Автор на клипа: Д-р Васил Василев

Клиника по урология, УМБАЛ “Александровска”-София

Разгледайте колекцията – заслужава си!

Автор на снимките: Д-р Васил Василев – уролог

Всички авторски права върху снимките са запазени - © 2011 Urology.bg

Допълнителна информация за различните видове конкременти, техният състав, начин на образуване и рискови фактори можете да откриете в статията „Видове камъни в бъбреците„.

Ползвайте стрелките за разглеждане на отделните слайдове

Автори на презантацията:

М. Георгиев, В. Василев, Д. Орманов, Пл. Димитров, А. Тимев, Д. Блажев, К. Янев, С. Кирилов, П. Симеонов, П. Панчев

Клиника по Урология, УМБАЛ „Александровска”, София

Като първа публикация във Видеотеката Ви представяме кратък демонстрационен клип на лазерно разбиване на камък в уретера. На него ясно се вижда отделните етапи на процедурата – оператора прониква в уретера, идентифицира конкремента, позиционира сондата, дезинегрира камъка и накрая изважда по едрите фрагменти с бримка.

За повече информация и подробности относно процедурата прочетете тази статия.

Манипулацията е извършена от: Доц. М. Георгиев

Д-р В. Василев

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.

Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на различните лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ (300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.
Дължината на вълната на лъча би трябвало да е пропорционална на прониквателната му способност в тъканите – колкото по-дълга е вълната, толкова по-дълбоко в тъканите навлиза лъча. Но за ефекта на лъзерите върху тъканите от друга страна най-голямо значение има до каква степен енергията на лъча се абсорбира от тях. Например Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът, използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.
Лазерите с малка прониквателна сособност в тъканите са много подходящи при разбиване на камъни, тъй като риска от нараняване на уретера значително намалява.

Ендоскопското разбиване на камъни с лазер стана възможно благодарение на миниятюризирането и усъвършенстването на оптичните влакна (сонди), което позволи премиаването им през работния канал на уретероскопа и пренасянето на лъзерния лъч до всяка част на отделителната система. За информация, съвременните лазерни сонди (силициеви или кварцови), които се използват за ендоскопска интракорпорална литотрипсия са с дебелина около 200-400 микрона.

Как точно лазерният лъч успява да раздроби камъка?

Когато голямото количество концентрирана енергия на лазерният лъч влезе в контакт с повърхността на камъка, от нея се отделя сноп от електрони, които създават или плазмен или парен балон (в зависимост от типа на използвания лазер). Този балон нараства изключително бързо, като по този начин действа като звуков или механичен удар, който в същност раздробява конкремента. Камъкът се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.

 Двата основни типа съвременни лазери, които са подходящи и се използват в урологията за разбиване на камъни са Neodym: YAG (Nd: YAG) и Holmium: YAG (Ho: YAG).

Neodym: YAG (yttrium-aluminum-garnet) – този лазер излъчва при дължина на вълната 1060 nm в постоянен или пулсиращ режим. При контакт с повърността на камъка се създава бързо-нарастващ плазмен балон, който действа като звуков удар и разрушава конкремента. Тъй като тази дължина на вълната не се абсорбира от хемоглобина и водата, лъча има прониквателна способност в тъканите до 10 мм. По-модерна разновидност на този лазер е т.нар. FREDDY (The frequency-doubled, double-pulse Nd:YAG), който излъчва на пулсиращ режим от по два импулса с намалена мащност, което подобрява ефективността му и намалява проникващата му способност на 4 мм. и е много по-подходящ за разбиване на всички конкременти, освен цистиновите.

Holmium: YAG лазерът е по-съвремена разработка, който излъчва на 2150 nm. Механизъма на действие за дезинтегриране на конкремета е термомеханичен. На върха на сондата, енергията на лъча се абсорбира от водата, която се загрява и се зъздава парен балон, който бързо нараства и дестабилизира молекулите в контакт с него, което дезинтегрира всички видове камъни, включително и цистиновите. Освен това, тъй като тази дължина на вълната се абсорбира от водата и хемоглобина, този лазер има изключително малка проникваща способност от 0,5 мм., което го прави значително по-безопасен за околните тъкани.

Представяме ви кратко клипче на лазерна литотрипсия. След разбиването на камъка, по-големите фрагменти се екстрахират с помощтта на бримка.

Рисковете от усложниния на метода не се различават от тези на другите едноскопски методи за разбиване на камъни:
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %

Като всеки друг хирургичен метод и лазерната литотрипсия има своите показания и противопоказания. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент.

През последните години, качествата и ефективността на лазерното лъчение го превърнаха предпочитан метод на избор пред всички други методи за ендоскопско разбиване на камъни. За съжаление, цената на източника на лъчение и сондите, които най-често са за еднократна употреба е много висока и често напосилна, особено в България, където само няколко урологични клиники разполагат с тази модерна техника.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Стентовете се използват, за да осигурят проходимостта на уретера, в случай на неговото запушване. Стента преодолява “запушването” на уретера и подсигурява свободното оттичане на урината от бъбрека към пикочния мехур.
Също така, тези стентове много често се поставят преди извършване на екстракорпорална литотрипсия на големи бъбречни конкременти, като предпазна мярка против запушване на уретера при елиминирането на фрагментите. Стентовете са направени от хидрофилни силиконови смеси, които им позволяват да “увличат” урината и играят роля на уретерни протези.
След елиминиране на уретерното препядствие, стентовете трябва да бъдат извадени от тялото, защото след определен срок (максимум 6 месеца), по тях започват да се отлагат кристали от урината, което води от една страна на запушване на стента, а от друга представлява предпоставка за развитие на инфекции, тъй като бактериите много по-лесно полепват по тях. В случай, че нуждата от стент е по-продължителна, то той трябва да се подмени с нов.
Съществуват различни по дължина и дебелина стентове, с различна извивка, според конкретните изисквания и цели. Стента се поставя цистоскопски, най-често в условията на анестезия.
Обикновено пациентите понасят добре присъствието на тези “тръбички” в тялото им. Въпреки всичко, те все пак са “чуждо тяло” и могат да понякога да са причина за кръв в урината, тъй като “горния” край “дразни” бъбрека, особено при по-голяма физическа активност. Възможни са и фалшиви позиви за уриниране, които се дължат на дразненето на пикочния мехур от “долния” карай на стента.
При наличие на стент антирефлуксният механизъм на пикочния мехур изчезва, което позволява на урината да се “връща” обратно от мехура към бъбрека, което може да е причина за болки в лумбалната област от страната на стента, в случай на дълго “стискане” и силни напъни при уриниране.

В случай на непоносимост на стента и/или новопоявили се усложнения (болка, силно кървене, температура, болезнени позиви за уриниране и др.), Ви съветваме да се свържете с лекуващия Ви лекар.

Автор: Д-р Васил Василев

В тази статия ще опишем най-популярните ендоскопски методи използвани по повод на камъни в бъбреците и уретерите: ретроградната уретеро-пиелоскопия, фиксиране на уретерални стентове тип “Double J”, уретеро-реноскопията, уретероскопска литотрипсия и литолапаксия.

Ретроградната уретеро-пиелоскопия е метод, при който цистоскопски се прониква в пикочния мехур и се вкарва специална тънка тръбичка в уретера (т.нар. уретерален катетър), като единия и край на тръбичката се намира уретера, а през другия, които остава извън тялото се вкарва рентгеново контрастно вещество, което дава възможност за рентгеново наблюдение на уретера и кухинната система на бъбрека. Наи-честата употреба на този метод е при позициониране на ренгеново негативните уратни камъни по време на екстракорпорална литорипсия, които благодарение на контраста стават видими и могат да бъдат разбити.

Уретералните стентове тип „Double J“ предтставляват тънки “тръбички”, които се поставят в уретера, като единия им край е в бъбрека, а другия в пикочния мехур и се оприличават на двойна латинска буква J, от където произлиза и името им. Те се използват, за да осигурят проходимостта на уретера, в случай на запушване от камък. Също така, тези стентове много често се поставят преди извършване на екстракорпорална литотрипсия на големи бъбречни конкременти, като предпазна мярка против запушване на уретера при елиминирането на фрагментите след разбиването. Стентовете са направени от хидрофилни силиконови смеси, които им позволяват да “увличат” урината и играят роля на уретерни протези.

Уретерална протеза тип "Double J"

Ясно личи извивката на протезата и множеството перфорации по него

След елиминиране на уретерното препядствие, стентовете трябва да бъдат извадени от тялото, защото след определен срок (максимум 6 месеца), по тях от урината започват да се отлагат кристали, което води от една страна на запушване на стента, а от друга представлява предпоставка за развитие на инфекции, тъй като бактериите много по-лесно полепват по тях. В случай, че нуждата от стент е по-продължителна то той трябва да се подмени с нов.
Съществуват различни по дължина и дебелина стентове, с различна извивка, според конкретните изисквания и цели. Стента се поставя цистоскопски, най-често в условията на анестезия. Обикновено пациентите понасят добре присъствието на тези “тръбички” в тялото им. Понякога имат може да имат кръв в урината, тъй като “горния” край на стента “дразни” бъбрека, особено при по-голяма физическа активност. Възможни са и фалшиви позиви за уриниране, които се дължат на дразненето на пикочния мехур от “долния”  му карай.

Уретрореноскопията (URS) е ендоскопски метод, който позволява директно наблюдение на цялото протежение на уретера и легенчето на бъбрека. Този метод стана възможен благодарение на техническия успех в миниятюризирането на оптичните системи. За целта се използват специални уреди, наречени уретерореноскопи. Те са снабдени със оптична система за наблюдение и източник на светлина. Уретерореноскопите могат да бъдат твърди (ригидни) и по-модерните -гъвкави (флексибилни).

Уретероскопия с ригиден уретероскоп

Уретерореноскопия с флексибилен уретероскоп

Върха на флексибилните уретероскопи позволява извиване на 270 градуса, което ни дава възможност да наблюдаваме всяка една част от кухинната система на бъбрека – легенче и чашки.

Най-ванжното преимущество на уретеро-реноскопията е, че от диагностична процедура, тя може безпроблемно да се превърне в лечебна, тъй като освен директно наблюдение на уретерния камък, тя позволява и дирекното му разбиване.

Уретероскопите са снабдени с т.нар. работен канал, през който може да мине специална сонда, с помощта на която конкремента се разбива.

Разбиване на камък в уретера с лазерна сонда

Разработени са различни видове сонди – механични, ултразвукови, лазерни, които провеждат съотвената енергия директно върху камъка и го дезинтегрират. За по-голяма сигурност, конкремента трябва да се имобилизираn, като се използват специални “кошнички”, защото има опасност при разбиванет, камъка да се върне в бъбрека, което значително усложнява процедурата. Понякога, когато камъка е с малки рамери, той може да се екстрахира направо с кошничката, но  този подход все повече и повече се тхвърля, тъй като крие големи рискове от разкъсване и травми на уретера.

Екстракция на конкремент от уретера

Литолапаксията е метод, при който, през малък разрез на кожата (около 1 см.), с уред наречен нефроскоп, се достига до бъбрека и се разбиват големи, отливъчни конкременти. Предимството на метода е, че той дава възможност, както за директно разбиване, така и за аспириране на фрагментите. Това е единственияj по-малко травматичен метод при големите бъбречни конкременти, преди операцията. За съжаление, той е подходящ само при някои строго показани случаи, тъй като крие рискове от сериозни усложнения и кръвозагуба.

Разбира се, развитието на едноскопските методи птодължава и се експериментира с все по-нови и технологични методи и то не само в областта на бъбречно-каменната болест, а във всички урологични поддисциплини и сме далеч от мисълта, че сме разкрили целия потенциал на тази методика.

Бих казаз, че едноскопията не е дестинация, а едно пътешествие, което не знаем къде ще ни отведе!

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Като всяка нова и революционна методика, първите машини за разбиване на камъни (от т.нар. първа генерация) са имали много недостатъци – например при тях е можело да се използва само рентген за позициониране (прицелване) на камъка; невъзможност за разбиване на конкременти в уретера; за провеждане на процедурата се е налагало поставянето на спинална анестезия на пациента.

Литотриптор от първа генерация Dornier HM3®

Невъзможността за прицелване под ехографски контрол, нуждата от анестезия, както и ниската функционалност, водят до непрекъснато техническо усъвършенстване на метода. В резултат двайсет-годишно развитие и разпространение, модерните литотриптори от втора генерация са много по-малки и компактни, много по-евтини, с много по-голяма функционалност и ефективност, с възможност за локализиране на камъка както с рентгенова, така и ултразвукава система за визуализация, подпомогнати от софтуарен продукт, което от своя страна е довело до значително разширяване на индикациите и намаляване на контраиндикациите за ЕКЛТ.

Литотриптор от втора генерация Modulith SLX-F2-T® на фирмата Karl-Storz

Основата на Екстракорпоралната литотрипсия е да се фокусират ударни вълни върху конкремента, който се намира в тялото на пациета, без да предизвикват увреждане на околните тъкани. За разлика от тези от първа генерация, при модерните литортриптори, е възможно „разбиване на камъни“ както в бъбрека, така и по цялото протежение на уретера, включитерно и на камъни в пикочния мехур.
Показани за ЕКЛТ са почти всички бъбречни камъни, с размери по-малки от 2,5-3 см., почти всички уретерни, както и голяма част от мехурните, разбира се след преценка на цалостното състояние на пациента и конкретно на пикочо-отделителната система от специалист уролог, защото не бива да се забравя, че въпреки огромния напредък на метода, все пак съсществуват и противопоказания: бременност; нарушен коагулационен статус; активна инфекция; запушване на уретера; анатомични аномалии и др.

Един сеанс на ЕКЛТ продължава средно около 30 минути – приблизително 2,500 – 3000 удара, като се понася добре от пациентите и само в много редки случаи се налага поставянето на „упойка“ на по-чувствителни от тях. Често се налага провеждането на допълнителни сеанси в интервал не по-малък от 1 месец, понякога и повече, ако конкремента е с големи размери. При запушващи конкременти, локализирани в уретера или конкремент с особено големи размери, преди извършване на ЕКЛТ е препоръчително фиксиране на уретерен стент тип „Double J“, с цел превенция на запушването на уретера от множеството фрагменти от разбития камък.
Разрушения конкремент се елименира под формата на малки „песачинки“, което може в някои случаи (особено при по големите камъни) да предизвика болки, подобни на бъбречна колика. Възможно е и наличието на кръв в урината 1-2 седмици след процедурата. След всеки сеанс препоръчваме предписването на комбинация от медикаменти, както и увеличен прием на течности, с цел свеждане до минимум на тези неприятни състояния и улесняване елиминацията на фрагментите.

Въвеждането на Екстракорпоралната литотрипсия в рутинната урологична практика през последните 20 години, значително промени урологогичното ежедневие. В момента в България с този модерен метод се лекуват около 70-80% от всички пациенти с бъбречно-каменна болест, а в комбинаця с други методи (най-често ендоскопски), този процент нараства до 90. Благодарение на ЕКЛТ, случаите, при които се налага оперативна интервенция са все по-редки и не надвишават 5-10%.

Надяваме се, че темата поне малко е разяснила същността на този „революционен“ за урологията метод.

Очакваме вашите въпроси и коментари!

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg