Ракът на простатата е един от най-значимите здравни проблеми на нашето време. С над 650,000 новодиагностицирани случая всяка година, той съставлява 10 % от всички новооткрити ракови заболявания при мъжете по целия свят. В България, той заема приблизително 10 % от всички онкологични заболявания и е причина за над 2 % от смъртните случаи при мъжете през 2008 година, което допълнително подчертава неговата социална значимост.
Казано с прости думи – рака на простатата съществува и всеки мъж над определена възраст е застрашен от него.

Защо ви представяме тази статия?

Защото рака на простатата е заболяване, което може да се лекува или контролира единствено и само в случаите, когато е открит рано и навреме. Ранната диагностика е от жизнено важно значение за успеха от приложеното лечение. За съжаление, в България мъжете все още не са достатъчно информирани за това заболяване и случаите, когато болестта се открива в напреднал стадии и когато радикалното излекуване е невъзможно не са рядкост. В ежедневната си работа, уролозите често се сблъскват със случай на пациенти, при които сиптомите са били налице в продължение на години, но са потърсили помощ едва когато вече е твърде късно.

Тази статия не претендира за някаква научна и медицинска стойност. Целта ни е чрез нея да повишим вниманието на мъжете към това заболяване, да им кажем, че риска от него съществува и никой не е застрахован.
Всички мъжете трябва да знаят, че риска нараства с напредване на възрастта. Заболяването е изключително рядко под 40 години и честотата му нараства с напредване на възрастта – от 29 % в шестото десетилетие до над 75 % в осмото. Смята се, че 80% от мъжете над 80 години имат рак на простатата. В допълнение ще наблегнем и на друг важен рисков фактор - фамилната обремененост. Родственик с това заболяване трябва допълнително да увеличи бдителността, защото наличието на баща или брат с рак на простатата, увеличава риска от с 2-3 пъти.

Рака на простатата е “коварна” болест. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика. В ранните стадии, когато болестта е лечима, най-често пациентите нямат оплаквания, а когато ги има те са много слаби и незначителни и много често наподобяват симптомите на доброкачествената простатна хиперплазия. Ето защо много често мъжете не им обръщат внимание и понякога дори прибягват към самолечение, като само малка част от тях се консултират с лекар. А откриването на болестта единствено в тези ранни стадии дава шанс за излекуване. Защото когато симптомите се появят или засилят – често вече е късно.
Целта ни е чрез тази статия, както и с други по темата, да кажем на мъжете, че рака на простатата е социално значимо заболяване и то не „ходи само по другите”. Той се лекува, но само ако е диагностициран навреме.

От преглед при специалист веднъж годишно се нуждаят всички мъже над 50-годишна възраст, независимо от това дали имат или нямат оплаквания.

Автор: Д-р Васил Василев,

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

РЕЗЮМЕ
Целта на проучването е да определим значението на предишни хирургични операции при извършването на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при карцином на простатата. Общият брой на извършените ЕЕРПЕ в нашата клиника за периода януари 2008-юли 2009 г. е 19. От тях при 8 пациента е извършена предишна отворена операция. Разделени са на три групи – група 1 – без предишни операции, група 2 – с тазови операции и група 3 – с коремни или лумбални операции. Определяме значението на предишните операции според трудностите от срастванията при извършване на достъпа, както и според оператив- ното време и кръвозагубата. Установихме, че при извършване на ЕЕРПЕ предишни отворени операции както тези в малкия таз, така и коремните, не променят съществено оперативното време и не водят до значителни трудности или усложнения. Предишните отворени опера- ции не са контраиндикация за ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия. КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, предишни отворени операции, оперативно време, усложнения, контраиндикации.
ABSTRACT
Our goal is to determine the impact of previous open surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE). A total of 19 patients who underwent EERPE for clinically localized prostate cancer between January 2008 and July 2009 were stratified into three groups: group 1- no previous surgery, group 2 – previous pelvic surgery, group 3 – previous abdominal surgery. We analyzed the operative time, surgical access problems, hemorrhagia and other complications. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy is feasible in patients with various previous abdominal surgical procedures. Previous open surgery did not seem to affect the overall operative time or complication and are not contraindication for EERPE.
KEY WORDS: endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy, previous open surgery, operative time, complications, contraindications.

УВОД
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана през последното десетилетие. Трансперитонеалният достъп отстъпи пред екстраперитонеалната ендоскопска (ретроперитонеоскопска) радикална простатектомия. Дисекцията на рециевото пространство и по-ниското разположение на троакарите поставят въпроса за значението на предишни отворени операции в коремната кухина или малкия таз за успеха на ендоскопската операция.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода 2008-2009 година в клиниката по урология на УБ Лозенец, гр. София, се извършиха 19 ендоскопски екстраперитонеални радикални простатектомии (ЕЕРПЕ) при мъже с биопсично доказан аденокарцином на простатата в стадий T1c до T2c, средна стойност на тотален простато-специфичен антиген 12,5 ng/ml (от 1,5 до 25). Средна възраст на пациентите 61,5 години (от 54 до 71). От 19 случая осем пациента (42%) имаха извършена предишна отворена операция. Пациентите са разделени на три групи: група 1 (n=11) – без предишни операции, група 2 (n=5) – с тазови операции и група 3 (n=3) – с коремни или лумбални операции.
Група 2 – едностранна ингвинална херниопластика – 1, двустранна ингвинална херниопластика – 1, едностранна ингвинална херниопластика с платно – 1, едностранна ингвинална херниопластика + едностранна орхиектомия с ингвиноскротален разрез + апендектомия – 1

Фиг. 1. Пациент с едностранна ингвинална херниопластика + едностранна орхиектомия с ингвиноскротален разрез + апендектомия

(фиг. 1), параингвинален десностранен разрез за пластика на дистален уретер – двукратно опериран – 1 (фиг. 2).

Фиг. 2. Пациент с параингвинален десно- странен разрез за пластика на дистален уретер

От пациентите от група 3 заслужава внимание случай на двукратно опериран пациент за умбиликална херния, на когото е извършена напречна лапаротомия и е поставено нерезорбируемо платно. При тази операция е заличен напълно пъпът, което елиминира основен анатомичен ориентир за поставяне на първия троакар. Пациентът е с наднормено тегло (фиг. 3 и фиг. 4).

Фиг. 3. и фиг. 4.: пациент с умбиликална херниопластика преди и в края на операцията

Първият троакар се постави интуитивно без ориентир и след преодоляване на срастванията от платното. Поставиха се още четири троакара според приетата оперативна техника.
При всички пациенти е извършена ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия.

РЕЗУЛТАТИ
От нашите наблюдения установихме, че при пациентите с предишна херниопластика във всички случаи имаше сраствания към коремната стена. Това налагаше отпрепариране на срастванията и освобождаване на пространство за троакарите. Пациентът с ингвинална херниопластика с платно нямаше тежки сраствания поради резорбцията на платното. Отпрепарирането на срастванията удължи началото на операцията с около 15 до 20 минути. Не сме имали лезия на епигастралните съдове на този етап. При пациента с напречната лапаротомия и умбиликалната херниопластика с платно поставихме троакарите спрямо спина илиака антериор супериор. Цикатриксите от ингвиналните херниопластики в два от случаите наложиха по-медиално разполагане на троакарите от същата страна. Установихме и ограничена подвижност на троакарите, преминаващи през или близо до цикатриксите. Това затрудни предимно лимфната дисекция, но не и простатектомията. Резултатите според оперативното време и кръвозагубата са представени на таблица 1.

Таблица1. Сравнителни резултати от трите групи пациенти

Намаленото оперативно време в трета група пациенти е предимно от по-високо разположените цикатрикси, които са сравнително отдалечени от работните троакари. При нито един от пациентите не се наложи конверсия, кръвопреливане или друга промяна на оперативната техника.

ОБСЪЖДАНЕ
Лапароскопията се извършва чрез създаване на оперативно пространство, изпълнено с газ, най-често въглероден двуокис. При пневмоперитонеума оперативното поле е значително по-обемно, отколкото при ретроперитонеалните – екстраперитонеални операции. Цикатриксите и вътрешните сраствания от извършени преди лапароскопията отворени операции често затрудняват поставянето на троакарите. Проблемът се дискутира в световната литература, като се определя значението на предишните отворени операции за продължителността на лапароскопската операция, кръвозагубата, усложненията и вероятността за конверсия. Процентът на пациентите с вече извър- шена отворена операция преди лапароскопията според различните автори са между 33% и 54%(1,2). От нашите случаи на ЕЕРПЕ с предишни отворени операции са 42%. Това означава, че около половината от пациентите, под- ложени на лапароскопия, вече са претърпели отворена операция. Parsons JK et al. съобщават за пациенти с предишни операции в 48%, но това не е променило кръвозагубата, усложненията и процента на конверсия (3). Нашите случаи потвърждават това мнение. Ние не отбелязваме съществена разлика в кръвозагубата или оперативното време, както и в процента на конверсия между пациентите с и тези без предишни операции. Според Rodriguez AR et al. пациентите с предишни тазови операции са подходящи за ЕЕРПЕ (4). Stolzenburg JU et al. Също заключават, че пациенти с различни предишни абдоминални операции са подходящи за ЕЕРПЕ. Според същите автори пациенти с предишна лапароскопска или екстраперитонеална херниопластика правят извършването на ЕЕРПЕ по-нетипично (5, 6). От нашите случаина ЕЕРПЕ с предишна херниопластика установихме също, че се налага отпрепариране на сраствания за освобождаване на пространство за троакарите. При някои от случаите ни имаше разслояване на перитонеалната плика и проникване на газ в коремната кухина. В такъв случай не спираме операцията, но трябва да се има пред вид за следоперативния период. Предишната херниопластика също така ни затруднява в някои от случаите за извършването на лимфната дисекция. Това наложи да се извърши едностранна дисекция. Интерес представляват и публикациите за извършена ЕЕРПЕ след лъчетерапия и ултразвукова терапия на простатен карцином (7, 8).

ИЗВОДИ
От направената литературна справка предишни хирургични операции имат значение за извършването на лапароскопска операция. Увеличаване на оперативното време е незначително. Кръвозагубата не се различава от лапароскопските операции при неоперирани пациенти. Резултатите от нашите случаи на ЕЕРПЕ потвърждават изводите от световната литература. Цикатриксите от отворени операции не са противопоказания за ЕЕРПЕ. Ингвиналната херниопластика затруднява предимно извършването на лимфната дисекция. Възможно е да се извърши едностранна лимфна дисекция.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на отворени операции по предна коремна стена и в тазовата област с образуване на цикатрикси е от значение за последваща лапароскопска операция. Цикатриксите не са противопоказание за лапароскопия, не увеличават значително оперативното време, кръвозагубата и усложненията.

ЛИТЕРАТУРА
1. Pautler SE et al.Assessment of risk for intra- abdominal adhesions at laparoscopy for urological tumors. J Urol. 2002 Dec; 168(6): 2391-4.
2. Stolzenburg JU et al. Impact of previous surgery on endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy. Urology. 2005 Feb; 65(2): 325-31.
3. Parsons JK et al.The effect of previous abdominal surgery on urological laparoscopy. J Urol. 2002 Dec; 168 (6): 2387-90.
4. Rodriguez AR et al. Laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in complex surgical cases. J Urol. 2007 May; 177(5): 1765-70.
5. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy in patients with prostate cancer and previous laparoscopic inguinal mesh placement for hernia repair. World J Urol. 2005 Sep;23(4): 295-9.
6. Stolzenburg JU et al. Endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: oncological and functional results after 700 procedures. J Urol. 2005 Oct; 174(4 Pt 1): 1271-5
7. Liatsikos E et al.Treatment of patients after failed high intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer: salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy.J Endourol. 2008 Oct; 22(10): 2295-8.
8. Stolzenburg JU et al. Salvage laparoscopic extraperitoneal radical prostatectomy after failed high-intensity focused ultrasound and radiotherapy for localized prostate cancer. Urology. 2007 Nov; 70(5): 956-60.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Цветин Генадиев,

Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407,

тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg

Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а не “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA, не означават задължително карцином на простатата, и обратното – ниските му стойности, не гарантират липса на рак. Но въпреки това, изследването му, е изключителна помощ за уролога, тъй като, най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.

Изследването на PSA се прави в почти всяка клинична лаборатория и представлява вземане на кръв от вената. Резултатите обикновено са готови в рамките на часове, най-много 1-2 дни.

За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване, задължително трябва да се подозира и рак на простатата. [1].
При нива на PSA по-високи 4 ng/ml, ако урологът прецени за нужно, може да нозначи допълително проследяване и евентуално допълнителни изследвания – простатна биопсия, която е единственият начин положително да се идентифицира наличието на рак.

Напоследък в урологичната общтност се водят дебати по отношение ползата от PSA при използването за масов скрининг за рак на простатата, тъй той е много скъп и може да доведе до диагноза и лечение на рак на простатата, които никога не стават клинично значими, а и наличните доказателствата за по-нататъшното намаляване на смъртността от рак на простатата са неубедителни [2].

Решението, след определена възраст (50 години), да се започнат ежегодни PSA тестове трябва да бъде съвместно между пациента и уролога му.
Според препоръките на Еворпейската Асоциация по Урология (EAU), PSA в комбинация с ректално туширане трябва да се предложи на възраст от 45 години за мъжете с очаквана продължителност на живота продължителност най-малко 10 години. Най-скорошните проучвания показват, че допълнително изследване на PSA не е необходимо при мъжете по-вазрастни от 75 години, ако при първата му проверка нивото му е по-малко от 3 ng/ml. Това е така, защото риска от смърт от карцином на простатата при тези мъже е много нисък.

Автор: Д-р Васил Василев

Генадиев Цв., Гайдаров Д., Велева В.
Университетска болница “Лозенец”, София

РЕЗЮМЕ: Предстяваме нашите първи пет случая на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия при карцином на простатата. За периода януари – декември 2008 в нашата клиника извършихме ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при 5 мъже с биопсично доказан простатен карцином стадий T1c дo T2b. Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Използвахме пет троакара и извършихме екстраперитонеално операциите. Без интраоперативни усложнения и конверсия. Един случай на паравезикален урином поради прошиване на дистален уретер. Без конверсия или реоперация. Първите случаи на ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия в нашата практика приемаме за успешни.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия, първи резултати.

ВЪВЕДЕНИЕ
През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1). Анастомозата се извършва чрез външно връзване на предварително наложените конци. Екстраперитонеалната ендоскопска радикална простатовезикулектомия се налага в практиката и поради това, че класическите урологични операции са предимно ретроперитонеални. Stolzenburg J-U et al. публикуват значителен брой случаи на извършена екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия. Резултатите са напълно сравними с трансперитонеалната техника и предпазват от
усложненията на трансперитонеалния достъп (2, 3, 4, 5).

ЦЕЛ
Да представим нашите първи случаи на ендоскопска екстраперитонеална радикална простатектомия (ЕЕРПЕ) при пациенти с доказан биопсично карцином на простата.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За периода януари – декември 2008 година извършихме ЕЕРПЕ при пет пациенти с карцином на простатата. Средна възраст 65,5 години (от 61 до 66 години), средна стойност на тотален простатоспецифичен антиген 6.47ng/ml (5.8 – 13.8), средна стойност на сбор по Gleason – 3 (0-5). Приложихме оперативната техника на професор Stolzenburg J-U от Лайпциг. Позицията на пациента е с леко отведени долни крайници и опора на раменете за Тренделенбург позиция. Под десния мускулус ректус абдоминис са поставя балон-троакар и под камерен контрол се отпрепарира рециевото пространство. Поставят се вляво латерално 10 мм троакар, вляво медиално 5 мм, а в дясно и двата
работни троакара са 5 мм. Отпрепарирането на простатата и семенните мехурчета се извършва, като се следва принципа на класическата ретропубична радикална простатектомия. Използвахме ултразвукова ножица и биполярна щипка. Препаратът се поставя в сак за препарати. Отстранява се през разширения отвор на латералния 10 мм троакар вляво. Уретровезикалната анастомоза се извършва интракорпорално с 6 до 8 единични 3/0 резорбируеми конци. Поставя се 18 шариера уретрален катетър. Параанастомозен тръбен дренаж. Антибиотична и антикоагулантна профилактика. Пациентът се изправя до леглото още в деня на операцията. Приема течности в същия ден. Най-рано на 5 следоперативен ден се извършва цистография и при липса на екстравазат се сваля уретралният катетър. Пациентът уринира с волево прекъсване на струята, с което доказваме контрол върху микцията. На следващия ден пациентът се изписва от клиниката.

РЕЗУЛТАТИ
Средно оперативно време 300 минути (от 360 до 270 минути). Размер на уретралния катетър, поставян интраоперативно – 18 шариера. Средна продължителност на уретралния катетър – 8 дни (от 5 до 25).
Среден болничен престой – 10 дни (от 8 до 30 дни). След сваляне на уретралния катетър пациентите бяха частично инконтинентни. Двама от пациентите бяха напълно континентни. При един от пациентите се установи паравезикален урином поради прошиване на интрамуралната част на уретера с анастомозен шев. Цистоскопски се отстрани конеца и се постави уретрален катетър за 25 дни. На контролната цистография без данни за екстравазат.
За доказване на кръвозагубата е изследван хемоглобина от кръвната картина след операцията. Средна стойност на следоперативен хемоглобин при пациентите е 114g/dL (от 99 до 145). Не е извършвано кръвопреливане при нито един пациент. Без конверсия в отворена операция. Онкологични резултати: без случай на положителни хирургични граници. Нямаме случай на пълна инконтиненция.

ДИСКУСИЯ
Лапароскопската радикална простатектомия е широко прилагана за лечение на простатен карцином в начален стадий. Първата операция е извършена през 1999 година от Schuessler WW et al. (6, 7). Трансперитонеалната оперативна техника се усъвършенства от Guillonneau и Vallancien (8, 9, 10, 11). През 1997г. се появява първото съобщение на един случай на екстраперитонеална ендоскопска ретропубична простатектомия. Raboy A. et al. описват екстраперитонеалния достъп до Рециевото
пространство и следващите етапи подобно на отворената класическа простатектомия (1).
В нашата клиника започнахме извършването на лапароскопска радикална простатектомия от 2005 година (12). От началото на 2008 година извършваме екстраперитонеална ендоскопска радикална простатектомия по техниката на Stolzenburg J-U. Установихме, че достъпът и поставянето на троакарите при екстраперитонеалната операция е сравнително лесен и не крие рискове, както при трансперитонеалната техника. Основният принцип на простатектомията се прилага и тук. Следоперативният период не се различава от този при нашите трансперитонеални случаи. Кръвозагубата, обезболяването и болничният престой са съпоставими.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ендоскопската екстраперитонеална радикална простатектомия е метод за лечение на простатен карцином в начален стадий. Извършва се с по-малко рискове от трансперитонеалната техника, но резултатите не се различават съществено. За усъвършенстване на метода е необходимо увеличаване брой на случаите.

ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА
1. Raboy A, Ferzli G, Albert P. Initial experience with extraperitoneal endoscopic radical retropubic
prostatectomy Urology. 1997 Dec; 50(6): 849-53
2. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L, Truss MC, Jonas U, Dorschner W. Endoscopic
extraperitoneal radical prostatectomy: initial experience after 70 procedures. J Urol. 2003 Jun; 169(6): 2066-71.
3. Stolzenburg JU, Do M, Pfeiffer H, König F, Aedtner B, Dorschner W. The endoscopic extraperitoneal
radical prostatectomy (EERPE): technique and initial experience. World J Urol. 2002 May; 20(1): 48-55
4. Stolzenburg JU, Truss MC, , Rabenalt R, Do M, Pfeiffer H, Bekos A, Neuhaus J, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Die endoscopische extraperitoneale radikale Prostatectomie (EERPE) Urologe (A) 2004, 43: 698-707
5. Stolzenburg JU, Truss MC, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Dunzinger M, Aedtner B, Stief CG, Jonas U,
Dorschner W. Evolution of endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy (EERPE) – technical improvements
and development of a nerve-sparing, potency-preserving approach World J Urol. 2003 Aug; 21(3): 147-52. Epub 2003 Jul 25
6. Schuessler WW, Kavoussi LR., Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
case report. J Urol. 1992; 147: 246A.
7. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial
short-term experience. Urology. 1997 Dec; 50(6): 854-7
8. Guillonneau B, Cathelineau X, Barret E, Rozet F, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy:
technical and early oncological assessment of 40 operations. Eur Urol. 1999; 36(1): 14-20
9. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris experience. The
Journal of Urology, 163/418-422, Feb 2000
10. Guillonneau B. Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris Technique The
Journal of Urology, 163/1643-1649, June 2000
11. Guillonneau B, Gupta R, El Fettouh H,
Cathelineau X, Baumert H, Vallancien G. Laparoscopic [correction of laproscopic] management of rectal injury
during laparoscopic [correction of laproscopic] radical prostatectomy. J Urol. 2003 May;169(5):1694-6
12. Цв. Генадиев, Д. Гайдаров, В. Велева, П. Петров. Лапароскопска радикална простатектомия
– първи случаи в нашата практика. Медицински преглед(хирургични заболявания), 10-16; 4/2007

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ:
Д-р Цветин Генадиев,
Клиника по Урология, Университетска болница „Лозенец” ул. Козяк 1, София 1407, тел. 9607669,
E-mail: genadievi@abv.bg

Лечението на рака на простатата може да бъде хирурично, лъчелечение или хормонално. Много често се налага комбиниране използване на методите.
От друга страна, целта на лечението може да бъде, радикално, т.е. тотално премахване на простатата или палиативно т.е. цели да очраничи развитието на процеса, но без да го премахва. Показанията за радикално или палиативно лечение, са много актуален и много спорен проблем на съвременната урология, тъй като все още няма единно становище по въпроса за избора на лечение – радикално или палиативно. Както и в други подобни статии в urology.bg, отнасящи се до лечението на даден проблем, ние ще се придържаме към препоръките на ЕAU.
Преди да се спрем на отделните методи искаме да споменем няколко, т.нар. “постулата”, отнасящи се за лечението рака на простатата:

-Доказването на костни или лимфни метастази, е много лош прогностичен признак, и подлага на съмнение опитите за радикално лечение.
-Не може да се обсъжда каквото и да е лечение, без налична патолого-анатомична диагноза, т.е. хистология, доказваща рак.
-Радикално излекуване може да се постигне само с радикална простатектомия или лъчетерапия.
-Не се препоръчва радикално лечение на пациенти в стадий Т4 и/или N1 и/или M1. Имайки предвид бавното развитие на рака на простатата ( време за удвояване от 2-4 години), радикално лечение се препоръчва само на пациенти имащи предполагаема преживяемост поне 10 години. (Не е удачно да се оперира пациент на 90 години с прекарани 2 инфаркта.)
След премахване на простатната жлеза, поради липса на простатна тъкан, PSA (простатно специфичен антиген) при пациента спада до 0 или стоиности близки до нея и така трябва да остане, ако няма рецидив на заболяването или развитие на метастази. Редовното му следене е основен метод за контрол и всяко негово покачване при пациент след радикална простатектомия, тряба да е сигнал за рецидив.
Поради значителния обем информация, касаеща лечението на рака на простатата, ще разделим темата, на 3 статии, отнасящи се до всеки един от методите.

Хирургичното лечение на рака на простатата е т.нар. радикална простатектомия. При нея се премахва, както цялата простата (между пикочния мехур и уретрата), така и семенните мехурчета, като се премахват съответните лимфни възли.
За пълнота на статията, ще представим съвсем схематично етапите на операцията:

Отпрепариране на простатата

Освобождаване на простатата от пикочния мехур

Внимателно отдрляне на жлезата от нервните снопове, за да се запази континенцията

След това се прави анастомоза (връзка) между остатъка от уретрата и пикочния мехур, за да се възстанови континуитета на пикочните пътища.

Анастомозиране на остатъка от уретрата с пикочния мехур

Важно е да се направи всичко възможно, за да се съхранят уретралния сфинктер и всички нервни структури, за да се запази континенцията (възможността за “стискане”, задържане на урината) при пациента.

Показанията за радикална простатектомия според Европейската Асоциация по Урология (ЕАU) са :
-Пациенти с очаквана преживяемост поне 10 години.
-Стадии на заболяването не по-висок от Т2 N0 M0,  Sleason Score 2-7 и PSA < 20 ng/ml (т.е. без наличие на метастази и експанзия на процеса извън простатната капсула).

-Опционално:

-при пациенти в стадий Т1а и очаквана преживяемост поне 15 години или Gleason Score 7

-при пациенти в стадий Т3а и Gleason Score<8 и PSA>20 ng/ml., но оперативното лечение в този стадии е понягога обезкуражително, поради повишен риск от позитивни оперативни гранци, лимфни и далечни метастази.[2,3]

При пациенти с локализиран карцином, радикалната простатектомия е метода на избор. Проведени проучвания, показват следните резултати [4]:

-10-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 75 %
-5-годишна прживаяемост без покачване на PSA – около 84 %
Разбира се радиклната простатектомия, както всяка друга оперативна интервенция има своите усложнения, които понякога са особено мъчителни за пациентите. Ще цитираме честотата на някои от тях, според данни на EAU:

-Импотенция – от 29 до 100 %
-Лека инконтиненция (невъзможност за задържане на урината) – от 4 до 50 %.
-Тежка (пълна) инконтиненция – от 0 до 15 %<
-Уринарна фистула – от 0 – 15 %
-Пери-оперативна смъртност – от 0 до 2 %

Радикалната простатектомия може да се извърши чрез класически (отворен) достъп, или използвайки новия и много модерен “безкръвен” лапароскопски метод. При лапароскопията през 3-5 дупки по около 0.5-1 см., със специални инструменти, снабдени с камера, се прави абсолютно същото както при класическата операция. По отночение на радикалната простатектомия, в Европа и САЩ това е мотода на избор. Той предлага няколко предимства пред класическата операция, както чисто хирургични – доректен достъп върху жлезата, много по-добра видимост – увеличаваща оптична система и отличен контрол на всички нервни и съдови структури.

Снимка на лапароскопска операция

От  друга страна, поради липса на разрез, значително се съкращава следоперативния болничен престой, значително намаляване на болковия синдром, и най-важното намаляване на броя на усложненията.
Този метод непрекъснато се доразвива, като най-модерните лапароскопски системи, са снабдени с оптични системи и камери, които предоставят на оператора HD образ на oперативното поле, с много повече подробности отколкото директното наблюдение. Представяме ви снимки от ендоскопския образ, получен със системата IMAGE 1 HD®, на фирмата Karl-Storz, на които ясно личи прекрасния образ, които предоставят:

През последните години се разработи, разви и въведе, особено в САЩ, т. нар. Робото-асистирана простатектомия, при която лапароскопските инструменти представляват робот, който оператора командва от разстояние използвайки специална контролна конзола. Най-разпространената е системата da Vinci® Surgical System, на фирмата Intuituve Surgical®, САЩ.

Основното преимущество на робота, пред класическата лапароскопия е в инструментите, които се използват, тъй като те дават абсолютна свобода на движение, по-добра отколкото ръката на хирурга при отворената операция.

Робото-асистираната радикална простатектомия, обединява в себе си най-доброто от “отворената” техника и лапароскопията – увеличен и подобрен образ, директен достъп до простатата, инструменти позволяващи свобода на движение по-добра от ръката на хирурга. Като следствие от всичко това, се стига до подобряване на резултатите както по отношение радикалност, така и по отношение на усложненията, като болничния престой се съкращава средно до 1-2 дни!
За съжаление, тази апаратура е изключително скъпа – както за закупуване -окло 2 милиона долара, така и за поддръжка, която могат да си позволят само най-големите центрове в САЩ и Европа. В България, от 1 година е инсталирана  Da Vinci® система, в УМБАЛ “Д-р Георги Странски” гр. Плевен, но все още се използва основно в областта на гинекологията.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография

Развитието на рака на простатата е под влияние на мъжките полови хормони, но точния, отключващ механизъм не е достатъчно изяснен. Двата основни рискови фактора за рака на простатата са възрастта и наследствената предиспозиция. С напредване на възрастта, риска за развитие на рак нараства. Наличието на баща или брат с рак на простатат, увеличава риска от заболяване с 2-3 пъти. Обсъжда се и влиянието и на околната среда, защото честтота на заболяването е много по-висока в САЩ, Швеция и др. държави, отколкото в Китай и Япония.

В същността си, ракът на простатата е аденокарцином (жлезист), който се развива от жлезистите клетки на ацините изграждащи жлезата, които в следствие на недостатъчно добре проучени причини, претърпяват различно по степен раково израждане. Колкото повече раковите клетки приличат на нормалните, толкова по-добре е диференциран ракът и съответно прогнозата е по-добра. За съжаление съществуват и варианти, когато раковите клетки са толкова “изродени” (недиференцирани), че изобщо не приличат на нормалните. Тогава, прогнозата е лоша. За степенуване на тежестта на раковото израждане на клетките, е въведена системата Gleason Score, която дава цифрова оценка на степента на диференциация и до голяма степен предопределя бъдещия терапевтичен подход:

-Gleason Score от 2 до 4 – високодиференциран карцином – добра прогноза

-Gleason Score от 5 до 7 – умеренодиференциран карцином

-Gleason Score от 8 до 10 – нискодиференциран карцином – не добра прогноза

Според разпространението на рака в самата жлеза, в съседните тъкани и органи, или наличието на далечни метастази, през 2002 година е въведена т. нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификацията. За да не ви отегчаваме, ще представим съкратен вариант:

Т1 – Клинично неоткриваем тумор, който не се вижда и не се палпира – открива се само биопсично или случайно при хистологично изследване

Т2 – Туморът засяга само простатата

Т3 – Туморът преминава извън простатната капсула

Т4 – Туморът е фиксиран или инвазира съседните структури и органи – п. мехур, ректум, тазова стена.

N0 – липса; N1 – наличие на лимфни метастази

М0 – липса; М1 -наличие на далечни метастази

Например: Т3N1М1 и Gleason 8 – означава, ниско-диференциран карцином, който излиза извън простатат, с доказани лимфни и далечни метастази.

Схема на TNM класификацията

Рака на простатата е “коварно” заболяване. Характерно е неговото бавно и подмолно развитие, без почти никаква или слаба, неспецифична симптоматика, която много често наподобява тази на ДПХ (смущения в уринирането), което е основната причина много често това заболяване да се диагностицира в късен и напреднал стадий, когато надеждата за тотално (радикално) излекуване е много малка. Характерно е ранното метастазиране в тазовите лифни възли и много често в плоските кости – ребра, тазови кости, гръбначен стълб и др.

Именно по тази причина, е особено важно активното търсене, активния скрининг на мъжете над 50 години, дори и при най-малкото подозрение.

За диагностициране на рака на простатат са въведени различни, образни, кръвни и биопсични изследвания.

Ректалното туширане е най-лесният и най-бързият метод, с който опитния уролог, много бързо може да се ориентира какво е състоянието на простатата.

Дълги години, уролозите са разчитали изключително много на него при диагностициране на рака на простатата. Именно по тази причина, все още урологичния преглед, много често се отъждествява от пациентите с “Бъркане в дупето”.

Недостатъка на това изследване е, че то има много ниска чувствителност – (т.е. с него много често се пропуска заболяването). Смята се, че с него може да се “опипа” само карцином с обем по-голям от 0.2 мл., и то разположен близо до ректума, което го прави удобен, но несигурен метод. Въпреки това, всеки съмнителен при туширане участък, според EAU  трябва да се счита за абсолютна индикация за простатна биопсия, тъй като 18 % от случаите на открит рак на простатата се дължат на ректалното туширане [1].

През 1979 г., след дълго търсене е изолиран антиген (протеинова молекула) от простатната тъкан, който е специфичен само за нея. PSA – Рrostatic Specific Antigen e единствения специфичен кръвен маркер за простатната тъкан. Въвеждането на това “изследване” в рутинната практика е едно от най-значимите събития по отношение на ранната диагностика и скрининг на ракът на простатата. Казано накратко, “PSA e спасил живота милиони мъже”.

Важно е да отбележим, че PSA не е туморен маркер. Това е молекула, която се синтезира и е специфична само и еднинствено за простатната тъкан, и която при определени състояния (едно от които е ракът на простатата) навлиза в кръвното русло и повишава стойността си. РSA е простатно специфичен, а НЕ “раково-простататно” спицифичен. Това означава, че високи стойности на PSA, не означават задължително карцином на простатата, и обратното – ниските му стойности, не гарантират липса на карцином. Но въпреки това, изследването му, е изключителна помощ за уролога, тъй като най-честата причина за покачване на стойността му в кръвния серум е ракът на простатата.

За нормална стойност на PSA в серума е приета от 0 до 4 ng/ml. и при всяко негово повишаване, задължително трябва да се подозира и рак на простатата. Нивото на PSA като самостоятелно излседване има най-добра предиктивна способност по отношение на рака на простатата от ректалното туширане и трансректалната ехография [2].

С напредването на развитието на медицинската техника, се разработиха множество трансректални ехографски сонди, с които можем директно да наблюдаваме жлезата и да получим прекрасен (дори 3D) образ, тъй като от нея ни дели единствено стената на ректума. Това е т. нар. “модерно” ректално туширане. Трансректалната ехография нама особено значение, за ранната детекция на рака на простатата [3], но метода намира своето широко приложение при „прицелната“ простатната биопсия под ехографски контрол.

Трансректална 3D Ехография - със стрелки е отбелязан съмнителния участък

ЕAU препоръчва комбинираното използване и на трите метода, което увеличава много отделната им диагностична чувствителност до 75 %[4].

Всяко “съмнително” състояние, при което и да било от тях – напипана бучка в простатата при ректалното туширане, повешена стойност на PSA > 4 ng/ml, която не се повлиява от проведено лечение или съмнителен участък на ехографията, би трябвало да бъдат последвани от простатна биопсия, тъй като преди започване на каквото и да било лечение е задължителна сигурна морфологична диагноза, а това е единствения метод, който почти сигулно ни дава диагнозата рак на простатата.

Обикновенно биопсията се понася добре от пациентите и не носи особени рискове.

Модерните ехографски апарати са снабдени с трансректални сонди, които позволяват извършване на “прицелна” биопсия под ехографски контрол, което значително подобрява чувствителностатта на метода, като намалява риска от фалшиво негативен резултат, когато пункционната игла до мине “покрай” тумора.

Простатна биопсия

Биопсичната игла минава покрай туморния участък - Фалшиво негативна проба

Простатната биопсия е основнея метод, който ни идва на помощ в случаите на стоиности на PSA в т. нар. “Сива” зона от 4 до 10 ng/ml., когато раковото огнище е толкова малко, че не може да се открие нито с ректално туширане, нито чрез трансректална ехография, т.е. в ранен стадий, при който радикалното му лекувание е напълно възможно.

КАТ (скенер) и Магтитния резонас, са изследвания, които си използват по-скоро, за стадиране на заболяването, при вече налична положителна простатна биопсия. Те дават възможност да се прецени, дали заболяването е локализирано само в простатта или засяга и други органи (т.е. TNM).

Магнитен резонанс - ялно личи туморния процес инвазирал простатата

Важно е да споменем още едно изследнване, задължително за стадиране на заболяването, а именно костната сцинтиграфия. При нея, след вкарване на радиоактивен изотоп в тялото, който преференциално се натрупва в костните метастази и с помощтта на специален уред (гама-камера) се правят поредица от снимки, на които много ясно се виждат костните метастази. Наличието на костни метастази, много често коренно променя терапивтичното поведение, за това извършването на костна сцинтиграфия е задължително, преди да се започне лечението.

Лечението на рака на простатата, много зависи от стадия на заболяването. Практикуват се различни терапевтични подходи, както и множество хирургични, хормонални, радиологични методи, включително и активно наблюдение, на които ще се спрем в отделна статия.

Очакваме вашите допълнителни въпроси и коментари по темата. Те са важни за нас.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография