Лазерно разбиване на камъни в бъбреците и уретера
Малко след изобретяването им, както в почти всяка модерна технология, лазерите намериха сериозно приложение и в медицината. Съвременният прогрес в развитието на оптичните влакна – по-малък диаметър и по-гъвкави, направи лазерите много удобни за ендоскопско приложение. Благодарение на разработването на все по-финни ендоскопски инструменти, даващи възможност за достъп до цялата пикочо-отделителна система, използвайки единствено естествените отвори на тялото, урологията се превърна в може би е най-облагодетелствена от лазерната технология медицинска специалност.
Лазерът (от английски LASER — Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation) е източник на монохроматична, кохерентна и насочена светлина, т.е. лазерът изпуска тънък, добре насочен, кохерентен сноп с постоянна дължина на вълната (т.е. с еднакъв цвят), постоянна фаза и голяма яркост, за разлика от некохерентните източници като електрическите крушки, които излъчват вълни в почти целия електромагнитен спектър и във всички посоки. Принципът на действие на лазера е комбинация между квантово-механични и термодинамични процеси.
Различните лазери излъчват фотони с различна дължина на вълната от електромагнитния спектър. Това е най-важната и основна характеристика, от която зависят свойствата и качества на различните лазери. Други важни характеристи на лазерите са мощността (измервана във ватове [W]) и режима на работа – непрекъснат (постоянен), пулсиращ (300-1000 импулса в секунда), “Q-switch”.
Дължината на вълната на лъча би трябвало да е пропорционална на прониквателната му способност в тъканите – колкото по-дълга е вълната, толкова по-дълбоко в тъканите навлиза лъча. Но за ефекта на лъзерите върху тъканите от друга страна най-голямо значение има до каква степен, енергията на лъча се абсорбира от тях. Например Neodyme yttrium-aluminium-grenat (Nd: YAG) лазерът използван в урологията за разбиване на камъни, излъчва светлина с дължина на вълната 1060 nm, близка до инфрачервения спектър, която не се обсорбира от хемоглобина и от водата в тъканите и навлиза в тях около 5-10 мм. От друга стрна CO2 лазерът излъчва на 10600 nm (дължина на вълната, която би трябвало да има много голяма прониквателна способност), навлиза едва на 0,1 мм., защото тази дължина на вълната в голямо количество се абсорбира от водата в тъканите.
Лазерите с малка прониквателна сособност в тъканите са много подходящи при разбиване на камъни, тъй като риска от нараняване на уретера значително намалява.
Ендоскопското разбиване на камъни с лазер стана възможно благодарение на миниятюризирането и усъвършенстването на оптичните влакна (сонди), което позволи премиаването им през работния канал на уретероскопа и пренасянето на лъзерния лъч до всяка част на отделителната система. За информация, съвременните лазерни сонди (силициеви или кварцови), които се използват за ендоскопска интракорпорална литотрипсия са с дебелина около 200-400 микрона.
Когато голямото количество концентрирана енергия е насочена срещу камъка, от повърхността му се отделя сноп от електрони, които създават, или плазмен, или парен балон, в зависимост от типа лазер, който нараства изключително бързо и действа като звуков или механичен удар, който раздробява конкремента. Конремента се разбива на финни фрагменти, приличащи понякога на прах, което в последствие позволява елиминацията им.
Двата основни типа съвременни лазери, които са подходящи и се използват в урологията за разбиване на камъни са Neodym: YAG (Nd: YAG) и Holmium: YAG (Ho: YAG).
Neodym: YAG (yttrium-aluminum-garnet) – този лазер излъчва при дължина на вълната 1060 nm в постоянен или пулсиращ режим. При контакт с повърността на камъка се създава плазмен бързо-нарастващ плазмен балон, който действа като звуков удар и разрушава конкремента. Тъй като тази дължина на вълната не се абсорбира от хемоглобина и водата, лъча има прониквателна способност в тъканите до 10 мм. По-модерна разновидност на този лазер е т.нар. FREDDY (The frequency-doubled, double-pulse Nd:YAG), който излъчва на пулсиращ режим от по два импулса с намалена мащност, което подобрява ефективността му и намалява проникващата му способност на 4 мм. и е много по-подходящ за разбиване на всички конкременти, освен цистиновите.
Holmium: YAG лазерът е по-съвремена разработка, който излъчва на 2150 nm. Механизъма на действие за дезинтегриране на конкремета е термомеханичен. На върха на сондата, енергията на лъча се абсорбира от водата, която се загрява и се зъздава парен балон, който бързо нараства и дестабилизира молекулите в контакт с него, което дезинтегрира всички видове камъни, включително и цистиновите. Освен това, тъй като тази дължина на вълната се абсорбира от водата и хемоглобина, този лазер има изключително малка проникваща способност от 0,5 мм., което го прави значително по-безопасен за околните тъкани.
Представяме ви кратко клипче на лазерна литотрипсия. След разбиването на камъка, по-големите фрагменти се екстрахират с помощтта на бримка.
Рисковете от усложниния на метода не се различават от тези на другите едноскопски методи за разбиване на камъни:
-перфорация на уретера – 5 %
-образуване на стриктури на уретера – 2 %
Като всеки друг хирургичен метод и лазерната литотрипсия има своите показания и противопоказания. Окончателното решение за използването на този метод трябва да бъде индивидуално и съобразено със състоянието на всеки отделен пациент.
През последните години, качествата и ефективността на лазерното лъчение го превърнаха предпочитан метод избор пред всички други методи за ендоскопско разбиване на камъни. За съжаление, цената на източника на лъчение и сондите, които най-често са за еднократна употреба е много висока и често напосилна, особено в България, където само няколко урологични клиники разполагат с тази модерна техника.
Очакваме Вашите допълнителни въпроси и коментари.
Автор на статията: Д-р Васил Василев,
Университетска Болница „Александровска“, Клиника по Урология, София
Публикувано: 28-03-2010 | Последна промяна: 15-08-2010
Подобни публикации:
- Лазерно разбиване на камък в уретера - видео клип
- Ендоскопски методи за лечение на уролитиазата
- Стент "Double-J"
- Разбиване на камъни в бъбреците
- Ретроперитонеоскопска уретеролитотомия при конкремети в горния уринарен тракт - начален опит
здравейте,
Интересувам се кой метод за премахване на камък в бъбрек (единствен-агинезия) бихте прапоръчали ? Къде в България може да се направи лазерна литотрипсия на камък в бъбрека ?
Здравейте „кариера„,
Не мога да препоръчам конкретен метод за премахване на камък в бъбрека единствено въз основа на факта, че има такъв, особено на единствен бъбрек. Ако размера на камъка е по-малък от 2 см. може да се опита първо фиксиране на стент „Double-J“ и след това разбиване. При неуспех от разбиването, може да се опита ендоскопски с лазерна литотрипсия. Проблема при нея обаче е, че колкото и полезни качества да притежава лазерния лъч, все пак в същността си това и светлина и за да предизвика някакъв ефект върху камъка е нужен директен контакт с него, което по-някога е проблем. За лазерно разбиване на камък в бъбрека (особено ако е разположен в чашка) се изисква флексибилен уретероскоп, а с лазер и едновременно флексибилен уретероскоп разполагат много малко урологични клиники в България.
При по-големи размери, може да се опита перкутанно (през малка дупка на кожата се достига до бъбрека) разбиване, но с него има много ограничен опит в България.
Последната опция остава – оперативно лечение.
Относно „Къде в България може да се направи лазерна литотрипсия на камък в бъбрека ?“, съжелявам, но в тук няма да получите отговор, тъй като в никакъв случай не искам този сайт да се превръща в справочник или каталог за клиники и болници и се надявам, че разбирате позицията ми.
Успех!
доктор василев аз съм на 38г,и преди година ми откриха камани в двата бабрека, след ехография се разбра че в
десния бъбрек е с нормални размери хипоехогенен паренхим ,леко смутен дренаж,конкремент 18мм впиелона,
ляв бъбрек нормални размери нормоехогенен паренхим,запазен ппи и дренаж,конкремент впиелона 4,5 и 3мм,
имам тъпа постоянна болка от бъбресците към пикочопроводите и ниско към пикочния мехур,непрекъснато отделям песачинки,
искам да знамподходящ ли е моят случай за лазерна литотрипсия,ако отговора е да какво трябва да направя и дали правите тази маниполация,
надявамсе на отговор,
благодаря,
Здравейте Иван Бакалов,
Според описането, което правите, не мисля че лазерното разбиване е първи метод на избор при Вас. Мисля, че може първо да се опита екстракорпорална литотрипсия, като по-малко инвазивен метод (конкремент 18 мм. в пиелона има големи шансове да бъде разбит) и чак при неуспех от нея да се мисли за някаква алтернатива, като лазерна литотрипсия например, каквато мога да ви направя и аз.
Успех!
Здравейте д-р Василев,
Поздравления за чудесният и изключително информативен сайт в областта на урологията.
За да не ви губя времето, ще премина директно към моят въпрос/проблем:
Страдам от бъбречни камъни още от времето, когато бях студент (преди 20 години), знам си проблема, кризи от време на време, понякога изхвърляне на песъчинки. По тази причина съм проявил небрежност и не съм обърнал своевременно внимание на растящ камък. Днес ми направиха венозна урография и според съветите на уролога и рентгенолога от унивеститетска клиника във Варна спешно се нуждая от екстракорпорална литотрипсия (много опитен в тази област уролог, както и качествен апарат (литотриптер), каквито могат да се намерят в България само в София. При евентуален неуспех при този метод на лечение, много бих бил заинтересован и от възможностите за лазерна литотрипсия (ендоскопия).
За да дам все пак някъква релевантна инфо, накратко преписвам част от резултата от венозната урография:
„Конкремент с калциева плътност в легенчето на десния бъбрек
Бъбреците отделят нормално к.м.
Наблюдава се хидрокаликоза на десния бъбрек. Конкрементът заема целия обем на дясното легенче и причинява обструкция на горния, средния и долния каликс.
Левият бъбрек е с нормална пиелична система. Двата уретера са нормални.
Запазена отделителна функция на бъбреците двустранно. Дясностранна хидрокаликоза от обструкция на шийките на калиците“.
Най-опасното от цялата диагноза е опаснотта от инфекция, причинена от задържане на урина. За последиците от това, просто не ми се пише…
Какви биха били вашите препоръки в този конкретен случай? Доколкото видях в по-горните постове, вие имате опит и с двата метода на лечение (екстракорпорална и лазерна литотрипсия). Бихте ли имали време да се заемете с моето лечение и евентуално колко скоро би могло да стане това? Времевата рамка е изключително важен фактор в случая. Готов съм да се кача на първият възможен полет.
При невъзможност да ми обърнете внимание в скоро време, бихте ли препоръчали ваши колеги в София с богат опит в екстракорпорална литотрипсия (+ наличие на добър апарат) и/или лазерна литотрипсия.
Благодаря предварително за вашето съдействие,
Поздрави,
Илиан Шопов
Здравейте Илиян,
Въз основа на информацията по-горе (описание на цветнатаснимка), ще ми е много трудно да Ви дам адекватно мнение отосно лечение на въпросния конкремент.
Какви са размерите на конкремента, как е ориентиран спрямо чашките и уретера, плътност на конкремента, състоянието на бъбрека и много други подробности влизат в оценката на състоянието и определят терапевтичното поведение и не мисля, че интернет може да замени информацията придобита от „око да види, ръка да пипне“.
Не мога да се ангажирам и да Ви обещая нищо конкретно без да съм видял всички изследвания, защото понякога новите технологиите и едноскопската хирургия имат своите ограничения.
Мога да се ангажирам да Ви прегледам и ако вашия камък „не е по силите ми“, да Ви препоръчам подходящия колега и/или метод.
За контакт с мен, можете да използвате кординатите посочени ТУК.
Успех!
П.С. С цел постигане на по-голяма пригледност и улеснение на потребителите, моля за задаване на въпроси към екипа да използвате съответния раздел в създадения за целта Форум.
Благодаря.