Представяме ви кратък видео-клип на трансуретрална плазмена вапоризация на тумор на пикочния мехур.

Манипулацията е извършена от: Д-р В. Василев

Д-р К. Янев

Този нов метод обединява предимствата на плазмена вапоризация с ползите от биполярната резекция и в момента се провеждат клинични проучвания, за оценка на неговото приложение в ендоскопско лечение на Доброкачествената Простатна Хиперплазия и съвсем отскоро за рак на пикочния мехур.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на видео-клипа: Д-р Васил Василев,

Заснет в:

Клиника по Урология,

Университетска Болница „Александровска“, София

Библиография

Ракът на пикочния мехур е едно от най-често срещаните малигнени заболявания в индустриално развитите страни и представляват приблизително 5-10% от всички ракови заболявания в Европa, САЩ и Австралия [1,2]. През 2000 година, в световен мащаб заболеваемостта е била 260000 при мъжете и 76000 при жените (Ferlay et al., 2001). В същото време, поради високата дългогодишна преживяемост и съответната нужда от чести рутинни прегледи и лечение, ракът на пикочния мехур се явява и най-скъпото от всички онкологични заболявания – 96000-187000 US $ за пациент [2].

При поставянето на диагнозата, приблизително 75-85% от пациентите са в стадий на повърхностно развитие на заболяването (ограничено само мукозата или субмукозата на мехурната стена), а именно Carcinoma in Situ (CIS) или T1 [3].

TNM - красификация на туморите на пикочния мехур

70-80 % от тези състояния се разрастват папиларно (екзофитно) и по правило са лесно различими и лечими ендоскопски. Но въпреки всичко, откриването им със стандартните ендоскопски методи е значително затруднено и несигурно, тъй като те лесно могат да бъдат оприличени на възпалителна или нормална тъкан [4], особено от по-неопитни оператори. От друга страна, тези лезии имат голямо значение за изхода на заболяването, тъй като те притежават голям малигнен (раков) потенциал и след диагностицирането  голяма част от тях, 36%(дисплазии) и съоветно 83%(CIS и Т1), крият риск от прогресиране в по-сериозен стадий на заболяването (мускулно-инвазивен карцином)[5], което значително променя както лечебната тактика, така и намалява значително шансовете за пълно (радикално) излекуване.

Именно ранното диагностициране на туморите на пикочния мехур, в стадий когато мехура е слабо засегнат и туморните формации са малки и повърхностни (не навлизат дълбоко в стената на мехура) е от най-голямо значение за последващото лечение и качеството на живота на пациента.

От друга страна, туморите на пикочния мехур се характеризират висока честотата на рецидивиране и въпреки адекватното лечение с Трансуретрална резекция (ТУ-ТУР) или Лазерна коагулация, 50 до 70% от пациентите в последствие развиват локален рецидив, а 10 до 20% прогресират до мускулно инвазивен стадий [3]. Причините за високата честота на рецивите са различни и това е много дискутирана и актулана тема, като се смята, че една от тях са пропуснатите по време на трансуретрална резекция малки туморни формации, които са много трудно отличими от нормалната тъкан, когато се използват конвенционалните методи за наблюдение.
Ето защо относително ниската чувствителност на стандартната цистоскопия за детекцията на ранните стадии на туморите на пиккочния мехур, става причина за непрекъснатото развитие на модерни ендоскопскиите методи, базиращи се на флуоресценцията.

През последните години се разработи Фотодинамичен метод (PDD – PhotoDynadmic Diagnostic) даващ възможност за флуоресцентно оцветяване на туморните формации на мехура. При Фотодинамично едндоскопско изледване се използва флуоресценцията, за създаване на визуален контраст между нормалната и раковата тъкан. По този начин се получава своеобразна карта на пикочния мехур, представяща контрастно туморните формации. Чувствителността на метода достига до 96.6% [6].

Както се вижда на снимката, яркото контрастиране между неопластичната и нормалната тъкан значително улеснява уролога, който ясно вижда и най-малките формации, което допринася за по-ранното и прецизно диагностициране на туморите на пикочния мехур. С високата си чувствителност, този метод позволява детекцията дори на най-малките туморни единици като дисплазии, CIS, Т1 и съответно радикалното им лечение.
Проведени клинични проучвания с провеждане на над 1000 PDD-контролирани биопсии на пикочния мехур показват значителна надежност на метода – чувствителност над 97%. [7]

През 1995 г. в Karl-Storz първи разработват и въвеждат в употреба специализирана ендоскопска апаратура за фотодинамична диагностика, предназначена за урологията -„D-LIGHT“ представляваща мощен светлинен източник в синия спектър (380-450nm) и ендоскопска оптика с вграден специален филтър, който значително подобрява контраста, като намалява ефекта от т.н. автофлуресценция и отразената синя светлина.

Системата "D-LIGHT" на фирмата Karl-Storz за фотодинамична диагностика

Като техническо изпълнение Фотодинамичната диагностика не се различава от класическата цистоскопия или класическата трансуретрална резекция, освен че 2-3 часа преди започване на манипулацията, в пикочния мехур се инстилира 5-Аминолевулиновата киселина (5-ALA), която навлиза и се “натрупва” преференциално в туморните клетки и при осветяване със синя светлина (380-450nm) те флуоресцират в ярко червено.
Страничните ефекти от интравезикалното прилагане на 5-ALA са минимални. Проведени клинични проучвания доказват за липса на системна резорбция на 5-ALA [8].

PDD-цистоскопия - на монитора ясно се виждат и най-малките съмнителни участъци (посочени със стрелки)

В последните години големи надежди за радикалното лечение на карцинома на пикочния мехур се залагат на т. нар. PDD контролиран ТУ-ТУР. Високата чувствителност на метода дава възможност за ендоскопско лечение и на най-малките и трудно откриваеми плоски тумори. Използването на PDD по време на трансуретрална резекция дава реална възможност за по-точно прецизиране на туморните граници, а оттам и намаляване на броя на резидуалните неоплазми след манипулацията. Проучванията показват, че PDD-ТУР превъзхожда конвенционалния ТУР по отношение следните показатели [9]:
-време без рецидив – recurrence-free survival (RFS)
-честота на рецидивите
-липса на рецидив

Европейската Асоциация по Урология (EAU) препоръчва използването на Фотодинамичната диагностика в случаите, когато се подозира наличие на CIS, позитивно цитологично изследване или рецидивиращи нискодиференцирани тумори на пикочния мехур.

Качествата и преимуществата на фотодинамичната диагностика допринесоха метода да бъде въведен в рутинната урологична практика и да открие нови хоризонти в усъвършенстването на диагностицирането и лечението на туморите на пикочния мехур. Представяме ви кратко клипче на PDD – изследване, на което много ясно се вижда контраста между раковата (червено) и нормалната (синьо) тъкан, които с конвеционална цистоскопия с бяла светлина са неразличими.

За съжаление, поради високата цена на апаратурата, в България Фотодинамична диагностика се използва рутинно само в няколко урологични клиники, една от които е Клиниката по Урология на Александровска Болница, където само за поседните 2 години над 150 получиха възможността да се възползват от този метод.

Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.

Автор на статията: Д-р Васил Василев,

Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София

Библиография

Какви са причините за хематурия?

Нормално в урината се откриват само до няколко червени кръвни клетки. Повишаването им в урината (хематурия) може да се дължи на засягане на всеки един от отделите на пикочно-отделителната система – бъбреци, уретери, пикочен мехур, простата и уретра.

Примерни състояния, които могат да предизвикт хематерия

Хематурията е монго чест симптом в урологията и много състояния и могат да предизвикат поява на кръв в урината. Някои от тях не са сериозни – като например, интензивното физическо натоварване, което може да доведе до хематурия, която обикновенно изчезва за 24 часа . Много хора имат хематурия, без никакви проблеми, свързани с бъбреците, като понякога конкретната причина не може да бъде намерена. Но тъй като хематурията, може да е в резултат на инфекция на пикочните пътища, камъни в бъбреците, тумор или друг сериозен проблем, тя винаги трябва да е повод за консултация с лекар.

Как се диагностицира хематурията?

За да откриете причината за хематурия и да насочи към определена диагноза или за да се изключат определени причини, лекарят може да назначи поредица от тестове и изследвания, като изследване на урината и кръв, образни изследвания на бъбреците или цистоскопия.

Обикновено изследването на урината, при което в нея се търсят различни клетки и химикали. В допълнение към намерените червени кръвни клетки, могат да установят, бели кръвни клетки, които са сигнал за инфекция на пикочните пътища (например цистит) или отливки, които са групи от клетки, отливки на тубублите на бъбреците, което е сигнал за бъбречно заболяване. Прекалено високо ниво на белтък в урината също сигнали бъбречно заболяване.

Кръвните тестове могат да разкрият бъбречно заболяване, ако кръвта съдържат високи нива на отпадъчни продукти (Креатинин, урея и др.), които би трябвало да бъдат пречистени от бъбреците.

Образните изследвания включват ултразвуково изследване (Ехография), компютърна томография (Скенер), или венозна урография. При образните изследвания може да се открие тумор в пикочния мехур или бъбреците, камъни в бъбреците или уретера, увеличение на простатата (ДПХ), или други състояния блокиращи нормалното оттичане на урината.

Цистоскопията може да се използва за оглед и правене на снимки на вътрешността на пикочния мехур, ако се подозира тумор.

Автор: Д-р Васил Василев

РЕЗЮМЕ
Въведение: Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.
Цел: Да се определи диагностичната и терапевтична стойност на повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур. Материал и метод: За периода от януари 2007 до март 2009, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. Резултати: След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена. При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг.

Заключение: Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КЛЮЧОВИ ДУМИ: повърхностни тумори на пикочния мехур, повторна трансуретрална резекция

ABSTRACT
Introduction: Transurethral resection (TUR) of bladder tumors is standard treatment for superficial transitional cell carcinoma of the bladder, followed possibly by adjuvant intravesical chemotherapy or BCG therapy. Second-look TUR of superficial bladder cancer offers better assessment of local extent of the disease and complete resection of the tumor.
Purpose: To determine the diagnostic and therapeutic value of second-look TUR in the treatment of superficial bladder cancer. Materials and methods: Between January 2007 and march 2009, 112 patients underwent routine second-look TUR after histopathological diagnosis of superficial transitional cell carcinoma of the bladder after their initial TUR. Second-look TUR was done 4-6 weeks after the first TUR to evaluate the presence of previously undetected residual tumor and changes to histopathological staging and grading.
Results: After second-look TUR 18 patients (16,07%) were found to have residual superficial tumor after their initial TUR. Residual tumor with changes to histopathological staging to T2a with muscle invasion was found in 11 patients (9,82%). 27 patients had changes to histopathological grading. Conclusions: A second-look TUR should be performed in all patients with superficial bladder cancer to achieve precise tumor staging, complete tumor resection and to identify patients who may need to undergo radical cystectomy.
KEY WORDS: superficial bladder cancer, second-look TUR

ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на пикочния мехур се представя в 70-80% от случаите като повърхностни (неинвазивни) папиларни туморни формации. Трансуретралната резекция (ТУР) на туморите на пикочния мехур има диагностична, прогностична и терапевтична цел и в повечето случаи е стандартно лечение на повърхностните тумори, последвана или не от адювантна интравезикална химиотерапия или BCG терапия (15).
Повърхностните преходноклетъчни карциноми на пикочния мехур са асоциирани с висок риск от прогресия на тумора, когато ТУР е единственото лечение (9). Макроскопската им характеристика може да повлияе на радикалността на ТУР, което да доведе до недостатъчна резекция в дълбочина, особено при пациенти с по-висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур, в някои случаи под ултразвуков контрол на дълбочината на резекцията (2), осигурява по-пълна преценка на локалното разпространение на туморния процес и повишава радикалността на резекцията.

ЦЕЛ
Да се направи оценка на диагностичната и терапевтична стойност на повторната трансуретрална резекция при ендоскопското лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур за осигуряване на пълна резекция на тумора и изключване на вероятността за наличие на инвазивен тумор.

МАТЕРИАЛ И МЕТОД
За периода от януари 2007 до март 2009 в Катедрата по урология и нефрология на ВМА София, 112 пациенти бяха подложени рутинно на повторна ТУР след хистопатологична диагноза от първа ТУР повърхностен преходноклетъчен карцином на пикочния мехур. 85 (75,89%) от тях бяха с първични тумори на пикочния мехур, а 27 (24,11%) – с рецидивни тумори (фиг.1).

Фиг. 1

Пациентите бяха групирани в зависимост от туморния стадий (Та или Т1) и според хистологичният грейдинг (G1 – G3) след първата ТУР (таблица 1). Пациенти с хистопатологично доказан инвазивен тумор на пикочния мехур след първа ТУР бяха изключени от проучването.

Таблица 1

След първата ТУР, независимо от хистопатологичния резултат, при нито един от 112-те пациенти не беше прилагана интравезикална химиотерапия или BCG терапия. Повторната ТУР беше извършвана 4 – 6 седмици след първата за оценка на наличието на резидуален тумор и промени в туморния стадий. При повторната ТУР беше направена резекция на местата на предшестващата резекция, като резецираният материал включваше и фрагменти от мускулния слой на стената на пикочния мехур. Резецираният материал беше изследван хистопатологично и сравнен с хистологичния резултат от предшестващата ТУР.

РЕЗУЛТАТИ
След повторна ТУР при 18 пациента (16,07%) се намери резидуален повърхностен карцином на пикочния мехур след първата ТУР. При 11 пациента (9,82%) се установи резидуален тумор с промяна в клиничния стадий към Т2а с непълна инвазия в мускулния слой на мехурната стена (таблица 2; фиг. 2).
При 27 пациента се установи повишаване на патохистологичния грейдинг на G2 при 12 пациента и на G3 при 15 пациента.

Таблица 2

Фиг. 2 Хистопатологичен резултат след повторна ТУР

ОБСЪЖДАНЕ
Повторната ТУР при повърхностните карциноми на пикочния мехур осигурява пълна резекция на всички тумори, оценка на локалното разпространение на заболяването и оценка на факторите, свързани с рецидивирането и прогресията на заболяването, като мултифокалност на карциномите, туморен размер, наличие на in situ карцином на пикочния мехур, засягане на простатната уретра от туморния процес (4). Хистопатологичният грейдинг на тумора е най-важният прогностичен фактор по отношение на вероятността за рецидив и прогресия на заболяването (6). Поради това много автори препоръчват повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 или с Та, но с висок хистологичен грейдинг, при които резецираният материал от първата ТУР не е съдържал материал от мускулния слой на мехурната стена или при които се обсъжда прилагането на консервативна терапия (интравезикална терапия или наблюдение на пациента). Според последни проучвания повторната ТУР подобрява локалния контрол на тумора, открива резидуални и инвазивни тумори при голям процент от пациентите и повишава ефективността на интравезикалната химиотерапия и BCG терапия (7).
Въпреки че ТУР е стандартното лечение на повърхностни тумори на пикочния мехур, ендоскопската резекция е ограничена от макроскопската визуализация на тумора. При инвазия на тумора в lamina propria радикалността на ТУР не може да бъде контролирана по време на резекцията, поради което някои автори препоръчват рутинното й повторно прилагане при всички случаи с повърхностни тумори на пикочния мехур.
Повечето автори докладват наличие на резидуален тумор след първа ТУР в 16% до 64% (таблица 3), като установяват повишен риск от резидуален тумор при пациенти със стадий Т1 и Та с висок патохистологичен грейдинг.
В нашето проучване установихме наличие на резидуален тумор при 25,89% от пациентите, като при 93% от тях беше налице и покачване на хистологичния грейдинг, което доведе до промяна в терапията.

Таблица 3

В проучване на Herr et al., 96 пациенти са подложени на повторна ТУР, след като първата ТУР е показала наличие на Та, Т1 и Тis карциноми на пикочния мехур. При 80% от пациентите е установен резидуален тумор, като при 31% от случаите хистопатологичният резултат от повторната ТУР е довел до промяна в терапията (7). Според Herr et al. повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с висок хистологичен грейдинг или стадий Т1, защото наличието на резидуален тумор идентифицира пациентите, които са с висок риск от рецидив и прогресия на заболяването (8). Много други автори също са доказват стойността на повторната ТУР. Köhrmann et al. подлагат на повторна ТУР 159 пациенти и намират резидуални тумори при 32%, като установяват корелация с наличието на висок хистологичен грейдинг и мултифокални тумори след първата ТУР. Поради това те считат, че всички пациенти с Та и Т1 стадий на туморния процес трябва да бъдат подлагани на повторна ТУР (11).
Според повечето автори рискът от наличие на резидуален тумор при повторна ТУР е значителен, поради което те препоръчват приложението й при всички пациенти със стадий Та и висок хистологичен грейдинг или със стадий Т1 независимо от хистологичния грейдинг. Nieder et al. препоръчват рутинно приложение на повторна ТУР при пациенти със стадий Т1 на тумора за предотвратяване на прогресията на заболяването и осигуряване на точно стадиране на туморния процес (13).
Schwaibold et al. установяват 52% резидуални тумори след повторна ТУР и препоръчват метода при всички пациенти със стадий Т1 за постигане на пълна резекция на тумора и за идентифициране на пациенти, показани за цистектомия (14).
В ретроспективен анализ на повторна ТУР при високорискови пациенти със туморен стадий Т1, Марияновски и Зозиков намират забавяне и намаляване на рецидивите, забавяне на прогресията и по-добра 5-годишна преживяемост (1).
Нашите резултати показват, че повторната ТУР има значителна диагностична и терапевтична стойност в лечението на повърхностните тумори на пикочния мехур, особено при високорискови пациенти с висок хистологичен грейдинг на тумора. Повторната ТУР повишава точността в стадирането на туморния процес и може да доведе до промяна в терапията. Поради това смятаме, че повторна ТУР трябва да се прилага рутинно при пациенти с повърхностни карциноми на пикочния мехур.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рутинното приложение на повторна ТУР при повърхностни карциноми на пикочния мехур осигурява по-точно стадиране на туморния процес, по-голяма радикалност на резекцията на тумора, възможност за избор на по-правилна терапевтична стратегия в лечението и ранно идентифициране на пациенти, показани за цистектомия.

КНИГОПИС
1. Марияновски В., Зозиков Б. Вторичната резекция при рак на пикочния мехур. Урология, 2009, 15,3, 78-81
2. Младенов Д. Съвременни насоки в при- ложението на интервенционалния ултразвук при заболявания на пикочния мехур. Андрология, 1995, 3, 1, 27-31.
3. Brauers A, Buettner R, Jakse G. Second resection and prognosis of primary high risk superficial bladder cancer: is cystectomy often too early? J Urol 2001, 165, 808–10
4. Donat SM. Evaluation and follow-up strategies for superficial bladder cancer. Urol Clin N Am 2003, 30, 4, 765-776
5. Engelhardt PF, Simak R, Riedl CR, Pflüger H. Is a second look TUR-B in patients with superficial bladder cancer necessary? Eur Urol 1999, 35, A93
6. Hall MC, Chang SS et al. Guideline for the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis): 2007 Updatе. J Urol 2007, 178 (6), 2314-30
Herr H. The value of a second transurethral resection in evaluating patients with bladder tumors J Urol 1999;162:74-6
8. Herr H, Donat SM. A re-staging transurethral resection predicts early progression of superficial bladder cancer. BJU International 2006, 97, 1194- 1198
9. Jakse G, Algaba F, Malmström PU, Oosterlinck W. A second-look TUR in T1 transitional cell carcinoma: why? European Urology 2004, 45, 539-546
10.Klän R, Loy V, Huland H. Residual tumor discovered in routine second transurethral resection in patients with T1 transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 1991;146:316-8
11.Köhrmann KU, Woeste M, Kappes J, Rassweiler J, Alken P. Der Wert der transurethralen nachresektion beim oberflächlichen harnblasenkar- zinom. AktUrol 1994, 25, 208–1
12.Mersdorf A, Brauers A, Wolf JM, Schneider V, Jakse G. Second TUR for superficial bladder cancer: A must? J Urol 1998, 159 (suppl): A542
13.Nieder AM, Brausi M, Lamm D. Management of stage T1 tumors of the bladder: International consensus panel. Urology 2005; 66 (suppl. 6A): 108-125
14.Schwaibold HE, Sivalingam S, May F, Hartung R. The value of a second transurethral resection for T1 bladder cancer. BJU Int 2006; 97: 1199-201
15.Smith JA, Labasky RF, Cockett AT, Fracchia JA, Montie JE, Rowland RG. Bladder cancer clinical guidelines panel summary report on the management of non-muscle invasive bladder cancer (stages Ta, T1 and Tis). The American Urological Association. J Urol 1999, 162:1697-701
16.Zurkirchen MA, Sulser T, Gaspert A, Hauri D. Second transurethral resection of superficial transitional cell carcinoma of the bladder: a must even for experienced urologists. Urol Int 2004, 72, 99-102

Цистоскопията е ендоскопски метод, който се използва за подпомагане на диагностицирането и проследяването на заболявания засягащи пикочния мехур: при диагностика и проследяване на туморите, за определяне източника на кървене (хематурия), камъни, чужди тела и др. Цистоскопията също се използва като метод за достъп до пикочния мехур при някои ендоскопски манипулации като фиксиране на стент „Double-J“, уретерален катетър и др. При Уретроцистоскопията се наблюдава отвътре уретрата, простатната жлеза и шийката на пикочния мехур.
Това изследване обикновено се извършва в условията на локална или кратка венозна анестезия.
Цистоскопа представлява тънка тръба, снабдена с оптична система за наблюдение и източник на светлина. През последните години, се разработиха и въведоха в практиката флексибилни (гъвкави) цистоскопи, с които значително се намалява травмиранто на уретрата и позволяват по-лесен оглед купола на пикочния мехур, което понякога трудно изпълнимо с класическите (ригидни) цистоскопи, особено при мъжете.

След цистоскопията е възможно, в продължение на няколко часа, пациентите да изпитват парене в “канала” и фалшиви позиви за уриниране, но като цяло изследването се понася много добре от пациентите.

Възможните усложнения от цистоскопията са:
-преходно наличие на кръв в урината при по грубо манипулиране
-инфекция

Автор: Д-р Васил Василев

Салтиров Ил., Драгиев Д., Николов Св., Василев Вл., Василев Д., Петков Ц.,
Петкова Kр.
Катедра Урология и Нефрология
МББАЛ – София, Военномедицинска академия

РЕЗЮМЕ
Въведение: Заместването на пикочния мехур с резервоар от илеум след радикална
цистопростатектомия се явява разумно решение за повишаване на качеството на живот при
селектирани пациенти. Предимствата се изразяват в липса на стоми и външни колектори,
намаляване на психологическото неудобство и съхраняване на мъжката форма на поведение
при акта на микция.
Материал и методи: За пет-годишен период от 2003 до 2008 година сме лекували 540
пациента с карцином на пикочния мехур. При 46 от тях е извършена цистопростатектомия.
При 25 пациента е осъществена кожна деривация на урината, при 7 пациента – деривация по
метода на Mainz Pouch II и при 14 пациента – чрез илеален ортотопичен мехур.
Резултати: При пациентите с кожна деривация имахме затруднен дренаж на урината от
едната от кожните стоми при 7 пациента, което наложи поставяне на J интубиращ стенд.
При един пациент с кожна уретеростома се извърши реоперация поради некроза на дисталния
край на уретера с нова уретерокутанеостома. При 3 от пациентите с деривация в дебело
черво имахме периодично изостряща се уринарна инфекция , налагаща лечение с парентерален
антибиотик и при един пациент инсуфициенция на уретерната анастомоза, при което се
постави перкутанна нефростома на засегнатия бъбрек. При 2 пациенти с ортотопичен
пикочен мехур наблюдавахме инкомплетна инконтиненция за период от 3 месеца. Пери-
оперативна смъртност имахме при един пациент с ортотопичен пикочен мехур на 6-ти
следоперативен ден от спукване на мозъчна аневризма. Един пациент (T3b N2 M0 ) почина 6
месеца след операцията и един (T3а N2 M0 ) в края на 2-та година от мозъчна метастаза. Не
сме наблюдавали развитие на късни органни или лимфни метастази при пациентите с орто-
топичен пикочен мехур.
Заключение: Извършването на илеоцистопластика е предпочитан метод за уринна деривация
след цистопростатектомия. При наличието на запазен дистален сфинктер методът оси-
гурява континентен резервоар с ниско налягане и голям капацитет, без уретерален рефлукс и
с дневна и нощна уринна континентност. При невъзможност за създаване на илеален мехур
деривацията по метода на Mainz Pouch II е добра алтернатива. Уретерокутанеостомията е
показана при напреднал стадий на заболяването с лимфни или органни метастази, при кратка
очаквана преживяемост.
КЛЮЧОВИ ДУМИ: карцином на пикочния мехур, радикална цистопростатектомия, уринна
деривация

ВЪВЕДЕНИЕ
Карциномът на пикочния мехур е един от основните проблеми в урологията от гледна точка на диагнозата и лечението, което се дължи на неговата висока честота на разпространение, висока рецидивност и неговия ход на развитие (1, 2).
Карциномът на пикочния мехур е на пето място като причина за смърт от злокачествени
заболявания (1.2% при жените и 4.0% при мъжете)(9,10). Радикалната цистектомия стана основен метод за лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур. Усъвършенстването на хирургичната техника за деривация на урината и постоперативните грижи направиха цистектомията широко приложима операция със сравнително кратък постоперативен период (1, 3).
Заместването на пикочния мехур с резервоар от илеум след радикална цистопростатектомия се явява разумно решение за повишава-не на качеството на живот при селектирани пациенти.
Предимствата се изразяват в липса на стоми и външни колектори, намаляване на психологическото неудобство и съхраняване на мъжката форма на поведение при акта на микция (4, 5, 6).
Целта на нашето изследване е ретроспективно, за пет годишен период от време да проучим резултатите от радикалната цистектомия при пациенти с инвазивен мехурен карцином и
определим негативните прогностични фактори, повлияващи преживяемоста, както и да изследваме качеството на живот в зависимост от използвания начин за деривация на урината.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
За пет годишен период от 2003 до 2008 година в Катедрата по урология и нефрология на Военномедицинска академия сме лекували 540 пациента с карцином на пикочния мехур. При 46 мъже от тях е извършена цистопростатектомия. (фиг. 1).

При 25 пациента (54%) е осъществена кожна деривация на урината, при 7 пациента (15%)
– деривация по метода на Mainz Pouch II и при 14 пациента (31%), чрез илеален ортотопичен
мехур (фиг. 2).

От 43 живи пациента (93%) са проследени 32 пациента за среден период от наблюдение 17.4 месеца. Извършван е физикален преглед, абдоминална егография, лабораторни изследвания, кръвно-газов анализ, урокултура и пациентите са отговаряли на въпроси свързани с качеството на живот след операцията. При необходимост са извършвани рентгеноконтрастни изследвания.

РЕЗУЛТАТИ
Хистопатологичните изследвания на пикочния мехур след цистектомията установиха преходноклетъчен карцином в 97.8% (фиг. 3).

По патологичен стадий на тумора пациентите бяха разделени на две групи: пациенти с тумор ограничен в стената на пикочния мехур (pT2 – pT3a – 41.3%) и пациенти с тумор инфилтриращ перивезиклните тъкани или съседни органи (pT3b – pT4 – 58.7%) (фиг.4).

Туморът беше градиран като G1, G2 и G3 в съответно 3.4%, 22.5% и 74.1%. Обхващане на регионални лимфни възли беше хистологично потвърдено при 21 пациента (45%) (фиг. 5).

УСЛОЖНЕНИЯ
При пациентите с кожна деривация имахме затруднен дренаж на урината от едната от кожните стоми при 7 пациента, което наложи поставяне на J интубиращ стенд. При един пациент с кожна уретеростома се извърши реоперация поради некроза на дисталния край на уретера с нова уретерокутанеостома.
При 3 от пациентите с деривация в дебело черво имахме периодично изостряща се уринарна инфекция, налагаща лечение с парентерален антибиотик.
При един пациент с деривация в дебело черво се получи инсуфициенция на уретерната анастомоза, при което се постави перкутанна нефростома на засегнатия бъбрек.
При 2 пациенти с ортотопичен пикочен мехур наблюдавахме инкомплетна инконтиненция за период от 3 месеца.
Периоперативна смъртност имахме при един пациент с ортотопичен пикочен мехур на 6-ти следоперативен ден, причинена от спукване на мозъчна аневризма. Един пациент (T3b N2 M0, G3 ) почина 6 месеца след операцията и един (T3а N2 M0, G3 ) в края на 2-та година от мозъчна метастаза.
Не сме наблюдавали развитие на късни органни или лимфни метастази при пациентите с ортотопичен пикочен мехур.

ОБСЪЖДАНЕ
Като негативни фактори с прогностична стойност при пациентите с карцином на пикочния мехур, при които е извършена цистопростатектомия определяме перивезикалната инвазия на тумора (pT3b – pT4), лимфните метастази pN+ и ниската диференциация на тумора G3. Тези параметри бяха свързани с постоперативна смъртност в рамките на 2 години след операцията.
Възрастта на пациентите и предоперативно установените функционални нарушения на горния уринарен тракт (хидронефроза, ХБН I ст.) не оказваха влияние върху преживяемоста.
Качеството на живот беше сходно и за трите групи пациенти (уретерокутанеостомия, Main Pauch II и илеален мехур), но бяха установени някои разлики, отнасящи се за общото състоя-ние на пациентите.
Пациентите с деривация на урината в дебелото черво определят своя предоперативен здравен статус, като по-лош в сравнение с останалите две групи. Пациентите с континентна деривация на урината показват по-добро емоционално състояние и ниска степен на безпокойство за професионалните и социалните си ангажименти, както и за грижите за собственото си обслужване.
Пациентите с обикновена уринна деривация (уретерокутанеостомия, нефростомия) показаха добра психологична адаптация въпреки създаденото трудно положение по отношение на хигиена и обслужване.
Радикалната цистектомия е най-добрият метод за лечение на инвазивния карцином на пикочния мехур, въпреки че по литературни данни предлага малка вероятност за пълно излекуване на пациента. Съобщава се за преживяемост от 5 години при около 1/5 пациентите, като около половината от смъртните случаи са през първата година след операцията (8, 9).
Най-добрите кандидати за радикална цистектомия са пациентите с ограничен в границите на органа тумор с висока или средна степен на диференциация (G1, G2) (7,10). При другите случаи цистектомията е палиативна операция, при която е оправдан обикновен метод за деривация на урината (уретрокутанеостомия, перкутанна нефростомия) (10).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на илеоцистопластика е предпочитан метод за уринна деривация след цистопростатектомия. При наличието на запазен дистален сфинктер методът осигурява континентен резервоар с ниско налягане и голям капацитет, без уретерален рефлукс и с дневна и нощна уринна континентност и добро качество на живот. Избягват се неудобствата на обслужването, психологическата и социална адаптация, съществуващи при пациентите, при които се налага извършване на кожна деривация или перутанна нефростомия.
При невъзможност за създаване на илеален мехур деривацията по метода на Mainz Pouch II е добра алтернатива.
Уретерокутанеостомията е показана при напреднал стадий на заболяването с лимфни
или органни метастази, при кратка очаквана преживяемост.

КНИГОПИС
1. Панчев П., Хр. Куманов, П. Петров. Деривации след цистектомия – правило или
овладени техники. Хирургия 1999; 4: 20-22.
2. Панчев П., Хр. Куманов, Кр. Янев. Континентна деривация на урината тип (а
modo) Майнц II. Хирургия 1999; 6: 16-18.
3. Славов Ч. Трайни деривации на урината – сегашно състояние и перспективи. Хирургия
1999; 1: 67-74.
4. Чакъров Ст. Ортотопичен пикочен мехур от илеум чрез автоматични шевове след
радикална цистопростатектомия. Хирургия 1997; 1: 7-12.
5. Шопов А., А. Банчев, В. Сираков Модифициран ортотопичен мехур от илеум.
Урология 2002; 8; 3: 72-77.
6. Шишков Д., Г. Матеев, Ив. Касабов. Ерзац мехур от тънко черво след радикална
цистектомия по метода на Щудер. Урология 2000; 6; 3: 91-93.
7. Studer, U.E.,Zingg, E.J. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12
years’ experience with 200 patients. Urol Clin North Am, 24: 781, 1997.
8. Benson, M.C., Seaman, E.K., Olsson, C.A. The ileal ureter neobladder is associated with a high
success and a low complication rate. J Urol, 155: 1585, 1996
9. Gschwend JE. Bladder substitution. Curr Opin Urol 2003; 13(6):477-82. Overview on last
year`s developments in bladder substitution.
10. Madersbacher S, Studer UE. Contemporary cystectomy and urinary diversion. World J Urol 2002;
20(3):151-7. Important developments in radical cystectomy and urinary diversion that were
accomplished during the last decade are reviewed.

Ракът на пикочния мехур в 96 % от случаите произхожда от клетките на т.нар. преходно-клетъчен епител, който покрива отвътре стената на пикочния мехур. От тук произлиза и името им – преходноклетъчен карцином. Съществуват и други видове тумори на пикочния мехур, но тъй като те са много по-редки, в тази статия ще се спрем само на преходноклетъчния карцином.
Както и при другите видове рак, така и тук, раковите клетки могат да се различават в по-малка или в по-голяма степен от нормалните (т.нар. Grading), от което зависи прогнозата на заболяването. Колкото клетките са по-различни от нормалните, т.е. по-малко диференцирани, толкова прогнозата е по-лоша. През 2004 г. Световнат Здравна Организация и ISUP (International Society of Urological Pathology) препоръчва следната Grading красификация – степен на малигненост:
Уротелна папилома:
-Папиларна утотелна неоплазия с нисък малигнен потенциал (Вискодиференциран папиларен карцином) – по-добра прогноза
-Умеренодиференциран папиларен карином
-Нискодиференциран папиларен карцином – по-лоша прогноза

Както вече споменахме, туморите на пикочния мехур, произлизат от плоскоклетъчния епителен слой покриващ отвътре мехурната стена. С напредване на заболяването, те растат както навътре, към кухината на мехура, така и проникват и все по-дълбоко в стената му. Макроскопски, туморите на пикочния мехур варират много – от плоски и на широка основа, до ясно видими папиларни израстъци, които приличат на цветно зеле. Понякога стават толкова големи, че могат да изпълнят цялата кухина на мехура. С напредване на заболяването, освен хистологичния вариянт Grading, който споменахме по-горе, също голямо значение за преживяемостта има и дълбочината на раковата инвазията в мехурната стена – т. нар. Staging – стадиране. И при туморите на пикочния мехур е възприета през 2002 година TNM (Tumor Node Metastasis) – класификация. Представяме ви съкратен вариянт:

T – Първичен тумор
TX Не се открива първичен тумор
T0 Няма доказателство за първичен тумор
Ta Неинвазивен папиларен карцином
Tis Carcinoma in situ: ‘плосък тумор’ (CIS)
T1 Туморът прониква в субепителиалната съединителна тъкан
T2 Туморът прониква в мускулната тъкан на п. мехур
T3 Туморът прониква в около пикочно-мехурните тъкани:
T4 Туморът прониква в някоя от следните структури: простата, матка, влагалище, тазова, коремна стени
N – Лимфни възли
N0 Няма регионални лимфни метатстази
N1 Метастаза в единичен лимфен възел до 2 cm в най-големия си размер
N2 Метастаза в единичен лимфен възел по-голяма от 2 cm , но не по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
N3 Метастаза в лимфен възел по-голяма от 5 cm в най-големия си размер
M – Далечни метастази
M0 Няма далечни метастази
M1 Далечни метастази

В тази класификация, особено внимание трябва да се обърне на Carcinoma in Situ – CIS. Това е плосък, непапиларен тумор, които засяга само най-повърхностния епителен слой. Той може да съществува самостоятелно (10 %) или асоцииран с единични или множествени папиларни формации. Важно е да се знае, че този тумор притежава голям малигнен потенциал. Папиларните тумори, които са асоцирани с CIS имат по-лоша прогноза [4].

Туморите на пикочния мехур, в около 75-85% се диагностицират в ранен стадий, в който засягат само повърхностния слой на мехурната стена. Естественото развитие на повърхностните туморите е непредвидима при всеки отделен пациент. Статистиката показва, че 50-70% от туморите, ще рецидивират, най-често в следващите 12 месеца, въпреки лечението [1].
Риска от рецидив изключително много зависи от степента на малигненост (Grading) и от стадия на заболяването (TNM) – съответно колкото по-ниско дифиринциран е тумора, и по дълбоко навлиза в мехурната стена, толкова повече риска от рецидив и прогресия на заболяването се покачва. Също така, риска е по-голям при множествените, отколкото при единичните формации.

Основните рискови фактори за развитие на рак на пикочния мехур са тютютнопушенето; дългата експозиция към някои химикали от анилиновата промишленост – алфа-нафталин, бензин, аминофенол; камък в пикочния мехур. и др.

Най-честият и много често единствен симптом на това заболяване е кръвта в урината – хематурия. В повечето случаи тя е безболкова, появява се и изчезва спонтанно, без някакъв провокиращ фактор. Може да бъде както в началото на уринирането, така и в края, обилна с или без наличието на съсиреци, които понякога са толкова обилни, че водят до запушване на мехура и невъзможност за уриниране – ретенция. Болката е късен симптом и се появява при напредване на заболяването.
При напредване на стадия, туморът може да засегне и входното отвърстие на уретерите в мехура, и да се причини задръжка на урината в единия или двата бъбрека- хидронефроза, която да доведе и до тъпа болка в хълбока.
Възможни са и други общи симптоми, но най-важния за уролога си остава хематурията. Дори в урологичните среди циркулира израза: “Кръв в урината при възрастен мъж – задължително цистоскопия”.

Основните диагностични методи се разделят на 3 големи групи: образни, цитологични и ендоскопски. Важно е да отбележим, че от особено значение за изхода от заболяването е възможно най-ранната детекция на туморите на пикочния мехур. За това ще разгледаме най-използваните от тях, именно по отношение на способността им да открият и най-малките лезии в най-ранния стадий на заболяването.

Образни

-Ултразвуково изследване (ехография) – С технологичното усъвършенстване и развитие на този метод стана възможно откриването на повърхностните и мускулно-инфилтративните мехурни карциноми. Смята се, че с този могат да се открият е 90% от мускулно-инфилтративните тумори и само 10% при най-ранните стадии като CIS и Т1.

Ехографски образ - Тумора проминира в мехурната кухина

-Интравенозна урография (ВУГ)– големи туморни формации могат да бъдат визуализирани като дефект на мехурната стена или като дефект в изпълването. Чрез ВУГ също така могат да се открият дефекти в бъбречните чашки, легенче и уретера, както и налична хидронефроза, които да инидицират наличие на уретерен тумор. Изследванията показват, че само 60% от туморите на пикочния мехур могат да се докажат с този метод.

ВУГ - със стрелки е отбелязана туморната формация

-Компютърна томография (КАТ) – методът показва туморите в лумена на пикочния мехур, разпространението им в околомехурните тъкани и мехурната стена. По този начин се определя и стадия (TNM) на заболяването. КАТ не помага при диагностцирането на повърхностните и мускулноинфилтративните тумори.

Скенер на малък таз - със стрелки е отбелязана туморната формация, която проминира в мехура

-Магнитен Резонанс (MR) – метода дава възможност за представяне на пикочния мехур, чрез срезове в три равнини – сагитална, фронтална и аксеална. Поради тези възможности и отличния мекотъканен контраст е особено ценен за определяне на стадия на туморния процес. Подходящ е за формации по-големи от 1,5 см.

Магнитен резонанс

Цитологични методи

Изследването отделената от мехура урина за ракови клетки е особено полезно при откриването на високо диференцирани тумори и CIS, но този метод се характеризира с много ниската си чувствителност – 44 %, т.е. има 66 % шанс да пропусне заболяването [2].

Ендоскопски методи

От ендоскопските методи, най-голямо значение има цистоскопията ( от Cysto – п. мехур и Scopia – наблюдение). Тя е основно и рутинно урологично иследване, при което със специален уред – цисктоскоп, снабден с оптична система, се влиза през уретрата и се наблюдава директно пикочния мехур отвътре. Определя си като “Златен стандарт” при диагностициране на рака на пикочния мехур.

Образ на тумор на мехура при Цистоскопия

Цистоскопията позволява да се докаже наличието дори на най-малките туморни формации и да се вземе биопсия за хистологично изследване от всеки съмнителен участък. Чувствителността на метода е близо 90%, като намалява по отношениа на ранните стадии и CIS – около 70% [1,2]. Цистоскопията е задължително изследване за определяне на локализацията, големината на тумора или туморите, което трябва да се направи преди започване на каквото и да е лечение.
Цистоскопията играе основна роля за проследяване на пациентите след лечение, и се препоръчва да се прави на всеки 3 месеца, през първата година, поради големия риск от рецидив на заболяването (50-70 %).

За подобряване на чувствителносттта на метода по отношение на най-ранните стадии и малките тумолни формации, са въведени т. нар. фотодинамични изследвания – PDD, при които, преди извършване на цистоскопията, мехура се вкарва специален “контраст”, който кара селективно туморните клетки да светят в червено, а нормалната тъкан в синьо.

Един и същи участък видян с PDD и обикновена цистоскопия. В ляво тумора се открива много ясно, докато в дясно изобщо не се вижда.

Създаването на този визуален контраст значително улеснява окото на уролога и подобрява чувствителността на “обикновенната” цистоскопия по отношение на най-малките формации, и при PDD тя достига около 96-97 % [5,6].

Разбира се съществуват и други методи, като туморни маркери например, но те още са в етап на разработване и не са доказали своята клинична ефективност.

Отново се извиняваме за дължината на статията, но Туморите на пикочния мехур са едно от най-често срещаните онокоурологични заболявания, и смятаме, че е от особена важност да запознаем, пациентите с този проблем. Колкото и повърхностна да е стаията, беше невъзможно да се впишем в обещаните 1000 думи.

Очакваме вашите коментари и допълнителни въпроси по темата.

e-mail: Dr.Vassilev@urology.bg

Библиография