Ракът на бъбрека

Ракът на бъбрека произхожда от произхожда от епителните клетки на бъбречните каналчета.
Обикновено той има относително бавно развитие, очраничено първоначално в пределите на самия бъбрек, като може да достигне до много големи размери – над 15-20 см.
Характерно за туморите на бъбрека е ранното метастазиране по кръвен (венозен) път, първоначално в бъбречната вена, а в по-напреднали стадий е мъзможно “туморния тромб” да достигне и до дясното сърдечно предсърдие. По тази причина, най-честите далечни метастази са в белия дроб.

Стадиране туморите на бабрека?

Според разпространението на рака в самия бъбрек, в съседните тъкани и органи и/или наличието на далечни метастази, през 2002г. т.нар. TNM (Tumor Node Metastasis) класификация.
За да не ви отегчаваме, ще ви представим съкратен вариянт:

T1 Тумор ≤ 7 см., очраничен в пределите на бъбрека
T2 Тумор ≥ 7 см., очраничен в пределите на бъбрека
Т3 Туморът инвазира бъбречните съдове и/или надбъбрека и/или околобъбречната тъкан, но не преминава извън т.нар. капсула на Герота.
Т4 Туморът преминава извън капсулата на Герота.

За описание на хистологичният вариянт на рака най-често се използва т. нар. касификация по Furhman, която определя степента на малигненост.

Какви са симптомите на туморите на бъбрека?

Туморите на бъбрека имат бавно развитие, което често не дава оплаквания или те са много слаби. Най-честите симптоми са:
-кръв в урината (хематурия)
-болка в лумбалната област
-опипваща се туморна маса

Важно е да отбележим, че с развитието и разспространението на образните изследвания (осонвно ехографията), през последното десетилетие все повече тумори на бъбреците се откриват случайно. Пациентите нямат почти никакви оплаквания и туморът се открива при преглед по повод на някакво друго заболяване.

При 30 % от пациентите е възможно да се прояви т.нар. паранеопластичен синдром, включващ – отслабване на тегло (понякога дори кахексия), анемия, продължителна висока температура, повишена СУЕ и др.

Как се диагностицират туморите на бъбрека?

За диагностика на рака на бъбрека най-често се използват ехографията (ултразвук), Компютърна Аксиална Томография  - КАТ ( или скенер) или Магнитен Резонанс. Ехографията, като бързо и евтино, обикновено е “ориентировъчно” изследване и много често се използва за скрининг метод. Но за определяне на точните размери на тумора, формата, консистенцията му, както и отношенията му със съседните органи и анатомични структури, търсене на метастази и т.н., според EAU (Европейска Асоциация по Урология) се препоръчва КАТ или МР. Чрез тях много по-точно се определя стадия на заболяването (TNM), а от там и последващия терапевтичен подход.

Какво е лечението на туморите на бъбрека?

Лечението на рака на бъбрека е основно хирургично – премахване на целия бъбрек, заедно с туморната маса – т.нар. радикална нефректомия. При малки тумори (≤ 7 см.), локализирани в бъбрека е възможно да се направи и парциална резекция на бъбрека, като се отстрани само тумарната формация и се запази останалата част от органа. За съжаление, дори и при подобни размери запазването на бъбрека е невъзможно.

Химиотерапията, лечелечението или хормонотерапията не са ефективни по отношение на рака на бъбрека.
При пациенти, при който общото състояние и съпътстващите заболявания не позволяват оперативна интервенция или в случаи на много напреднали и неоперабилни тумори, като палиативен метод може да се приложи емболизация на бъбречната артерия. По този начин се прекъсва кръвотока към бъбрека, а така и към тумора, коета забавя значително развитието му.

През последните години, за оперативно лечение на тумори на бъбрека все по успешно се използват и ендоскопските методи – лапароскопска или робото-асистирана нефректомия или парциална резекция.

Бъбречно-клетъчният карцином е сред тези видове рак, които са чувствителни на лечение с медикаменти, стимулиращи на имунната система – т.нар. имунотерапия. Такива вещества са интерферонът и интерлевкин-2. Тяхното приложение обаче трябва да бъде добре обмислено и прецизирано, защото може да доведе до рискови странични ефекти.

Прогноза при рак на бъбрека

Има много фактори, които влияят на резултата след лечение за рак на бъбреците. Въпреки това, двата най-важни прогностични фактори стадия на заболяването и степента на малигненост. Основната концепция е, че колкото по-голям е туморът, толкова по-малка е вероятността за радикално излекуване. По-висока степен на малигненост също предполага по-нисък шанс за излекуване. Шанса за излекуване с дългосрочно проследяване е добре дефиниран за радикалната отворена и парциална нефректомия. Освен това, в дългосрочен план, по отношение на лапароскопската радикална нефректомия, резултатите показват, сходни данни с тези на класическата отворена хирургия.

Очакваме Вашите допълнителни въпросии коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Прочетете още статията за най-честите Доброкачествени тумори на бъбрека.

Библиография

Катедра Урология Медицински Университет,София

Най-честите доброкачествени туморни формации на бъбрека са кистите. Те представляват хетерогенна група от заболявания, които имат една обща характеристика – наличие на кухина или кухини в бъбрека, ограничени от епител и изпълнени с течно съдържимо. Кистите могат да бъдат единични (солитарни) или множествени, вродени или придобити, при деца или възрастни, поликистоза, мултикистоза и др.

В тази публикация ще опишем единичните (солитарни) кисти на бъбрека, които са най-честите и „най-безобидните” от всички кистични заболявания. Честотата им варира от 0.1 до 4 % при децата и достига над 30 % при възрастните над 70 години. Те представляват течна, окръглена или овална колекция, обвита от тънка капсула, като размерите им варират от 2-3 до 8-10 см. и по-големи. Все още е неизвестен точният механизъм на възникване на кистите, като се смята, че се дължи на нарушение в оттичането на група от каналчетата на бъбрека. Съдържимото на кистите е бистра, жълтеникава течност, чийто състав наподобява първична урина. Често кистите се откриват случайно при някакво образно изследване направено по друг повод (най-често ехография) и обикновено не предизвикват никакви симптоми. „Простите” кисти са доброкачествени и обикновено налагат единствено периодично проследяване (веднъж годишно), за да се определи дали нарастват или не.

Проблема при тях е, че често те постепенно нарастват и когато достигнат по-големи размери (обикновено над 10 см), могат да се появят оплаквания, които са разнообразни – тъпи болки или тежест в областта на подребрието или кръста. Понякога кистата може да се инфектира, тогава болката в подребрието и в областта на бъбрека се усилва, температурата се покачва, може да се появи кръв в урината. При достигане на големи размери, кистата може да „притисне” и да доведе до атрофия на бъбречния паренхим, да доведе до нарушения в кръвоснабдяването на бъбрека, което от своя страна води до артериална хипертония. Лечение се налага единствено при големите кисти на бъбрека, които предизвикват дискомфорт, болка или други нарушения на бъбрека – то включва тяхното дрениране (пункция) или друга хирургична намеса. Най-често използваният метод за дрениране на кистите е тяхното пунктиране и аспириране през кожата, под ехографски контрол, като често се случва да се „източат” 200-300 и повече мл. При рецидивиращи кисти и такива, които не са подходящи (удобни) за пунктиране, може да се прибегне до оперативна интервенция, при която кистата се „изрязва”.

Друг доброкачествен тумор на бъбрека е ангиомиолипомът, който е съставен от анормални кръвоносни съдове, мускулни и мастни клетки (от където произлиза и името му – angio – кръвоносен съд, myo- мускул, lipo – мазнина) и обикновено се диагностицира чрез скенер, на който личи мастната тъкан в туморът. Най-често ангиомиолипомът не налага лечение, освен периодично наблюдение за установяване на неговата прогресия, ако има такава. При достигане на големи размери, тогава вече ангиомиолипомът може да стане по уязвим на травми и наранявания, което да доведе до вътрешен кръвоизлив. По тази причина, въпреки че това е доброкачествен тумор, при достигане на големи размери, може да се наложи хирургическа интервенция за премахването му или ангиографска манипулация, при която изкуствено се запушват (емболизация) хранещите го съдове.

Онкоцитомът е друг рядък доброкачествен тумор на бъбрека. За съжаление, чрез рутинните образни методи, той не може със сигурност да се различи от карциномът на бъбрека и по тази причина най-често се прибягва до оперативно лечение и диагнозата се поставя интраоперативно и/или хистологично.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

РЕЗЮМЕ:
Карциномът на събирателните (на Белини) каналчета е рядък бъбречен тумор. Честота му е едва 1 % от злокачествените ренални неоплазии. Произхожда от епитела на събирателните каналчета. Морфологичният му строеж е сходен с тези на бъбречен или уротелен карциноми. Затова поставянето на диагнозата карцином на събирателните каналчета (КСК) налага да се изключат диференциално – диагностично тези два тумора. КСК има агресивен ход, често при поставяне на диагнозата вече има метастази, а прогнозата е лоша.
Представен е случай на карцином на събирателните каналчета у 59 г. мъж. Коментирани са хистологичните особености, които са в основата на поставяне на диагноза, както и някои клинични аспекти на този рядко срещан тумор. КЛЮЧОВИ ДУМИ: карцином на събирателните каналчета, уротелен карцином, светлоклетъчен карцином
ABSTRACT:
Collecting duct carcinoma (Bellini tumor) is a rare kidney neoplasm. It accounts for less than 1 % all malignant renal tumors. It arises from collecting duct epithelium. Its morphology is very similar to renal cell carcinoma or transitional epithelium cancer and to set such a diagnosis collecting duct carcinoma (CDC) it is important to exclude these two tumors from differential diagnosis . CDC is very aggressive, often presented with distant metastasis at the time of discovery and poor outcome.
We report a CDC in a 59-year-old male. A comment on its histological appearance which sets the final diagnosis along with some clinical aspects of this entity is presented. KEY WORDS: Collecting duct carcinoma, Urothelial tumors, clear-cell cancer

ВЪВЕДЕНИЕ
Според произхода си бъбречните карциноми се разделят на две големи групи: произхождащи от епитела на проксималните каналчета и от епитела на дисталните. Към първата група отнасяме светлоклетъчния и хромофилния па- пиларен карциноми, а към вторите – хромофобния, онкоцитния и КСК (1). Туморните клетки на всеки един подобно на базисните клетки, от които произхожда, показва типичен спектър от цитологични и антигенни характеристики, които могат да се използват за диференциална диагноза (2).
Карциномът на събирателните каналчета на Белини се среща изключително рядко. Характеризира се с висока агресивност, лоша прогноза и резистентност към терапията.

КЛИНИЧЕН СЛУЧАИ

Пациентът е мъж на 59 г. с периодични оплаквания от хематурия, датиращи от 1,5 год. Направената амбулаторно ехография допуска наличие на обемен процес в десния бъбрек, което не се потвърждва от КТ. Параклинично се установяват нормални кръвна картина и би-охимия и паваж от еритроцити в урината. Ве- нозна урография не визуализира контрастна материя в чашките, легенчето и уретера на десния бъбрек (фиг. 1.), което предполага процес, блокиращ депурационната функция. Цистоскопията намира проминиращ десен остиум с пролабирала тъкан и изтичане на кървава урина. Предприета е оперативна интервенция: нефроуретеректомия с резекция на околоостиумната част на пикочния мехур. След гладък постоперативен период пациентът е насочен за наблю- дение към ОДОЗС.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ
Хистологичните препарати са изготвени от фиксирани в 10 % буфериран формалин и включени в парафин тъкани от отстранения бъбрек. Срезите са с дебелина 4 μм и са оцветени с хематоксилин и еозин (НЕ). За имунохистохимично изследване е използван имунопероксидазен метод и антитела срещу цитокератин 7, HMW keratin (34βE 12), EMA, e-kadherin, vimentin, СD 117 (Dako, Glostrup, Denmark). Визуализация с DAB и контраоцветяване с хематоксилин на Meyer.

РЕЗУЛТАТИ
Туморът е разположен в долния полюс на бъбрека, в медулата. Формата му е неправилна, размерите3х2х2см. На срез цветът е сиво-белезникав, консистенцията – плътна. Пръснати дребни, белезникави туморни гнезда се намират и в бъбречната кора.
Микроскопски се наблюдават полиморфни тубуларни жлезни структури изградени от амфофилни клетки с различно големи ядра, в по- вечето от които се намира и ядърце. Те са разположени в медулата непосредствено до интактен уротел (фиг. 2., фиг. 3.). Налице е изразена инфилтрация в кората (фиг. 4.). В клетките на някои от съседните запазени ка- налчета се намират диспластични промени. Около туморните жлези има отчетлива съеди- нително-тъканна строма, а на места и лимфоци- тарни инфилтрати. Некрози и кръвоизливи не

се намират. Туморните клетки позитивират силно цитокератин 7 (фиг. 5) и високомолекулен 34 βЕ12 /HMW/ (фиг. 6.) и в някои – ЕМА. Ре- акцията за ekadherin е умерено положително (фиг. 7.), а виментинът и СD 117 са отрицателни.
Диагноза – карцином на събирателните каналчета.

ДИСКУСИЯ
Малигнените тумори на бъбрека предствля- ват 3 % от всички злокачествени заболявания у човека. Сред тях най-чести са бъбречно-клетъчните карциноми (БКК) – 90% (3).
Карциномът на събирателните каналчета (КCК), според класификацията на СЗО (2004 г.), е вариант на БКК. Честота му е от 0,4 до 1,8 % от злокачествените бъбречни неоплазии (4). До 1998 г. са описани около 100 случая. Средната възраст на пациентите е 55 г. (37 – 76г.). Мъжете боледуват три пъти по-често (5). Клиничните прояви са хематурия, понякога болка и тежест в лумбалната област. Туморът има бърз ход, инфилтрира околобъбречната мастна тъкан и метастазира в регионалните лимфни възли, костите, черния дроб, надбъбреците. Ефектът от химиотерапията е неубедителен (4).
За пръв път КСК е описан през 1976г. от Mancilla-Jimenez. През 1986г Fleming и Lewi го описват като самостоятелен тумор с произход от реналната медула, клиниката на който е неотличима от тази на много други бъбречни тумори. Затова диагнозата му се поставя морфологично въз основа на следните критерии: локализация в медулата, неправилни тубуларни или тубулопапиларни структури, висок ядрен полиморфизъм, изразена десмопластична и инфламаторна стромна реакция, наличие на дисплазия и атипизъм в епитела на съседни на тумора каналчета (5). Във всички случаи конвеционалното хистологично изследване не е достатъчно и са необходими допълнителни имуно- хистохимични (ИХХ) методики. Имуноморфологично КСК позитивира нискомолекулни цитокератини – Сам 5,2, цитокератин 7, високомолекулен НМW (34βE 12), ЕМА. Специфични негови маркери са Ulex europeus agglutinin – 1 и peanuts agglutinin, а виментинът и цитокератин 20 са отрицателни (1-5).
За да се постави диагнозата КСК, трябва диференциално-диагностично да се изключат главно два тумора: папиларен БКК и уротелен карцином на бъбречното легенче.
В представяния случай решихме без затруднение, че не се касае за папиларен БКК. Последният се разполага в кората на бъбрека и микроскопски е изграден от светли или еозинофилни клетки с хиперхромни, малки централно разположени ядра, папиларни формирования и липофаги, и често има некрози и кръвоизливи. Такава морфология ние не наблюдавахме; основният тумор беше разположен в медулата, а наличието на туморни гнезда в кората, приехме, че е проява на инфилтрация. Такава е описана и при други напреднали КСК. Това прави прогнозата песима (6), въпреки че интраоперативно и при образните изследвания не се намериха метастази. Улеснение при разграничението от БКК беше и ИХХ находка – силно позитивен сигнал за цитокератин 7 и цитокератин 34βE 12 (HMW), умерена интензивност на ЕМА и отрицателна реакция за виментин. Както е известно при БКК 34 βE 12 е отрицателен, а виментинът е положителен.
Значително по-сложна беше диференциалната диагноза с уротелен карцином. И, ако при папиларен вариант на КСК това не е много трудно, то при тубуларния, какъвто е нашият случай, това е сериозен проблем. Причината е видът на туморните жлези, наподобяващи много на тези при уротелния карцином. Освен това двата тумора имат сходен имунопрофил, свързан с общия им ембрионален произход – от мезонефроса (волфовият канал). От него произхождат епителът на уретерите, легенчетата, чашките, както и на събирателните каналчета. Затова и при двата се наблюдава еднакво изразена експресия на цитокератините 7, 34 βE 12 /HMW/ и ЕМА (2).
Така, за да поставим диагнозата КСК, освен главните морфологични критерии, имахме предвид и: вида на уротела на легенчето, който във всички препарати беше интактен, липсата на некрози, каквито има често при напредна- лите форми на преходноклетъчния рак, и експресията на два маркера – e-kadherin и виментин. При първия наблюдавахме положителна реакция, каквато е описана, съвсем наскоро, при КСК (6). Реакцията при втория беше отрицателна, което според екип от френски автори, е характерно за тубуларните варианти на КСК, какъвто е представяният тумор (7).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Представен е рядък и агресивен тумор – КСК. Той се развива бързо и прогноза му не е добра. Често към момента на диагнозата вече има метастази. Туморът е резистен на химиотерапия. Все пак при навременна операция има описани пациенти с преживяемост, стигаща до 2 г. (4).
Основният проблем при КСК е диагнозата. Тя е морфологична и се основава на съвкупност от критерии, като трябва да се изключат РКК и уротелен карцином на бъбречното легенче.

ЛИТЕРАТУРНА СПРАВКА:
1. Maomi Li, Magalis A.V., Karen M.W., Liod S.M. Coolecting duct carcinoma of the kidney with signet ring sell festures. Modern Pathol., 2001, 14 (6), 623 – 628.
2. Orsola A., Trias I., Raventos C.X., Espanol I., Cecilini L., Orsola I. Renal collecting (Bellini) duct carcinoma displays similar characteristics to upper tract urotheliel cell carcinoma. Urology, 2005, 65 (1), 49 -54.
3. Farah R., Ben-Izhak O., Munichor M., Cohen H. Low grade renal collecting duct carcinoma. A cаse report with histochenical, immunohisto- chemical, and ultrastructural study.Annals Diagn. Pathol., 2005, 9, 46 – 48.
4. Srigley J.R., Moch H. Carcinoma of the collecting ducts of Bellini. In WHO Pathology and Genetics of Tumours of the Urinary System and Male Genital Organs. Edited by John N. Eble, Guido Sauter, Jonathan I. Epstein, Isabell A. Sesterhenn. IARCPress Lyon, 2004.
Naisume O., Ozono S., Futami T., Ohta M. Bellini duct carcinoma: a case report. Jpn. J Clin. Oncol., 1997, 27 (2), 107 – 110.
6. Kobayashi N, Matsuzaki O, Shirai S, Aoki I, Yao M, Nagashima Y. Collecting duct carcinoma of the kidney: an immunohistochemical evaluation of the use of antibodies for differential diagnosis. Hum Pathol. 2008, 39(9), 1350-1359.
7. Kafe H., Verbavatz J.M., Cochand-Priollet B., Castagnet P., Vieillefond A. Coolecting duct carcinoma: an entity to be redefined. Virchows Arch., 2004, 445 (6), 637 – 640.

АДРЕС ЗА КОРЕСПОНДЕНЦИЯ
Д-р Веселин Беловеждов
Катедра по обща и клинична патология Медицински университет, Пловдив бул. „В. Априлов” 15 А 4002 гр. Пловдив
тел. +359 32 602 440 e- mail: vesbel@abv.bg