Брахитерапията е метод за лъчелечение, при който източника на радиация е разположен вътре в прицелния орган или в непосредствено съседство с него.

Ракът на простата от своя страна е благоприятен за брахитерапия поради анатомичната достъпност на жлезата през кожата на перинеума.
Разработени са два основни метода за брахитерапия: преманентна брахитерапия със семена и по-съвременния вариянт – брахитерапия с висока мощност на дозата (т.нар. High Dose Rate (HDR) brachyterapy).

Ракът на простатата е лечим при условия, че в него се реализират високи дози лъчение (над 70 Gy), но от друга страна с нарастване на общата лечебна доза радиация, расте и вероятността от засягане и увреждане на съседните на простатата здрави органи – ректум, тънки черва и пикочен мехур. Ето защо, при лъчелечение на рака на простатата е от голямо значение, тези високи дози радиация да се реализират с висока прецизност и по възможност само в простатната жлеза.
Брахитерапия на простатата с висока мощност на дозата (HDR brachytrerapy) е модерна форма на лъчелечение на рака на простата, която вече е достъпна и за българските мъже. Това стана възможно благодарение на усилията на мултидисциплинарен научен екип от Националната онкологична болница, Университетска болница „Лозенец“ и НЦРРЗ, да внедрят този изключително ефективен и атравматичен лечебен метод в България. Той е подходящ за болни с локализирано в простатата (т.е. без разсейки) заболяване и е равностоен като лечебен резултат на оперативното лечение (радикалната простатектомия) или високотехнологичното триизмерно перкутанно лъчелечение. Според Европейската Асоциация по Урология (EAU), метода се препоръчва при следните случаи:

- стадий на заболяването Т1b – T2a N0,M0

- високо до умерено диференциран хистологичен вариант  (Gleason Score ≤ 6)

- първоначални стойности на PSA < 10 ng/ml

-обем на простатата < 50 см³

-рака се открива в по-малко то полвината от биопсичните проби

Методът може да се прилага под формата на монотерапия или пък при риск от непроявено локално разпространение на заболяването, да се съчетава с перкутанно лъчелечение за областта на малкия таз до доза 46 Gy. Така карциномът получава доза над 100 Gy, нещо непостижимо дори с най – модерните линейни ускорители, при по – ниска токсичност за здравите тъкани.

Схема на заигляне

Процедурата представлява временно въвеждане на радиоактивния източник 192-Ir (иридий) в простатата, посредством тънки катетри, под непрекъснат трансректален ехографски контрол, при което болният е под обща или спинална анестезия. Това свежда възможността за неточности в лечението до минимум и дава възможност за корекцията им по всяко време. Този контрол върху лечебния процес дава също така възможност за вариации и прецизиране на дозата в пределите на самата жлеза – по – голяма доза за тумора и по – ниска за уретрата и ректума. Имплантът остава в пациента само по време на облъчването (средно 10-20 мин.), след което се отстранява и болният се прибира при семейството си още на следващия ден. При монотерапия процедурите са три и се провеждат през интервали от две седмици, докато при съчетано с перкутанно лъчелечение – две през две седмици.

Основните преимущества на брахитерапията с висока мощност на дозата са:
-ефективност подобна на останалите радикални лечебни методи,
-при по-ниска честота на значими последствия за здравите съседни органи;
-по-малко инвазивна от хирургията;
-по-добър икономически профил;
-значимо по-кратко лечебно време от перкутанното облъчване.

Като странични ефекти и усложнения от брахитерапията се описват (спроед EAU):

-цистит, кръв в урината (хематурия), сриктури, инконтиненция в около 5 % от случаите (обща токсичност върху пикочо-отделителната система около 12 %)

-проктит (възпаление на ректума) в около 8 %

-хронична диария – около 4 %

-оток на краката – 1.5 %

Ние сме горди, че сме един от шесте центъра в Европа предлагащи този тип радикално лечение на болните с рак на простатата.

Автори на публикацията:

Д-р Васил Василев - Уролог, УМБАЛ „Александровска“

Д-р Камен Недев - Клиника по лъчелечение към СБАЛО-ЕАД, София

Автори на клипа:
Д-р Еленко Попов
Д-р Васил Василев

Автор на презентацията: Д-р Е. Попов – уролог

Като част от кампанията за проблемите на простатата – „Не чакай..!„, с подкрепата на Българската Асоциация по Урология, Нефрология и Трансплантология, както и Асоциацията на пациентите с онкологични заболявания – „АПОЗ„, екипа на Urology.bg организира:

Безплатни прегледи на простатата за мъже над 55 години.

Прегледите  ще се провеждат от Д-р Васил Василев всеки ден, в продължение на една седмица  от 15 до 19 Ноември в Диагностично-консултативен център „Св. Врач и Св. Св. Дамян и Кузма“ в София от 15 до 19 часа. Ще се постараем да бъдем полезни на всеки желаещ.

За допълнителна информация и записване, както и с цел подобряване на организация, не се колебайте да обадете се на следните телефони в консултативния център :

Регистратура:
Телефон: 9505925
За абонати на M-tel: 0889 150 150
За абонати на Globul: 0895 150 150

Или на Д-р Васил Василев – 0899 83 77 17

Не забравяйте, че прегледа на простатата е кратък, безболезнен и понякога много полезен, тъй като ако се прави ежегодно, може да Ви предпази от много потенциални „неприятности“.

„Загубата“ на 15 минути, колкото средно продължава прегледа на простатата, един път в годината, дори и да нямате оплаквания, би могла да ви помогне в бъдеще.

Не Чакайте!

Д-р Васил Василев

DIAGNOSTIC VALUE OF PROSTATE SATURATION BIOPSY IN PATIENTS WITH
NEGATIVE PRIOR TRANSRECTAL PROSTATE BIOPSY
N. Smilov, E. Alexandrov, P. Lozev
Department of Urology, Medical Institute – Ministry of Interior, Sofia

Резюме
При пациентите с негативна предходна биопсия и продължаващо съмнение за наличен простатен карцином от наличните изследвания (клинични, биохимични и резултати от образните изследвания) възниква проблема за проследяване или ребиопсия [1]. В момента няма биопсичен протокол, извършен на първа биопсия, способен да игнорира извършването на ребиопсия при наличието на съответните показания [2].
Цел: Да установим ролята на сатурационната простатна биопсия при поредна трансректална простатна биопсия.
Материал и метод: За периода от 2004-2009 г. сатурационна простатна биопсия извършихме при 86 пациента. При 37 пациенти процедурата беше извършена в болнични условия, а при 69 пациенти в амбулаторни. Показанията за ребиоп- сия бяха завишен ПСА > 10 ng/ml, свободен ПСА < 15%, скорост на увеличение на ПСА > 0,75 ng/ ml/г изчислен въз основа на три последователни изследвания на ПСА в рамките на 18 месеца, установен високостепенен ПИН или атипия в предходна биопсия.
Резултати: Карцином се установи в 41% (13 пациенти) от случаите при повторна биопсия и в 22% (12 пациенти) от случаите при трета поредна биопсия. При пациентите с предходна секстант- на биописия карцином се установи в 33% (5 пациенти) от случаите, при тези с 10-12 точкова 28% (11 пациенти), а при тези с предходно извършена 5-регионална биопсия (като втора поредна) се установи карцином в 19% (4 пациенти) от случаите.
Изводи: Показанията за извършване на сатурационна простатна биопсия са продължаваща суспекция за наличен простатен карцином след негативна предходна биопсия и/или внезапно рязко повишаване на стойностите на ПСА. Тъй като диагностиката на простатния карцином след трета поредна биопсия е ниска, а вероятността за установяване на клинично незначим карцином се повишава, извършването на трета поредна биопсия е показана при високорискови пациенти, след което пациентът остава на проследяване и преценка с ежегодно провеждане на ДРТ и изследване на ПСА.
Ключови думи: простатен карцином, биопсия, биопсичен протокол, сатурационна простатна биопсия, ребиопсия

Abstract
Introduction: In patients with prior negative biopsy but still suspicious for prostate carcinoma based on clinical, biochemical or imaging findings, the matter of re-biopsy or observation comes into being [1]. Up to this moment there is no biopsy protocol conducted at a first biopsy that eliminates the need for re-biopsy of patients who are still suspicious for harboring prostate cancer. [2].
Objectives: To study the diagnostic value of prostate saturation biopsy in patients with negative prior transrectal prostate biopsy.
Material and method: In the period 2004 -2009 we have performed saturation prostate biopsy to 86 patients. In 37 of the patients the procedure was conducted at the hospital while 69 of them underwent the same procedure in out-patient conditions. The indications for re-biopsy were elevated PSA >10 ng/ml, free PSA < 15%, PSA velocity > 0,75 ng/ml/y calculated at three consecutive PSA measurements within 18 months period, diagnosed HG PIN or atypia at previous biopsies.
Results: Carcinoma was detected in 41% (13 patients) at secondary biopsy and in 22% (12 patients) at a third biopsy. In patients with prior sextant biopsy carcinoma was diagnosed in 33% (5 patients) while in those with prior 10-12 core biopsy, carcinoma detection rate was 28% (11 patients). In patients with 5-regional prior secondary biopsy prostate carcinoma was diagnosed in 19% (4 patients).
Conclusions: Patients indicated to undergo prostate saturation biopsy are those continuously suspected for harboring prostate carcinoma after having prior negative biopsies and/or rapid growth of PSA levels. As the rate of cancer detection at a third biopsy is low while the probability of detecting clinically insignificant cancer is increasing, the performance of a third consecutive biopsy is recommendable for patients at high risk and after that the patient should be observed and assessment has to be made annually based on PSA and DRT findings.
Key words: prostate carcinoma, biopsy, biopsy protocol, saturation prostate biopsy, re-biopsy

При пациентите с негативна предходна биопсия и продължаващо съмнение за наличен простатен карцином от наличните изследвания (клинични, биохимични и резултати от образните изследвания) възниква проблема с проследяване или ребиопсия [1]. В момента няма биопсичен протокол извършен на първа биопсия, който да игнорира извършването на ребиопсия при наличието на съответните показания [2].
Биопсичният протокол, който дава възможност за най-пълно картографиране на жлезата, е сатурационната (наситената) биопсия, въведена от Stewart et al. през 2001 [3].
Дори и след използване на биопсичен протокол с 10-14 пункции фалшиво негативните резултати при диагностиката на простатния карцином са високи [1, 4]. В следствие на това някои автори използват при ребиопсия сатурационен модел, диагностицирайки простатен карцином в до 30% от случаите дори след неколкократно извършени предишни биопсии [3, 5].

ЦЕЛ

Да установим ролята на сатурационната простатна биопсия при поредна трансректална простатна биопсия.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД

За периода от 2004-2009 г. сатурационна простатна биопсия извършихме при 86 пациента. При 37 процедурата беше извършена в болнични условия, а при 69 пациенти амбулаторно. Показание за извършване на сатурационна простатна биопсия беше суспекция за наличие на простатен карцином, недиагностициран при предходна систематична простатна биопсия. При 32 болни биопсията бе втора по ред, а при 54 трета по ред. Показанията за ребиопсия бяха завишен ПСА > 10 ng/ml, свободен ПСА < 15%, скорост на увеличение на ПСА > 0,75 ng/ml/г изчислен въз основа на три последователни изследвания на ПСА в рамките на 18 месеца, установен високостепенен ПИН или атипия в предходна биопсия. Ребиопсията се извърши 3 до 6 месеца след предходно негативната простатна биопсия. Обемът на простатите варираше от 37 сс до 74 сс. При 15 пациенти бе извършена предходна секстантна простатна биопсия, при 39 пациенти 10-12 точкова, при 21 пациенти – 5-регионална и при 11 пациенти не беше изяснен предходния биопсичен модел (фиг. 1.).

Преди процедурата се постави уретрален катетър, който помага при ориентацията по време на процедурата и намалява риска от остра ретенция на урината след това. При 37 пациенти за обезболяване се използва седиране с диазепам и перипростатен блок, а при 69 пациенти се използва само перипростатен блок. Първоначално използвахме рандомизирано разположени в цялата жлеза пункции (32 пациенти). В последствие, особено след рутинното използване на първа биопсия разширени биопсични протоколи, редуцирахме пункциите в определени области. Обикновено използвахме 20- 24 пункции. В латералните области (латерална основа, латерална средна част на простатата и апекса) двустранно извършихме по 3 пункцици – общо 18 пункции. В парасагиталните области (основа и средна част) двустранно правехме по 2 или 1 пункция – общо 8 или 4 пункции. В определени случаи (при предходно извършена секстантна биопсия, жлези > 50 сс или неясен модел) биопсирахме и предната част на жлезата с 2-3 дълбоки пункции двустранно – общо 4-6 пункции.

РЕЗУЛТАТИ
Карцином се установи в 41% (13 пациенти) от случаите при повторна биопсия и в 22% (12 пациенти) от случаите при трета поредна биопсия. При пациентите с предходна секстантна биописия карцином се установи в 33% (5 пациенти) от случаите, при тези с 10-12 точкова 28% (11 пациенти), а при тези с предходно извършена 5-регионална биопсия (като втора поредна) се установи карцином в 19% (4 пациенти) от случаите. При пациентите с високостепенен ПИН карцином се установи в 37,5% (6 пациенти), а при тези с атипия в 43% (3 пациенти). Карциномът се установи в места обикновено небиопсирани от предходния биопсичен модел. 75% (3 пациенти) от диагностицираните карциноми от средната и предна част на простатата се диагностицираха след предходна 10-12 точкова биопсии и в 25% (1 пациент) след предходна 5-регионална биопсия. След секстантна простатна биопсия най-често карциномът се установи с пункции в предния рог и крайно латерално разположените пункции в периферната зона (при простати > 50 сс). Два карцинома се установиха латерално в основата на простатата след извършена преди това секстантна биопсия (с обем 64 сс и 73 сс съответно). При пациентите с неизяснен предходен биопсичен модел карцином се установи в 45% (5 пациенти) от случаите, като карциномите се установиха в апекса на простатата, като един от тях беше с палпаторна находка и екстракапсулна инвазия. От пациентите с карцином 44% (11 пациенти) бяха със скорост на увеличение на ПСА > 0,75 ng/ml/г, а 64% (16 пациенти) бяха със свободен ПСА < 18%. В нашия материал не се установиха клинично незначими карциноми.

ОБСЪЖДАНЕ
Откриваемостта на карцином с ребиопсия варира от 11% до 38% при раличните автори [6, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Преобладаваща част от клинично значимите простатни карциноми се установяват при втора биопсия [17]. Трета поредна биопсия се извършва при продължаващо съмнение за наличен карцином и обикновено изисква извършването на сатурационна биопсия. Извършването на повторна простатна биопсия изисква отговор на няколко въпроса.
Кои пациенти да се подлагат на повторна биопсия?
Колко пъти да се ребиопсира един пациент?
Кои области на простатата да се биопсират и колко пункции да се използват?
Каква е ролята на ПСА, скорост на увеличение на ПСА, ППСА, ПСАПЗ и процент на свободния ПСА като показатели за ребиопсия?
Дали диагностицираните карциноми при ребиопсия са клинично значими и изискват ли терапия?
Честотата на диагностицирания карцином при повторна биопсия зависи от броя пункции направени при първата биопсия [18, 19]. На първо място трябва да се прецени адекватността на предходната биопсия. Основни фактори, които трябва да се обсъдят, са броят и локализацията на направените пункции, както и обема на простатата. В нашия материал след предходна 5-регионална биопсия като втора поредна със сатурационен модел се установи карцином в 19% от случаите. Освен това установените карциноми се установиха в области, които са биопсирани при предходните две биопсии. Данните от установените карциноми след секстантния и 10-12 точковите модели са подобни с тези на други автори [14, 20]. Пропуснатите карциноми при секстантния модел са причината в момента за стандарт на първа биопсия да се препоръчват схеми с 10-12 пункции. Карциномите установени след биопсия с 10-12 пункции се установяват крайно латерално, в централната и предна част на простатата и предния рог на периферната зона. След коректно извършена предходна биопсия някои от пункциите на сатурационния модел могат да отпаднат, като 20- 24 пункции са достатъчни, което я прави добра алтернатива на 5-регионалния модел при повторна биопсия. Djavan et al. съобщават честота на простатен карцином след втора, трета и четвърта простатна биопсия при пациенти с негативно ДРТ и ПСА между 4 и 10 ng/ml съотвено 10%, 5% и 4% [7, 17]. Малко е вероятно след две негативни сатурационни простатни биопсии да се установи клинично значим простатен карцином [17]. Ако се установи карцином, той по правило е с малък обем, високодиференциран и вероятно е клинично незначим [20]. Наличието на високостепенна интраепителиална неоплазия и дребноклетъчна ацинарна неоплазия и след сатурационна биопсия са предиктори за повишен риск за карцином на простатата, като в нашия материал при наличие на високостепенен ПИН карцином се установи в 37,5% от случаите, а при наличие на атипия в 43% от случаите. В нашия материал скороста на увеличение на ПСА при стандартен праг от 0,75 ng/ml/г и % свободния ПСА при стойност < 18% имаха добра прогностична стойност.

ИЗВОДИ
Показанията за извършване на сатурационна простатна биопсия са продължаваща суспекция за наличен простатен карцином след негативна предходна биопсия и/или внезапно рязко повишаване на стойностите на ПСА.
Тъй като диагностиката на простатния карцином след трета поредна биопсия е ниска, а вероятността за установяване на клинично незначим карцином се повишава, извършването на трета поредна биопсия е показана при високорискови пациенти, след което пациентът остава на проследяване и преценка с ежегодно изследване на ПСА и ДРТ.
Ако при по-малки жлези се използва секстантна биопсия, то пункциите и трябва да са разположени по-латерално.

БИБЛИОГРАФИЯ

Младенов, Д.: ПСА – прогностичен и диагностичен критерий при заболявания на простатната жлеза – Форум медикус, 2008, бр. 47, 4.

Цветков, М., Младенов, Д., Куманов, Хр.: Естествено биологично развитие на карцинома на простатната жлеза – Урология, 1996, 2, 4, 128-132.

Stewart CS, Leibovich BC, Weaver AL, et al.: Prostate cancer diagnosis using a saturation needle biopsy technique after previous negative sextant biopsies. J Urol 2001; 166(1), 86-92.

Applewhite JC, Matalda BR, McCullough D.: Results of the 5 region prostate biopsy method: the repeat biopsy population. J Urol 2002; 168:500-3.

Borboruglu PG, Comer SW, Riffenburg RH, et al.: Extensive repeat transrectal ultrasound guided biopsy in patients with previous benign sextant biopsies. J Urol 2000; 163:158-62.

Applewhite JC, Matlaga BR, McCullough DL.: Results of the 5 region prostate biopsy method: the repeat biopsy population. J Urol 2002; 168, 500–3.

Djavan B, Ravery V, Zlotta A: Pathological features and significance of prostate cancer detected on first, second, third and fourth repeat biopsy: when should we stop? (abstract). Eur Urol 2001; 39:104.

Durkan GC, Greene DR.: Elevated serum PSA levels in conjuction with an initial prostatic biopsy negative for carcinoma: who should undergo a repeat biopsy. BJU Int 1999; 83, 34-38.

Epstein JI, Walsh PC, Sauvageot J, et al.: Use of repeat sexant and transition zone biopsies for assessing extent of prostate cancer. J Urol 1997; 158, 1886-1890.

Fleshner NE, O’Sullivan M, Fair WR.: Prevalnce and predictors of a positive repeat transrectal ultrasound guided needle biopsy of the prostate. J Urol 1997; 158, 505-509.

Morgan TO, McLeod DG, Leifer ES, et al.: Prospective use of free prostate specific antigen to avoid repeat prostate biopsies in men with elevated total prostate specific antigen. Urology 1996; 46, 76-80.

Ukimura O, Durrani O, Babiaan RJ.: Role of PSA and its indices in determining the need fo repeat prostate biopsies. Urology 1997; 50, 66-72.

Младенов, Д., Георгиев, М., Цветков, М., Куманов, Хр.: Прогностична стойност на плътността на простатно-специфичния антиген от транзиторната зона (ППСАТЗ) за ранна диагностика на карцинома на простатата – Урология, 1998, 4, 1, 4-7.

Чакъров Ст, Рангелов С, Петров Ст.: Необходима ли е ребиопсията при негативни простатни биопсии? Резюмета Шести национален конгрес по урология 2000; 62-63

De la Taille A, Antiphon P, Salomon L, et al.: Prospective evaluation of a 21-sample needle biopsy procedure designed to improve the prostate cancer detection rate. Urology 2003; 61(6):1181–6.

Rabets J, Jones JS, Patel A et al.: Prostate cancer detection with office-based saturation biopsy in a repeat biopsy population. J Urol 2004;172:94-7.

Djavan B, Ravery V, Zlotta A, Dobronski P, Dobrovits M, Fakhari M, Seitz C, Susani M, Borkowski A, Boccon-Gibod L, Schulman CC, Marberger M.: Prospective evaluation of prostate cancer detected on biopsies 1,2,3 and 4; when should we stop? J Urol 2001;166(5):1679-1683.

Hong YM, Lai FC, Chon CH et al.: Impact of prior biopsy scheme on pathologic features of cancer detected on repeat biopsies. Urol Oncol 2004; 22:7-10.

Младенов, Д., Цветков, М., Куманов, Хр.: Плътност на простатния специфичен антиген (ППСА) при заболявания на простатната жлеза – Урология, 1997, 3, 4, 118-123.

Цветков, М., Младенов, Д., Донков, И.: Латентен (Т0) аденокарцином на простатната жлеза – VI- ти Конгрес по онкология с международно участие, Резюмета, София, 19-20.11.1999.

Чрез своята кампанията „Не Чакай…!“ Екипа на Urology.bg, с подкрепата на Българската Асоциация по Урология, Нефрология и Трансплантология БАУНТ „УРОНЕТ“ се присъединява към иницативата на Европейската Асоциация по Урология (EAU), Европейския център за знания по Урология, както и Националните Урологични дружества в Европа – “Urology Week” или “Урологична Седмица”. Урологичната Седмица е публична проява на информираността, която се провежда ежегодно през месец септември, за да информира хората, особено мъжете над 50 години, за урологични заболявания, тяхното лечение и работата на уролога.

“Не чакай…!” е кампания за повишаване на вниманието към проблемите на простатата при възрастните мъже.

Защо е нужна тази кампания?

Защото урологичните състояния засягат живота на милиони мъже и жени всеки ден. Срамът и прикритите симптоми са сред основните причини, поради които много мъже не търсят медицинска помощ, когато изпитват урологични оплаквания. А това е много лошо, тъй като : Много често помощта е на разположение.

Защото рака на простатата е заболяване, което може да се лекува или контролира единствено и само в случаите, когато е открит рано и навреме. Ранната диагностика е от жизнено важно значение за успеха от приложеното лечение.
За съжаление,  мъжете в България все още не са достатъчно информирани за рисковете за това заболяване и случаите, когато болестта се открива в напреднал стадий и когато радикалното излекуване е невъзможно не са рядкост. В ежедневната си работа, уролозите често се сблъскват със случай на пациенти, при които сиптомите са били налице в продължение на години, но са потърсили помощ едва когато вече е твърде късно.

Целта ни е, чрез  кампанията „Не чакай…!“ е да се даде гласност на това социално значимо заболяване, с което да се постигне по-добро ниво на ранна диагностика и оттам по-голям шанс за излекуване.

Д-р Васил Василев

Като част от кампанията Ви предлагаме да разгледате следните интересни публикации:
-“Прегледа на простатата е толкова лесен, колкото смяната на маслото!“

-“Простатата – нейната анатомия, заболявания и възможности за лечение“

-Интервю с Проф. П. Панчев

-Простатно Специфичен Антиген

и още други.

Няма да съжелявате!

Макар да изглежда провокативен и като „на шега“, идеята на този плакат е много сериозна – да подскажем на мъжете над 50 години, че прегледа на простатата е кратък, безболезнен и понякога много полезен, тъй като ако се прави ежегодно, може да Ви предпази от много потенциални „неприятности“.

„Загубата“ на 15 минути, колкото средно продължава прегледа на простатата, един път в годината, дори и да нямате оплаквания, би могла да ви помогне в бъдеще.

Помислете за простатата си, както го правите за автомобила си. Консултирайте се с вашия личен лекар или уролог, за да научите повече за предимствата от ежегодните профилактични прегледи и ранното откриване на рака на простатата.

Д-р Васил Василев