комбинираното лечение, особено когато то се явява адювантно на ЕКЛТ на бъбречни и уретерни камъни.
На базата на така очертаната проблематика инициирахме и проведохме проучване на тема: “OMNIC TOCAS® (Tamsulosin hydrochloride) в комплексното лечение на уролитиазата”.

ЦЕЛ:
Да проведем рандомизирано проспективно проучване за определяне на ролята на OMNIC TOCAS® (Tamsulosin hydrochloride) като адювантна терапия при провеждане на екстракорпорална литотрипсия (ЕКЛТ) на бъбречни и уретерни камъни.

За достигане на основната цел си поставихме и следните задачи:
• Определяне на клиничната ефективност на ЕКЛТ;
• Определяне на времето за пълно елиминиране на фрагментите;
• Определяне на честотата на бъбречните колики;
• Определяне на профила на безопасност на прилаганата терапия.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ:
Критерии за включване:
• Пациенти от двата пола на възраст от 18-80 години;
• Наличие на утеро литиаза по хода на целия уретер;
• Наличие на нефролитиаза без долна група чашки;
• Размер на конкрементите 5-20 мм.

Критерии на изключване:

• Бременност;

• Ортостатизъм;

• Язвена болест.

Характеристика на клиничния контингент:

• Период на включване 02.2006 – 04.2007;

• Общ брой включени пациенти – 248;

• Общ брой пациенти, завършили проучва-
нето и обработени статистически – 186;

• Мъже – 121, жени – 65;

• Средна възраст – 52 ± 21;

• Големина на конкрементите:
Среден размер уретерни камъни – 9 ± 4,
Среден размер бъбречни камъни – 13 ± 7;

• Химически анализ на конкрементите:
Калциев оксалат монохидрат – 56;

Калциев фосфат, калциев бихидрат – 61;

Магнезиево-амониев фосфат – 31;

Смесен състав – 38.

• Уретерни конкременти – 77:

Проксимална част на уретера – 34;

Средна част – 18;

Дистална част – 25.

• Бъбречни конкременти – 109:

Легенче – 60;

Горна група чашки – 26.

Рандомизация: Медикаментозното повлияване след ЕКЛТвключва две терапевтични групи:
• Група “А” – пациентите се лекуват със стандартни след ЕКЛТ медикаменти: Уроанти- септик, Prednisolon – 20 mg/24h за десет дни и Diclofenac при силни болки;
• Група “Б” – пациентите приемат медикаментите от група “А”, като към тях се добавя Tamsulosin – 0,4 mg/24h за един месец.
Всички участници в проучването бяха рандомизирани, като попадаха в съответната група на прилагано лечение по реда на пристигане в клиниката. Така например първият приет в клиниката пациент попада в Група “А”, вторият в Група “Б”, третият отново в Група “А” и т.н.
Диагностични методи:
• Клинико-лабораторни изследвания – всички участници в проучването бяха изслед- вани като лабораторният минимум включва: ПКК, РУЕ, креатинин, вр.с., вр.к, протр. Вр, СГОТ, СГПТ, урина – общо;
• Образна диагностика – задължителни- ят минимум включва рентгенова графия на БУМ преди и непосредствено след ЕКЛТ, ехография на ПОС преди и след ЕКЛТ. При нужда се про- веждат ВУ и КАТ на бъбреци, уретери и пикочен мехур.
• Методи на проследяване – Ефектът от литотрипсията, наличието на бъбречни колики и възникващите странични ефекти на адю- вантната медикаментозна терапия се отчи- таха на 4, 8 и 12 седмица. Основно се използват образните методи на изследване – рентгенова графия на БУМ и ехография и методът на ин- тервюиране на пациентите.

Методи на провеждане на ЕКАТ:
Литотрипсията се провеждаше при средна мощност 15,8 кV, среден брой удари – 2640, с честота 60 удара в минута. Уретерните камъни бяха разбивани “in situ” без предварителни манипулации.
Статистически методи – всички данни бяха въведени обработени в статистически пакет SPSS, като основно се използва тестът на Student и χ 2 тестът за непараметрични ве- личини. Размерът на извадката е изчислен така, че направените изводи да имат статистическа сила – 80% при 5% грешка от първи ред (р<0,05).

РЕЗУЛТАТИ:
При 95% от случаите в края на ЕКЛТ беше налице рентгенографски и ехографски документирано успешно фрагментиране на конкрементите.Направи се сравнителна оценка в двете рандомизационни групи на основните резултантни величини:
• Ефективност на ЕКЛТ;
• Честотат на бъбречни колики;
• Време за елиминиране на фрагментите;
• Честота на рехоспитализация;
• Честота на възникаване на странични ефекти.
Проведохме анализ на факторите, които биха попречили на коректното сравнение пора- ди вероятното си влияние в положителна или отрицателна посока.
При провеждане на сравнителен анализ на факторите:
• Пол;
• Възраст;
• Химически състав на конкрементите;
• Размер на конкрементите;
• Локализация на конкрементите;
• Използвана мощност на ЕКЛТ;
• Общ брой удари на ЕКЛТ
установихме, че пациентите от двете рандомизационни групи са съпоставими и няма статистически значима разлика в клиничните характеристики. В превод на езика на клинициста това означава, че можем коректно да сравним двете рандомизационни групи без да отчитаме влиянието на замъгляващи фактори.
При определяне на честотата на пълна елиминация на фрагментите след ЕКЛТ установихме статистически значима разлика в двете рандомизационни групи. В групата пациенти, приемащи Tamsulosin, е налице значително по-добра и бърза елиминация, като още на първия месец 73,4% практически бяха с напълно отделени фрагменти, докато в групата пациенти, приемащи само кортикостероид, тази стойност достига едва 55,9%, като тази разлика е с висока степен на статистическа сигнификант- ност – p<0,001. При проследяване на пациенти- те се установява липса на разлики в двете групи на 8 седмица, като на 12 седмица отново е налице статистически значима разлика ма- кар и не в такава висока степен, както отчете- ната през 4 седмица – p<0,05. Резултатите са представени обобщено в таблица 1.

При провеждане на анализа, сравняващ честотата на поява на бъбречни колики, случаите на рехоспитализация за провеждане на повторна ЕКЛТ и/или ендоскопски процедури, както и средното време в дни за пълна елиминация на фрагментите, установихме следните зависимости:
• Налице е разлика с висока степен на статистическа значимост ***p<0,001 по отношение на средното време, необходимо за ели- миниране на всички фрагменти в полза на пациентите, приемащи Tamsulosin.
• Налице е също така разлика с висока степен на статистическа значимост и по отношение на честотата на бъбречните колики отново в полза на групата, приемаща Tamsulosin.
• Установява се разлика и по отношение нуждата от рехоспитализация, като само 6,9% от пациентите, приемащи Tamsulosin, са били рехоспитализирани.
Обобщено резултатите са представени в таблица 2.

При определяне на профила на безопасност не сме установили разлики в двете рандомизационни групи. Чисто теоретично, приемът едновременно на две лекарствени средства от различни групи би могъл да породи неизвестни досега странични ефекти и реакции. Не сме наблюдавали странични реакции, различни от очакваните при използваните лекарствени средства. Нито един от пациентите не е прекъснал приема поради наличие на алергични реакции или странични ефекти, застрашаващи здравето му.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
От така проведените сравнителните анализи на различните резултантни величини в двете рандомизационни групиясно изпъкват предимствата на адювантната след ЕКЛТ медикаментозна терапия, при която пациентите освен стандартното лечение с кортикостероиди и аналгетици приемат и Tamsulosin.
Все още остава неизяснен и отворен въпросът колко дълго трябва да протече комбинираният курс на лечение. В литературата са описани различни терапевтични схеми, като продължителността на приема на Tamsulosin варира от 15 дни до 3 месеца (12).
В настоящото проучване резултатите демонстрират, че основната част от пациентите, приемащи Tamsulosin елиминират литотрипсираните конкременти в рамките на първия месец – 73,4%. В този смисъл считаме за препо- ръчително минималният прием на Tamsulosin да е не по-малко от този период.
Адювантната медикаментозна терапия при ЕКЛТ се очертава все повече като стандартен терапевтичен подход с чисто практическо приложение в ежедневната урологична практика. Нарастващите по брой и качество научни проучвания за определяне на ролята на Tamsulosin в лечението на уролитиазата са показателни как пътят на развитие на едно лекарствено средство може да излезе извън рамките на ак- тивността на фармацевтичните компании.
Налице е спонтанно породена от практика- та нужда, водеща до провеждане на абсолютно независими проучвания за определяне потенциал на α-блокерите за една нова индикация за приложение.

ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА
1. Michel MC, de la Rosette. European Urology – α-Blocker Treatment of urolithiasis. European Urology, 2006; 50: 213-214;
2. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Kidney and Urological Diseases Statistics for the United States. Apr.2;
3. Dellabella M, Milanese G, Muzzonigro G. Efficaccy of Tamsulosin in the medicalmangrnrtof renal colic. J. Urology 2003; 170: 2020-5;
4. Teichman JMH. Acute renal colic from ureteral calculus. N Engl J Med. 2004; 350: 684-693;
5. Yamaguchi K, Minei S, YmazachiT, Kaya H, Okada K. Characterization of ureteral lesions associated with impacted stones. Int J Urol. 1999; 6:281;
6. Salvatore Micali. Use of Tamsulosin or Nifedipine Helps patients to clear ureteral stone fragments faster and reduces the rate of recuurence. 2005; AUA Annual Meeting, San Antonio
7. Propiglia F, Chignone G, Fiori C, Fontana D, Scarpa RM. Nifedipine versus Tamsulosin for the management of lower ureteral stones. J Urol. 2004; 172: 568-571;
8. Chervenakov I, Mardiak J, Kopecny M, Smirala J, Leoies P. Sppedy elimination of ureterolithiasis in lower part of ureters with alfa 1 blockers – Tamsulosin. Int J Urol Nephrol. 2002; 34: 25;
9. Resim S, Ekerbicer H, Ciftci A. Effect of Tamsulosin on the number and intensity of ureteral colic in patients with lower ureteral calculi. Int J Urol. 2005; 12: 615-620;
10. Cooper JT, Stack GM, Coper TP. Intensive medical management of ureteral calculi. Urology; 2000; 56:575-568;
11.Gravina Gl, Costa AM, Ronch P, Galatioto GP, Angelicci A, Castellani D, NArcisi F, Vicentini S. Tamsulosin treatment increases clinical succsess rate of single extracorporeal shok wave lithotripsy of renal stones. Urology; 2005; 66: 24-8;
12. Anangostou T, Tolley D. Management of ureteric stones. Eur. Urol. 2004; 45: 714-721;
13. National Kidney Foundation Guide to Kidney Stones. Apr 2006;
14. Salvatore Micali. Use of Tamsulosin or Nifedipine Helps patients to clear ureteral stone fragments faster and reduces the rate of recuurence. 2005. AUA Annual Meeting, San Antonio;
15. Resim S, Ekebicer HC, Ciftc A. Rate of Tamsulosin in treatment of patients with steinstrasse
developing after extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology. 2005; 12: 615-620;
16. Propiglia F, Vaccino D, Billia M et al. Corticosteroids and Tamsulosin in the medical expulsive therapy for symptomatic distal ureteral stones: single drug association. Eur Urol. 2006; 50:334-339.

В тази статия ще опишем най-популярните ендоскопски методи използвани по повод на камъни в бъбреците и уретерите: ретроградната уретеро-пиелоскопия, фиксиране на уретерални стентове тип “Double J”, уретеро-реноскопията, уретероскопска литотрипсия и литолапаксия.

Ретроградната уретеро-пиелоскопия е метод, при който цистоскопски се прониква в пикочния мехур и се вкарва специална тънка тръбичка в уретера (т.нар. уретерален катетър), като единия и край на тръбичката се намира уретера, а през другия, които остава извън тялото се вкарва рентгеново контрастно вещество, което дава възможност за рентгеново наблюдение на уретера и кухинната система на бъбрека. Наи-честата употреба на този метод е при позициониране на ренгеново негативните уратни камъни по време на екстракорпорална литорипсия, които благодарение на контраста стават видими и могат да бъдат разбити.

Уретералните стентове тип „Double J“ предтставляват тънки “тръбички”, които се поставят в уретера, като единия им край е в бъбрека, а другия в пикочния мехур и се оприличават на двойна латинска буква J, от където произлиза и името им. Те се използват, за да осигурят проходимостта на уретера, в случай на запушване от камък. Също така, тези стентове много често се поставят преди извършване на екстракорпорална литотрипсия на големи бъбречни конкременти, като предпазна мярка против запушване на уретера при елиминирането на фрагментите след разбиването. Стентовете са направени от хидрофилни силиконови смеси, които им позволяват да “увличат” урината и играят роля на уретерни протези.

Уретерална протеза тип "Double J"

Ясно личи извивката на протезата и множеството перфорации по него

След елиминиране на уретерното препядствие, стентовете трябва да бъдат извадени от тялото, защото след определен срок (максимум 6 месеца), по тях от урината започват да се отлагат кристали, което води от една страна на запушване на стента, а от друга представлява предпоставка за развитие на инфекции, тъй като бактериите много по-лесно полепват по тях. В случай, че нуждата от стент е по-продължителна то той трябва да се подмени с нов.
Съществуват различни по дължина и дебелина стентове, с различна извивка, според конкретните изисквания и цели. Стента се поставя цистоскопски, най-често в условията на анестезия. Обикновено пациентите понасят добре присъствието на тези “тръбички” в тялото им. Понякога имат може да имат кръв в урината, тъй като “горния” край на стента “дразни” бъбрека, особено при по-голяма физическа активност. Възможни са и фалшиви позиви за уриниране, които се дължат на дразненето на пикочния мехур от “долния”  му карай.

Уретрореноскопията (URS) е ендоскопски метод, който позволява директно наблюдение на цялото протежение на уретера и легенчето на бъбрека. Този метод стана възможен благодарение на техническия успех в миниятюризирането на оптичните системи. За целта се използват специални уреди, наречени уретерореноскопи. Те са снабдени със оптична система за наблюдение и източник на светлина. Уретерореноскопите могат да бъдат твърди (ригидни) и по-модерните -гъвкави (флексибилни).

Уретероскопия с ригиден уретероскоп

Уретерореноскопия с флексибилен уретероскоп

Върха на флексибилните уретероскопи позволява извиване на 270 градуса, което ни дава възможност да наблюдаваме всяка една част от кухинната система на бъбрека – легенче и чашки.

Най-ванжното преимущество на уретеро-реноскопията е, че от диагностична процедура, тя може безпроблемно да се превърне в лечебна, тъй като освен директно наблюдение на уретерния камък, тя позволява и дирекното му разбиване.

Уретероскопите са снабдени с т.нар. работен канал, през който може да мине специална сонда, с помощта на която конкремента се разбива.

Разбиване на камък в уретера с лазерна сонда

Разработени са различни видове сонди – механични, ултразвукови, лазерни, които провеждат съотвената енергия директно върху камъка и го дезинтегрират. За по-голяма сигурност, конкремента трябва да се имобилизираn, като се използват специални “кошнички”, защото има опасност при разбиванет, камъка да се върне в бъбрека, което значително усложнява процедурата. Понякога, когато камъка е с малки рамери, той може да се екстрахира направо с кошничката, но  този подход все повече и повече се тхвърля, тъй като крие големи рискове от разкъсване и травми на уретера.

Екстракция на конкремент от уретера

Литолапаксията е метод, при който, през малък разрез на кожата (около 1 см.), с уред наречен нефроскоп, се достига до бъбрека и се разбиват големи, отливъчни конкременти. Предимството на метода е, че той дава възможност, както за директно разбиване, така и за аспириране на фрагментите. Това е единственияj по-малко травматичен метод при големите бъбречни конкременти, преди операцията. За съжаление, той е подходящ само при някои строго показани случаи, тъй като крие рискове от сериозни усложнения и кръвозагуба.

Разбира се, развитието на едноскопските методи птодължава и се експериментира с все по-нови и технологични методи и то не само в областта на бъбречно-каменната болест, а във всички урологични поддисциплини и сме далеч от мисълта, че сме разкрили целия потенциал на тази методика.

Бих казаз, че едноскопията не е дестинация, а едно пътешествие, което не знаем къде ще ни отведе!

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg